Problemi di salute mentale prenatale

Le decisioni riguardanti l'inizio, la continuazione e la modifica della terapia farmacologica devono essere personalizzate e devono bilanciare attentamente il rischio per la madre e il bambino di una ricaduta della malattia mentale rispetto al rischio per il feto derivante dai farmaci. È sempre consigliabile consultare uno psichiatra perinatale in caso di incertezza e soprattutto per le donne con gravi malattie mentali.

Generalmente evitare di interrompere improvvisamente i farmaci alla scoperta della gravidanza poiché ciò non elimina necessariamente i rischi di malformazioni e l'interruzione improvvisa dei farmaci può comportare rischi per la salute della madre. C'è un'analisi diversa del rischio/beneficio da fare quando si continua/cambia un farmaco preesistente, rispetto all'inizio di un nuovo trattamento.¹

I disturbi psichiatrici durante la gravidanza e dopo il parto sono comuni:²

• Per la maggior parte delle donne che sviluppano problemi di salute mentale durante la gravidanza, si tratta solitamente di una lieve malattia depressiva, spesso combinata con ansia.

• La gravidanza protegge dallo sviluppo di una grave malattia mentale (schizofrenia, disturbo bipolare e grave depressione), ma non protegge dalle ricadute di una grave malattia mentale preesistente, specialmente quando la terapia abituale è stata interrotta all'inizio della gravidanza.

• Le donne che hanno avuto un episodio precedente di una grave malattia mentale, sia dopo il parto che in altri momenti, sono a maggior rischio di sviluppare una malattia a insorgenza postpartum anche se sono state bene durante la gravidanza e per molti anni precedenti.

• Si pensava che la gravidanza avesse un effetto protettivo sul tasso di suicidio materno, ma le Indagini Confidenziali sui Decessi Materni hanno dimostrato che, sebbene il suicidio durante la gravidanza rimanga relativamente raro, esso è una delle principali cause di morte materna. La maggior parte dei suicidi si verifica dopo il parto.

Un basso supporto sociale mostra associazioni significative con il rischio di depressione, ansia e autolesionismo durante la gravidanza.³

Idealmente, le donne in età riproduttiva con problemi di salute mentale significativi preesistenti dovrebbero essere incoraggiate a discutere i piani di gravidanza, consentendo consulenza preconcezionale e revisioni dei farmaci.

Le decisioni terapeutiche possono essere difficili, poiché è necessario considerare i rischi e i benefici in termini di benessere sia della madre che del feto.

Punti generali

Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pongono l'accento su:⁴

• Assistenza centrata sulla persona - tenendo conto delle esigenze e delle preferenze individuali.

• Buona comunicazione - con il paziente, la sua famiglia e i caregiver e la fornitura di informazioni accessibili attraverso qualsiasi barriera come lingua, cultura o disabilità.

• Consenso e capacità - si dovrebbe prestare la dovuta attenzione alla legislazione vigente e alle linee guida sul consenso.⁵ Questo dovrebbe includere il Legge sulla salute mentale e Legge sulla capacità mentale.⁶ Trattare pazienti adolescenti può sollevare ulteriori questioni come la competenza Fraser-Gillick, le preoccupazioni per la protezione dei minori e il Children Act.

• Rilevamento precoce - indagine sulla storia psichiatrica passata e sulla storia familiare di malattia mentale perinatale al primo contatto con i servizi nel periodo prenatale. Screening per la depressione al primo contatto nelle cure primarie e nella clinica di prenotazione. Le linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) consigliano inoltre che al primo appuntamento di prenotazione, le donne dovrebbero essere sensibilmente interrogate sulla storia di violenza da parte del partner intimo, abuso/assalto sessuale, uso di droghe illegali, autolesionismo e mancanza di supporto sociale - le donne in questo gruppo sono a rischio di malattia depressiva e suicidio durante la gravidanza.⁷

• Gestione iniziale - dove si sospetta o è stata diagnosticata una grave malattia mentale:
  

  • Consultare o fare riferimento a colleghi specialisti in salute mentale. Squadre multidisciplinari specialistiche perinatali dovrebbero essere disponibili in tutte le aree per fornire servizi diretti, consulenza e consigli ai servizi di maternità, ad altri servizi di salute mentale e ai servizi comunitari.

  • Chiedi informazioni sulla salute mentale in tutte le consultazioni successive.

  • Sviluppare un piano di cura scritto in collaborazione con la paziente, la sua famiglia, i caregiver e i servizi specialistici di salute mentale, che dovrebbe affrontare la gestione della condizione durante la gravidanza, il parto e il periodo postnatale. Questo dovrebbe essere registrato in tutte le copie delle note della paziente (cioè quelle detenute nell'assistenza primaria e secondaria, e le note ostetriche portatili).

• Discussione chiara sui rischi del trattamento.

• Soglie più basse per l'accesso ai trattamenti psicologici - idealmente, le donne in gravidanza dovrebbero essere viste per il trattamento entro un mese dalla valutazione iniziale, e non oltre tre mesi dopo. Questo obiettivo riflette il cambiamento del rapporto rischio-beneficio per i farmaci psicotropi in questo periodo.

Depressione

Vedi l'articolo separato Depressione in gravidanza.

Disturbo d'ansia generalizzato e disturbo di panico

• Per i pazienti che pianificano una gravidanza o si presentano con una gravidanza non pianificata, considerare di sospendere i farmaci esistenti e di riferire per terapia cognitivo-comportamentale (TCC). Usa un farmaco a basso rischio se è necessario un medicinale.

• Pazienti con un primo attacco di disturbo d'ansia generalizzato (GAD) durante la gravidanza dovrebbe essere offerta la CBT.

• Pazienti con un primo attacco di disturbo di panico in gravidanza dovrebbe essere offerta la CBT, l'auto-aiuto o la CBT computerizzata (C-CBT) prima di considerare il trattamento farmacologico.

Disturbo ossessivo-compulsivo

• Per i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) che stanno pianificando una gravidanza o sono già incinte, considerino di sospendere i farmaci e iniziare una terapia psicologica.

• Per i pazienti con DOC che non sono già in terapia farmacologica, la psicoterapia dovrebbe essere considerata come prima scelta.

Disturbo da stress post-traumatico (PTSD)⁸

Per i pazienti con PTSD pianificare una gravidanza o già incinta, idealmente sospendere i farmaci - di solito un antidepressivo - e offrire una terapia CBT focalizzata sul trauma o una terapia di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR).⁹

Vedi anche l'articolo separato su Disturbo da Stress Post-Traumatico.

Disturbi alimentari¹⁰

• Anoressia: Segui le linee guida NICE sui disturbi alimentari. Queste raccomandano la valutazione e la terapia psicologica in un contesto ambulatoriale ove possibile. Nei casi gravi, potrebbe essere necessario un trattamento ospedaliero per la rialimentazione.

• Abbuffate: i pazienti che stanno pianificando una gravidanza o sono già in gravidanza dovrebbero essere trattati come per la depressione.

• Bulimia: per i pazienti che pianificano una gravidanza o sono già in gravidanza, considerare di sospendere gradualmente il farmaco.

Le decisioni sul trattamento dovrebbero generalmente essere prese da un team specializzato in psichiatria perinatale.

Vedi anche gli articoli su Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa.

Disturbo bipolare¹¹

• Le donne in gravidanza con disturbo bipolare sono più propensi a interrompere il trattamento, spesso in modo non pianificato e improvviso. C'è un alto rischio (23%) di ricaduta durante la gravidanza, con il rischio di ricaduta o recidiva nel periodo post-partum fino al 50%.¹² Il rischio aumenta se la terapia stabilizzante dell'umore viene interrotta durante la gravidanza. Tutte le donne con una storia di disturbo bipolare dovrebbero essere sotto la cura dei servizi psichiatrici durante la gravidanza e nel periodo postpartum, e sono necessari un alto livello di vigilanza e un monitoraggio attento.

• Gli studi suggeriscono che il disturbo bipolare in gravidanza, sia trattato che non trattato, è associato a un aumento del rischio di esiti avversi della gravidanza.¹³

• Rivolgiti sempre a un esperto quando necessario.

Vedi anche l'articolo su Disturbo Bipolare.

Schizofrenia

• La schizofrenia è un disturbo psichiatrico importante che colpisce circa 1 persona su 100 e di solito si manifesta per la prima volta nella fascia di età tra i 20 e i 30 anni.

• Dovrebbe essere trattato in conformità con le linee guida NICE sulla schizofrenia.¹⁴

Vedi anche l'articolo su Schizofrenia.

Abuso di sostanze

I problemi di salute mentale, come la depressione, l'ansia o i disturbi della personalità, spesso coesistono con l'abuso di alcol o droghe.

Le persone con 'doppia diagnosi', in particolare nel contesto di una gravidanza, avranno bisogno di un maggiore supporto e di servizi integrati.

Le persone che abusano di sostanze possono prenotare tardi o utilizzare in modo irregolare l'assistenza prenatale. Lo screening e il riconoscimento dell'abuso di sostanze non sono uniformi e molti problemi non vengono rilevati.

Alcol
L'alcol è teratogeno e fetotossico, causando sindrome alcolica fetale e altre anomalie congenite. Il suo utilizzo è associato a tassi aumentati di aborto spontaneo e parto pretermine e restrizione della crescita intrauterina, sebbene ci siano importanti fattori di confusione. Le linee guida RCOG affermano:¹⁵

• L'approccio più sicuro potrebbe essere quello di evitare qualsiasi assunzione di alcol durante la gravidanza, in particolare durante il primo trimestre, ma non ci sono prove di danni da bassi livelli di consumo di alcol (≤1-2 unità/settimana).

• Il binge drinking sembra particolarmente dannoso.

• È necessario un miglior rilevamento della storia alcolica per identificare il gruppo ad alto rischio di donne con problemi di alcolismo. Non è raccomandato alcun test biochimico per fornire una valutazione oggettiva dell'uso cronico di alcol.

• I servizi di consulenza e disintossicazione dovrebbero essere facilmente accessibili alle donne. Per quanto riguarda i forti bevitori in generale, si ritiene che il colloquio motivazionale, la CBT e gli interventi brevi siano efficaci. Sono disponibili poche evidenze riguardo alla disintossicazione dall'alcol nelle donne in gravidanza, ma i sintomi di astinenza gravi sono rischiosi sia per la madre che per il feto. L'opinione degli esperti suggerisce la disintossicazione in regime di ricovero con copertura di benzodiazepine per via endovenosa.

I rischi dei farmaci per mantenere l'astinenza (acamprosato, naltrexone, disulfiram) non sono noti in gravidanza, quindi attualmente non sono raccomandati.

Vedi anche gli articoli su Alcolismo e Abuso di Alcol - Riconoscimento e Valutazione e Alcolismo e Dipendenza da Alcol (Gestione).

Oppioidi¹⁶
Si stima che la prevalenza dell'uso di eroina tra le donne in gravidanza sia dell'1-2%, ma potrebbe essere molto più alta in alcune aree.

L'abuso di oppioidi è associato a un rischio molto aumentato di complicazioni ostetriche (ad esempio, basso peso alla nascita, sanguinamento nel terzo trimestre, presentazione anomala, sofferenza fetale e aspirazione di meconio) e neonatali (ad esempio, astinenza da narcotici, microcefalia, problemi neurocomportamentali, aumento della mortalità neonatale e aumento del rischio di sindrome della morte improvvisa del lattante).

• In gravidanza, gli obiettivi del trattamento sono prevenire la sindrome da astinenza e i livelli tossici di oppioidi, entrambi rappresentano un rischio considerevole per il feto, oltre a ridurre altri comportamenti potenzialmente dannosi (ad esempio, il rischio di infezione associato all'uso di droghe per via iniettiva) e aumentare i comportamenti di salute positivi (ad esempio, la partecipazione alle cure prenatali).

• I programmi di mantenimento con metadone sono stati ampiamente utilizzati in gravidanza e hanno dimostrato di migliorare la salute materna e fetale. Una revisione Cochrane ha rilevato che metadone e buprenorfina possono essere simili in termini di efficacia e sicurezza per il trattamento delle donne in gravidanza dipendenti da oppioidi e dei loro bambini. Non c'erano prove sufficienti per trarre conclusioni sul confronto tra metadone e morfina a rilascio lento. Complessivamente, il corpo delle prove era troppo esiguo per trarre conclusioni definitive sull'equivalenza dei trattamenti confrontati.¹⁷

• La disintossicazione o l'astinenza, se intrapresa, è solitamente preferita nel secondo trimestre a causa dell'aumento del rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre e del rischio di parto prematuro e stress fetale nel terzo trimestre.

• Pianificazione anticipata per quanto riguarda il sollievo dal dolore durante il travaglio e il parto in un'unità con adeguate strutture ostetriche e neonatali.

Vedi anche gli articoli su Uso improprio e dipendenza da oppioidi e Prescrizione di Sostituti per la Dipendenza da Oppioidi.

Problemi di sonno

• I disturbi del sonno sono comuni tra le donne in gravidanza sane, con una diminuzione della durata del sonno, un aumento dei tassi di russamento e della sindrome delle gambe senza riposo associati alla progressione della gravidanza. Oltre la metà delle donne nel terzo trimestre riferisce una scarsa qualità del sonno.¹⁸

• Le donne con problemi di salute mentale che hanno disturbi del sonno dovrebbero essere consigliate sulle misure di igiene del sonno (ad esempio, routine prima di coricarsi, evitare la caffeina, ridurre l'attività prima di dormire).

Terapia elettroconvulsivante

Questo può essere considerato per le donne in gravidanza che hanno:

• Depressione grave.

• Stati affettivi misti gravi o mania nel contesto del disturbo bipolare.

• Catatonia.

Può essere considerato per le donne in gravidanza la cui salute fisica o quella del feto è a serio rischio. Le prove sono limitate, ma i rischi per la madre e il feto sembrano bassi.⁴

Tranquillizzazione rapida

Ci possono essere occasioni in cui una donna con comportamento disturbato/violento deve essere contenuta e rapidamente tranquillizzata (ad esempio, disturbo bipolare, schizofrenia). È necessario seguire le linee guida NICE appropriate per il gruppo di pazienti, ma inoltre:

• Un paziente contenuto non dovrebbe essere isolato.

• Qualsiasi restrizione dovrebbe essere regolata in modo da non danneggiare il feto.

• Si dovrebbe considerare un antipsicotico o una benzodiazepina con una breve emivita.

• La cura dovrebbe essere pianificata con il coinvolgimento di un anestesista e un pediatra.

Cura postnatale precoce

Le linee guida del RCOG sottolineano che:⁷

• Le donne identificate come ad alto rischio di psicosi puerperale dovrebbero essere monitorate attentamente e gestite secondo un piano stabilito durante la gravidanza in collaborazione con i servizi specialistici appropriati.

• I neonati di madri che assumono farmaci psicotropi durante la gravidanza dovrebbero essere attentamente osservati nei primi giorni di vita per eventuali effetti neonatali.

• Dovrebbe esserci condivisione di informazioni con le ostetriche della comunità, i visitatori sanitari e i medici di base.

Il rapporto rischio/beneficio dei farmaci richiede un'attenta considerazione, idealmente prima della gravidanza. Interrompere o cambiare farmaco può comportare il rischio di destabilizzazione o ricaduta.

Antidepressivi

• Triciclici. Come classe, questi comportano il rischio più basso conosciuto per il feto, sebbene siano più tossici in caso di sovradosaggio rispetto alla maggior parte degli altri antidepressivi.

• SSRIs. Nel 2005 è stato emesso un avviso che consigliava di evitare la paroxetina nel primo trimestre, poiché vi erano segnalazioni di malformazioni congenite, in particolare malformazioni cardiache, come difetti del setto atriale e ventricolare. Le linee guida NICE riflettono questo consiglio specifico. Tuttavia, più recentemente, l'Agenzia regolatoria dei medicinali e dei prodotti sanitari (MHRA) ha avvisato che rischi simili di malformazioni cardiache congenite si riscontrano anche con la fluoxetina (che in precedenza era considerata l'SSRI più sicuro) in gravidanza.²⁰ Il rischio assoluto rimane piccolo. (Il rischio di base è 1 su 100 gravidanze; questo diventa 2 su 100 con l'uso di fluoxetina.) Un effetto di classe non può essere escluso. Il Servizio di Informazione Teratologica del Regno Unito (UKTIS) afferma che "sebbene inizialmente sia stato segnalato un rischio di malformazioni cardiovascolari solo con la paroxetina, dati più recenti hanno indicato che potrebbero esserci rischi associati a tutti e quattro gli SSRI più comunemente prescritti (citalopram, fluoxetina, paroxetina e sertralina) anche se i dati sono contrastanti. Poiché i dati pubblicati sono contraddittori, il potenziale teratogeno degli SSRI rimane non dimostrato".²¹ Gli effetti di astinenza neonatale possono verificarsi in fino al 30% dei casi.²²

• Inibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO). Ci sono prove limitate di un aumento del rischio di malformazioni congenite.

• Nuovi farmaci.²¹ Alcuni farmaci come la mirtazapina sono troppo nuovi per avere dati estesi sulla sicurezza. La venlafaxina non è raccomandata in gravidanza dai produttori. I dati sono inconcludenti riguardo al rischio di malformazioni congenite, e l'esposizione in utero può causare problemi respiratori neonatali, convulsioni e ipoglicemia

• Complicazioni neonatali. Ipertensione polmonare, irrequietezza, pianto e ipotonia sono stati segnalati nei neonati di donne che assumono antidepressivi - sia SSRI che triciclici.

Ansiolitici e ipnotici

• Benzodiazepine. Si suggerisce che l'esposizione ai benzodiazepine nel primo trimestre possa essere collegata a malformazioni congenite (ad esempio, palatoschisi), anche se questo è discutibile. L'esposizione in gravidanza avanzata può causare la 'sindrome del bambino flaccido' e sintomi di astinenza nel neonato. Questa classe di farmaci dovrebbe essere somministrata solo per sintomi cronici gravi, e la prescrizione limitata a non più di quattro settimane.

• 'Farmaci 'Z' (zopiclone, zolpidem e zaleplon). Ci sono pochissimi dati sulla fetotossicità di questi farmaci, sebbene gli studi sullo zopiclone non abbiano mostrato alcuna associazione con malformazioni maggiori rispetto ai controlli. Sono stati riportati casi di ipotermia e depressione respiratoria quando assunti nel terzo trimestre. In considerazione della mancanza di dati, il British National Formulary (BNF) raccomanda di evitare questa classe di farmaci in gravidanza.²³

Antipsicotici

Il consenso generale è che la maggior parte degli antipsicotici non è associata a malformazioni.

• Clozapina: questo non dovrebbe essere usato di routine in gravidanza a causa del rischio teorico di agranulocitosi nel feto, e la donna dovrebbe essere passata a un altro farmaco.

• Olanzapina: questo può causare aumento di peso e diabete gestazionale, quindi è necessario tenere in considerazione fattori di rischio come il peso attuale, l'etnia e la storia familiare.

• Antipsicotici depot: questi dovrebbero essere evitati, poiché non ci sono dati di sicurezza sufficienti e ci sono state segnalazioni di effetti extrapiramidali nei neonati diversi mesi dopo la somministrazione materna.

• Farmaci anticolinergici: sebbene spesso utilizzati come complemento per prevenire gli effetti collaterali extrapiramidali, dovrebbero essere evitati in gravidanza. È più sicuro modificare il dosaggio e i tempi dell'antipsicotico.

Farmaci stabilizzatori dell'umore¹¹

I rischi teratogeni più elevati sono associati agli anticonvulsivanti valproato, carbamazepina e lamotrigina (con il valproato che presenta il rischio più alto). Anche il litio è associato alla teratogenicità, sebbene il rischio sia inferiore a quanto si pensasse inizialmente.

I rischi più bassi sembrano essere associati agli antipsicotici, sebbene l'esperienza dell'uso dei nuovi antipsicotici in gravidanza sia molto limitata e richieda cautela.

• Valproato:⁴
  

  • In gravidanza, il valproato è controindicato e si dovrebbe decidere un trattamento alternativo, con la consulenza appropriata di uno specialista.

  • I medicinali contenenti valproato assunti in gravidanza possono causare malformazioni nell'11% dei neonati e disturbi dello sviluppo nel 30-40% dei bambini dopo la nascita.

  • Nel Regno Unito, il Programma di Prevenzione della Gravidanza da Valproato mira a prevenire gravidanze esposte al valproato.²⁴

• Carbamazepina e lamotrigina:

  • Evitare in gravidanza a causa del rischio di difetti del tubo neurale e altre malformazioni.

  • Si dovrebbe sostituire con un'alternativa più sicura, come un antipsicotico.

• Lithium:
  

  • Il litio dovrebbe essere evitato se possibile, particolarmente nel primo trimestre (rischio di teratogenicità, inclusi difetti cardiaci).²³

  • Per una donna che pianifica una gravidanza, il litio dovrebbe essere ridotto gradualmente nell'arco di quattro settimane.

  • Se una donna è incinta e assume litio, non interrompere senza consultare il proprio psichiatra o il servizio specialistico di salute mentale perinatale. La riduzione del litio durante il primo trimestre deve essere valutata rispetto ai rischi di ricaduta. L'interruzione del litio è associata a un alto tasso di ricadute, soprattutto se avviene improvvisamente.²⁵

  • Se il paziente necessita di ulteriori trattamenti, dovrebbe essere introdotto un antipsicotico.

  • Se il litio è l'unico farmaco che controlla i sintomi e la paziente non intende allattare al seno, può essere reintrodotto nel secondo trimestre.