Endoftalmite

Che cos'è l'endoftalmite

L'endoftalmite è un'infiammazione grave delle camere anteriori e/o posteriori dell'occhio. Sebbene possa essere sterile, di solito è di natura batterica o fungina, con infezione che coinvolge l'umor vitreo e/o l'umor acqueo.

Most cases are exogenous and occur after eye surgery (including intervento di cataratta) o trauma oculare penetrante, o come estensione di un'infezione corneale. Un numero crescente di casi si verifica dopo iniezioni intravitreali di farmaci anti-fattore di crescita endoteliale vascolare (anti-VEGF). L'endoftalmite può anche essere endogena, derivante da una semina batteriemica o fungemica dell'occhio.¹

L'endoftalmite batterica acuta è un'emergenza medica, poiché un ritardo nel trattamento può comportare la perdita della vista.²

Quando l'infiammazione si diffonde in tutto il globo e coinvolge tutti gli strati ± i tessuti perioculari, la condizione è nota come panoftalmite, una condizione fulminante devastante che ha una prognosi molto sfavorevole.

Fisiopatologia

Normalmente, la barriera emato-oculare impedisce l'invasione da parte di organismi infettivi, ma se questa viene compromessa (direttamente a causa di un trauma o indirettamente a causa di un cambiamento nella sua permeabilità secondario a un'infiammazione), può verificarsi un'infezione. L'endoftalmite può essere:

• Associato alla chirurgia: postoperatorio acuto o ritardato.

• Traumatico: endoftalmite batterica o fungina.

• Endogeno: endoftalmite batterica o fungina.

• Associato a infezione corneale (cheratite microbica).

• Associato all'iniezione intravitreale.

• Endoftalmite associata a bleb

I patogeni più comuni nell'endoftalmite variano a seconda della causa:³

• Gli stafilococchi coagulasi-negativi sono le cause più comuni di endoftalmite post-cataratta.

• I batteri stafilococchi coagulasi-negativi e gli streptococchi viridans causano la maggior parte dei casi di endoftalmite post-iniezione intravitreale di anti-VEGF.

• Bacillus cereus is a major cause of post-traumatic endophthalmitis.

• Staphylococcus aureus e Streptococcus spp. are important causes of endogenous endophthalmitis associated with endocarditis.

• In Southeast Asia, Klebsiella pneumoniae causes most cases of endogenous endophthalmitis, in association with liver abscess.

• Endogenous fungal endophthalmitis in hospitalised patients is usually caused by Candida spp., particularly Candida albicans.

• Altri patogeni che possono essere osservati includono:

  • Protozoans: Toxoplasma gondii, Toxocara spp.

  • Virus: herpes simplex.

  • Bacteria: Pseudomonas aeruginosa.

Epidemiologia dell'endoftalmite

L'endoftalmite è una condizione rara. La maggior parte dei casi di endoftalmite esogena è postoperatoria, verificandosi dopo circa lo 0,02-0,26% delle procedure di cataratta.⁴ Patients aged over 85 who have had cataract surgery seem to be particularly prone.

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L'endoftalmite endogena è ancora più rara dell'endoftalmite esogena (circa il 2-8% di tutti i casi di endoftalmite).⁵ One American study reported an average annual incidence of 5 in 10,000 hospitalised patients.

Fattori di rischio

• In chirurgia:

  • Presenza precedente di infezione (ad esempio, congiuntivite batterica).

  • Tecnica chirurgica scadente.

  • Lente intraoculare contaminata.

• In caso di lesione accidentale:

  • Materiale estraneo infetto trattenuto, in particolare se organico.

• Fattori di rischio oftalmici:

  • Contact lens wear (dove c'è scarsa igiene).

  • Ulcera corneale cronica.

• Fattori di rischio non oftalmici:

  • Debolezza.

  • Infezione a distanza (ad esempio, catetere permanente).

  • Immunosoppressione.

  • Uso di droghe per via endovenosa.

  • AIDS.

Sintomi dell'endoftalmite²

• La presentazione è solitamente acuta, con dolore oculare e riduzione della vista.

• La palpebra può essere gonfia (circa un terzo dei casi)

• Occasionalmente la condizione non è dolorosa.

• L'ipopion è un riscontro comune e l'aspetto dell'occhio può essere offuscato.

• Nell'endoftalmite esogena, l'infezione è confinata all'occhio. Non c'è febbre e la leucocitosi periferica è minima, se presente.

Associata a intervento chirurgico

Endoftalmite acuta postoperatoria
This is the most common form of endophthalmitis It arises one to several days after surgery, most presenting at 1-2 weeks. There is sudden diminuzione improvvisa della vista and increasing eye pain. Patients also notice red eye, ocular discharge, and blurring.

• Segni - senza la lampada a fessura, potresti vedere:

  • Edema palpebrale.

  • Iniezione congiuntivale intensa e chemosi.

  • Edema corneale.

  • Hypopion (pus nella camera anteriore, che appare come un livello di fluido bianco situato alla base dell'iride).

  • Riflesso rosso ridotto.

  • Acuità visiva ridotta.

  • Esame con lampada a fessura will reveal severe inflammation in the anterior chamber and the vitreous, with cells and fibrin, vitreous inflammation and retinitis.

Endoftalmite postoperatoria ritardata
Questo si sviluppa da una settimana a un mese (o più) dopo l'intervento chirurgico. Può anche richiedere anni per svilupparsi, ma la media è di nove mesi. C'è una diminuzione insidiosa della vista, un aumento graduale del rossore e un dolore minimo o assente.

• Signs - without the slit lamp, look for:
  

  • Iniezione congiuntivale.

  • Ipopyon

  • Agruppamenti di essudato (piccole macchie bianche) nella camera anteriore, che si possono vedere sull'iride o intorno al margine pupillare.

  • La cornea appare opaca (a causa dell'edema).

  
  Con la lampada a fessura, tutto quanto sopra è chiaramente visibile, così come le reazioni infiammatorie della camera anteriore e del vitreo.

Endoftalmite associata a bleb
Quando la terapia farmacologica fallisce nel trattamento del glaucoma, i pazienti possono sottoporsi a un intervento chirurgico. Una trabeculectomia è una procedura che crea una fistola che permette all'umore acqueo di drenare dalla camera anteriore. Una cosiddetta bolla si forma su quest'area, visibile come una chiazza liscia e sollevata appena sopra la cornea, sotto la palpebra superiore. Occasionalmente, questa si infetta ('blebite'), ma quando è coinvolto anche il vitreo, diventa un'endoftalmite associata alla bolla.

• Segni - c'è una breve storia di dolore e visione che peggiorano rapidamente, con marcato rossore, e il bleb stesso apparirà bianco latte. Potrebbe esserci anche un ipopion.

Non associato alla chirurgia

Endoftalmite traumatica

• Signs - these are the same as with acute postoperative endophthalmitis. Some organisms (eg, Bacillus spp.) may result in a severe reaction and lead to pyrexia, leukocytosis, proptosis and a corneal abscess.

Endoftalmite batterica endogena⁵
Decreased vision in an acutely ill patient should prompt thoughts of endogenous bacterial endophthalmitis. It also typically occurs in an immunocompromised individual or intravenous (IV) drug user. S. aureus is the most common organism involved, followed by Streptococcus pneumoniae e Streptococcus viridans. Gram-negative organisms such as Escherichia coli can also be a cause.

• Segni - questi possono includere edema palpebrale e congiuntivale e la cornea può apparire opaca. L'esame con l'oftalmoscopio può anche rivelare emorragie retiniche a forma di fiamma. Se è possibile l'esame con la lampada a fessura, si possono osservare ipopion, una camera anteriore e una reazione infiammatoria vitreale e microascessi sull'iride. Può insorgere panoftalmite.

Endoftalmite associata a Candida⁶
Intraocular candidal infection, although uncommon, can be bilateral. Candidal chorioretinitis and endophthalmitis are complications of systemic candidiasis with extension of the fungal pathogens to the uvea and retina. The condition may also arise in similar conditions to endogenous bacterial endophthalmitis including IV drug use. It should also be suspected where there is a history of a penetrating injury with an organic foreign body (eg, plant or soil-contaminated object). Surprisingly, there appears to be no association with AIDS or any other immunocompromised condition. There is, however, an association with abdominal surgery and there is a theory that candidal overgrowth is involved. Diabete is another risk factor and an increase in vitreous glucose has been identified in patients with candida-associated endophthalmitis.

• Signs - symptoms include decreased vision, corpi mobili and pain. It is usually bilateral and may follow an indolent course. Ophthalmoscopy will reveal fluffy yellow-white retinal lesions (which look a bit like cotton balls) ± retinal haemorrhages. If you can examine the patient with a slit lamp, you will see widespread inflammation and a hypopyon.

Altra endoftalmite fungina
Infection with Candida spp. is by far the most common cause of fungal endophthalmitis but other fungi are occasionally found - notably Aspergillus spp. (found in soil, decaying matter and organic debris) cryptococci (notably found in pigeon droppings) and the Coccidioides spp. (agricultural and construction workers are at risk). These remain rare infections although the incidence is increasing, possibly related to IV drug use, the use of chemotherapy in cancers and immunosuppressive therapy in transplant patients, as well as the increasing survival of debilitated patients.

• Segni - le caratteristiche di presentazione sono simili alle altre forme di endoftalmite, ma la perdita visiva potrebbe essere meno significativa.

Endoftalmite associata a cheratite microbica
The cornea can become infected in a variety of situations, particularly in contact lens wear (high-risk factors include extended wear and poor hygiene), where there is pre-existing corneal disease and, occasionally, in other conditions (eg, chronic blepharoconjunctivitis or dacrocystitis, tear film deficiency or topical steroid therapy). If this is severe, there may be progressive ulceration of the cornea which can lead to a bacterial endophthalmitis. Such patients are usually already under the care of an ophthalmic team.

Diagnosi differenziale

Ci sono diverse cause di occhio rosso postoperatorio, tra cui:

• Aumento della pressione intraoculare - as a direct result of the procedure.

• Materiale del cristallino trattenuto - if the crystalline lens is not fully removed at the time of cataract surgery, the small remaining piece can cause an intraocular inflammatory reaction. This is an autoimmune reaction to the exposed lens protein. The lens material can often be seen with a slit lamp if the patient is asked to move their eyes (it is seen floating up in the aqueous or vitreous before settling down again when the eye is still).

• Endoftalmite asettica - is more likely to occur after a prolonged procedure and results from excessive tissue manipulation. Symptoms and signs are usually mild.

• Reazioni infiammatorie - can occasionally occur in response to the substances used in cataract surgery (eg, those used to sterilise the intraocular lens).

• In an immunocompromised host where there might be endoftalmite fungina - other differentials include citomegalovirus retinitis, toxoplasmosi and a number of other conditions that have similar lesions and that will be assessed by the ophthalmologist (eg, infections with herpes simplexx, nocardia, aspergillus e cryptococcus).

Ricorda che i pazienti postoperatori e traumatizzati possono anche sviluppare un occhio rosso a causa di un nuovo problema non correlato alla procedura o al trauma.

Vedi l'articolo separato Occhio Rosso for fuller discussion of the general causes of this condition.

Indagini

La diagnosi iniziale è effettuata su slit-lamp examination. An ecografia may also be of help. However, diagnosis is ultimately confirmed by taking a sample of vitreous for microbiological culture (vitrectomia chirurgica diagnostica).⁷ This is done in theatre and may also be a therapeutic procedure if the vitreous is entirely removed (to reduce the infectious load); intraocular antibiotics can be administered at the same time.

Nel caso di endoftalmite batterica endogena ed endoftalmite associata a candida, è giustificato uno screening completo delle infezioni (Emocromo, emocolture e coltura of all indwelling lines and catheters). The latter may also prompt a search for possible immunocompromise.

Polymerase chain reaction (PCR) può essere utile nel differenziare tra infezione fungina e batterica.

Altre indagini potrebbero essere necessarie per escludere diagnosi differenziali (ad esempio, velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES) per aiutare a escludere l'artrite reumatoide) e condizioni associate (ad esempio, creatinina per valutare la funzione renale).

CT or MRI scan of the orbit può aiutare a escludere altre condizioni oftalmiche.

Malattie associate

Questi variano a seconda del tipo di endoftalmite come discusso sopra in 'Fattori di rischio' e 'Presentazione'.

Trattamento e gestione dell'endoftalmite

L'endoftalmite è un'emergenza medica e oftalmologica.

• Il sospetto di endoftalmite acuta richiede un ricovero d'urgenza.

• Il sospetto di endoftalmite postoperatoria ritardata richiede un rinvio urgente entro 24 ore.

• La maggior parte dei pazienti sarà ricoverata per un accertamento diagnostico e un trattamento antimicrobico.

Endoftalmite batterica⁸

Il trattamento dell'endoftalmite batterica include l'iniezione diretta di antibiotici nel vitreo e la vitrectomia nei casi più gravi.

• Gli antibiotici sistemici sono indicati nell'endoftalmite endogena; il loro ruolo nell'endoftalmite batterica esogena è controverso.

• L'esito visivo dipende dalla visione di base, dalla presenza di comorbidità, dalla virulenza del patogeno batterico e dalla rapidità con cui viene somministrato il trattamento.

• Potrebbero essere necessarie iniezioni intravitreali ripetute di antibiotici se non vi è risposta alla terapia iniziale.

• Molti occhi che ricevono un trattamento tempestivo e appropriato recupereranno una visione utile.¹

• Ad alcuni pazienti verranno inoltre prescritti steroidi una volta esclusa l'infezione fungina.⁹ These are to limit the amount of inflammatory-induced damage.

• I cicloplegici topici svolgono anche un ruolo nel controllo dei sintomi.

Endoftalmite da Candida

I trattamenti per l'endoftalmite candidosica non sono stati completamente valutati attraverso studi clinici ad alta potenza. Le terapie sistemiche tradizionali sono state l'amfotericina B con o senza voriconazolo o fluconazolo.¹⁰

• La vitrectomia con o senza iniezioni intravitreali di amfotericina è stata raccomandata, in particolare per i pazienti con vitrite da moderata a grave e una significativa perdita della vista.

• Le informazioni sui nuovi agenti antifungini per l'endoftalmite sono limitate..

• Il voriconazolo può essere utile nei ceppi resistenti al fluconazolo.

• In generale, sembra che le infezioni da corioretinite possano essere curate più facilmente con la maggior parte degli agenti antifungini sistemici, mentre per i pazienti con endoftalmite con vitrite è necessario un trattamento più aggressivo, che spesso include la vitrectomia con o senza somministrazione intravitreale di antifungini.

Complicazioni⁵

Questi sono principalmente di diminuzione o perdita della vista. Il dolore cronico può diventare un problema in alcuni pazienti.

Prognosi

• L'acuità visiva al momento della diagnosi, l'età del paziente e l'agente causale sono i fattori più predittivi dell'esito.¹¹

• L'endoftalmite acuta postoperatoria ha una prognosi sfavorevole con il 55% degli occhi che raggiungono 6/60 o meno.

• L'endoftalmite cronica postoperatoria di solito risponde bene agli steroidi inizialmente, ma poi tende a diventare refrattaria al trattamento.

• L'endoftalmite associata a bleb trattata con successo è a rischio di infezioni ricorrenti. Nel caso in cui la vista venga persa e l'occhio diventi cronicamente doloroso, potrebbe essere necessario considerare l'enucleazione (rimozione del globo oculare).

• L'endoftalmite endogena ha una prognosi peggiore rispetto all'endoftalmite esogena e alcuni gruppi di pazienti, come quelli con diabete, hanno risultati meno favorevoli.

Prevenzione¹²

Una revisione Cochrane del 2013 ha esaminato la profilassi antibiotica nella chirurgia della cataratta e ha riscontrato un rischio ridotto di endoftalmite con iniezioni di antibiotici durante l'intervento rispetto ai soli antibiotici topici: Uno degli studi inclusi, lo studio della Società Europea di Chirurgia della Cataratta e Refrattiva (ESCRS), è stato eseguito utilizzando tecniche chirurgiche contemporanee e ha impiegato cefuroxima, un antibiotico comunemente usato in molte parti del mondo.

Gli studi clinici con esiti rari richiedono campioni di dimensioni molto grandi e sono piuttosto costosi da condurre; è quindi improbabile che vengano condotti ulteriori studi clinici per valutare ulteriormente questo aspetto.

Una nota sull'oftalmia simpatica¹³

This is an inflammatory condition affecting both eyes that occurs after a penetrating injury (accidental or surgical) to one of the eyes. See the separate article Oftalmia Simpatica per maggiori dettagli.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.