Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) può svilupparsi dopo l'esposizione a eventi eccezionalmente minacciosi o terrificanti. Molte persone mostrano una notevole resilienza e capacità di recupero dopo l'esposizione a un trauma. Tuttavia, il PTSD può verificarsi dopo un singolo evento traumatico o da un'esposizione prolungata al trauma, come l'abuso sessuale durante l'infanzia. Prevedere chi svilupperà il PTSD è una sfida. Il PTSD dovrebbe essere considerato in qualsiasi paziente esposto a un evento traumatico importante¹ .

PTSD can result in a disturbance to individual and family functioning, causing significant medical, financial, and social problems² .

Che cos'è il disturbo da stress post-traumatico (PTSD)?³

La classificazione ICD-11 dell'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce il PTSD come segue:

Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) può svilupparsi a seguito dell'esposizione a un evento o una serie di eventi estremamente minacciosi o orribili. È caratterizzato da tutti i seguenti sintomi:

1. Rivivere l'evento o gli eventi traumatici nel presente sotto forma di ricordi intrusivi vividi, flashback o incubi. Il rivivere può avvenire attraverso una o più modalità sensoriali ed è tipicamente accompagnato da emozioni forti o travolgenti, in particolare paura o orrore, e forti sensazioni fisiche.

2. Evitare pensieri e ricordi dell'evento o degli eventi, oppure evitare attività, situazioni o persone che ricordano l'evento o gli eventi.

3. Percezioni persistenti di una minaccia attuale aumentata - ad esempio, come indicato da ipervigilanza o una reazione di sobbalzo potenziata a stimoli come rumori inaspettati.

The symptoms persist for at least several weeks and cause significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning.

L'ICD-11 definisce il disturbo da stress post-traumatico complesso come:

Un disturbo che può svilupparsi a seguito dell'esposizione a un evento o a una serie di eventi di natura estremamente minacciosa o orribile, più comunemente eventi prolungati o ripetitivi dai quali è difficile o impossibile fuggire (ad esempio, tortura, schiavitù, campagne di genocidio, violenza domestica prolungata, abusi sessuali o fisici ripetuti durante l'infanzia).

All diagnostic requirements for PTSD are met. In addition, complex PTSD is characterised by severe and persistent:

1. Problemi nella regolazione dell'affetto.

2. Credenze su se stessi come diminuiti, sconfitti o privi di valore, accompagnate da sentimenti di vergogna, colpa o fallimento legati all'evento traumatico.

3. Difficoltà nel mantenere le relazioni e nel sentirsi vicini agli altri.

These symptoms cause significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning.

Gli eventi traumatici associati allo sviluppo del PTSD possono essere l'esperienza o la testimonianza di eventi singoli, ripetuti o multipli e, ad esempio, possono includere⁴ :

• Incidenti gravi.

• Assalto fisico e sessuale.

• Abuso, compreso l'abuso infantile o domestico.

• Esposizione al trauma legata al lavoro, inclusa l'esposizione remota.

• Trauma related to serious health problems or childbirth experiences - eg, intensive care admission or neonatal death.

• Guerra e conflitto.

• Torture.

Fino al 3% degli adulti soffre di PTSD in un dato momento. I tassi di prevalenza nel corso della vita sono tra l'1,9% e l'8,8%¹ .

Fattori di rischio⁵

• I rifugiati e i richiedenti asilo hanno probabilmente vissuto il tipo di trauma che li predisporrebbe al PTSD e sono a un rischio molto più elevato rispetto alla popolazione generale nei loro nuovi paesi di insediamento⁶ .

• I primi soccorritori - ad esempio, polizia, personale delle ambulanze - sono per definizione più propensi a essere esposti a eventi traumatici. Il fatto che abbiano scelto una tale occupazione suggerisce una certa resilienza intrinseca. Tra i militari, i fattori di rischio per il PTSD includono⁷ :

  • Durata dell'esposizione al combattimento.

  • Basso morale.

  • Poor social support.

  • Rango inferiore.

  • Stato non sposato.

  • Basso livello di istruzione.

  • Storia delle avversità infantili.

• Una storia di disturbi psichiatrici precedenti aumenta il rischio di PTSD.

• Circa l'1-2% delle donne soffre di PTSD postnatale⁸ .

Assessment of people with PTSD should include an assessment of physical, psychological and social needs and a risk assessment.

People with PTSD, including complex PTSD, may present with a range of symptoms associated with functional impairment, including:

• Rivivere l'esperienza.

• Evitamento.

• Iperarousal (incluso ipervigilanza, rabbia e irritabilità).

• Negative alterations in mood and thinking.

• Intorpidimento emotivo.

• Dissociazione.

• Disregolazione emotiva.

• Interpersonal difficulties or problems in relationships.

• Percezione negativa di sé (incluso sentirsi sminuiti, sconfitti o inutili).

Quando si valuta il PTSD, porre alle persone domande specifiche sul rivivere l'evento, l'evitamento, l'iperarousal, la dissociazione, le alterazioni negative dell'umore e del pensiero e l'impairment funzionale associato. Chiedere se hanno vissuto uno o più eventi traumatici (che potrebbero essersi verificati molti mesi o anni prima).

For people with unexplained physical symptoms who repeatedly attend health services, think about asking whether they have experienced one or more traumatic events and provide specific examples of traumatic events.

Problemi specifici di riconoscimento per i bambini

Non fare affidamento esclusivamente sul genitore o sul tutore per ottenere informazioni quando è opportuno dal punto di vista dello sviluppo interrogare direttamente e separatamente un bambino o un giovane sulla presenza di sintomi di PTSD.

I sintomi possibili includono incubi, gioco ripetitivo legato al trauma, pensieri intrusivi, evitamento di cose legate all'evento, aumento delle difficoltà comportamentali, problemi di concentrazione, ipervigilanza e difficoltà nel dormire.

Screening delle persone coinvolte in un grande disastro, rifugiati e richiedenti asilo

Per le persone ad alto rischio di sviluppare il PTSD dopo un grande disastro, dovrebbe essere considerato l'uso routinario di uno strumento di screening breve e validato per il PTSD a un mese dal disastro, e come parte di qualsiasi screening completo della salute fisica e mentale.

Tempo di insorgenza

Di solito il disturbo si manifesta subito dopo l'evento, ma in una piccola minoranza può essere ritardato. Si ritiene che l'insorgenza ritardata superiore a un anno post-trauma sia molto rara. Dopo la guerra del Vietnam, l'insorgenza dei sintomi si è verificata entro sei anni e la consapevolezza del PTSD entro 20 anni nel 90% degli individui⁹ .

Modifica culturale

Ci sono aspettative culturali ed esperienze che predispongono la risposta di un individuo al trauma¹⁰ . All modern wars have been associated with a syndrome characterised by sintomi inspiegabili dal punto di vista medico.

• Depressione.

• Fobie specifiche.

• Reazione acuta da stress.

• Disturbi dell'adattamento.

• Disturbi della personalità.

• Cambiamento duraturo della personalità dopo un'esperienza catastrofica.

• Disturbi dissociativi.

• Lesione o malattia neurologica.

• Psicosi.

• Disturbo da lutto prolungato.

Il disturbo da lutto prolungato è definito nell'ICD-11 come:

• Un disturbo in cui, a seguito della morte di un partner, genitore, figlio o altra persona vicina al lutto, vi è una risposta di dolore persistente e pervasiva caratterizzata dal desiderio per il defunto o da una preoccupazione persistente per il defunto, accompagnata da un intenso dolore emotivo (ad esempio, tristezza, senso di colpa, rabbia, negazione, colpa, difficoltà ad accettare la morte, sensazione di aver perso una parte del proprio 'sé', incapacità di provare un umore positivo, intorpidimento emotivo, difficoltà a impegnarsi in attività sociali o altre attività).

• La risposta al lutto è persistita per un periodo di tempo atipicamente lungo dopo la perdita (più di sei mesi come minimo) e supera chiaramente le norme sociali, culturali o religiose attese per la cultura e il contesto dell'individuo.

• Il disturbo causa un significativo deterioramento nelle aree personali, familiari, sociali, educative, lavorative o in altre aree importanti del funzionamento.

Ulteriori dettagli sulla natura dei vari tipi di gestione, comprese le terapie psicologiche, possono essere trovati nelle linee guida complete del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (vedi link di riferimento).

Sostenere le persone con PTSD

• Fornire informazioni e supporto, coprendo:

  • Reazioni comuni agli eventi traumatici, inclusi i sintomi del PTSD e il suo decorso.

  • Opzioni di valutazione, trattamento e supporto.

• Informa le persone sui gruppi di supporto tra pari e aiutale ad accedervi se lo desiderano e ne possono trarre beneficio.

• Fornire informazioni e assistenza per accedere ai servizi.

• Essere consapevoli del rischio di esposizione continua ad ambienti che inducono traumi. Evitare di esporre le persone a fattori scatenanti che potrebbero peggiorare i loro sintomi o impedire loro di partecipare al trattamento - ad esempio, valutare o trattare le persone in ambienti rumorosi o ristretti, collocarle in un reparto ospedaliero rumoroso o immobilizzarle.

• Considera di fornire informazioni e supporto ai familiari e ai caregiver delle persone con PTSD.

• Coinvolgere i familiari e i caregiver, se opportuno, nel trattamento delle persone con PTSD come modo per informare e migliorare la cura della persona con PTSD, e identificare e soddisfare i loro bisogni come caregiver.

• Considera di fornire supporto pratico ed emotivo e consigli ai familiari e ai caregiver - ad esempio, indirizzandoli verso servizi sanitari o sociali o gruppi di supporto tra pari.

• Think about the impact of the traumatic event on other family members because more than one family member might have PTSD. Consider further assessment, support and intervention for any family member suspected to have PTSD.

• Per i membri della stessa famiglia che soffrono di PTSD dopo aver vissuto lo stesso evento traumatico, considerate quali aspetti del trattamento potrebbero essere utilmente forniti insieme (come la psicoeducazione), accanto ai trattamenti individuali.

Gestione del PTSD nei bambini, giovani e adulti

Le persone con PTSD possono essere apprensive, ansiose o vergognarsi. Possono evitare il trattamento, credere che il PTSD sia incurabile o avere difficoltà a sviluppare fiducia. Le strategie di coinvolgimento potrebbero includere il follow-up quando le persone mancano agli appuntamenti e consentire flessibilità nelle politiche di partecipazione ai servizi.

Per le persone con PTSD la cui valutazione identifica un rischio significativo di danno a se stessi o agli altri, stabilire un piano di gestione del rischio e sicurezza (coinvolgendo i familiari e i caregiver se appropriato) come parte della pianificazione iniziale del trattamento.

Considera il monitoraggio attivo per le persone con sintomi subclinici di PTSD entro un mese da un evento traumatico. Organizza un contatto di follow-up da effettuare entro un mese.

Interventi psicologici per la prevenzione e il trattamento del PTSD nei bambini e nei giovani

• Do not offer psychologically-focused debriefing for the prevention or treatment of PTSD.

• Consider active monitoring or individual trauma-focused terapia cognitivo-comportamentale (TCC) within one month of a traumatic event for children and young people aged under 18 years with a diagnosis of acute stress disorder or clinically important symptoms of PTSD.

• Considera un intervento di CBT di gruppo focalizzato sul trauma per bambini e giovani di età compresa tra 7 e 17 anni se c'è stato un evento nell'ultimo mese che ha portato a un trauma condiviso su larga scala.

Trattamento per bambini e giovani

• Considera un intervento di CBT focalizzato sul trauma per bambini di età compresa tra 5 e 6 anni con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati più di un mese dopo un evento traumatico.

• Considera un intervento di CBT focalizzato sul trauma per bambini e giovani di età compresa tra 7 e 17 anni con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati tra uno e tre mesi dopo un evento traumatico.

• Offrire un intervento CBT individuale focalizzato sul trauma a bambini e giovani di età compresa tra 7 e 17 anni con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati più di tre mesi dopo un evento traumatico.

• Includi sessioni di potenziamento della pianificazione se necessario, in particolare in relazione a date significative (ad esempio, anniversari di traumi).

• Considerare la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) per bambini e giovani di età compresa tra 7 e 17 anni con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati più di tre mesi dopo un evento traumatico solo se non rispondono o non si impegnano con la CBT focalizzata sul trauma.

• Non offrire trattamenti farmacologici per la prevenzione o il trattamento del PTSD nei bambini e nei giovani di età inferiore ai 18 anni.

Interventi psicologici per la prevenzione e il trattamento del PTSD negli adulti

Prevenzione per adulti
Offrire un intervento individuale di CBT focalizzato sul trauma agli adulti che hanno un disturbo acuto da stress o sintomi clinicamente importanti di PTSD e sono stati esposti a uno o più eventi traumatici nel mese precedente. Questi interventi includono:

• Terapia di elaborazione cognitiva.

• Terapia cognitiva per il PTSD.

• Narrative exposure therapy.

• Terapia di esposizione prolungata.

Trattamento per adulti
Offrire un intervento individuale di CBT focalizzato sul trauma agli adulti con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati più di un mese dopo un evento traumatico. Questi interventi includono:

• Terapia di elaborazione cognitiva.

• Terapia cognitiva per il PTSD.

• Narrative exposure therapy.

• Terapia di esposizione prolungata.

Includi sessioni di potenziamento della pianificazione se necessario, in particolare in relazione a date significative (ad esempio, anniversari di traumi).

• Considerare la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) per adulti con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati tra uno e tre mesi dopo un trauma non legato al combattimento, se la persona ha una preferenza per l'EMDR.

• Offrire EMDR agli adulti con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati più di tre mesi dopo un trauma non legato al combattimento.

• Considera la CBT computerizzata supportata e focalizzata sul trauma per adulti con una diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati più di tre mesi dopo un evento traumatico se la preferiscono alla CBT focalizzata sul trauma faccia a faccia o all'EMDR, purché:

  • Non presentano sintomi gravi di PTSD, in particolare sintomi dissociativi; e

  • They are not at risk of harm to themselves or others.

• Considerare interventi CBT mirati a sintomi specifici come disturbi del sonno o rabbia, per adulti con diagnosi di PTSD o sintomi clinicamente importanti di PTSD che si sono presentati più di tre mesi dopo un evento traumatico solo se la persona:

  • Non è in grado o non è disposto a partecipare a un intervento focalizzato sul trauma; oppure

  • Ha sintomi residui dopo un intervento focalizzato sul trauma.

Trattamenti farmacologici per adulti

• Do not offer drug treatments, including benzodiazepines, to prevent PTSD in adults.

• Considerare venlafaxina o un SSRI, come la sertralina, per adulti con una diagnosi di PTSD se la persona preferisce un trattamento farmacologico.

• Consider antipsychotics such as risperidone in addition to psychological therapies to manage symptoms for adults with a diagnosis of PTSD if:

  • Hanno sintomi e comportamenti invalidanti - ad esempio, grave iperarousal o sintomi psicotici; e

  • Their symptoms have not responded to other drug or psychological treatments.

• Antipsychotic treatment should be started and reviewed regularly by a specialist.

Assistenza per persone con PTSD e bisogni complessi

Per le persone che presentano PTSD e depressione:

• Di solito si tratta prima il PTSD perché la depressione spesso migliora con un trattamento efficace del PTSD.

• Tratta prima la depressione se è abbastanza grave da rendere difficile il trattamento psicologico del PTSD, o se c'è il rischio che la persona si autolesioni o faccia del male agli altri.

Non escludere le persone con PTSD dal trattamento basandosi esclusivamente sull'abuso concomitante di droghe o alcol.

Per le persone con bisogni aggiuntivi, inclusi coloro con PTSD complesso:

• Dedica più tempo per sviluppare fiducia con la persona, aumentando la durata o il numero di sessioni di terapia in base alle esigenze della persona.

• Considera la sicurezza e la stabilità delle circostanze personali della persona (ad esempio, la loro situazione abitativa) e come ciò potrebbe influenzare l'impegno e il successo del trattamento.

• Help the person manage any issues that might be a barrier to engaging with trauma-focused therapies, such as substance misuse, dissociation, emotional dysregulation, interpersonal difficulties or negative self-perception.

• Collabora con la persona per pianificare qualsiasi supporto continuo di cui avrà bisogno dopo la fine del trattamento, ad esempio per gestire eventuali sintomi residui di PTSD o comorbidità.

Terapia EMDR¹¹

Terapia cognitivo-comportamentale (TCC) is discussed in a separate article but EMDR requires more explanation. It is an integrative psychotherapy approach with a set of standardised protocols, principles and procedures. One technique uses eye movements to help the brain process traumatic events, although this is only one part of the entire therapy. The goal of EMDR is to reduce distress in the shortest period of time. It should only be conducted by an appropriately trained therapist.

Bambini

Ci sono prove dell'efficacia delle terapie psicologiche, in particolare della CBT, nel trattamento del PTSD nei bambini e negli adolescenti. In questa fase, non ci sono prove chiare dell'efficacia di una terapia psicologica rispetto ad altre¹² .

Trattamento farmacologico¹³

• Il trattamento farmacologico è considerato di seconda linea e non dovrebbe essere utilizzato in preferenza alla terapia psicologica.

• NICE afferma che la paroxetina e la mirtazapina possono essere considerate come trattamenti potenziali per il PTSD, ma mancano prove sull'efficacia di altri farmaci.

• Gli ipnotici possono essere considerati per aiutare l'insonnia, ma non dovrebbero essere usati per più di un mese e, se necessario per un periodo più lungo, dovrebbero essere sostituiti da un antidepressivo.

Coloro che soffrono di PTSD hanno maggiori probabilità di abusare di droghe o alcol e di avere problemi medici con condizioni mediche generali, dolore muscoloscheletrico, sintomi cardiorespiratori e la loro salute gastrointestinale^{14 15} . There is an association with cardiovascular disease and PTSD in older patients¹⁶ .

• Una parte sostanziale di coloro che subiscono un trauma grave svilupperà alcune caratteristiche del PTSD, ma l'80-90% si riprenderà spontaneamente¹⁷ .

• I sintomi possono essere ancora presenti molti anni dopo l'evento. Uno studio ha rilevato che le persone esposte a traumi legati alla guerra avevano un alto rischio di avere sintomi di PTSD un decennio dopo se non veniva avviato alcun trattamento¹⁸ .

• La gravità dei sintomi due settimane dopo il trauma è un buon indicatore del grado di gravità a sei mesi¹⁹ .

• Il beneficio del trattamento non diminuisce con il passare del tempo dall'evento traumatico.

Gli studi hanno dimostrato che gli interventi preventivi, come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o gli interventi farmacologici mirati agli ormoni dello stress, sono efficaci in campioni selezionati di sopravvissuti. Tuttavia, l'efficacia degli interventi clinici precoci rimane sconosciuta e i risultati ottenuti in grandi gruppi trascurano la variabilità individuale nella causa e negli effetti del PTSD²⁰ .

A Cochrane review found the evidence for debriefing sessions after childbirth to be equivocal with respect to preventing psychological trauma including PTSD²¹ .