Intolleranza al lattosio

Che cos'è l'intolleranza al lattosio?

Questo articolo tratta di intolleranza al lattosio, che è definito come sintomi che si verificano all'esposizione al lattosio in individui con malassorbimento di lattosio.¹ È il risultato di una carenza enzimatica, piuttosto che di un'allergia al lattosio, che è una reazione mediata da IgE. Per informazioni sull'allergia, vedere il Allergia Alimentare e Intolleranza Alimentare articolo.

• Il lattosio è uno zucchero disaccaride presente esclusivamente nel latte. L'assorbimento del lattosio dipende dall'enzima lattasi.

• La lattasi è l'enzima che idrolizza il lattosio nei monosaccaridi, glucosio e galattosio, ed è presente nelle punte dei villi dell'intestino tenue.

• Questo enzima è essenziale nei neonati ma tende a diminuire in quantità dopo l'infanzia, sebbene i sintomi dell'intolleranza al lattosio raramente si manifestino prima dei 6 anni.

La maggior parte delle intolleranze al latte nei bambini piccoli è dovuta a allergia alle proteine del latte vaccino e non carenza di lattasi.

Il lattosio migliora l'assorbimento di calcio, magnesio e zinco. Promuove anche la crescita dei lattobacilli e fornisce galattosio, essenziale per la formazione dei galattolipidi cerebrali e quindi per lo sviluppo del cervello.

• Deficienza primaria di lattasi: anche conosciuta come ipolattasia dell'adulto, non persistenza della lattasi o deficit ereditario di lattasi. Questa è la causa più comune di intolleranza al lattosio nel mondo ed è dovuta a una diminuzione dell'attività della lattasi che di solito diventa evidente tra i 5 e i 20 anni. L'attività della lattasi raramente diminuisce completamente: rimane circa il 10-30% dei livelli enzimatici iniziali.² La carenza primaria di lattasi è raramente una causa di sintomi nei bambini sotto i 3 anni di età.³ La non-persistenza della lattasi è il tipo selvatico genetico (eredità mendeliana normale). La persistenza della lattasi è dovuta a una mutazione genetica. Entrambi sono fenotipi che si osservano negli esseri umani sani.¹

• Deficienza secondaria di lattasi: segue danni alla mucosa intestinale - ad esempio, gastroenterite virale o batterica acuta, infezione parassitaria, celiachia non controllata, malattia infiammatoria intestinale, chemioterapia, lunghi cicli di antibiotici o grave malnutrizione. Questo si risolve quando il processo patologico è terminato e la mucosa intestinale guarisce. È più comune nei bambini e soprattutto nei paesi a basso reddito.

• Deficit congenito di lattasi: un disturbo autosomico recessivo estremamente raro associato a un'attività minima, o completa assenza, di lattasi in una mucosa intestinale altrimenti normale.⁴ Diventa evidente una volta introdotto il latte o la formula a base di lattosio, solitamente con diarrea grave e intrattabile e crescita stentata.

• Deficienza di lattasi dello sviluppo: si verifica nei neonati prematuri (<34 settimane di gestazione) e migliora una volta che l'intestino matura.⁵

• La prevalenza globale del malassorbimento del lattosio è stimata al 68%, variando dal 28% nell'Europa occidentale, meridionale e settentrionale, al 70% in Medio Oriente.⁶

• Esiste una vasta variazione geografica ed etnica nel declino dei livelli di lattasi legato all'età. Questo è correlato al livello di consumo di latticini nella dieta.

• La prevalenza di alti livelli di lattasi in età adulta è più alta nelle popolazioni dell'Europa settentrionale e più bassa nelle comunità nere e dell'Asia orientale dove, tradizionalmente, la dieta adulta non include il latte. Le persone che perdono l'attività della lattasi più rapidamente dopo lo svezzamento presenteranno sintomi prima.²

• Le persone cinesi e giapponesi perdono dall'80% al 90% dell'attività della lattasi entro 3 o 4 anni dallo svezzamento; le persone ebraiche e asiatiche perdono dal 70% all'80% nel corso di diversi anni dopo lo svezzamento; e nei bianchi dell'Europa settentrionale e del Nord America possono essere necessari fino a 18-20 anni affinché la lattasi raggiunga i suoi livelli più bassi.⁷
  

• I dati statunitensi suggeriscono che circa il 20% dei bambini ispanici, asiatici e neri sotto i 5 anni presenta evidenze di carenza di lattasi e malassorbimento del lattosio, mentre i bambini bianchi tipicamente non sviluppano sintomi di intolleranza al lattosio fino all'età di 4 o 5 anni.⁸

• L'intolleranza al lattosio negli adulti è molto comune e il lattosio può essere trovato in molte fonti inaspettate. Queste includono saccarina, carni lavorate, pane, miscele per torte, bevande analcoliche e birre. Questo può spiegare sintomi inspiegabili, inclusi in alcuni casi di sindrome dell'intestino irritabile.

Fattori di rischio^{1 2}

I sintomi sono causati solo dall'ingestione di lattosio. Sebbene il malassorbimento del lattosio sia necessario affinché si verifichi l'intolleranza al lattosio, molti individui con malassorbimento del lattosio non avranno sintomi dopo l'esposizione al lattosio, il che significa che entrano in gioco altri fattori. Questi fattori includono:

• La quantità di lattosio ingerita.

• La velocità con cui l'intestino tenue viene a contatto con il carico di lattosio. I sintomi saranno più evidenti se il lattosio raggiunge rapidamente la mucosa intestinale (tempo di transito intestinale breve) e meno evidenti se lo svuotamento gastrico è ritardato (ad esempio, se ingerito con un pasto abbondante).

• Ipersensibilità gastrointestinale (GI) (associata a malattie psichiatriche, stress e disturbi gastrointestinali funzionali).

• Storia di precedenti malattie gastrointestinali o interventi chirurgici.

• Flora colica.

Gli individui nei paesi in cui la dieta tende a includere più prodotti lattiero-caseari (come il Regno Unito) hanno maggiori probabilità di ereditare la capacità di digerire il lattosio e di non manifestare sintomi.

Storia

I sintomi derivano da un ridotto assorbimento del lattosio che viene poi scomposto dai batteri intestinali, formando gas e acidi grassi a catena corta.

Cause dell'accumulo di gas:

• Gonfiore.

• Flatulenza.

• Disagio addominale.

Gli effetti acidi e osmotici del lattosio non digerito possono causare:

• Feci acquose e molli - con un certo grado di urgenza un'ora o due dopo l'ingestione di latte.

• Prurito perianale dovuto a feci acide.

I sintomi si manifestano da una a diverse ore dopo l'ingestione di latte o prodotti lattiero-caseari. Questi sintomi sono molto aspecifici e si verificano con altri disturbi come la sensibilità alle proteine del latte, reazioni di tipo allergico ad altre sostanze nel pasto o intolleranza ad altri saccaridi.

La carenza di lattasi secondaria può produrre sintomi più gravi e può verificarsi disidratazione.

Esame

• Nei bambini ci possono essere malnutrizione e crescita stentata, ma questo è raro.

• Negli adulti di solito non c'è nulla da trovare o forse un po' di gonfiore e disagio durante un attacco.

La diagnosi può essere fatta solo sulle caratteristiche cliniche - ad esempio, la reintroduzione del lattosio porta a sintomi. I test specializzati sono raramente necessari.

Inizia una prova di due settimane di una dieta rigorosamente priva di lattosio, prestando molta attenzione alle etichette alimentari. Se i sintomi si risolvono ma ricompaiono con la reintroduzione di alimenti contenenti lattosio, si può fare la diagnosi.

Non esiste un test diagnostico unico concordato, ma i seguenti possono essere utilizzati dove appropriato:^{9 10}

• Test del respiro all'idrogeno - se i carboidrati non vengono assorbiti nell'intestino, vengono fermentati dai batteri nel colon. Questo porta alla produzione di gas idrogeno, che viene assorbito nel sangue ed escreto dai polmoni. Pertanto, il malassorbimento dei carboidrati può essere determinato misurando la concentrazione di idrogeno esalato dopo un carico di carboidrati. Normalmente, i batteri fermentanti sono confinati al colon ma, quando si verifica una crescita eccessiva di batteri nell'intestino tenue, si verifica la fermentazione del lattosio ingerito nella parte superiore dell'intestino tenue, causando un aumento precoce della concentrazione di idrogeno esalato. Ci sarà comunque un aumento successivo dell'idrogeno esalato durante la fermentazione nel colon. L'uso di antibiotici può produrre risultati falsi negativi. Per diagnosticare l'intolleranza al lattosio, viene somministrato lattosio per via orale dopo un digiuno notturno e un aumento superiore a 20 parti per milione (ppm) di idrogeno è diagnostico.

• Test delle feci - raramente, il pH fecale e le sostanze riducenti potrebbero essere testati nei neonati con diarrea in cui si sospetta un'intolleranza al lattosio o ad altri carboidrati. Le feci possono anche essere analizzate per infezioni, se questo è sospettato come diagnosi differenziale.⁸

• Test di tolleranza al lattosio (LTT) - questo comporta la somministrazione di un carico di lattosio dopo il digiuno e l'osservazione dell'aumento della glicemia a intervalli successivi - un po' come un test di tolleranza al glucosio. Un test positivo è la riproduzione dei sintomi e l'aumento del glucosio nel siero. Per molte ragioni, tra cui l'alto tasso di risultati falsi negativi e positivi e la necessità di più esami del sangue, gli LTT sono stati ora sostituiti dai test del respiro all'idrogeno.

• Test genetici sono disponibili ma finora non possono coprire tutte le mutazioni genetiche che esistono all'interno delle diverse popolazioni.

• Se la difficoltà persiste, un biopsia della mucosa dell'intestino tenue può essere ottenuto tramite endoscopia per l'analisi diretta dell'attività della lattasi così come quella di altri disaccaridasi del bordo a spazzola. Il test standard d'oro è l'analisi dei livelli e dei rapporti di enzimi e carboidrati da biopsia; tuttavia, di solito è un test troppo invasivo per una condizione lieve.

• Dolore addominale ricorrente dell'infanzia.

• Sindrome dell'intestino irritabile.

• Allergia alle proteine del latte o altri componenti del latte.

• Deficienza di altri disaccaridasi.

• Coliche infantili.

• Malattia diverticolare.

• Colite ulcerosa.

• Malattia celiaca.

• Fibrosi cistica.

Una dieta a basso contenuto di lattosio allevierà i sintomi nella maggior parte dei casi. Non è necessaria una dieta rigorosamente priva di lattosio, poiché la maggior parte delle persone tollera fino a 12 grammi di lattosio in una singola dose (equivalente a un bicchiere di latte da 250 mL).¹¹ Tuttavia, la mancanza a lungo termine di latte e prodotti lattiero-caseari può comportare la perdita di una fonte vitale di calcio, soprattutto nelle persone che sono anche vegetariane, e dovresti considerare di indirizzare il paziente a un dietista se sei preoccupato per una carenza nutrizionale.¹²

Deficienza primaria di lattasi

• Quantità variabili di lattosio possono essere tollerate - questo deve essere determinato. Le cose possono essere ulteriormente migliorate assumendo il lattosio in porzioni divise durante il giorno e con i pasti.

• Lo yogurt e la cagliata possono essere tollerati grazie alla loro consistenza più densa che porta a uno svuotamento gastrico più lento. I prodotti con colture vive o fermentati possono essere meglio tollerati, poiché contengono batteri che idrolizzano parzialmente il loro stesso lattosio.

• I prodotti lattiero-caseari con un contenuto di grassi più elevato, come gelato, latte al cioccolato, formaggio e latte intero piuttosto che scremato, sono meglio tollerati. Il contenuto di grassi rallenta lo svuotamento gastrico.

• I formaggi stagionati, come Cheddar, Edam, Parmigiano e Emmental, contengono pochissimo lattosio e possono essere ben tollerati.

• I sostituti del latte (ad esempio latte di soia, avena, noci) possono essere utilizzati, ma contengono meno nutrienti rispetto al latte vaccino.

• I prodotti lattiero-caseari senza lattosio, in cui viene aggiunto l'enzima lattasi, sono ampiamente disponibili e considerati sicuri.

• Gli integratori enzimatici di lattasi orali disponibili in commercio possono essere combinati con alimenti contenenti lattosio. In alternativa, si possono assumere probiotici che producono lattasi nell'intestino. Le prove sull'efficacia di questi sono variabili.¹

• Considera la necessità di un'integrazione di calcio o vitamina D.¹³

Deficienza secondaria di lattasi^{3 12 14}

• Tratta la causa sottostante.

• La rianimazione con reidratazione endovenosa può occasionalmente essere necessaria.

• Gli antibiotici dovrebbero essere evitati a meno che non vi sia una forte evidenza di una causa batterica.

• Le madri che allattano al seno dovrebbero essere consigliate di continuare.

• I genitori di neonati alimentati con formula che probabilmente presentano una carenza di lattasi post-gastroenterite (diarrea che dura oltre due settimane) possono effettuare un passaggio temporaneo a una formula senza lattosio, con una revisione dopo due settimane e l'obiettivo di reintrodurre il lattosio a otto settimane. Un miglioramento dei sintomi dovrebbe essere visibile dopo 2-3 giorni. La formula a base di soia non è adatta per i bambini di età inferiore ai 6 mesi.

• I neonati che assumono cibi solidi dovrebbero temporaneamente evitare e poi reintrodurre gradualmente il lattosio. Questo potrebbe dover essere fatto sotto la supervisione di un dietista.

Deficienza di lattasi dello sviluppo

Tutti i neonati prematuri dovrebbero essere allattati al seno, se possibile. Le alimentazioni tramite sondino con latte contenente lattosio nei neonati prematuri di solito contengono latte materno, o se non possibile, latte a ridotto contenuto di lattosio. Le formule con lattosio a piena forza hanno maggiori probabilità di indurre intolleranza. Le prove per l'aggiunta di lattasi alle alimentazioni in questo periodo rimangono deboli.¹⁵ Il latte materno contiene componenti che aiutano l'assorbimento del lattosio.

Deficit congenito di lattasi

I bambini con grave carenza di lattasi necessitano di una dieta ricca di nutrienti essenziali ma priva di lattosio. Non possono essere allattati al seno; hanno bisogno di latte artificiale senza lattosio e devono essere svezzati con alimenti privi di lattosio.

La maggior parte delle persone con carenza di lattasi soffre molto poco. La carenza transitoria di lattasi colpisce un numero significativo di neonati dopo una grave gastroenterite. L'alimentazione precoce con prodotti a base di lattosio senza il riconoscimento del malassorbimento del lattosio può portare a diarrea cronica e malnutrizione.

Il lattosio migliora l'assorbimento di diversi minerali, tra cui calcio, magnesio e zinco. Inoltre, i prodotti lattiero-caseari sono ricchi di calcio, che è estremamente importante per la crescita delle ossa e il successivo mantenimento della densità minerale ossea.¹⁶

I pazienti e i caregiver devono essere avvisati di controllare le etichette alimentari. I seguenti prodotti possono contenere lattosio inaspettato:¹²

• Pane.

• Torte e biscotti.

• Cereali.

• Margarina.

• Condimenti.

• Dolci.

• Snack.

• Piatti pronti.

• Prodotti a base di Quorn.

• Fagioli al forno.

• Vari farmaci, sia prescritti che da banco.