Terapia elettroconvulsivante

Contesto

La terapia elettroconvulsivante (ECT) è stata utilizzata sin dagli anni '30. Inizialmente è stata provata nella schizofrenia, ma presto si è dimostrata benefica per i pazienti con disturbi dell'umore. In origine veniva utilizzata senza anestesia né rilassanti muscolari e i pazienti subivano lesioni significative.

L'ECT ha suscitato opinioni contrastanti sia tra la popolazione laica che tra la professione medica. Alcuni gruppi pensano che sia dannoso e invada l'autonomia del paziente, mentre altri ritengono che sia utile quando eseguito in circostanze appropriate e se i rischi e i benefici vengono valutati.

Procedura

• Gli elettrodi vengono posizionati sul cranio. Possono essere posizionati su un lato (ECT unilaterale - di solito sull'emisfero non dominante) o su entrambi i lati (ECT bilaterale).

• Ai pazienti viene somministrato un anestetico generale e un rilassante muscolare.

• Successivamente, viene erogata una corrente elettrica per indurre una crisi generalizzata.

• Il paziente ha circa 6-12 sessioni, approssimativamente due volte a settimana. Se il paziente risponde, le sessioni vengono interrotte. Raramente, l'ECT viene utilizzata nella terapia di mantenimento, circa una volta al mese.

Metodo d'azione

Non è chiaro come funzioni l'ECT. Tuttavia, a seguito di studi con risonanza magnetica funzionale, si ipotizza che funzioni all'interno di un quadro di interruzione, plasticità cerebrale e riorganizzazione delle reti neurali.¹

Indicazioni

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda l'ECT per un rapido miglioramento, a breve termine, dei sintomi nei seguenti casi:²

• Grave malattia depressiva o depressione refrattaria.³

• Catatonia.

• Un episodio prolungato o grave di mania che non risponde ad altri trattamenti.⁴

Dovrebbe essere utilizzato solo se altre opzioni di trattamento hanno fallito o se la condizione è potenzialmente pericolosa per la vita (ad esempio, disagio personale, compromissione sociale o alto rischio di suicidio).

• L'ECT viene solitamente utilizzato solo a breve termine e i benefici a lungo termine non sono stati documentati. L'ECT dovrebbe essere interrotto una volta ottenuta una risposta o se il paziente sviluppa effetti collaterali. Inoltre, se il paziente rifiuta ulteriori trattamenti, l'ECT dovrebbe essere interrotto.

• Si noti che l'ECT potrebbe essere utile nella schizofrenia grave, ma il potenziale per il deterioramento cognitivo richiede un'attenta considerazione.^{5 6}

• È stata stabilita la convenienza economica dell'uso dell'ECT nella depressione resistente al trattamento.^{7 8}

Decisioni di utilizzare la terapia elettroconvulsiva

• Le decisioni di utilizzare l'ECT dovrebbero essere prese solo da specialisti della salute mentale.

• Le decisioni si basano sulla valutazione dei rischi e dei benefici per il paziente.

• L'analisi del rischio include il rischio dell'anestesia, il rischio di non ricevere trattamento e gli effetti collaterali.

• I pazienti anziani e i bambini sono a rischio aumentato.

• Le donne incinte sono a rischio aumentato.

• Le decisioni dovrebbero essere prese in collaborazione con il paziente, se possibile. Il paziente deve dare il proprio consenso se ha la capacità di farlo.^{2 3 4}

• Se i pazienti non sono in grado di dare il loro consenso, la decisione dovrà essere presa nel miglior interesse del paziente - potrebbe essere utile coinvolgere la famiglia e i caregiver per un consiglio.^{9 10}

• ECT in catatonia:
  

  • La catatonia è associata a un'alterazione del tono muscolare che può portare all'assenza di movimento o a un movimento eccessivo.

  • Esiste un'elevata morbilità e mortalità associata alla catatonia.

  • Si osserva nella schizofrenia e nei disturbi dell'umore.

  • Ci sono prove dei benefici dell'uso dell'ECT per le persone con catatonia, ma c'è una significativa sottodiagnosi della condizione e mancano protocolli o linee guida accettati.¹¹

• ECT in mania:
  

  • Durante un episodio maniacale, i pazienti hanno un umore elevato e un'energia aumentata. Durante un episodio grave, i pazienti possono essere potenzialmente pericolosi per se stessi e possibilmente per gli altri.

  • L'ECT è occasionalmente utilizzato come trattamento di ultima istanza, e gli antipsicotici sono solitamente il pilastro del trattamento. Le prove dell'efficacia dell'ECT nella mania resistente al trattamento stanno crescendo.¹²

• ECT in depression:
  

  • L'ECT è utilizzato in episodi depressivi gravi - ad esempio, depressione con deliri e allucinazioni. Potrebbe anche essere necessario considerarlo se i pazienti diventano suicidi o omicidi.¹³

  • Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno confermato che l'ECT è efficace nella depressione resistente al trattamento e potrebbe essere più efficace della terapia farmacologica.¹⁴

Quali sono le prove dell'uso della terapia elettroconvulsiva?

L'ECT reale è stato confrontato con l'ECT simulato. Questi studi hanno dimostrato che l'ECT è più efficace a breve termine. Inoltre, i trattamenti bilaterali sono più efficaci di quelli unilaterali. Questi risultati sono stati osservati in condizioni come la malattia depressiva e la mania.²

Le revisioni degli studi sulla schizofrenia e l'ECT (inclusa una revisione Cochrane del 2019) hanno rivelato che ci sono chiari benefici, ma gli effetti avversi devono essere considerati.^{5 6} However, there have not as yet been any comparisons between ECT and established antipsychotics - eg, clozapine. Further research is required and needs to include long-term effects, safety and role in certain groups - eg, elderly patients.

Complicazioni¹⁵

Immediato

• Cardiovascular instability - eg, arrhythmias and ipotensione.

• Status epilepticus.

• Relativo all'anestesia generale.

• Laringospasmo.

• Paresi dei nervi periferici.

• Mal di testa.

• Nausea.

Lungo termine

L'ECT è stato storicamente associato a deficit di memoria a lungo e breve termine; tuttavia, revisioni sistematiche più recenti mostrano un miglioramento soggettivo che correla con il miglioramento dei punteggi di depressione.¹⁶ There may be some transient amnesia.Similarly prior beliefs about detriorating cognitive function may be incorrect.^{17 18}

Prognosi

La mortalità da ECT non è maggiore della mortalità da anestesia generale durante un intervento chirurgico minore.