Iperico

Che cos'è l'iperico?

St John's wort (SJW) is a herbal remedy also known as hypericum. It is extracted from the flowers and leaves of the plant Hypericum perforatum and has been used over many centuries as a traditional medicine for wound healing and mental health problems. It remains popular with the public, bought over-the-counter from health food shops and chemists as a treatment for depression. However, it should strictly be considered a drug since it contains pharmacologically active agents, including hypericin. SJW's mechanism of action is unknown but it may inhibit the reuptake of serotonin and noradrenaline, inhibit monoamine oxidase, up-regulate serotonin receptors, and decrease serotonin receptor expression.¹

Sebbene molti farmaci clinicamente importanti abbiano le loro origini nella medicina erboristica, con l'uso dei rimedi erboristici in tempi moderni sono emerse problematiche riguardanti la sicurezza (possibile tossicità, interazioni farmacologiche e teratogenicità) e l'efficacia. Il quadro normativo per i rimedi erboristici è diverso e meno rigoroso rispetto a quello applicato ai farmaci farmaceutici. Essi possono:

• Sii senza licenza, dove non sono prodotti industrialmente.

• Essere registrato sotto il Programma di Registrazione dei Medicinali Erboristici Tradizionali che richiede specifici standard di sicurezza e qualità. Gran parte dell'Iperico disponibile in commercio rientra in questa categoria con la necessità di dimostrare solo l'uso tradizionale piuttosto che l'efficacia.

• Possedere una licenza di prodotto, che richiede inoltre prove di efficacia.

See separate article Medicina Complementare e Alternativa for further details. Problems also occur with variation in potency between brands and batches:

• Alcuni dei preparati proprietari sono standardizzati per l'ipericina, rendendoli più coerenti rispetto ai prodotti che non sono standardizzati.

• È probabile che altri ingredienti (ad esempio, flavonoidi e derivati dei flavonoidi, derivati della xantone, amentoflavone, biapigenina, olio volatile) nella preparazione abbiano un certo effetto sulla depressione e, sebbene questi non siano standardizzati, la potenza può variare tra i lotti.²

• Diversi marchi contengono quantità diverse di ipericina e altri ingredienti, quindi è meglio scegliere un marchio standardizzato e attenersi allo stesso marchio.

C'è qualche dibattito sulla dose corretta - la dose raccomandata abituale è di circa 900 mg al giorno di estratto di iperico, ma dosi molto più elevate sono state utilizzate nei trial.³

La linea guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) per la depressione raccomanda che, sebbene ci siano prove che l'iperico possa essere utile nella depressione meno grave, i professionisti sanitari dovrebbero:^{1 4}

• Consigliare alle persone con depressione le diverse potenze delle preparazioni disponibili e le potenziali interazioni gravi dell'iperico con altri farmaci.

• Non prescrivere o consigliare il suo uso a persone con depressione a causa dell'incertezza sulle dosi appropriate, della persistenza dell'effetto, della variazione nella natura delle preparazioni e delle potenziali interazioni gravi con altri farmaci (inclusi contraccettivi ormonali, anticoagulanti e anticonvulsivanti).

NICE raccomanda inoltre che l'iperico non venga prescritto per il trattamento della depressione nei bambini e nei giovani.⁵

SJW è solitamente raccomandato per l'umore basso o la depressione lieve. Il suo uso nei disturbi somatoformi è stato anche esplorato.⁶ Problems with clinical trials investigating the use of SJW in depression have included heterogeneity, short follow-up (often for only 4-8 weeks) and small numbers resulting in underpowering.⁷ Trials from German-speaking countries tend to report more positive results, possibly reflecting a cultural bias to its use. However, a number of reviews conclude it can be effective for major depression.^{8 9} A 2008 Cochrane Review found SJW to be superior to placebo in patients with major depression and as effective as standard antidepressants but with better tolerability, and concluded that it was an effective treatment.¹⁰

Non ci sono prove di beneficio nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD)¹¹ or bipolar disorder.¹² One randomised controlled trial failed to show evidence of benefit for SJW in irritable bowel syndrome.¹³

• SJW dovrebbe essere evitato durante la gravidanza o l'allattamento, a causa della mancanza di studi di alta qualità basati sull'uomo che dimostrino la sicurezza. Studi sugli animali suggeriscono che l'uso durante la gravidanza non influisce sullo sviluppo cognitivo o non causa difetti comportamentali a lungo termine, ma può causare un peso alla nascita inferiore. Studi preliminari su donne che assumono SJW con gravidanza non pianificata non suggeriscono prove di danni fetali.¹⁴ There is very limited evidence that use of SJW during lactation does not affect milk production but may cause colic, drowsiness or lethargy.¹⁵ .

• It should not be used in disturbo bipolare as it may be associated with mania.¹⁶

• Non dovrebbe essere assunto contemporaneamente ad altri antidepressivi, in particolare gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), venlafaxina e duloxetina, poiché c'è il rischio di una crisi serotoninergica.¹⁷

• Per lo stesso motivo non dovrebbe essere usato con i triptani, inclusi sumatriptan, naratriptan, rizatriptan e zolmitriptan

• SJW è un induttore del citocromo P450 3AE.^{18 19} This and other mechanisms underlie a large number of potentially significant drug interactions including:^{20 21}
  

  • Contraccettivi ormonali - L'iperico può ridurre l'efficacia di tutti i metodi di contraccezione ormonale, inclusi gli impianti, ad eccezione dei dispositivi contraccettivi intrauterini, per i quali attualmente non ci sono dati.²² This can cause breakthrough bleeding and unwanted pregnancies.

  • Warfarin.

  • Ciclosporina.

  • Bloccanti dei canali del calcio - ridotta concentrazione plasmatica di amlodipina, nifedipina e verapamil con uso concomitante.

  • Tutti gli anticonvulsivanti inclusi carbamazepina, fenobarbital e fenitoina.

  • Simvastatina e atorvastatina

  • Metadone.

  • Trattamenti per l'HIV inclusi indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, efavirenz e nevirapina.

  • Digossina.

  • Teofillina.

  • Anticoagulanti - possono ridurre la concentrazione plasmatica di dabigatran - evitare l'uso concomitante.

  • Farmaci antitumorali. Gli agenti antineoplastici come imatinib, irinotecan e docetaxel possono avere un'efficacia ridotta quando usati contemporaneamente.²³

Gli avvertimenti sull'interazione con i pazienti sono spesso inadeguati sui prodotti in vendita.²⁴

Prima che un paziente inizi un trattamento con un antidepressivo autorizzato, deve consultare un medico per una diagnosi. Viene emessa una prescrizione e organizzato un follow-up. Nulla di tutto ciò è obbligatorio per l'iperico nel Regno Unito, poiché può essere acquistato liberamente, senza consultazione riguardo alla diagnosi o ai consigli sulla sicurezza. Questo è chiaramente insoddisfacente nella gestione di una malattia grave e potenzialmente fatale come la depressione.

• Idealmente, i pazienti dovrebbero consultare prima un medico, discutere le opzioni di trattamento ed essere seguiti indipendentemente dal trattamento che scelgono di seguire. A volte l'uso della medicina complementare e alternativa (CAM) è percepito come un ostacolo alla comunicazione aperta tra medico e paziente. I medici dovrebbero informarsi sull'uso attuale e previsto di rimedi erboristici e farmaci da banco.

• Quando un paziente pianifica di passare da un antidepressivo convenzionale a SJW, si dovrebbe consigliare un periodo di 'washout'. Questo varierà a seconda dell'emivita del farmaco che viene interrotto. Il paziente dovrebbe essere avvertito delle interazioni farmacologiche, inclusi antidepressivi e contraccettivi orali se appropriato.

• La depressione dovrebbe essere monitorata per valutare i progressi. Il paziente dovrebbe essere visto dopo una o due settimane e poi a intervalli dettati dall'acume clinico del medico e dalla pratica abituale. Come con altri antidepressivi, potrebbero essere necessarie 2-4 settimane per avere effetto.

• Quando un paziente sta assumendo altri farmaci, in particolare anticoagulanti, è necessario un attento monitoraggio all'inizio e alla sospensione dell'iperico. Devono essere informati che diverse marche e concentrazioni di iperico possono causare differenze nel grado di interazione e quindi, idealmente, dovrebbero attenersi a una preparazione specifica.

• Chiedi al paziente degli effetti collaterali. I pazienti che assumono farmaci convenzionali sono solitamente molto pronti ad attribuire segni e sintomi fisici a una reazione avversa al farmaco. Con i 'rimedi naturali' potrebbe essere vero il contrario. Le revisioni Cochrane hanno rilevato che gli effetti collaterali dell'iperico sono minori e poco comuni, e che è meglio tollerato rispetto agli antidepressivi convenzionali.¹⁰ The most commonly reported side-effects include:
  

  • Sintomi gastrointestinali come nausea, vomito o diarrea.

  • Reazioni allergiche.

  • Affaticamento.

  • Vertigini.

  • Bocca secca.

  • Fotosensibilità - è raro e tende ad essere associato a dosi elevate, ma le persone che lo assumono dovrebbero aumentare la protezione solare ed evitare la luce solare intensa.

• L'Agenzia regolatoria per i medicinali e i prodotti sanitari (MHRA) incoraggia la segnalazione di reazioni avverse ai medicinali a base di erbe tramite il Sistema della Scheda Gialla - i pazienti possono segnalare autonomamente o tramite il loro farmacista o medico.

• Consigliare ai pazienti di interrompere l'uso dell'Iperico se gli effetti collaterali sono intollerabili o le interazioni farmacologiche inaccettabili.

• Quando la depressione peggiora/diventa grave, consiglia al paziente di interrompere l'uso di SJW e iniziare una dose adeguata di un farmaco di comprovata efficacia nella depressione grave dopo un breve periodo di 'washout'.

L'iperico prende il nome da San Giovanni Battista, la cui festa il 24 giugno coincide con la piena fioritura della pianta in Europa. I suoi cinque petali gialli ricordano un'aureola e la sua linfa rossa simboleggia il sangue del santo martire. Fu decapitato dopo aver criticato la moralità del re Erode, il re ebreo. Il nome iperico deriva dal greco e significa 'massima salute'.