Cellulite orbitale e pre-settale

Cosa sono la cellulite orbitale e la cellulite pre-settale?¹

Cellulite orbitale

La cellulite orbitale è un'emergenza oftalmica potenzialmente pericolosa per la vista e per la vita (ma rara) caratterizzata da un'infezione dei tessuti molli dietro il setto orbitale. Può verificarsi a qualsiasi età, sebbene sia più comunemente osservata nei bambini. Di solito origina da un'infezione che si diffonde localmente.²

La cellulite orbitale è caratterizzata da edema palpebrale, eritema e chemosi, con segni orbitali (come proptosi, restrizione dello sguardo e visione offuscata o doppia) e segni sistemici (come febbre).

Cellulite pre-settale

La cellulite pre-settale è un'infezione molto più comune e meno grave anteriore al setto orbitale. È comune nei bambini piccoli. Raramente coinvolge l'anatomia post-settale. L'esame fisico rivela edema palpebrale in assenza di segni orbitali come restrizione dello sguardo e proptosi.³

Molto occasionalmente, la cellulite pre-settale progredisce in cellulite orbitale; questo è più probabile nei bambini. La cellulite orbitale e la cellulite pre-settale non sono termini che possono essere usati in modo intercambiabile. Tuttavia, c'è una certa sovrapposizione nelle caratteristiche di presentazione. Quando si diagnostica la cellulite pre-settale, è quindi essenziale considerare la cellulite orbitale nella diagnosi differenziale.

Le infezioni delle vie respiratorie superiori e la sinusite sono i fattori predisponenti più importanti per l'infezione perioculare nei bambini. Streptococcus spp. sono i principali agenti causali.²

Anatomia

Il setto orbitale è un foglio membranoso che funge da confine anteriore dell'orbita. Si origina dal periostio attorno al margine orbitale. Centralmente, si fonde con le placche tarsali. Separa efficacemente le palpebre dal contenuto della cavità orbitale.

Il setto orbitale separa il grasso intra-orbitale dal grasso della palpebra e dal muscolo orbicolare dell'occhio. Fornisce una barriera contro la diffusione delle infezioni tra lo spazio pre-settale anteriormente e lo spazio post-settale (l'orbita vera e propria).

Cellulite orbitale: fisiopatologia³

La cellulite orbitale si verifica quando un'infezione si sviluppa nell'orbita post-settale, attraverso la diffusione locale o ematogena. Le possibili fonti di infezione includono:

• Estensione di un'infezione dalle strutture periorbitali. Questo è il percorso più comune. Le infezioni che possono superare il setto orbitale ed estendersi in questo modo includono i seni paranasali, in particolare la sinusite etmoidale, il viso, il globo oculare, il sacco lacrimale e l'infezione dentale tramite sinusite mascellare intermedia.

• Estensione della cellulite pre-settale, particolarmente nei bambini piccoli in cui il setto orbitale non è completamente sviluppato. Questo è un percorso di infezione meno comune.¹

• Inoculazione diretta dell'orbita da trauma. La cellulite orbitale post-traumatica tende a svilupparsi entro 72 ore dall'infortunio.

• Post-chirurgia - inclusi interventi chirurgici orbitali, lacrimali, di strabismo e vitreoretinici.

• Diffusione ematogena da batteriemia distante.

I patogeni più comunemente coinvolti sono i batteri aerobi, non sporigeni - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e Haemophilus influenzae (quest'ultimo si trova principalmente nei bambini).⁴ Stafilococco aureo S. aureus (MRSA) è un organismo causale frequente.⁵

La mucormicosi è una causa rara. Questa infezione molto rara e a rapida diffusione è causata da funghi dell'ordine Mucorales è spesso fatale. I fattori di rischio, come la chetoacidosi diabetica e la neutropenia, sono presenti nella maggior parte dei casi. L'infezione grave dei seni facciali è la presentazione più comune.⁶

Cellulite pre-settale: fisiopatologia⁵

La cellulite anteriore al setto orbitale è solitamente causata dalla diffusione di un'infezione locale. Le fonti usuali sono:

• Traumi cutanei locali come lacerazioni e punture di insetti.

• Diffusione da infezioni locali come dacriocistite, orzaiolo e seni paranasali.¹

• Diffusione da infezione distante dal viso o dal tratto respiratorio superiore.

Gli organismi patogeni più comuni sono S. aureus, S. epidermidis, streptococchi e anaerobi. Anche MRSA è stato isolato.

L'antrace è una potenziale causa di cellulite pre-settale.⁷ Il vaiolo, nel caso si ripresentasse, è anche una causa. Più recentemente, è stato segnalato come una complicazione dell'esposizione al vaccino contro il vaiolo.⁸

Il setto orbitale limita la diffusione alle strutture associate come il sistema nervoso centrale.

• La cellulite orbitale è molto meno comune della cellulite pre-settale, sebbene i dati relativi all'incidenza siano scarsi.

• Entrambe le condizioni si verificano più comunemente nei mesi invernali a causa dell'aumento dell'incidenza delle infezioni dei seni paranasali. La frequenza delle complicazioni orbitali derivanti da infezioni sinusali varia dallo 0,5% al 3,9%.³

• Non c'è predilezione per genere o razza (tranne nei bambini dove la cellulite orbitale colpisce i maschi il doppio rispetto alle femmine).²

• Entrambe le condizioni sono più comuni nei bambini. La cellulite orbitale colpisce più frequentemente quelli di età compresa tra 7 e 12 anni. La cellulite pre-settale colpisce più frequentemente i bambini più piccoli (età mediana di 5 anni in uno studio).¹⁰

• Sia la cellulite preseptale che quella orbitale sono state descritte in seguito a piercing al sopracciglio.¹¹

I bambini con occhi rossi e gonfi si presentano frequentemente nei reparti di emergenza e nella pratica generale. La differenziazione tra cellulite pre-settale e orbitaria può essere difficile nelle fasi iniziali, quindi è essenziale un certo grado di sospetto. Il riconoscimento tardivo dei segni e dei sintomi della cellulite orbitaria può portare a gravi complicazioni come la perdita totale della vista, la meningite e l'ascesso cerebrale.¹²

Le caratteristiche che dovrebbero aumentare il sospetto di cellulite orbitale includono ridotta acuità visiva, proptosi e oftalmoplegia esterna. Una temperatura superiore a 37,5°C e la leucocitosi che provoca febbre sono caratteristiche più prominenti nel gruppo pediatrico.

Cellulite pre-settale

• Insorgenza acuta di gonfiore, arrossamento, calore e sensibilità della palpebra.

• Edema palpebrale in assenza di segni orbitali come restrizione dello sguardo e proptosi.

• Febbre, malessere, irritabilità nei bambini.

• Ptosi.

Cellulite orbitale³

• Caratteristiche anteriori:

  • Insorgenza acuta di gonfiore unilaterale della congiuntiva e delle palpebre.

  • Edema, eritema, dolore, chemosi.

• Caratteristiche orbitali: l'oftalmoplegia dei muscoli esterni dell'occhio e la proptosi sono le più comuni. La diminuzione dell'acuità visiva e la chemosi sono meno frequentemente osservate:

  • Proptosi (potrebbe esserci cheratopatia da esposizione).

  • Dolore con il movimento dell'occhio, restrizione dei movimenti oculari.

  • Visione offuscata, ridotta acuità visiva.

  • Diplopia.

  • Difetto pupillare afferente relativo (RAPD). Vedi il separato Esame dell'occhio articolo.

  • Il coinvolgimento del nervo ottico può produrre papilledema o neurite con atrofia a rapida progressione, risultando in una completa perdita della vista.

• Caratteristiche sistemiche:

  • Febbre.

  • Grave malessere.

• Cellulite orbitale/preseptale.

• Fascite necrotizzante.

• Calazio.

• Gonfiore allergico della palpebra.

• Congiuntivite virale grave.

• Trombosi del seno cavernoso: i sintomi includono chemosi, proptosi, mal di testa e paralisi dei nervi cranici, e ridotta motilità oculare; la perdita della vista può essere grave in questi casi. Le caratteristiche sistemiche sono comuni.

• Erisipela.

• Altre condizioni orbitali - ad esempio, malattia dell'occhio tiroideo, tumori orbitali/pseudo-tumori, vasculite orbitale.

• Altre condizioni - ad esempio, puntura di insetto, angioedema, osteomielite.

• La diagnosi viene solitamente effettuata sulla base dei risultati clinici e le indagini sono mirate a identificare la causa principale dell'infezione.

• Le indagini vengono effettuate in ambito ospedaliero.

• L'emocromo completo (FBC) mostra frequentemente una leucocitosi (>15 x 10⁹) ma le emocolture sono frequentemente negative negli adulti con entrambe le condizioni.

• La PCR è solitamente elevata nella cellulite orbitale.

• Qualsiasi secrezione da lesioni cutanee dovrebbe essere tamponata e inviata al laboratorio di microbiologia. I tamponi faringei e i campioni di secrezioni nasali possono anche aiutare nella diagnosi.

• La TC dei seni paranasali e dell'orbita ± cervello è indicata per i bambini e se si sospetta cellulite orbitale in un adulto:
  

  • Se si sospetta un ascesso intracranico, la TC è la modalità di imaging di riferimento per identificare ascessi subperiostali, sinusite paranasale o trombosi del seno cavernoso, e per corpi estranei orbitali o intraoculari trattenuti.

• La risonanza magnetica può integrare la TC nella diagnosi della trombosi del seno cavernoso.

• Se si sviluppano segni cerebrali o meningei, è indicata una puntura lombare. Tuttavia, una puntura lombare è controindicata in caso di sospetta cellulite orbitale fino a quando una TAC non ha escluso pressione intracranica elevata.¹³

Rinvio d'emergenza

Cellulite pre-settale^{12 14}

• Considerare il ricovero in ospedale per escludere la cellulite orbitale. Se un bambino sta bene e ha solo una lieve cellulite pre-settale, si possono iniziare antibiotici orali nella comunità con chiare indicazioni di sicurezza che consigliano il ricovero d'urgenza in caso di peggioramento. ¹⁵¹⁶

• Il co-amoxiclav orale può essere utilizzato sia per adulti che per bambini purché non vi sia allergia alla penicillina. Il miglioramento clinico dovrebbe verificarsi entro 24-48 ore.

• La gestione ospedaliera può includere la terapia endovenosa (ad esempio, ceftriaxone endovenoso fino a quando non si osserva una risposta) e ulteriori indagini per confermare la cellulite pre-settale (solo) e che non ci siano organismi insoliti coinvolti.

• Il team ORL viene generalmente consultato se è presente sinusite.

Cellulite orbitale¹⁴

• Questa è un'emergenza poiché è sia una minaccia per la vista che per la vita.

• Il ricovero ospedaliero è obbligatorio, solitamente sotto la cura congiunta di oculisti e chirurghi ORL.¹²

• Co-amoxiclav è l'antibiotico di prima scelta. Dovrebbe essere somministrato per via orale a meno che la persona non abbia difficoltà con i farmaci orali o sia molto malata, nel qual caso si dovrebbe procedere con la somministrazione endovenosa.

• Se il co-amoxiclav è controindicato o c'è un'allergia alla penicillina, si dovrebbe provare la clindamicina con metronidazolo, sia per via orale che endovenosa.

• Per infezioni gravi, si può considerare la clindamicina orale o endovenosa, o il cefuroxima o il ceftriaxone endovenoso.

• Se si sospetta o si conferma la presenza di MRSA, si dovrebbe aggiungere vancomicina o teicoplanina per via endovenosa o linezolid per via orale o endovenosa a uno dei regimi sopra indicati.

• La funzione del nervo ottico viene monitorata ogni quattro ore (reazioni pupillari, acuità visiva, visione dei colori e percezione della luminosità della luce).

• Il trattamento dura sette giorni.

• La chirurgia è indicata quando c'è evidenza di una raccolta orbitale alla TC, quando non c'è risposta al trattamento antibiotico, quando l'acuità visiva diminuisce e quando c'è un quadro atipico che può richiedere una biopsia diagnostica. Il drenaggio dei seni infetti può essere eseguito contemporaneamente.⁴

Cellulite pre-settale

• Progressione dell'infezione a cellulite orbitale, specialmente nei bambini piccoli.

• Le complicazioni insolite includono:

  • Lagophthalmos (incapacità di chiudere completamente le palpebre sul globo oculare).

  • Ascesso palpebrale.

  • Ectropion cicatriziale.

  • Necrosi della palpebra.

Cellulite orbitale³

• Oculare:

  • Cheratopatia da esposizione (che può portare a perdita visiva attraverso danni permanenti alla cornea).

  • Aumento della pressione intraoculare.

  • Occlusione dell'arteria o della vena centrale della retina.

  • Endoftalmite.

  • Neuropatia ottica.

• Ascesso orbitale:

  • Più spesso associato a cellulite orbitale post-traumatica.

  • La perdita totale della vista può verificarsi attraverso l'estensione diretta dell'infezione al nervo ottico.

• Ascesso subperiostale:

  • Di solito situato lungo la parete orbitale mediale. Questo può progredire intracranialmente.

• Intracranico (raro):

  • Meningite.

  • Ascesso cerebrale.

  • Trombosi del seno cavernoso.

Cellulite pre-settale

Una diagnosi e un trattamento tempestivi di solito portano a un decorso senza complicazioni e a un pieno recupero.

Cellulite orbitale³

Il riconoscimento precoce e il trattamento appropriato offrono una buona prognosi, particolarmente in assenza di complicazioni. Tuttavia, gli individui immunosoppressi sono più suscettibili alle complicazioni. La cellulite fungina, che è associata a compromissione immunitaria e a chetoacidosi diabetica, ha un alto tasso di mortalità.

Infezione da Haemophilus

H. influenzae vaccinazione tipo b (Hib).

Cellulite pre-settale

Non è raccomandata alcuna gestione preventiva specifica.

Cellulite orbitale

Non esiste una gestione preventiva specifica se non, in caso di trauma penetrante all'occhio e chirurgia oculare, l'uso appropriato di antibiotici.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.