Diarrea infantile

La diarrea infantile è più spesso causata da infezioni. Molto meno frequentemente, tuttavia, è dovuta ad altre cause - ad esempio, malassorbimento, anomalie endocrine, tumori secernenti ormoni e disfunzioni pancreatiche e epatiche. La diarrea ad esordio acuto è solitamente autolimitante ma può avere un decorso prolungato. La complicazione più comune della diarrea acuta è la disidratazione.¹ Le cause non infettive della diarrea possono presentare altri segni e sintomi sistemici e dovrebbero essere considerate in tutti i casi, specialmente se una diarrea ad esordio acuto non si risolve entro 14 giorni o se la condizione si ripresenta.

Vedi anche l'articolo separato Gastroenterite nei bambini.

Diarrea acuta infantile

La diarrea infettiva nei bambini è per lo più virale; caratteristiche preoccupanti che dovrebbero suggerire una diagnosi diversa dalla gastroenterite virale acuta includono:

• Un bambino generalmente malato - sproporzionato rispetto al livello di disidratazione.

• Dolore addominale con tenerezza e difesa (possibile problema chirurgico - ad esempio, appendicite o intussuscezione).

• Shock, pallore, ittero, scarsa produzione urinaria.

• Vomito biliare.

• Sangue nelle feci (possibile intussuscezione o sindrome emolitico-uremica (HUS)).

Cause della diarrea acuta nei bambini

• Gastroenterite:

  • Infezione virale: principalmente rotavirus, ma altri includono norovirus, echovirus ed enterovirus.

  • Infezione batterica: suggerita da alta febbre e diarrea sanguinolenta. I patogeni batterici comuni includono Shigella spp., Salmonella spp. e Campylobacter spp.

  • Infezione da protozoi: infezioni croniche potrebbero suggerire protozoi - per esempio, Giardia lamblia.

• Infezione sistemica: ad esempio, infezione del tratto urinario, polmonite, otite media, meningite, setticemia.

• Colite associata agli antibiotici e raramente pseudomembranosa.

• Alimentare: allergia o intolleranza alimentare (intolleranza al lattosio, intolleranza alle proteine del latte vaccino); feci da digiuno.

• Condizioni chirurgiche: ad esempio, appendicite; intussuscezione; ostruzione parziale dell'intestino - ad esempio, volvolo, malattia di Hirschsprung; diverticolo di Meckel; sindrome dell'intestino corto.

• Malassorbimento: fibrosi cistica, celiachia.

• Infiammazione: colite ulcerosa, malattia di Crohn.

• Varie: stitichezza con trabocco, SHU, diarrea del bambino, ipertiroidismo.

Cause della diarrea sanguinolenta nei neonati e nei bambini²

La diarrea sanguinolenta nei bambini dovrebbe destare sospetti di infezione batterica. Nei paesi sviluppati, la diarrea sanguinolenta nei bambini, quando dovuta a un'infezione enterica acuta, è solitamente causata da Campylobacter spp. (principalmente Campylobacter jejuni), dove la diarrea sanguinolenta può essere presente in fino al 29% dei casi, e la produzione di verocitotossina Escherichia coli Infezioni da (VTEC O157), in cui la diarrea sanguinolenta può essere presente in fino al 90% dei casi.

In Africa, i focolai del virus Ebola si verificano principalmente nei villaggi remoti vicino alle foreste pluviali tropicali dell'Africa centrale e occidentale. Casi confermati di febbre emorragica da Ebola sono stati segnalati nella Repubblica Democratica del Congo (RDC, precedentemente Zaire), Sudan, Gabon, Uganda, Repubblica del Congo, Costa d'Avorio e per la prima volta in Guinea, Liberia e Sierra Leone nel 2014. L'epidemia di Ebola del 2014 è stata una delle più grandi epidemie di Ebola nella storia e la prima in Africa occidentale.

• Neonati fino a 1 anno:
  

  • Comune: infezione intestinale, colite infantile (colite aspecifica, colite da latte materno, colite da latte vaccino).

  • Meno comuni o rari: ischemia intestinale (intussuscezione, malrotazione e volvolo), enterocolite necrotizzante, malattia di Hirschsprung, malattia infiammatoria intestinale (colite di Crohn, colite ulcerosa), vasculite sistemica, malattia fittizia.

• Bambini di età superiore a 1 anno:

  • Comune: infezione intestinale, malattia infiammatoria intestinale (colite di Crohn, colite ulcerosa), polipo giovanile.

  • Meno comuni o rari: ischemia intestinale (intussuscezione, malrotazione e volvolo), prolasso mucoso, vasculite sistemica (es. porpora di Henoch-Schönlein), malattia fittizia.

• Il paziente può o non può essere altrimenti indisposto con sintomi sistemici.

• La storia alimentare può essere utile. Verifica se qualcun altro in famiglia è colpito.

• Il dolore addominale non specifico e non focale e i crampi sono comuni.

• Esposizione all'acqua: le piscine sono state associate a focolai di shigellosi, giardiasi, criptosporidiosi e amebiasi.

• La storia di viaggio può indicare una causa per la diarrea. Enterotossigenico E. coli è la principale causa della diarrea del viaggiatore.

• Esposizione agli animali: ad esempio, l'esposizione a cuccioli di cani o gatti è associata a Campylobacter spp.

Segni

• La disidratazione è la principale causa di morbilità e mortalità. La perdita di oltre il 10% del peso corporeo porterà a shock con calo della pressione sanguigna e tachicardia, coma e anuria.³ Vedi anche l'articolo separato Disidratazione nei Bambini.

• Potrebbero esserci evidenze di mancata crescita e malnutrizione.

• Dolore addominale: il dolore non aumenta con la palpazione. Il dolore addominale focale che peggiora con la palpazione, la sensibilità di rimbalzo o la difesa addominale richiederanno ulteriori valutazioni (di solito ricovero ospedaliero urgente per possibile appendicite).

• Cultura delle feci: inclusa l'esame per uova, cisti e parassiti.

• Test dell'antigene del rotavirus: il tasso di falsi negativi è di circa il 50% e si verificano risultati falsi positivi, in particolare in presenza di sangue nelle feci. L'antigene dell'adenovirus (sierotipo 40 e 41) può essere rilevato mediante immunoassay enzimatico.

• Emocromo completo: la conta dei globuli bianchi è solitamente normale ma può essere elevata in alcune infezioni batteriche.

• Urea ed elettroliti.

• Test di funzionalità epatica: occasionalmente, un'enteropatia con perdita di proteine può portare a un basso livello di albumina sierica.

• Altre indagini dipenderanno dalla situazione individuale. Ulteriori indagini possono includere anticorpi anti-endomisio (malattia celiaca), biopsia intestinale (malattia celiaca o malattia infiammatoria intestinale) e test del sudore (fibrosi cistica) se indicato, specialmente se la diarrea persiste.

Vedi anche il separato Gastroenterite nei Bambini e Disidratazione nei Bambini articoli.

La maggior parte delle diarree infettive è autolimitante e l'assistenza medica è principalmente di supporto. Gli aspetti importanti della gestione sono il riconoscimento delle cause più gravi di diarrea e un'adeguata reidratazione orale in una fase precoce. I neonati sotto i 6 mesi di età sono a maggior rischio di disidratazione.

La maggior parte dei bambini può essere gestita in sicurezza nella comunità, ma dovrebbe esserci una soglia più bassa per il ricovero in ospedale per i neonati di età inferiore ai 6 mesi. Piccole quantità di liquidi somministrate frequentemente sono spesso tollerate, anche quando il vomito è stato un sintomo prominente. Il fattore più importante nel trattamento è mantenere l'idratazione.

Allattamento al seno

L'uso continuato del latte materno si è dimostrato benefico nei bambini con diarrea acuta.

Terapia antibiotica

Questo è quasi sempre inappropriato in considerazione dell'eziologia virale usuale, ma può essere necessario per cause batteriche o protozoarie comprovate di gastroenterite. Quando necessario, i regimi antibiotici saranno determinati dai risultati della coltura delle feci, dalle sensibilità e dalle linee guida locali.

È stato dimostrato che la loperamide riduce la durata della diarrea, ma gli effetti avversi non sono chiari e non dovrebbe essere prescritta.

Considerare il ricovero ospedaliero

• Se ci sono preoccupazioni riguardo alla diagnosi sottostante.

• Dove ci sono segni di disidratazione, specialmente se di età inferiore ai 6 mesi.

• Se c'è incapacità di seguire la reidratazione orale - ad esempio, vomito, condizioni sociali sfavorevoli.

• Dove esiste una condizione medica preesistente che può peggiorare con la diarrea (ad esempio, il diabete).

• Infezione da rotavirus e l'infezione da giardia può causare temporaneamentel'intolleranza al lattosio.

• L'infezione batterica intestinale può (raramente) portare a infezioni in altre sedi, tra cui setticemia, meningite e osteomielite. L'infezione può anche portare a perforazione intestinale, intussuscezione, appendicite o ascesso epatico. Queste complicazioni sono molto rare ma devono essere considerate se il bambino è particolarmente malato o non sta facendo il recupero previsto.

• Altre complicazioni rare includono HUS e artrite reattiva.

• Giardia l'infezione da spp. può portare a malassorbimento cronico dei grassi.

• Gli stati di portatore sono osservati dopo alcune infezioni - ad esempio, infezioni da rotavirus e salmonella.

• E. coli O157 è la causa più comune, ma non l'unica, della SHU. Può anche causare colite emorragica.

• Con una gestione adeguata, la prognosi è molto buona nei paesi sviluppati.

• La mortalità è causata prevalentemente dalla disidratazione e dalla malnutrizione secondaria.

• I neonati e i lattanti sono particolarmente a rischio di disidratazione e malnutrizione.

• Igiene alimentare (conservazione, manipolazione, cottura).

• Lavaggio delle mani.

• Esclusione appropriata dei bambini con diarrea - ad esempio, dagli asili.

• Vaccinazione: l'immunizzazione di routine contro il rotavirus è stata aggiunta al calendario delle vaccinazioni del Regno Unito ed è disponibile da settembre 2013. Rotarix® viene somministrato per via orale a 2 e 3 mesi di età.⁵ Ha avuto un impatto significativo. Salmonella typhi Il vaccino è raccomandato per i viaggiatori verso paesi con un'alta incidenza. Vibrio Il vaccino spp. è disponibile ma protegge solo il 50% delle persone immunizzate per 3-6 mesi e non è indicato per l'uso. Dal 2020 è disponibile un vaccino contro l'Ebola. Questo è stato utilizzato con successo per gestire le epidemie nella Repubblica Democratica del Congo e in Guinea.⁶

La diarrea che dura più di due settimane, soprattutto se associata a perdita di peso, necessita di ulteriori indagini.

Diagnosi differenziale

• Un bambino sano senza perdita di peso:
  

  • La diarrea del bambino piccolo si verifica tipicamente nel secondo anno di vita ed è associata a cibo non digerito come piselli e carote nelle feci. Il bambino è in buona salute e cresce normalmente. Si pensa che sia correlata a un rapido tempo di transito intestinale. Si risolve entro i 4 anni di età.

  • I bambini allattati al seno spesso hanno feci liquide e apparentemente anormali. Questo è normale e non necessita di ulteriori indagini se il bambino è altrimenti in buona salute e cresce bene.

• Un bambino malato con perdita di peso o mancato accrescimento:
  

  • Intolleranza alimentare - ad esempio, intolleranza alle proteine del latte vaccino.

  • Incapacità di digerire i nutrienti - ad esempio, insufficienza pancreatica, fibrosi cistica.

  • Malattia dell'intestino tenue: celiachia, enteropatia sensibile agli alimenti, errore congenito di digestione o assorbimento, sindrome dell'intestino corto.

  • Malattia infiammatoria intestinale: morbo di Crohn, colite ulcerosa.

  • Parassiti intestinali: ad esempio, G. lamblia.

  • Infezione enterica cronica: sindrome dell'ansa stagnante.

  • Iatrogeno: diete terapeutiche, farmaci (ad esempio, lassativi eccessivi).

  • Varie: ad esempio, acrodermatite enteropatica, immunodeficienza, sindrome di Shwachman-Diamond, ipertiroidismo.

Indagini

• Microscopia delle feci, coltura e sensibilità; uova, cisti e parassiti.

• Anticorpi anti-endomisio, biopsia del digiuno (malattia celiaca).

• Test del sudore (fibrosi cistica).

• Gli esami del sangue hanno un valore limitato, sebbene l'eosinofilia del sangue periferico possa essere presente nei bambini con sensibilità alle proteine alimentari. L'indagine sulla funzione immunitaria può rivelare anomalie specifiche. La misurazione dell'urea e degli elettroliti è particolarmente importante se c'è uno scarso equilibrio dei fluidi.

• Gli studi radiologici sono raramente utili, ma il pasto baritato e il follow-through escluderanno la malrotazione e possono occasionalmente dimostrare un'ansa cieca.

• Potrebbe essere necessaria un'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e inferiore, con biopsie.

• L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda l'uso del test della calprotectina fecale per aiutare a escludere le malattie infiammatorie intestinali e potrebbe evitare la necessità di sottoporre il paziente a endoscopia.⁷