Diarrea infantile

La diarrea infantile è più spesso causata da infezioni. Molto meno frequentemente, tuttavia, è dovuta ad altre cause - ad esempio, malassorbimento, anomalie endocrine, tumori secernenti ormoni e disfunzioni pancreatiche e epatiche. La diarrea ad esordio acuto è solitamente autolimitante ma può avere un decorso prolungato. La complicazione più comune della diarrea acuta è la disidratazione.¹ Non-infectious causes of diarrhoea may have other systemic signs and symptoms and should be considered in all cases, especially if an acute-onset diarrhoea fails to resolve within 14 days or if the condition recurs.

See also the separate article Gastroenterite nei bambini.

Diarrea acuta infantile

La diarrea infettiva nei bambini è per lo più virale; caratteristiche preoccupanti che dovrebbero suggerire una diagnosi diversa dalla gastroenterite virale acuta includono:

• Un bambino generalmente malato - sproporzionato rispetto al livello di disidratazione.

• Dolore addominale con tenerezza e difesa (possibile problema chirurgico - ad esempio, appendicite o intussuscezione).

• Shock, pallore, ittero, scarsa produzione urinaria.

• Vomito biliare.

• Sangue nelle feci (possibile intussuscezione o sindrome emolitico-uremica (HUS)).

Cause della diarrea acuta nei bambini

• Gastroenterite:

  • Infezione virale: principalmente rotavirus, ma altri includono norovirus, echovirus ed enterovirus.

  • Bacterial infection: suggested by high pyrexia and bloody diarrhoea. Common bacterial pathogens include Shigella spp., Salmonella spp. and Campylobacter spp.

  • Protozoal infection: chronic infections might suggest protozoans - for example, Giardia lamblia.

• Infezione sistemica: eg, urinary tract infection, pneumonia, otitis media, meningitis, septicaemia.

• Colite associata agli antibiotici e raramente pseudomembranosa.

• Alimentare: food allergy or intolerance (lactose intolerance, cow's milk protein intolerance); starvation stools.

• Condizioni chirurgiche: eg, appendicitis; intussusception; partial bowel obstruction - eg, volvulus, Hirschsprung's disease; Meckel's diverticulum; short bowel syndrome.

• Malassorbimento: cystic fibrosis, coeliac disease.

• Infiammazione: ulcerative colitis, Crohn's disease.

• Varie: constipation with overflow, HUS, toddler's diarrhoea, hyperthyroidism.

Cause della diarrea sanguinolenta nei neonati e nei bambini²

Bloody childhood diarrhoea should arouse suspicion of bacterial infection. In developed countries, bloody diarrhoea in children, when due to acute enteric infection, is usually caused by either Campylobacter spp. (mainly Campylobacter jejuni), where bloody diarrhoea may be present in up to 29% of cases, and verocytotoxin-producing Escherichia coli (VTEC O157) infections, where bloody diarrhoea may be present in up to 90% of cases.

In Africa, i focolai del virus Ebola si verificano principalmente nei villaggi remoti vicino alle foreste pluviali tropicali dell'Africa centrale e occidentale. Casi confermati di febbre emorragica da Ebola sono stati segnalati nella Repubblica Democratica del Congo (RDC, precedentemente Zaire), Sudan, Gabon, Uganda, Repubblica del Congo, Costa d'Avorio e per la prima volta in Guinea, Liberia e Sierra Leone nel 2014. L'epidemia di Ebola del 2014 è stata una delle più grandi epidemie di Ebola nella storia e la prima in Africa occidentale.

• Neonati fino a 1 anno:
  

  • Comune: infezione intestinale, colite infantile (colite aspecifica, colite da latte materno, colite da latte vaccino).

  • Meno comuni o rari: ischemia intestinale (intussuscezione, malrotazione e volvolo), enterocolite necrotizzante, malattia di Hirschsprung, malattia infiammatoria intestinale (colite di Crohn, colite ulcerosa), vasculite sistemica, malattia fittizia.

• Bambini di età superiore a 1 anno:

  • Comune: infezione intestinale, malattia infiammatoria intestinale (colite di Crohn, colite ulcerosa), polipo giovanile.

  • Meno comuni o rari: ischemia intestinale (intussuscezione, malrotazione e volvolo), prolasso mucoso, vasculite sistemica (es. porpora di Henoch-Schönlein), malattia fittizia.

• Il paziente può o non può essere altrimenti indisposto con sintomi sistemici.

• La storia alimentare può essere utile. Verifica se qualcun altro in famiglia è colpito.

• Il dolore addominale non specifico e non focale e i crampi sono comuni.

• Esposizione all'acqua: le piscine sono state associate a focolai di shigellosi, giardiasi, criptosporidiosi e amebiasi.

• Travel history may indicate a cause for diarrhoea. Enterotoxigenic E. coli is the leading cause of traveller's diarrhoea.

• Animal exposure: for example, exposure to young dogs or cats is associated with Campylobacter spp.

Segni

• La disidratazione è la principale causa di morbilità e mortalità. La perdita di oltre il 10% del peso corporeo porterà a shock con calo della pressione sanguigna e tachicardia, coma e anuria.³ See also the separate article Disidratazione nei Bambini.

• Potrebbero esserci evidenze di mancata crescita e malnutrizione.

• Dolore addominale: il dolore non aumenta con la palpazione. Il dolore addominale focale che peggiora con la palpazione, la sensibilità di rimbalzo o la difesa addominale richiederanno ulteriori valutazioni (di solito ricovero ospedaliero urgente per possibile appendicite).

• Cultura delle feci: inclusa l'esame per uova, cisti e parassiti.

• Test dell'antigene del rotavirus: il tasso di falsi negativi è di circa il 50% e si verificano risultati falsi positivi, in particolare in presenza di sangue nelle feci. L'antigene dell'adenovirus (sierotipo 40 e 41) può essere rilevato mediante immunoassay enzimatico.

• Emocromo completo: la conta dei globuli bianchi è solitamente normale ma può essere elevata in alcune infezioni batteriche.

• Urea ed elettroliti.

• Test di funzionalità epatica: occasionalmente, un'enteropatia con perdita di proteine può portare a un basso livello di albumina sierica.

• Altre indagini dipenderanno dalla situazione individuale. Ulteriori indagini possono includere anticorpi anti-endomisio (malattia celiaca), biopsia intestinale (malattia celiaca o malattia infiammatoria intestinale) e test del sudore (fibrosi cistica) se indicato, specialmente se la diarrea persiste.

See also the separate Gastroenterite nei bambini e Disidratazione nei Bambini articles.

La maggior parte delle diarree infettive è autolimitante e l'assistenza medica è principalmente di supporto. Gli aspetti importanti della gestione sono il riconoscimento delle cause più gravi di diarrea e un'adeguata reidratazione orale in una fase precoce. I neonati sotto i 6 mesi di età sono a maggior rischio di disidratazione.

La maggior parte dei bambini può essere gestita in sicurezza nella comunità, ma dovrebbe esserci una soglia più bassa per il ricovero in ospedale per i neonati di età inferiore ai 6 mesi. Piccole quantità di liquidi somministrate frequentemente sono spesso tollerate, anche quando il vomito è stato un sintomo prominente. Il fattore più importante nel trattamento è mantenere l'idratazione.

Allattamento al seno

L'uso continuato del latte materno si è dimostrato benefico nei bambini con diarrea acuta.

Terapia antibiotica

Questo è quasi sempre inappropriato in considerazione dell'eziologia virale usuale, ma può essere necessario per cause batteriche o protozoarie comprovate di gastroenterite. Quando necessario, i regimi antibiotici saranno determinati dai risultati della coltura delle feci, dalle sensibilità e dalle linee guida locali.

È stato dimostrato che la loperamide riduce la durata della diarrea, ma gli effetti avversi non sono chiari e non dovrebbe essere prescritta.

Considerare il ricovero ospedaliero

• Se ci sono preoccupazioni riguardo alla diagnosi sottostante.

• Dove ci sono segni di disidratazione, specialmente se di età inferiore ai 6 mesi.

• Se c'è incapacità di seguire la reidratazione orale - ad esempio, vomito, condizioni sociali sfavorevoli.

• Dove esiste una condizione medica preesistente che può peggiorare con la diarrea (ad esempio, il diabete).

• Rotavirus infection e l'infezione da giardia può causare temporaneamentel'intolleranza al lattosio.

• Bacterial bowel infection may (rarely) lead to infection at other sites, including setticemia, meningite e osteomielite. Infection may also lead to bowel perforation, intussuscezione, appendicite oppure ascesso epatico. Queste complicazioni sono molto rare ma devono essere considerate se il bambino è particolarmente malato o non sta facendo il recupero previsto.

• Other rare complications include HUS e artrite reattiva.

• Giardia spp. infection may lead to malassorbimento cronico dei grassi.

• Gli stati di portatore sono osservati dopo alcune infezioni - ad esempio, infezioni da rotavirus e salmonella.

• E. coli O157 is the most common but not only, cause of HUS. It may also cause haemorrhagic colitis.

• Con una gestione adeguata, la prognosi è molto buona nei paesi sviluppati.

• La mortalità è causata prevalentemente dalla disidratazione e dalla malnutrizione secondaria.

• I neonati e i lattanti sono particolarmente a rischio di disidratazione e malnutrizione.

• Igiene alimentare (conservazione, manipolazione, cottura).

• Lavaggio delle mani.

• Esclusione appropriata dei bambini con diarrea - ad esempio, dagli asili.

• Vaccinazione: l'immunizzazione di routine contro il rotavirus è stata aggiunta al calendario delle vaccinazioni del Regno Unito ed è disponibile da settembre 2013. Rotarix® viene somministrato per via orale a 2 e 3 mesi di età.⁵ It has made a significant impact. Salmonella typhi vaccine is recommended for travellers to countries with a high incidence. Vibrio spp. vaccine is available but only protects 50% of immunised persons for 3-6 months and is not indicated for use. Since 2020 an Ebola vaccine has been available. This has been successfully used to manage disease outbreaks in the Democratic Republic of the Congo and in Guinea.⁶

La diarrea che dura più di due settimane, soprattutto se associata a perdita di peso, necessita di ulteriori indagini.

Diagnosi differenziale

• A well child with no weight loss:
  

  • La diarrea del bambino piccolo si verifica tipicamente nel secondo anno di vita ed è associata a cibo non digerito come piselli e carote nelle feci. Il bambino è in buona salute e cresce normalmente. Si pensa che sia correlata a un rapido tempo di transito intestinale. Si risolve entro i 4 anni di età.

  • I bambini allattati al seno spesso hanno feci liquide e apparentemente anormali. Questo è normale e non necessita di ulteriori indagini se il bambino è altrimenti in buona salute e cresce bene.

• An unwell child with weight loss or failure to thrive:
  

  • Intolleranza alimentare - eg, cow's milk protein intolerance.

  • Inability to digest nutrients - eg, pancreatic insufficiency, fibrosi cistica.

  • Small intestinal disease: celiachia, enteropatia sensibile agli alimenti, errore congenito di digestione o assorbimento, sindrome dell'intestino corto.

  • Malattia infiammatoria intestinale: morbo di Crohn, colite ulcerosa.

  • Intestinal parasites: eg, G. lamblia.

  • Infezione enterica cronica: sindrome dell'ansa stagnante.

  • Iatrogeno: diete terapeutiche, farmaci (ad esempio, lassativi eccessivi).

  • Miscellaneous: eg, acrodermatitis enteropathica, immunodeficiency, Shwachman-Diamond syndrome, ipertiroidismo.

Indagini

• Microscopia delle feci, coltura e sensibilità; uova, cisti e parassiti.

• Anticorpi anti-endomisio, biopsia del digiuno (malattia celiaca).

• Test del sudore (fibrosi cistica).

• Gli esami del sangue hanno un valore limitato, sebbene l'eosinofilia del sangue periferico possa essere presente nei bambini con sensibilità alle proteine alimentari. L'indagine sulla funzione immunitaria può rivelare anomalie specifiche. La misurazione dell'urea e degli elettroliti è particolarmente importante se c'è uno scarso equilibrio dei fluidi.

• Gli studi radiologici sono raramente utili, ma il pasto baritato e il follow-through escluderanno la malrotazione e possono occasionalmente dimostrare un'ansa cieca.

• Potrebbe essere necessaria un'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e inferiore, con biopsie.

• L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda l'uso del test della calprotectina fecale per aiutare a escludere le malattie infiammatorie intestinali e potrebbe evitare la necessità di sottoporre il paziente a endoscopia.⁷