Insufficienza surrenale e malattia di Addison

Vedere il relativo separato Crisi surrenale articolo

Che cos'è l'insufficienza surrenalica?

L'insufficienza surrenalica è una condizione in cui si verifica la distruzione della corteccia surrenale e una conseguente riduzione della produzione di ormoni surrenalici, cioè glucocorticoidi (cortisol) e/o mineralocorticoidi (aldosterone). Ci sono due tipi di insufficienza surrenalica:

• Insufficienza primaria (malattia di Addison) - c'è un'incapacità delle ghiandole surrenali di produrre abbastanza ormoni steroidei. La causa più comune di questo nel mondo sviluppato è la malattia autoimmune¹ ma è più comunemente causata dalla tubercolosi in tutto il mondo.²

• Insufficienza secondaria - c'è una stimolazione inadeguata dell'ipofisi o dell'ipotalamo alle ghiandole surrenali.

• Insufficienza primaria o malattia di Addison - questa è una condizione relativamente rara:³

  • La prevalenza si pensava fosse di circa 50 per 1 milione di persone in Europa occidentale e negli Stati Uniti, ma le stime recenti sono più alte, circa 120 per 1 milione, e in aumento, forse a causa di un riconoscimento aumentato.⁴

  • Attualmente, 8.400 persone sono diagnosticate con la malattia di Addison nel Regno Unito.

  • L'incidenza annua della malattia di Addison è di 4 su 1.000.000 di persone nelle popolazioni occidentali.

  • La malattia di Addison può colpire tutte le fasce di età, ma l'esordio più comune è tra i 30 e i 50 anni.

  • Più donne che uomini sono colpite.

• Insufficienza secondaria e terziaria - considerando i molti fattori che possono portare alla soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisario (di cui il più comune è l'uso di steroidi esogeni), non sorprende che questa sia una condizione relativamente comune.

• L'insufficienza surrenalica secondaria (a causa di un difetto a livello dell'ipofisi) è più comune, con una prevalenza stimata di 150–280 per milione, ed è anche più comune nelle donne che negli uomini. I pazienti colpiti sono per lo più diagnosticati nella loro quinta decade.⁴

• L'insufficienza surrenalica terziaria (a causa di un difetto a livello dell'ipotalamo, principalmente dovuto all'uso di steroidi esogeni) è il tipo più comune e spesso viene trascurata, poiché spesso imita la condizione per cui vengono assunti gli steroidi.⁴

• La malattia di Addison è il termine usato per descrivere l'insufficienza surrenalica primaria, ma può avere molte cause. In Europa occidentale, l'85% dei casi di malattia di Addison ha ora una base autoimmune.⁶

• La tubercolosi (TB) era la causa più comune nella prima metà del XX secolo e rimane una causa comune altrove nel mondo.²

• La distruzione autoimmune delle ghiandole surrenali è isolata nel 40% dei casi, e fa parte di un sindrome autoimmune poliendocrina nel 60%. C'è una distruzione progressiva delle ghiandole surrenali tramite meccanismi immunitari. Gli anticorpi contro la 21-idrossilasi degli steroidi possono essere trovati in circa l'85% dei pazienti. L'insufficienza clinica e biochimica si verifica solo quando più del 90% della ghiandola è distrutta.

• L'insufficienza surrenalica secondaria è più comunemente causata da un adenoma ipofisario.⁴

• La somministrazione di steroidi esogeni è la causa più comune di insufficienza surrenalica terziaria.

Cause di insufficienza surrenalica primaria e secondaria

Bambini e insufficienza surrenalica

• L'insufficienza surrenalica è rara nei bambini.⁷

• La presentazione è spesso aspecifica e quindi spesso si verifica un ritardo nella diagnosi.

• Le cause più comuni sono iperplasia surrenalica congenita (72% dei casi), adrenoleucodistrofia (15% dei casi) e adrenalite autoimmune (13% dei casi).

Vedi il separato Iperplasia surrenalica congenita articolo per ulteriori dettagli.

Pazienti con HIV e AIDS⁸

• L'insufficienza surrenalica è una delle malattie endocrine più comuni nei pazienti con HIV e AIDS, e causa alti tassi di morbilità e mortalità.

• Può essere causata da necrosi surrenalica da citomegalovirus (CMV), Mycobacterium avium-intracellulare, infezione da cryptococco o sarcoma di Kaposi.

• Queste anomalie possono essere dovute a interazioni farmacologiche - ad esempio, fenitoina, ketoconazolo - e possono anche essere il risultato di alcuni farmaci come la rifampicina.

Pazienti in condizioni critiche⁵

• I pazienti in condizioni critiche sono sempre più riconosciuti come a rischio di disfunzione surrenalica. È anche nota come insufficienza corticosurrenalica correlata a malattia critica (CIRCI).⁹

• Le condizioni in cui può verificarsi insufficienza surrenalica includono:

  • 22. Sepsi.

  • Severo pneumonia.

  • Sindrome da stress respiratorio negli adulti (ARDS).

  • Trauma.

  • Infezione da HIV.

  • Dopo trattamento con etomidato.

• La fisiopatologia di ciò non è ancora chiara. Coinvolge una riduzione nella produzione di glucocorticoidi così come un effetto ridotto.

• La diagnosi dovrebbe essere sospettata in persone gravemente malate che non rispondono alle misure per trattare l'ipotensione, in particolare quando è presente sepsi.

• La diagnosi si basa sui livelli di cortisolo con o senza somministrazione precedente di corticotropina.

• Può essere indicato un tentativo con steroidi, ma si è dimostrato utile solo in caso di shock settico e ARDS.

La diagnosi è spesso difficile e ritardata se i sintomi sono lievi e aspecifici. Può anche imitare altre condizioni per le quali il paziente sta anche ricevendo trattamento.

La presentazione dipende in parte dalla rapidità della perdita di funzione surrenalica:

• Acuto: la presentazione può essere come una crisi scatenata da infezione, chirurgia o trauma. In queste situazioni, le caratteristiche includono ipotensione, shock ipovolemico, dolore addominale acuto, febbre di basso grado e vomito. Inizio improvviso di insufficienza, come la sindrome di Waterhouse-Friderichsen (infarctus secondario a setticemia - ad esempio, meningococcica) si presenta con collasso e shock.

• Cronico - i sintomi si sviluppano insidiosamente e possono essere lievi.

Sintomi persistenti aspecifici che dovrebbero indurre a considerare una diagnosi di insufficienza surrenalica includono:

• Affaticamento e debolezza (caratteristica comune).

• Anorexia.

• Nausea.

• Vomito.

• Perdita di peso.

• Fattore di crescita incerto nei bambini.

• Dolore addominale.

• Diarrea.

• Stitichezza.

• Desiderio di sale e cibi salati come salsa di soia o liquirizia (insufficienza primaria).

• Crampi muscolari e dolori articolari.

• Svenimento o vertigini, soprattutto in piedi (a causa di ipotensione).

• Confusione.

• Cambiamento della personalità.

• Irritabilità.

• Perdita di peli pubici o ascellari nelle donne.

• Inizio anomalo della pubertà - può verificarsi pubertà precoce o ritardata, a seconda della diagnosi sottostante.

• Ittero neonatale prolungato.

Segnali

• Ipigmentazione - osservare la mucosa buccale, le labbra, le pieghe palmari, le nuove cicatrici e le aree soggette a pressione come gomiti, nocche e ginocchia.

  • Questo non è presente nell'insufficienza surrenalica secondaria - l'ACTH è prodotto dal pro-opiomelanocortina che produce anche l'ormone stimolante i melanociti alfa, quindi nell'insufficienza surrenalica primaria l'ipotalamo e le ghiandole pituitarie producono alte quantità di POMC e ACTH - e ormone stimolante i melanociti come sottoprodotto - mentre, nell'insufficienza secondaria, la produzione di ACTH è bassa e ciò non accade.

  • L'ipigmentazione potrebbe non essere evidente nelle persone con pelle nera o marrone. Chiedere se la persona ha notato un cambiamento nel colore della pelle, e valutare la mucosa buccale o eventuali cicatrici chirurgiche.¹²

• Ipotensione.

• Ipotensione ortostatica.

L'insufficienza surrenalica può anche causare iponatriemia e/o ipokaliemia, specialmente nella malattia di Addison stabilita.

Tenere presente che l'insufficienza surrenalica è più comune nei seguenti gruppi di persone:¹²

• Persone che hanno recentemente smesso di usare glucocorticoidi, dopo averli assunti per più di 4 settimane se di età superiore a 16 anni, o più di 3 settimane se sotto i 16.

• Persone che assumono glucocorticoidi a dosi equivalenti fisiologiche o superiori, e hanno avuto un episodio di stress fisiologico.

• Persone che assumono oppioidi, inibitori dei checkpoint, inibitori degli enzimi surrenalici, o altri farmaci che influenzano la produzione, il metabolismo o l'azione del cortisolo, come antifungini o antiretrovirali.

• Persone con condizioni coesistenti, come:

  • Ipotiroidismo primario.

  • Diabete di tipo 1.

  • Insufficienza ovarica prematura.

  • Sindrome poliendocrinopatica autoimmune.

  • Tumori ipotalamici o pituitari.

  • Malattia ipotalamo-ipofisaria, inclusi disturbi infiltrativi e infezioni.

  • Una storia di radioterapia cranica, ipofisaria, ipotalamica o nasofaringea.

Nel periodo iniziale di insufficienza surrenalica, le indagini possono essere normali; tuttavia, i pazienti non hanno riserva quando affrontano lo stress.

L'insufficienza surrenalica terziaria è comunemente iatrogenica e causata da un'interruzione improvvisa degli steroidi esogeni a lungo termine. Questo è più probabile se gli steroidi sono stati assunti in più dosi giornaliere o prima di andare a letto, a causa dell'impatto sul ritmo circadiano. L'insufficienza surrenalica terziaria indotta da oppiacei è una condizione poco riconosciuta che è stata riportata fino al 29% delle persone in terapia a lungo termine con oppiacei, in particolare quelle con dosi più elevate.⁴

Anomalie di laboratorio nell'insufficienza surrenalica

• Sodio - ridotto nel 90% dei casi di nuova diagnosi di insufficienza surrenalica primaria.

• Potassio - aumentato nel 50% dei casi di nuova diagnosi di insufficienza surrenalica primaria.

• Calcio - aumentato nel 10-20% dei casi di nuova diagnosi di insufficienza surrenalica primaria.

• FBC - può esserci anemia, eosinofilia lieve e linfocitosi.

• Glucosio - spesso basso nei bambini.

• LFTs - possono essere transaminasi epatiche elevate.

• Cortisol - di solito ridotto:¹²

  • I livelli sono più alti tra le 8 e le 9 del mattino, quando dovrebbe essere effettuato il test del sangue.

  • Si dovrebbe cercare consulenza specialistica nell'interpretazione dei risultati per le persone in turni di lavoro (la variazione diurna può essere alterata), persone che assumono estrogeni orali, donne in gravidanza e persone in terapia a lungo termine con steroidi.

    • Idealmente, gli estrogeni orali dovrebbero essere sospesi per 6 settimane prima di misurare i livelli di cortisol, poiché possono essere falsamente elevati.

  • Vengono utilizzati diversi test, quindi fare riferimento ai range di riferimento locali. In generale, livelli <150 nmol/L dovrebbero indurre indagini urgenti o ricovero, e livelli tra 150-300 nmol/L richiedono il rinvio a un endocrinologo per ulteriori indagini.

  • I livelli di cortisol tra le 8 e le 9 del mattino superiori a 300 nmol/L rendono molto improbabile l'insufficienza surrenalica.

  • Il cortisol salivare è stato utilizzato per la diagnosi, ma non ancora completamente convalidato.

• ACTH (noto anche come corticotropina) - disponibile solo tramite assistenza secondaria - quando misurato insieme al cortisol permette di differenziare tra insufficienza primaria e secondaria:

  • I livelli sono elevati nell'insufficienza primaria.

  • I livelli sono bassi o normali bassi nell'insufficienza secondaria.

• Plasma renina e livelli di aldosterone - daranno un'indicazione dell'attività mineralocorticoide. (La renina è spesso alta e l'aldosterone bassa nella malattia di Addison. Di solito non influenzata nell'insufficienza secondaria.)

Altre indagini

• Potrebbe essere necessario un test di stimolazione con ACTH (Synacthen®) per confermare la diagnosi. L'ACTH viene somministrato per via endovenosa o intramuscolare, e successivamente vengono misurati i livelli di cortisol. La risposta normale è un aumento del livello di cortisol; nell'insufficienza surrenalica questo non si verifica. (Dopo un periodo di ipoadrenalismo secondario o terziario, le ghiandole surrenali si atrofizzano e quindi non rispondono più a una singola dose di ACTH.)

• Un test di tolleranza all'insulina viene occasionalmente usato per confermare una diagnosi di insufficienza surrenalica secondaria - l'ipoglicemia viene indotta da un'infusione di insulina e la risposta del cortisolo viene monitorata; questo non viene eseguito regolarmente a causa di problemi di sicurezza.

• Sono necessarie indagini per stabilire la causa del malfunzionamento surrenalico, poiché questo influenzerà ovviamente la gestione. Questo dipenderà dalla presentazione e se sembra essere un'insufficienza primaria o secondaria, ma può includere:

  • Autoanticorpi surrenalici - se negativi, considerare di indagare altre cause (ad esempio, TBC).

  • RX torace - per escludere neoplasie polmonari.

  • Tomografia computerizzata delle ghiandole surrenali se gli autoanticorpi sono negativi.

  • Risonanza magnetica dell'ipotalamo e dell'ipofisi se si sospettano cause centrali di insufficienza surrenalica.

  • Test di altri ormoni dell'asse ipotalamo-ipofisi - ad esempio, TSH, prolattina, FSH/LH.

  • Screening per la adrenoleucodistrofia (solo maschi, condizione X-linked) misurando acidi grassi a catena molto lunga in un campione di siero.

Poiché la maggior parte dei casi di insufficienza surrenalica primaria sono di origine autoimmune, la comorbidità con altre condizioni autoimmuni è comune. Altre malattie autoimmuni che possono essere presenti includono disturbi della tiroide, diabete mellito, anemia perniciosa, vitiligine E insufficienza ovarica precoce.

In questi pazienti è importante considerare la possibilità di sindromi autoimmuni poliglandulari. In queste condizioni, la malattia di Addison è predominante. Almeno il 40-50% di coloro con malattia di Addison svilupperà un'anomalia endocrina associata.¹⁴

Sindrome autoimmunitaria poliglandulare³¹⁵

L'inizio, il monitoraggio e la regolazione del trattamento sono eseguiti da un endocrinologo, così come l'educazione del paziente, in particolare sulla gestione dei cambiamenti di dose durante i periodi di malattia.

Educazione del paziente¹²

• Informazioni sulla condizione.

• Braccialetto di identificazione per emergenze mediche o simile.

• Carta per steroidi.

• Importanza di non perdere gli steroidi - sono essenziali per la vita - e di non interromperli bruscamente.

• Malattia intercurrente - se si tollera la medicazione orale, la dose dovrebbe essere raddoppiata fino a miglioramento. Se il paziente è così malato da non poter assumere la medicazione per via orale, dovrà assumerla per via parenterale - quindi, sarà necessario somministrare idrocortisone IM e insegnare come farlo.

• Le persone con insufficienza surrenalica potrebbero anche dover aumentare temporaneamente le dosi di mineralocorticoidi durante periodi di stress psicologico intenso (vedi sotto).

• Cercare assistenza medica urgente se si necessita di terapia parenterale.

• Il medicinale è gratuito nel Regno Unito, tramite richiesta con modulo di esenzione medica FP92A.

• Consigli per i viaggi - portare medicamenti extra e un kit di auto-iniezione di emergenza, insieme a istruzioni specifiche. Il sito web del gruppo di auto-aiuto per la malattia di Addison offre un modulo per una lettera da portare durante i viaggi.¹⁶

Sostituzione ormonale¹⁷¹²

Sia la sostituzione di glucocorticoidi che di mineralocorticoidi sono necessarie.

• Sostituzione di glucocorticoidi - idrocortisone è il trattamento principale; di solito 15-30 mg al giorno in due o tre dosi. La prima dose del giorno è la più alta ma non dovrebbe superare i 10 mg. Questo non imita perfettamente il ritmo circadiano fisiologico del cortisolo e porta a sovra- o sotto-sostituzione temporanea. Il glucocorticoide a rilascio modificato una volta al giorno sembra imitare meglio il ritmo circadiano fisiologico, con effetti favorevoli su peso, pressione sanguigna e qualità della vita correlata alla salute.⁴

• Il prednisolone è un'alternativa al trattamento con glucocorticoidi ma comporta rischi aumentati di iperlipidemia e riduzione della densità ossea. Viene talvolta usato quando la compliance è un problema. Il desametasone non è raccomandato a causa del rischio di sviluppare sintomi cushingoidi.⁴

• Uno studio del 2022 su pazienti con insufficienza surrenalica nel Regno Unito ha rilevato che il 72% dei pazienti assumeva idrocortisone, il 26% prednisolone e il 2% idrocortisone a rilascio modificato.⁴

• Durante malattie minori o interventi chirurgici minori, le dosi di glucocorticoidi possono essere aumentate fino a tre volte la dose normale per evitare crisi surrenalica, e fino a dieci volte per malattie o interventi maggiori.

• Se coesiste una carenza di tiroide, gli ormoni tiroidei non devono essere sostituiti prima dei glucocorticoidi, poiché potrebbe scatenarsi una crisi.

• Sostituzione di mineralocorticoidi - questo di solito è necessario nell'insufficienza surrenalica primaria ma non in quella secondaria o terziaria. Viene usato il fludrocortisone e la dose usuale per adulti è di 50-200 microgrammi al giorno, a seconda dei livelli di attività, peso e metabolismo. Dosi più alte sono necessarie per pazienti più attivi.⁴

• Sostituzione androgenica - nell'insufficienza surrenalica primaria, la produzione di androgeni surrenalici può essere perduta. Alcune persone, in particolare donne con energia e libido ridotte, possono essere consigliate di assumere supplementi di deidroepiandrosterone (DHEA) da parte di specialisti; tuttavia, questa è un'area controversa, poiché le evidenze di beneficio sono contrastanti.¹⁸ In UK, il DHEA non è prescrivibile dal NHS, ma può essere ottenuto con prescrizione privata o come integratore.

• Valutare l'adeguatezza della terapia coinvolge il monitoraggio dei sintomi e dei segni, la misurazione della pressione sanguigna e la ricerca di ipotensione ortostatica e normalizzazione degli elettroliti sierici (Na e K):

  • Segni di sovra-sostituzione includono aumento di peso, aumento dell'appetito, disturbi del sonno, pressione sanguigna elevata, pelle sottile, strie, facile ecchimosi, intolleranza al glucosio, iperglicemia, anomalie elettrolitiche, infezioni cutanee, acne, candidosi, aspetto cushingoide, perdita di altezza e fratture frequenti, di basso impatto o fragili.

  • Segni di sotto-sostituzione sono i sintomi della malattia di Addison persistenti, cioè affaticamento, ipotensione ortostatica, nausea, perdita di peso e desiderio di sale.

Kit di gestione di emergenza¹²

- Le persone con insufficienza surrenalica primaria e secondaria dovrebbero ricevere due o tre kit di gestione di emergenza. Potrebbero essere utili anche per persone con insufficienza surrenalica terziaria con una storia di crisi surrenalica.

• Questi dovrebbero contenere:

  • Idrocortisone per iniezione intramuscolare; o idrocortisone sodio fosfato pre-miscelato 100 mg/1 ml, o idrocortisone sodio succinate 100 mg e 1 mL di acqua per iniezione (prelevato da una fiala da 5 o 10 mL).

  • Due aghi blu.

  • Due siringhe da 2 mL.

  • Istruzioni scritte in un formato facile da capire su come preparare e somministrare le iniezioni.

  • Carte di emergenza per steroidi. Per neonati, bambini e giovani sotto i 16 anni, gel di glucosio. Per neonati sotto 1 anno, un ago arancione e una siringa da 1 mL. Le persone con insufficienza surrenalica (o i loro assistenti) dovrebbero usare il loro kit di emergenza per somministrare 100 mg di idrocortisone per via intramuscolare se sospettano di avere una crisi surrenalica, e cercare assistenza medica di emergenza. Questo può essere auto-somministrato o dato da chi si sente a proprio agio a farlo - non è necessario che sia un professionista sanitario. Non c'è rischio di overdose di idrocortisone in una situazione di emergenza. Dovrebbe essere offerto un addestramento su come usare i kit, e le persone con i kit dovrebbero controllare regolarmente le date di scadenza dei componenti e cercare sostituzioni se necessario. Dosaggio di stress Come discusso sopra, le persone con insufficienza surrenalica devono assumere glucocorticoidi aggiuntivi in momenti di stress fisiologico o psicologico significativo. Infezioni che causano febbre. Infezioni che richiedono antibiotici. Trauma fisico che richiede attenzione medica. Procedure mediche invasive. Parto, consegna e perdita di gravidanza. Vomito e diarrea. Questi possono compromettere l'assorbimento orale di glucocorticoidi e quindi essere particolarmente rischiosi per le persone con insufficienza surrenalica. Le persone che vomitano entro 30 minuti dall'assunzione di una dose orale dovrebbero assumere un'ulteriore dose, al doppio della dose originale, una volta che il vomito si è placato. Se il vomito ricompare entro 30 minuti, dovrebbero usare il loro idrocortisone intramuscolare di emergenza e recarsi urgentemente al Pronto Soccorso. Vomito e diarrea prolungati che compromettono l'assorbimento orale di glucocorticoidi probabilmente richiederanno il ricovero ospedaliero per la sostituzione parenterale di glucocorticoidi. Stress psicologico significativo. Questo può essere un trigger per crisi surrenaliche. La definizione di uno stressor psicologico significativo che richiede un dosaggio di stress varia, ed è in gran parte decisa caso per caso dalla persona con insufficienza surrenalica. Esempi includono un lutto, un esame importante o eventi di vita come il matrimonio o il divorzio. Il consiglio specifico sul dosaggio dipende dal regime di steroidi usuale e dalla magnitudine dello stressor, ma, in generale, si consiglia alle persone con insufficienza surrenalica di raddoppiare la dose giornaliera di glucocorticoidi durante malattie intercorse moderatamente gravi. Dovrebbero assumere almeno 40 mg di idrocortisone orale al giorno, in almeno 2-4 dosi divise, o almeno 10 mg di prednisolone orale al giorno in 1-2 dosi divise, fino a quando la malattia acuta o il trauma fisico non si risolvono. Le persone che assumono una dose giornaliera di prednisolone orale di 10 mg o più non necessitano di un dosaggio aggiuntivo per i giorni di malattia, ma dovrebbero dividere la loro dose totale giornaliera in due dosi uguali (ad esempio, se di solito assumono 10 mg al giorno, prendere 5 mg due volte al giorno). Le persone che assumono preparati di idrocortisone a lunga durata dovrebbero passare a formulazioni più rapidamente assorbibili durante la loro malattia acuta. Le persone gravemente malate (ad esempio, con sepsi o che richiedono ricovero in terapia intensiva) dovrebbero ricevere un'infusione di 200 mg di idrocortisone per via endovenosa in 24 ore, o 50 mg di idrocortisone (intramuscolare o endovenoso) quattro volte al giorno, e consultare un endocrinologo specialista. Sono disponibili linee guida dettagliate sulla somministrazione peri-operatoria di steroidi. Le donne con insufficienza surrenalica che pianificano una gravidanza dovrebbero ricevere consulenza pre-concepimento da un medico esperto nella gestione dell'insufficienza surrenalica durante la gravidanza. La sostituzione di glucocorticoidi (e, se applicabile, di mineralocorticoidi) rimane essenziale in gravidanza, e dovrebbe continuare. Le donne in gravidanza con insufficienza surrenalica dovrebbero essere sotto la cura di un team multidisciplinare esperto nella gestione dell'insufficienza surrenalica in gravidanza. Le dosi di glucocorticoidi, e talvolta di mineralocorticoidi, potrebbero dover essere aumentate nel terzo trimestre di gravidanza. Per febbre, infezione, trauma fisico che richiede attenzione medica e vomito a breve termine legato a malattia o prima gravidanza, le donne dovrebbero immediatamente assumere una dose aggiuntiva di 20 mg di idrocortisone e poi seguire le regole di dosaggio per i giorni di malattia. L'iperemesi gravidica nelle donne con insufficienza surrenalica deve essere gestita come un ricovero, con idrocortisone parenterale, fluidi e antiemetici. Durante il travaglio, al momento dell'inizio dell'anestesia per un cesareo e a 6 ore dalla nascita è necessario l'uso di idrocortisone endovenoso o intramuscolare. Il dosaggio di glucocorticoidi per i giorni di malattia orale dovrebbe continuare per 48 ore dopo il parto, o più a lungo se c'è uno stress fisiologico postpartum in corso, prima di tornare alla dose abituale. Monitoraggio continuo Le persone con insufficienza surrenalica dovrebbero essere riviste regolarmente da un team specializzato, con la frequenza dipendente dalla situazione clinica. Questo dovrebbe includere: Domande sui sintomi - ad esempio, energia e appetito. Chiedere specificamente di sintomi che indicano sovra- o sotto-somministrazione di glucocorticoidi (vedi sopra). Benessere psicologico e impatto sulle attività quotidiane. Verificare la comprensione riguardo all'aumento della dose di steroidi durante malattie intercorse e quando cercare assistenza medica. Controllare l'aderenza alla terapia. Chiedere con quale frequenza vengono usati glucocorticoidi aggiuntivi (per i giorni di malattia e le iniezioni di emergenza). Chiedere con quale frequenza si verificano crisi surrenaliche, ricoveri ospedalieri e infezioni. Altezza e peso. Pressione sanguigna - da sdraiati e in piedi. Esame della pelle per pigmentazione.

  • For babies, children, and young people under 16, glucose gel.

  • For babies under 1 year, an orange needle and a 1 mL syringe.

• People with adrenal insufficiency (or their carers) should use their emergency kit to administer 100 mg hydrocortisone intramuscularly if they suspect they are having an adrenal crisis, and seek emergency medical attention.

  • This can be self-administered or given by anyone who is comfortable to do so - it does not need to be given by a healthcare professional.

  • There is no risk of overdose from hydrocortisone in an emergency situation.

• Training should be offered on how to use the kits, and people with the kits should regularly check the expiry dates on the components and seek replacements if necessary.

Stress dosing¹²

As discussed above, people with adrenal insufficiency need to take additional glucocorticoids at times of physiological or significant psychological stress.

Questo include:¹⁹

• Infections causing a fever.

• Infections requiring antibiotics.

• Physical trauma requiring medical attention.

• Chirurgia.

• Invasive medical procedures.

• Labour, delivery, and pregnancy loss.

• Vomiting and diarrhoea.

  • These may impair oral glucocorticoid absorption and can therefore be particularly risky for people with adrenal insufficiency.

  • People who vomit within 30 minutes of taking an oral dose should take a further dose, at double the original dose, once the vomiting subsides. If the vomiting recurs within 30 minutes, they should use their emergency intramuscular hydrocortisone and attend an Emergency Department urgently.

  • Prolonged vomiting and diarrhoea that impairs oral glucocorticoid absorption is likely to require hospital admission for parenteral glucocorticoid replacement.

• Significant psychological stress.

  • This can be a trigger for adrenal crises.

  • The definition of a significant psychological stressor requiring stress dosing is variable, and is largely one that can be decided on a case-by-case basis by the person with adrenal insufficiency.

  • Examples include a bereavement, a major exam, or major life events such as getting married or divorced.

Specific dosing advice depends on the usual steroid regimen and the magnitude of the stressor, but, generally speaking, people with adrenal insufficiency are usually advised to double their usual daily glucocorticoid dose during moderately-severe intercurrent illnesses. They should take a total of at least 40 mg of oral hydrocortisone daily, in at least 2 to 4 divided doses, or at least 10 mg of oral prednisolone daily in 1 to 2 divided doses, until the acute illness or physical trauma has resolved.¹²

People taking a daily oral prednisolone dose of 10 mg or more do not require additional sick-day dosing, but should split their total daily dose into two equal doses (eg, if usually taking 10 mg a day, take 5 mg twice a day instead).¹²

People taking long-acting hydrocortisone preparations should switch to more rapidly-absorbed formulations during their acute illness.¹⁹

People who are severely unwell (eg, with sepsis or anything requiring intensive care admission) should be given an infusion of 200 mg hydrocortisone intravenously over 24 hours, or 50 mg hydrocortisone (intramuscularly or intravenously) four times daily, and specialist endocrine advice sought.¹²

Detailed guidelines on peri-operative steroid dosing are available.²⁰

Gravidanza¹²

• Women with adrenal insufficiency who are planning a pregnancy should be offered pre-conception counselling by a clinician experienced in managing adrenal insufficiency during pregnancy.

• Glucocorticoid (and, if applicable, mineralocorticoid) replacement remains essential in pregnancy, and should continue.

• Pregnant women with adrenal insufficiency should be under the care of a multidisciplinary team experienced in managing adrenal insufficiency in pregnancy.

• Glucocorticoid, and sometimes mineralocorticoid, doses may need to be increased in the third trimester of pregnancy.

• For fever, infection, physical trauma needing medical attention and short-term vomiting related to illness or early pregnancy, women should immediately take an additional 20 mg hydrocortisone dose and then follow sick-day dosing rules.

• Hyperemesis gravidarum in women with adrenal insufficiency needs to be managed as an inpatient, with parenteral hydrocortisone, fluids, and antiemetics.

• Intravenous or intramuscular hydrocortisone is required during labour, when starting anaesthesia for a Caesarean section, and at 6 hours after birth.²¹ Sick-day dosing of oral glucocorticoids should continue for 48 hours after birth, or longer if there is ongoing postpartum physiological stress, before returning to the usual dose.¹²

Ongoing monitoring¹²

People with adrenal insufficiency should be reviewed regularly by a specialist team, with the frequency dependent on the clinical situation. This should include:

• Questions about symptoms - eg, energy and appetite.

  • Ask specifically about symptoms indicating over- or under-replacement of glucocorticoids (see above).

• Psychological wellbeing and impact on daily activities.

• Checking understanding regarding increasing dose of steroids during intercurrent illness and when to seek medical advice.

• Checking medication adherence.

• Enquiring about how frequently additional glucocorticoids are being used (for sick-day dosing and emergency injections).

• Enquiring about the frequency of adrenal crises, hospital admissions, and infections.

• Height and weight.

• Blood pressure - lying and standing.

• Examination of skin for pigmentation.

• Test del sangue per:

  • Elettroliti.

  • HbA1c.

  • Profilo lipidico (negli adulti).

• Densità ossea (per adulti, almeno una volta nei 5 anni dopo la diagnosi).

Inoltre, nei minori di 16 anni, devono essere monitorati i seguenti aspetti:

• Segni o sintomi di ipoglicemia.

• Progressione e attraversamento della pubertà, e (se rilevante) frequenza delle mestruazioni.

• Età ossea nei bambini e nei giovani che sono ancora in crescita, misurata con una radiografia della mano e del polso sinistri.

• Densità ossea (una volta terminata la crescita, o se hanno avuto fratture frequenti, di basso impatto o inattese).

A causa dell'elevata incidenza di altre malattie autoimmuni, coloro con una causa autoimmune possono essere sottoposti a screening annuale con:³

• TFTs.

• FBC.

• Vitamina B12.

• Screening per la celiachia se i sintomi suggeriscono.

Gestione della crisi surrenalica

Questo è trattato nel documento separato Crisi surrenale articolo.

La gestione comporta il ricovero in ospedale, spesso in un'unità di terapia intensiva per un monitoraggio approfondito. La condizione viene gestita con alte dosi di idrocortisone per via parenterale e fluidi endovenosi.

Idrocortisone IM o IV dovrebbe essere somministrato il prima possibile se si sospetta una crisi surrenalica, anche prima di arrivare in ospedale, se possibile. Pertanto, le persone trattate per insufficienza surrenalica dovrebbero ricevere, e sapere come usare, un kit di auto-iniezione di idrocortisone di emergenza - vedere 'Kit di gestione di emergenza' sopra.

• Crisi surrenaleNonostante sia evitabile, questa condizione è comune. In uno studio condotto in quattro paesi, l'8% delle persone con malattia di Addison intervistate ha avuto ricoveri annuali per crisi surrenalica.²² Se non trattata prontamente, la crisi surrenalica può essere fatale. Il tasso di mortalità è stato riportato come 0,5 per 100 anni-paziente.²³

• Riduzione della qualità della vita. Ciò è causato da sintomi persistenti di affaticamento, che impediscono di gestire le attività quotidiane normali, incluso il lavoro. La perdita di libido e le ricoveri ricorrenti per crisi surrenalica possono contribuire.

• Osteoporosi. Con dosi più basse di idrocortisone, questo non dovrebbe rappresentare un rischio, ma può verificarsi quando sono necessari altri steroidi o dosi elevate regolari per la gestione. È anche possibile che bassi livelli di androgeni surrenalici possano aumentare il rischio di osteoporosi. Gli studi hanno risultati contraddittori.²⁴

Se non trattata, l'insufficienza surrenalica è fatale, e in effetti questa era sempre stata la realtà fino all'avvento del cortisone sintetico nel 1949. Il trattamento della malattia di Addison è a vita. La prognosi per qualsiasi paziente con insufficienza surrenalica dipenderà dalla causa sottostante.

In quei pazienti in cui la prognosi non è influenzata dalla patologia di base, la terapia sostitutiva dovrebbe portare a un ritorno alla salute.

Tuttavia, uno studio norvegese ha riscontrato un eccesso di mortalità nei pazienti diagnosticati con malattia di Addison in giovane età, associata a insufficienza surrenalica acuta, infezioni e morte improvvisa.²⁵

Thomas Addison (1793-1860) descrisse per la prima volta la sindrome nel 1855. Era uno studente di medicina a Edimburgo (1812-1815) e divenne uno dei tre 'giganti' del Guy's Hospital (insieme a Richard Bright (1789-1858) e Thomas Hodgkin (1798-1866)).

La terapia di sostituzione salvavita divenne disponibile solo dopo la sintesi del cortisone (Kendall, Sarett e Reichstein nel 1949).