Avvelenamento da oppiacei

Che cos'è l'avvelenamento da oppiacei?

L'avvelenamento da oppiacei può verificarsi in qualsiasi momento dalla nascita (quando la petidina somministrata alla madre durante il travaglio può sopprimere la ventilazione) fino alle cure terminali. L'esito può variare da effetti avversi minori come la stitichezza alla morte per depressione respiratoria. Vedi anche l'articolo su Analgesici Oppioidi.

• Nel 2020, sono stati registrati 4.561 decessi legati all'avvelenamento da droghe in Inghilterra e Galles, il che rappresenta un aumento del 3,8% rispetto al numero di decessi registrati nel 2019.

• Due terzi dei decessi per avvelenamento da droga registrati nel 2020 erano legati all'abuso di droghe, con un tasso di 52,3 decessi per milione di persone.

• I tassi di morte per abuso di droghe continuano a essere elevati tra coloro nati negli anni '70, con il tasso più alto tra quelli di età compresa tra 45 e 49 anni.

• Il Nord Est continua ad avere il tasso più alto di decessi legati all'abuso di droghe. Londra ha avuto il tasso più basso.

• Circa la metà di tutti i decessi per avvelenamento da droga registrati nel 2020 ha coinvolto un oppiaceo. 777 decessi hanno coinvolto la cocaina.

Fattori di rischio

• Gli studi sul contesto psicosociale dei tossicodipendenti deceduti per avvelenamento da oppiacei mostrano una forte correlazione tra condizioni di salute mentale, problemi finanziari e criminalità. Essere in una relazione tende ad avere un effetto protettivo.

• È stata identificata un'incidenza significativa nei prigionieri recentemente rilasciati. Questo è stato trovato essere associato a uno svantaggio sociale estremo, uso multiplo di droghe e modelli di consumo di droghe rischiosi.²

• Gli oppiacei producono tachifilassi. Ciò significa che, col tempo, sono necessarie dosi sempre maggiori per ottenere lo stesso effetto e si sviluppa tolleranza agli effetti avversi. Non è raro trovare un tossicodipendente o un paziente in cure terminali che assume una dose giornaliera che sarebbe fatale per una persona normale. Se il dosaggio viene ridotto o interrotto, questa tolleranza svanisce rapidamente. Se assumono quella che era precedentemente 'una buona dose', diventa un'overdose fatale.³

• Alcol e altri sedativi potenziano l'effetto degli oppiacei, in particolare la depressione respiratoria. I tossicodipendenti spesso cercano di potenziare l'effetto dell'eroina con le benzodiazepine. Questo è molto pericoloso.³

Consiglio MHRA/CHM: Benzodiazepine e oppioidi: promemoria del rischio di depressione respiratoria potenzialmente fatale (marzo 2020): Gli oppioidi prescritti insieme a benzodiazepine e farmaci simili alle benzodiazepine possono produrre effetti depressivi additivi sul SNC, aumentando così il rischio di sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. Si consiglia agli operatori sanitari di prescrivere insieme solo se non ci sono alternative e, se necessario, di somministrare le dosi più basse possibili per la durata più breve.⁴

I seguenti gruppi sono a rischio di tossicità da morfina e di solito richiedono una dose inferiore:⁴

• Ridurre la dose o evitare in caso di insufficienza renale, negli anziani e nei debilitati.

• Ipotensione.

• Ipotiroidismo.

• Asma (evitare durante un attacco) e ridotta riserva respiratoria.

• Ipertrofia prostatica.

• L'avvelenamento da oppiacei può essere un problema cronico, nel qual caso il principale disturbo sarà la stitichezza. Potrebbero esserci nausea, vomito o semplicemente perdita di appetito. Potrebbe esserci sedazione e desiderio della dose successiva.

• La tossicità acuta si manifesta con sonnolenza che sarà più grave se è coinvolto anche l'alcol o altri sedativi. Potrebbero esserci nausea o vomito.

Segni

• La depressione respiratoria può essere evidente. L'ipotensione e la tachicardia sono possibili. Di solito ci sono pupille a spillo, ma questo segno può essere assente se sono coinvolti altri farmaci.

• È stato identificato il segno dell'incisione plantare post-mortem. Si tratta di un'incisione praticata nella pianta del piede da un conoscente nella convinzione che la successiva perdita di sangue ridurrà la probabilità di morte in un individuo che ha assunto accidentalmente un'overdose di un oppiaceo.⁶

Potrebbe non esserci un'indicazione chiara di cosa abbia assunto il paziente. Potrebbe essere un noto tossicodipendente o potrebbero esserci segni di punture di ago sugli arti. Attenzione all'ingestione di più droghe (ad esempio, antidepressivi, alcol o benzodiazepine), specialmente nei tossicodipendenti o con intento suicida. Considerare altre possibili cause di coma:

• Chetosi diabetica.

• Ipercalcemia.

• Ipernatriemia.

• Coma iperosmolare iperglicemico non chetosico.

• Ipoglicemia.

• Iponatriemia.

• Ipotermia.

• Meningite.

• Ictus.

• Ematoma subdurale.

• Svenimento.

• È possibile ottenere un test delle urine per le droghe d'abuso e ci sono anche alcuni stick disponibili che forniscono un risultato rapido. Tuttavia, rilevano solo la presenza di oppiacei o metadone e non danno alcuna indicazione sulla quantità.⁷

• Un livello ematico di paracetamolo dovrebbe essere considerato per tutti i pazienti che hanno assunto un'overdose o si sono auto-avvelenati.⁵

• Le indagini patologiche di base dovrebbero essere eseguite nei pazienti con tossicità da moderata a grave, inclusi FBC, screening metabolico, livello di creatina chinasi e gas nel sangue arterioso.^{8 9}

• Una radiografia del torace può essere indicata se si sospetta un edema polmonare.⁹

• La radiografia addominale ha un basso tasso di rilevamento nelle persone sospettate di aver ingerito pacchetti di droga ed è consigliabile una combinazione di radiografia e tomografia computerizzata (TC).¹⁰

• L'ECG dovrebbe, come regola generale, essere considerato in tutti i pazienti.¹¹

I tossicodipendenti potrebbero portare epatite B (prevalenza 5-10% nel Regno Unito). Gli abusatori di sostanze per via endovenosa hanno una probabilità del 60-80% di portare epatite C. Potrebbe esserci infezione da HIV. La nutrizione e la cura di sé sono generalmente scarse.

• Non ritardare l'istituzione di un'adeguata pervietà delle vie aeree, ventilazione e ossigenazione se la coscienza è compromessa.¹³

• Somministrare naloxone per via endovenosa. Consultare il BNF per i regimi di dosaggio.⁴
  

  • Somministrare per via intramuscolare (IM) se non è disponibile una vena. Ripetere la dose se non c'è risposta entro due minuti. Il naloxone è un antagonista competitivo e possono essere necessarie dosi elevate (4 mg) in un paziente gravemente intossicato.

  • Il mancato riscontro di un sovradosaggio di oppiacei a dosi elevate di naloxone suggerisce la presenza di un altro depressore del sistema nervoso centrale (SNC) o di un danno cerebrale.

  • Osservare attentamente il paziente per la ricorrenza di depressione del SNC e respiratoria. L'emivita plasmatica del naloxone è più breve di quella di tutti gli analgesici oppioidi. Potrebbero essere necessarie dosi ripetute.

  • Se qualcuno assume un'overdose di eroina per via endovenosa, è importante somministrare naloxone il prima possibile. Spesso questo viene fatto dai paramedici, ma alcune persone hanno sostenuto che gli utenti dovrebbero avere una scorta nel caso in cui uno di loro vada in overdose e il trattamento possa essere avviato senza ritardi.¹⁴

  • Le infusioni endovenose di naloxone possono essere utili quando sono necessarie dosi ripetute. L'infusione continua spesso mantiene lo sforzo respiratorio senza promuovere l'astinenza da oppiacei. Le infusioni non sono un sostituto per la frequente revisione dello stato clinico del paziente.

• Somministrare carbone attivo per via orale, a condizione che le vie aeree possano essere protette, se è stata ingerita una quantità significativa entro due ore.⁴

• Naltrexone:

  • È raccomandato dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) come opzione di trattamento per le persone che sono state dipendenti da oppioidi ma che hanno smesso di usarli e che sono altamente motivate a rimanere libere dalle droghe in un programma di astinenza.¹⁵

  • È un antagonista competitivo degli oppiacei che bloccherà l'effetto dell'eroina. Dovrebbe essere somministrato solo a persone che sono state informate sui problemi associati al trattamento e sotto adeguata supervisione. Il trattamento con naltrexone dovrebbe essere somministrato come parte di un programma di supporto per aiutare la persona a gestire la propria dipendenza da oppioidi.

• Non c'è consenso sulla gestione dei pazienti se viene confermato il trasporto di oppioidi nel corpo:

  • Le opzioni includono l'attesa vigile, con o senza l'uso di lassativi, l'irrigazione completa dell'intestino, la rimozione endoscopica o la chirurgia. Dovrebbe essere eseguita un'analisi rischio-beneficio, tenendo in considerazione se il paziente è sintomatico o asintomatico e se il trattamento è probabile che aumenti o diminuisca il rischio di rottura del pacchetto.

  • La maggior parte dei pazienti può essere gestita con un'attesa vigile e dimessa dall'ospedale non appena il pacchetto è stato evacuato con un movimento intestinale normale.¹⁶

  • La chirurgia dovrebbe essere eseguita solo nei body packer con segni di intossicazione o ileo.¹⁷

Per ulteriore cura per Uso improprio e dipendenza da oppioidi, vedi anche gli articoli su Disintossicazione da Oppioidi e Prescrizione sostitutiva per la dipendenza da oppioidi.

Lo sviluppo di edema polmonare non cardiogenico (noto anche come lesione polmonare acuta) ha una prognosi sfavorevole (non è reversibile con naloxone). L'ingestione di più farmaci e la comorbilità (ad esempio, condizioni cardiache o renali) aumentano anche il rischio di morte.¹⁸

Consumatori di droghe devono essere informati sui rischi che affrontano. Devono comprendere la perdita di tolleranza dopo la terapia di riduzione o l'astinenza forzata come in prigione. Devono anche comprendere il rischio aumentato con l'uso di benzodiazepine. È molto meno probabile che abbiano un'overdose grave se inalano piuttosto che iniettare.

La somministrazione giornaliera di metadone con consumo supervisionato ha ridotto notevolmente i rischi.²⁰

I programmi di distribuzione di naloxone da portare a casa sono efficaci, ma potrebbero essere necessari superare difficoltà pragmatiche come evitare l'uso improprio e garantire forniture adeguate.²¹