Disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Sinonimi: disturbo ipercinetico, disturbo da deficit di attenzione (ADD)

Che cos'è il disturbo da deficit di attenzione e iperattività?

Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è un modello persistente di disattenzione e/o iperattività-impulsività che è più frequente e grave di quanto tipicamente osservato in individui a un livello di sviluppo comparabile e che interferisce con il funzionamento e/o lo sviluppo. Le linee guida del 2018 dell'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) affermano che per una diagnosi di ADHD, i sintomi di iperattività/impulsività e/o disattenzione dovrebbero:¹

• Soddisfa i criteri diagnostici nell'Undicesima Revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie e dei Problemi Correlati alla Salute (ICD-11).²

• Essere associato ad almeno un moderato disturbo psicologico, sociale e/o educativo o occupazionale basato su interviste e/o osservazioni dirette in contesti multipli

• Sii pervasivo, presente in due o più contesti importanti, inclusi contesti sociali, familiari, educativi e/o lavorativi.

I criteri diagnostici ICD-11 per l'ADHD²

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-11) fornisce la seguente definizione:

• Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività è caratterizzato da un modello persistente (almeno 6 mesi) di disattenzione e/o iperattività-impulsività che ha un impatto negativo diretto sul funzionamento accademico, lavorativo o sociale.

• Ci sono prove di sintomi significativi di disattenzione e/o iperattività-impulsività prima dei 12 anni, tipicamente nella prima o media infanzia, anche se alcuni individui possono arrivare all'attenzione clinica più tardi.

• Il grado di disattenzione e iperattività-impulsività è al di fuori dei limiti della variazione normale prevista per l'età e il livello di funzionamento intellettuale.

  • L'inattenzione si riferisce a una difficoltà significativa nel mantenere l'attenzione su compiti che non offrono un alto livello di stimolazione o ricompense frequenti, distraibilità e problemi di organizzazione.

  • L'iperattività si riferisce a un'attività motoria eccessiva e a difficoltà nel rimanere fermi, più evidenti in situazioni strutturate che richiedono autocontrollo comportamentale.

  • L'impulsività è una tendenza ad agire in risposta a stimoli immediati, senza riflessione o considerazione dei rischi e delle conseguenze.

• L'equilibrio relativo e le manifestazioni specifiche delle caratteristiche di disattenzione e iperattività-impulsività variano tra gli individui e possono cambiare nel corso dello sviluppo.

• Affinché venga formulata una diagnosi, le manifestazioni di disattenzione e/o iperattività-impulsività devono essere evidenti in più situazioni o contesti (ad esempio, casa, scuola, lavoro, con amici o parenti), ma è probabile che varino a seconda della struttura e delle esigenze del contesto.

• I sintomi non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale, comportamentale o del neurosviluppo e non sono dovuti all'effetto di una sostanza o di un farmaco.

• A livello globale, si stima che l'ADHD colpisca il 5% dei bambini. Nel Regno Unito, la prevalenza dell'ADHD negli adulti è stimata tra il 3% e il 4%.

• L'ADHD viene più spesso diagnosticato nei bambini di età compresa tra 3 e 7 anni, ma potrebbe non essere riconosciuto fino a più tardi nell'infanzia e talvolta non fino all'età adulta.

• L'ADHD viene diagnosticato più comunemente nei ragazzi che nelle ragazze. Le stime del rapporto variano, ma nel Regno Unito si pensa che sia di 2–5:1. Tuttavia, questa differenza potrebbe essere dovuta al fatto che i ragazzi presentano più spesso comportamenti dirompenti che portano al rinvio, mentre le ragazze hanno più spesso il sottotipo disattento e una minore comorbidità con il disturbo oppositivo provocatorio e il disturbo della condotta.

• Dei tre sottotipi di ADHD:

  • Il sottotipo disattento rappresenta il 20-30% dei casi.

  • Il sottotipo iperattivo-impulsivo rappresenta circa il 15% dei casi.

  • Il sottotipo combinato rappresenta il 50-75% dei casi..

La causa è sconosciuta, ma sembra esserci una combinazione di fattori genetici e ambientali coinvolti. Gli studi sui gemelli dimostrano un'elevata ereditabilità.⁴Coloro che hanno un parente di primo grado con ADHD hanno maggiori probabilità di avere la condizione. I fattori di rischio ambientali e altri includono:

• Basso peso alla nascita e parto pretermine.

• Fumo materno o esposizione all'alcol durante la gravidanza.

• Epilessia.

• Lesione cerebrale acquisita.

• Esposizione al piombo.

• Carenza di ferro.

• Essere affidati alle cure di altri che non sono i genitori ('affidati').

• Problemi di salute mentale materna.

• Abuso di sostanze da parte della madre.

• La presenza di altri disturbi del neurosviluppo o di salute mentale come il disturbo oppositivo provocatorio o il disturbo della condotta, i disturbi dell'umore (ad esempio, ansia e depressione), il disturbo dello spettro autistico, i disturbi da tic, la disabilità intellettiva e le difficoltà di apprendimento specifiche.

• L'ADHD dovrebbe essere considerato in tutte le fasce d'età. La diagnosi dovrebbe essere effettuata solo da uno psichiatra specialista, un pediatra o un altro professionista sanitario con formazione ed esperienza nella diagnosi dell'ADHD. La diagnosi dovrebbe basarsi su:
  

  • Una valutazione clinica e psicosociale completa. Discutere il comportamento e i sintomi nei diversi ambiti e contesti della vita quotidiana della persona.

  • Una storia completa dello sviluppo e psichiatrica, rapporti degli osservatori e una valutazione dello stato mentale.

  • Scale di valutazione come i questionari sui Punti di Forza e Difficoltà o la scala di valutazione di Conners possono essere utilizzate da esperti e possono anche essere utili per il monitoraggio, ma non dovrebbero essere usate da sole per fare una diagnosi.

• Una valutazione dovrebbe includere un'analisi dei bisogni della persona, delle condizioni coesistenti, delle circostanze sociali, familiari ed educative o lavorative e della salute fisica. Per i bambini e i giovani dovrebbe esserci anche una valutazione della salute mentale dei loro genitori o tutori.

• Determinare la gravità dei problemi comportamentali e/o di attenzione che suggeriscono l'ADHD e come influenzano il bambino o la persona e i loro genitori/caregiver, se pertinente. Valutare l'impatto sulla loro vita. Ad esempio:

  • Per i bambini: capacità di fare/mantenere amicizie, successo scolastico, relazioni familiari; capacità di mangiare/prendersi cura di sé/viaggiare in modo indipendente; capacità di evitare pericoli comuni (attraversare la strada in sicurezza, ecc.); stato emotivo.

  • Per adolescenti e adulti: capacità di evitare attività criminali, abuso di sostanze e guida pericolosa; capacità di instaurare e mantenere relazioni, funzionamento e successo scolastico o lavorativo; capacità di organizzare le attività quotidiane.

• Diverse condizioni possono presentare sintomi simili all'ADHD, tra cui:

  • Malattia della tiroide.

  • Ansia.

  • Depressione.

  • Disturbo bipolare.

  • Disturbo dello spettro autistico.

  • Disturbi della personalità.

  • Disturbo oppositivo provocatorio e disturbo della condotta.

  • Disturbi da tic.

  • Sindrome alcolica fetale.

  • Disturbi da uso di sostanze.

• Steroidi, antistaminici, anticonvulsivanti, beta-agonisti, caffeina e nicotina possono anche avere effetti avversi che imitano i sintomi dell'ADHD.

• La linea guida NICE osserva che le ragazze e le donne hanno maggiori probabilità di essere erroneamente diagnosticate con un'altra condizione di salute mentale o disturbo del neurosviluppo.¹

Rinvio

• Nei bambini e nei giovani, se i problemi hanno un impatto negativo sullo sviluppo o sulla vita familiare, considera:
  

  • Attesa vigile per un massimo di dieci settimane. (Se i problemi sono associati a un grave deterioramento, fare riferimento direttamente alle cure secondarie.)

  • Offrire un rinvio a un supporto di gruppo focalizzato sull'ADHD; questo non dovrebbe aspettare una diagnosi formale di ADHD.

  • Se i problemi persistono con almeno un moderato deterioramento, è necessario un rinvio a uno specialista per confermare la diagnosi e iniziare il trattamento. Il rinvio può essere a un pediatra specialista, a uno psichiatra infantile, ai Servizi di Salute Mentale per Bambini e Adolescenti (CAMHS).

• Gli adulti che presentano sintomi di ADHD e che non hanno una diagnosi di ADHD durante l'infanzia, dovrebbero essere indirizzati per una valutazione da parte di uno specialista della salute mentale formato nella diagnosi e nel trattamento dell'ADHD, quando ci sono evidenze di manifestazioni tipiche dell'ADHD (iperattività/impulsività e/o disattenzione) che:

  • Iniziato durante l'infanzia e persistito per tutta la vita.

  • Non sono spiegati da altre diagnosi psichiatriche (anche se possono esserci altre condizioni psichiatriche coesistenti); e

  • Hanno causato o sono associati a compromissione psicologica, sociale e/o educativa o occupazionale moderata o grave.

• Gli adulti che sono stati precedentemente trattati per ADHD da bambini o giovani e presentano sintomi problematici che suggeriscono un ADHD persistente dovrebbero essere indirizzati ai servizi psichiatrici generali per adulti per una valutazione.

• Non diagnosticare o iniziare la terapia farmacologica per l'ADHD nei bambini e nei giovani in cure primarie.

Principi generali di gestione

• I genitori e i bambini colpiti hanno bisogno di molte spiegazioni e supporto. Ci sono molti consigli non comprovati disponibili per i genitori ed è molto importante prendersi il tempo necessario per spiegare correttamente e discutere la diagnosi e i trattamenti appropriati.

• Fornire alle persone con ADHD e alle loro famiglie informazioni scritte sull'auto-aiuto, i gruppi di supporto e le organizzazioni di volontariato, se appropriato. Questi includono:

  • Il Servizio Nazionale di Informazione e Supporto per il Disturbo da Deficit di Attenzione (ADDISS).

  • Disturbo da Deficit di Attenzione negli Adulti UK (AADDUK).

  • Mind.

• Una discussione strutturata da un professionista specializzato è importante per molte ragioni, tra cui:

  • Sottolineare gli aspetti positivi della diagnosi (accedere all'aiuto, comprendere i problemi e i sintomi) oltre a riconoscere gli aspetti negativi come lo stigma.

  • Discussione sugli effetti potenziali dell'ADHD.

  • Discutere di questioni relative all'istruzione o all'occupazione.

  • Discussione sugli effetti sulle relazioni.

  • Spiegare il potenziale effetto sulla guida.

  • Offrire consigli su fonti di informazione appropriate.

  • Offrire consigli sulla gestione coerente del comportamento e sulle competenze genitoriali, spiegando che qualsiasi raccomandazione di formazione/educazione per i genitori non implica una cattiva genitorialità, ma che sono necessarie competenze genitoriali aggiuntive per bambini e giovani con ADHD.

  • Chiedere riguardo agli obiettivi, alle preferenze per il trattamento, alle preoccupazioni e ai timori.

  • Creare un piano di trattamento condiviso e personalizzato.

• Con il consenso, il contatto con la scuola/college/università è utile. Possono essere apportate modifiche all'ambiente di apprendimento per ottimizzarlo per l'individuo con ADHD.

• Sottolinea l'importanza di una dieta equilibrata, una buona nutrizione e un esercizio fisico regolare per bambini e giovani con ADHD.

• Eliminare i coloranti artificiali e gli additivi dalla dieta non è raccomandato come trattamento generalmente applicabile per l'ADHD.

• Gli integratori di acidi grassi alimentari non sono raccomandati per il trattamento dell'ADHD.

• Consiglia ai genitori o ai tutori di tenere un diario se ci sono cibi o bevande che sembrano influenzare il comportamento. Se il diario supporta un legame tra cibi o bevande e comportamento, offri un rinvio a un dietista. Una gestione ulteriore (come l'eliminazione di cibi specifici) dovrebbe essere intrapresa congiuntamente dal dietista, dallo specialista della salute mentale o dal pediatra e dalla famiglia.

Gestione farmacologica⁶

• Tutti i farmaci per l'ADHD dovrebbero essere iniziati solo da un professionista sanitario con formazione ed esperienza nella diagnosi e gestione dell'ADHD. Dovrebbero sempre far parte di un piano di trattamento completo che includa consigli e interventi psicologici, comportamentali ed educativi.

• Di solito, i farmaci non sono raccomandati per i bambini in età prescolare con ADHD, per i quali un programma di formazione per genitori incentrato sull'ADHD è normalmente raccomandato come prima linea.

• Per i bambini in età scolare e i giovani con ADHD, il trattamento con farmaci dovrebbe essere riservato a coloro che presentano sintomi di ADHD che causano un significativo e persistente deterioramento in almeno un ambito, nonostante l'implementazione di altre opzioni di gestione come modifiche ambientali, supporto e istruzione focalizzati sull'ADHD, strategie genitoriali e collaborazione con la scuola o il college, dove è dato il consenso.

• Per gli adulti con sintomi che causano un impatto significativo, i farmaci sono solitamente raccomandati come prima linea.

• Quando il trattamento farmacologico è considerato appropriato, il metilfenidato è generalmente offerto come prima scelta, con lisdexamfetamina, dexamfetamina e atomoxetina come alternative se il metilfenidato è controindicato, non tollerato o inefficace.

• La valutazione fisica di base prima di iniziare la terapia farmacologica dovrebbe includere:

  • Pulsazioni.

  • Pressione sanguigna.

  • Peso e altezza (tracciati su grafici centili).

  • Valutazione cardiovascolare (e invio al cardiologo in caso di storia personale o familiare di condizioni cardiache rilevanti).

  • Un ECG dovrebbe essere considerato, ma non è necessario prima di iniziare stimolanti, atomoxetina o guanfacina se la storia e l'esame cardiovascolare sono normali e la persona non sta assumendo farmaci che comportano un aumento del rischio cardiovascolare.

• Le linee guida NICE consigliano il seguente percorso per la somministrazione di farmaci ai bambini di età superiore ai 5 anni e ai giovani:

  • Metilfenidato (a breve o lunga durata d'azione) di prima linea.

  • Considera di passare al lisdexamfetamina se un ciclo di sei settimane di metilfenidato a un dosaggio adeguato non ha portato a benefici sufficienti.

  • Considera il dexamfetamina se i sintomi dell'ADHD rispondono al lisdexamfetamina ma non è tollerato.

  • Considerare atomoxetina o guanfacina se non c'è risposta o intolleranza a metilfenidato e lisdexamfetamina.

• Le linee guida NICE consigliano il seguente percorso per il trattamento farmacologico degli adulti con ADHD:

  • Lisdexamfetamina o metilfenidato possono essere utilizzati come trattamento farmacologico di prima linea.

  • Se nessuno dei due è sufficientemente efficace dopo sei settimane, considera di passare all'altro.

  • Considera il dexamfetamina quando i sintomi dell'ADHD rispondono al lisdexamfetamina ma non è tollerato.

  • Considerare l'atomoxetina se c'è intolleranza al lisdexamfetamina o al metilfenidato o se i sintomi non hanno risposto a prove separate di sei settimane di ciascuno.

  • Un ECG non è necessario prima di iniziare stimolanti, atomoxetina o guanfacina, a meno che la persona non presenti caratteristiche di rischio per malattie cardiache, nel qual caso è necessaria una consulenza cardiologica (vedi 1.7.5 delle linee guida NICE per i dettagli), o una condizione coesistente che viene trattata con un farmaco che può comportare un aumento del rischio cardiaco.

• Se le opzioni sopra menzionate non hanno avuto successo, si consiglia un secondo parere o un rinvio a un servizio terziario. I servizi terziari possono considerare altre opzioni o trattamenti non autorizzati come la clonidina o gli antipsicotici atipici.

• Il trattamento dovrebbe essere rivisto da uno specialista almeno una volta all'anno e, dove appropriato, considerare periodi di prova senza trattamento o riduzioni del dosaggio.

Follow-up e monitoraggio delle persone in terapia farmacologica

Dopo la titolazione e la stabilizzazione della dose, la prescrizione e il monitoraggio dei farmaci per l'ADHD dovrebbero essere effettuati secondo gli accordi del Protocollo di Cura Condivisa con l'assistenza primaria. Dovrebbe esserci una revisione regolare dell'efficacia e degli effetti avversi del farmaco.

Gli effetti avversi da considerare includono tic, disfunzione sessuale (atomoxetina), svenimenti dovuti a ipotensione ortostatica (guanfacina), convulsioni, disturbi del sonno e peggioramento del comportamento. Considerare anche l'abuso e la deviazione degli stimolanti.

I controlli fisici includono:

• Altezza ogni sei mesi nei bambini e nei giovani.

• Peso:

  • Ogni tre mesi nei bambini di età pari o inferiore a 10 anni.

  • A tre e sei mesi nei bambini di età superiore ai 10 anni, poi a intervalli di sei mesi.

  • Ogni sei mesi negli adulti.

• Traccia altezza e peso sui grafici centili nei bambini e nei giovani. Questo dovrebbe essere esaminato dal professionista sanitario specializzato responsabile del trattamento.

• Frequenza cardiaca e pressione sanguigna ogni sei mesi, e prima e dopo qualsiasi modifica del dosaggio.

• Cosa tenere d'occhio (consultare uno specialista se si verifica uno dei seguenti):

  • Tachicardia a riposo sostenuta (>120 bpm).

  • Aritmia.

  • Pressione sanguigna sistolica superiore al 95° percentile (o un aumento clinicamente significativo) misurata in due occasioni.

  • Se un bambino o un giovane non raggiunge l'altezza prevista per la loro età e centile (potrebbe essere necessaria una pausa programmata nel trattamento durante le vacanze scolastiche per consentire una crescita di 'recupero').

  • Se si sviluppano altri effetti avversi significativi.

Gli adulti a cui è stato prescritto un anfetamina (ad esempio, dexamfetamina o lisdexamfetamina) dovrebbero essere avvisati di non guidare se si sentono assonnati, storditi, incapaci di concentrarsi o prendere decisioni, o se hanno visione offuscata o doppia.

Gli adulti dovrebbero essere avvertiti anche delle implicazioni legali della guida sotto l'effetto di anfetamine - la polizia potrebbe richiedere test su strada o esami del sangue per i livelli di droga. Finché la guida non è compromessa e c'è evidenza che stanno assumendo il farmaco su consiglio di un professionista sanitario, eviteranno il procedimento penale.

Uno specialista dovrebbe rivedere la terapia farmacologica almeno una volta all'anno e discutere con la persona che la assume (e con i genitori/tutori, se opportuno) se il trattamento debba essere continuato.

Trattamenti psicosociali

Per i bambini in età prescolare, un programma di formazione per genitori incentrato sull'ADHD è normalmente raccomandato come prima linea. Per i bambini in età scolare, viene offerto un supporto di gruppo ai genitori/tutori e/o al bambino o giovane con ADHD. Include educazione e informazioni sulle cause e l'impatto dell'ADHD e consigli sulle strategie genitoriali. Con il consenso, dovrebbe avvenire un collegamento con la scuola, il college o l'università.

Programmi di formazione individuale per genitori e tutori di bambini e giovani con ADHD sono offerti quando ci sono particolari difficoltà per le famiglie a partecipare a sessioni di gruppo (disabilità, differenze linguistiche, disabilità dell'apprendimento, cattiva salute dei genitori, problemi di trasporto, altri fattori che suggeriscono scarse prospettive di coinvolgimento terapeutico, bisogni familiari complessi).

Gli insegnanti che hanno ricevuto una formazione sull'ADHD e sulla sua gestione dovrebbero fornire interventi comportamentali in classe per aiutare bambini e giovani con ADHD.

La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) è un'opzione per i giovani con ADHD che hanno tratto beneficio dai farmaci ma i cui sintomi causano ancora un significativo disagio in almeno un ambito. La TCC può essere utile per affrontare le seguenti aree:

• Abilità sociali con i coetanei.

• Risoluzione dei problemi.

• Autocontrollo.

• Abilità di ascolto attivo.

• Gestire ed esprimere i sentimenti.

Il trattamento non farmacologico può essere utilizzato negli adulti che scelgono di non assumere farmaci, o nei quali non è stato efficace o non è stato tollerato. Si può utilizzare un intervento psicologico strutturato di supporto focalizzato sull'ADHD, con un follow-up regolare sia di persona che telefonico. Il trattamento può includere la CBT.

Una meta-analisi del 2006 degli studi di follow-up sui bambini con ADHD ha rilevato che all'età di 25 anni:⁷

• Circa il 15% ha continuato ad avere l'ADHD.

• Il 65% ha avuto persistenza di alcuni sintomi e un continuo deterioramento funzionale, con difficoltà psicologiche, sociali o educative.

L'ADHD è associato alla povertà, a un reddito familiare più basso e alla classe sociale. Negli adulti, è più frequente nei disoccupati e nelle persone con disabilità.

Col tempo, i sintomi di disattenzione tendono a persistere e i sintomi iperattivo-impulsivi tendono a diminuire.

La comorbilità può influenzare significativamente la prognosi. L'ADHD è associato a una maggiore prevalenza di disturbi psichiatrici, tra cui il disturbo oppositivo provocatorio (ODD), il disturbo della condotta, l'abuso di sostanze e, possibilmente, i disturbi dell'umore, come la depressione e la mania.

Altre condizioni come il disturbo dello spettro autistico, la dislessia, la discalculia e la disprassia sono anche più comuni in coloro che hanno l'ADHD. La prognosi complessiva della persona può quindi dipendere dalla gravità e dalla gestione di eventuali disturbi coesistenti.

I giovani e gli adulti con ADHD possono avere problemi associati - ad esempio, autolesionismo, una predisposizione agli incidenti stradali (e altri), abuso di sostanze, delinquenza, stati d'ansia e scarso rendimento accademico.