Endoftalmite

Che cos'è l'endoftalmite

L'endoftalmite è un'infiammazione grave delle camere anteriori e/o posteriori dell'occhio. Sebbene possa essere sterile, di solito è di natura batterica o fungina, con infezione che coinvolge l'umor vitreo e/o l'umor acqueo.

La maggior parte dei casi è esogena e si verifica dopo un intervento chirurgico agli occhi (incluso intervento di cataratta) o trauma oculare penetrante, o come estensione di un'infezione corneale. Un numero crescente di casi si verifica dopo iniezioni intravitreali di farmaci anti-fattore di crescita endoteliale vascolare (anti-VEGF). L'endoftalmite può anche essere endogena, derivante da una semina batteriemica o fungemica dell'occhio.¹

L'endoftalmite batterica acuta è un'emergenza medica, poiché un ritardo nel trattamento può comportare la perdita della vista.²

Quando l'infiammazione si diffonde in tutto il globo e coinvolge tutti gli strati ± i tessuti perioculari, la condizione è nota come panoftalmite, una condizione fulminante devastante che ha una prognosi molto sfavorevole.

Fisiopatologia

Normalmente, la barriera emato-oculare impedisce l'invasione da parte di organismi infettivi, ma se questa viene compromessa (direttamente a causa di un trauma o indirettamente a causa di un cambiamento nella sua permeabilità secondario a un'infiammazione), può verificarsi un'infezione. L'endoftalmite può essere:

• Associato alla chirurgia: postoperatorio acuto o ritardato.

• Traumatico: endoftalmite batterica o fungina.

• Endogeno: endoftalmite batterica o fungina.

• Associato a infezione corneale (cheratite microbica).

• Associato all'iniezione intravitreale.

• Endoftalmite associata a bleb

I patogeni più comuni nell'endoftalmite variano a seconda della causa:³

• Gli stafilococchi coagulasi-negativi sono le cause più comuni di endoftalmite post-cataratta.

• I batteri stafilococchi coagulasi-negativi e gli streptococchi viridans causano la maggior parte dei casi di endoftalmite post-iniezione intravitreale di anti-VEGF.

• Bacillus cereus è una delle principali cause di endoftalmite post-traumatica.

• Staphylococcus aureus e Streptococcus spp. sono cause importanti di endoftalmite endogena associata a endocardite.

• Nel Sud-est asiatico, Klebsiella pneumoniae causa la maggior parte dei casi di endoftalmite endogena, in associazione con ascesso epatico.

• L'endoftalmite fungina endogena nei pazienti ospedalizzati è solitamente causata da Candida spp., in particolare Candida albicans.

• Altri patogeni che possono essere osservati includono:

  • Protozoi: Toxoplasma gondii, Toxocara spp.

  • Virus: herpes simplex.

  • Batteri: Pseudomonas aeruginosa.

L'endoftalmite è una condizione rara. La maggior parte dei casi di endoftalmite esogena è postoperatoria, verificandosi dopo circa lo 0,02-0,26% delle procedure di cataratta.⁴ I pazienti di età superiore agli 85 anni che hanno subito un intervento di cataratta sembrano essere particolarmente inclini.

I

L'endoftalmite endogena è ancora più rara dell'endoftalmite esogena (circa il 2-8% di tutti i casi di endoftalmite).⁵ Uno studio americano ha riportato un'incidenza media annuale di 5 su 10.000 pazienti ospedalizzati.

Fattori di rischio

• In chirurgia:

  • Presenza precedente di infezione (ad esempio, congiuntivite batterica).

  • Tecnica chirurgica scadente.

  • Lente intraoculare contaminata.

• In caso di lesione accidentale:

  • Materiale estraneo infetto trattenuto, in particolare se organico.

• Fattori di rischio oftalmici:

  • Uso di lenti a contatto (dove c'è scarsa igiene).

  • Ulcera corneale cronica.

• Fattori di rischio non oftalmici:

  • Debolezza.

  • Infezione a distanza (ad esempio, catetere permanente).

  • Immunosoppressione.

  • Uso di droghe per via endovenosa.

  • AIDS.

• La presentazione è solitamente acuta, con dolore oculare e riduzione della vista.

• La palpebra può essere gonfia (circa un terzo dei casi)

• Occasionalmente la condizione non è dolorosa.

• L'ipopion è un riscontro comune e l'aspetto dell'occhio può essere offuscato.

• Nell'endoftalmite esogena, l'infezione è confinata all'occhio. Non c'è febbre e la leucocitosi periferica è minima, se presente.

Associata a intervento chirurgico

Endoftalmite acuta postoperatoria
Questa è la forma più comune di endoftalmite. Si manifesta da uno a diversi giorni dopo l'intervento chirurgico, la maggior parte si presenta a 1-2 settimane. C'è un improvviso diminuzione improvvisa della vista e aumento del dolore oculare. I pazienti notano anche occhi rossi, secrezione oculare e offuscamento.

• Segni - senza la lampada a fessura, potresti vedere:

  • Edema palpebrale.

  • Iniezione congiuntivale intensa e chemosi.

  • Edema corneale.

  • Hypopion (pus nella camera anteriore, che appare come un livello di fluido bianco situato alla base dell'iride).

  • Riflesso rosso ridotto.

  • Acuità visiva ridotta.

  • Esame con lampada a fessura rivelerà una grave infiammazione nella camera anteriore e nel vitreo, con cellule e fibrina, infiammazione vitreale e retinite.

Endoftalmite postoperatoria ritardata
Questo si sviluppa da una settimana a un mese (o più) dopo l'intervento chirurgico. Può anche richiedere anni per svilupparsi, ma la media è di nove mesi. C'è una diminuzione insidiosa della vista, un aumento graduale del rossore e un dolore minimo o assente.

• Segni - senza la lampada a fessura, cerca:
  

  • Iniezione congiuntivale.

  • Ipopyon

  • Agruppamenti di essudato (piccole macchie bianche) nella camera anteriore, che si possono vedere sull'iride o intorno al margine pupillare.

  • La cornea appare opaca (a causa dell'edema).

  
  Con la lampada a fessura, tutto quanto sopra è chiaramente visibile, così come le reazioni infiammatorie della camera anteriore e del vitreo.

Endoftalmite associata a bleb
Quando la terapia farmacologica fallisce nel trattamento del glaucoma, i pazienti possono sottoporsi a un intervento chirurgico. Una trabeculectomia è una procedura che crea una fistola che permette all'umore acqueo di drenare dalla camera anteriore. Una cosiddetta bolla si forma su quest'area, visibile come una chiazza liscia e sollevata appena sopra la cornea, sotto la palpebra superiore. Occasionalmente, questa si infetta ('blebite'), ma quando è coinvolto anche il vitreo, diventa un'endoftalmite associata alla bolla.

• Segni - c'è una breve storia di dolore e visione che peggiorano rapidamente, con marcato rossore, e il bleb stesso apparirà bianco latte. Potrebbe esserci anche un ipopion.

Non associato alla chirurgia

Endoftalmite traumatica

• Segni - questi sono gli stessi dell'endoftalmite postoperatoria acuta. Alcuni organismi (ad esempio, Bacillus spp.) può causare una reazione grave e portare a piressia, leucocitosi, proptosi e un ascesso corneale.

Endoftalmite batterica endogena⁵
La diminuzione della vista in un paziente acutamente malato dovrebbe far pensare all'endoftalmite batterica endogena. Si verifica tipicamente anche in un individuo immunocompromesso o in un consumatore di droghe per via endovenosa (IV). S. aureus è l'organismo più comune coinvolto, seguito da Streptococcus pneumoniae e Streptococcus viridans. Organismi Gram-negativi come Escherichia coli può anche essere una causa.

• Segni - questi possono includere edema palpebrale e congiuntivale e la cornea può apparire opaca. L'esame con l'oftalmoscopio può anche rivelare emorragie retiniche a forma di fiamma. Se è possibile l'esame con la lampada a fessura, si possono osservare ipopion, una camera anteriore e una reazione infiammatoria vitreale e microascessi sull'iride. Può insorgere panoftalmite.

Endoftalmite associata a Candida⁶
L'infezione candidale intraoculare, sebbene rara, può essere bilaterale. La corioretinite candidale e l'endoftalmite sono complicazioni della candidosi sistemica con estensione dei patogeni fungini all'uvea e alla retina. La condizione può anche insorgere in situazioni simili all'endoftalmite batterica endogena, inclusa l'uso di droghe per via endovenosa. Dovrebbe essere sospettata anche in presenza di una storia di lesioni penetranti con un corpo estraneo organico (ad esempio, oggetto contaminato da piante o terreno). Sorprendentemente, non sembra esserci alcuna associazione con l'AIDS o altre condizioni di immunocompromissione. Tuttavia, esiste un'associazione con la chirurgia addominale e c'è una teoria secondo cui è coinvolta una crescita eccessiva di candida. Diabete è un altro fattore di rischio e un aumento del glucosio vitreale è stato identificato nei pazienti con endoftalmite associata a candida.

• Segni - i sintomi includono visione ridotta, corpi mobili e dolore. Di solito è bilaterale e può seguire un decorso indolente. L'oftalmoscopia rivelerà lesioni retiniche soffici giallo-bianche (che sembrano un po' come batuffoli di cotone) ± emorragie retiniche. Se puoi esaminare il paziente con una lampada a fessura, vedrai un'infiammazione diffusa e un ipopion.

Altra endoftalmite fungina
L'infezione da Candida spp. è di gran lunga la causa più comune di endoftalmite fungina, ma occasionalmente si trovano altri funghi - in particolare Aspergillus spp. (trovati nel suolo, materia in decomposizione e detriti organici) criptococchi (notoriamente trovati negli escrementi di piccione) e il Coccidioides spp. (i lavoratori agricoli e edili sono a rischio). Queste rimangono infezioni rare, sebbene l'incidenza stia aumentando, possibilmente correlata all'uso di droghe per via endovenosa, all'uso di chemioterapia nei tumori e alla terapia immunosoppressiva nei pazienti trapiantati, così come alla crescente sopravvivenza dei pazienti debilitati.

• Segni - le caratteristiche di presentazione sono simili alle altre forme di endoftalmite, ma la perdita visiva potrebbe essere meno significativa.

Endoftalmite associata a cheratite microbica
La cornea può infettarsi in una varietà di situazioni, in particolare nell'uso di lenti a contatto (fattori di alto rischio includono l'uso prolungato e la scarsa igiene), dove c'è una malattia corneale preesistente e, occasionalmente, in altre condizioni (ad esempio, blefarocongiuntivite cronica o dacriocistite, carenza del film lacrimale o terapia con steroidi topici). Se questo è grave, può verificarsi un'ulcerazione progressiva della cornea che può portare a un'endoftalmite batterica. Tali pazienti sono di solito già sotto la cura di un team oftalmico.

Ci sono diverse cause di occhio rosso postoperatorio, tra cui:

• Aumento della pressione intraoculare - come risultato diretto della procedura.

• Materiale del cristallino trattenuto - se il cristallino non viene completamente rimosso durante l'intervento di cataratta, il piccolo pezzo rimanente può causare una reazione infiammatoria intraoculare. Questa è una reazione autoimmune alla proteina del cristallino esposta. Il materiale del cristallino può spesso essere visto con una lampada a fessura se si chiede al paziente di muovere gli occhi (si vede galleggiare nell'umor acqueo o vitreo prima di stabilizzarsi di nuovo quando l'occhio è fermo).

• Endoftalmite asettica - è più probabile che si verifichi dopo una procedura prolungata e risulta da una manipolazione eccessiva dei tessuti. I sintomi e i segni sono di solito lievi.

• Reazioni infiammatorie - può occasionalmente verificarsi in risposta alle sostanze utilizzate nella chirurgia della cataratta (ad esempio, quelle usate per sterilizzare la lente intraoculare).

• In un ospite immunocompromesso dove potrebbe esserci endoftalmite fungina - altri differenziali includono citomegalovirus retinite, toxoplasmosi e una serie di altre condizioni che presentano lesioni simili e che saranno valutate dall'oftalmologo (ad esempio, infezioni con herpes simplex , nocardia, aspergillus e cryptococcus).

Ricorda che i pazienti postoperatori e traumatizzati possono anche sviluppare un occhio rosso a causa di un nuovo problema non correlato alla procedura o al trauma.

Vedi l'articolo separato Occhio Rosso per una discussione più approfondita delle cause generali di questa condizione.

La diagnosi iniziale è effettuata su esame con lampada a fessura. Una ecografia può anche essere di aiuto. Tuttavia, la diagnosi viene confermata prelevando un campione di vitreo per la coltura microbiologica (vitrectomia chirurgica diagnostica).⁷ Questo viene eseguito in sala operatoria e può anche essere una procedura terapeutica se il vitreo viene completamente rimosso (per ridurre il carico infettivo); gli antibiotici intraoculari possono essere somministrati contemporaneamente.

Nel caso di endoftalmite batterica endogena ed endoftalmite associata a candida, è giustificato uno screening completo delle infezioni (Emocromo, emocolture e coltura di tutte le linee e i cateteri permanenti). Quest'ultimo può anche indurre a cercare un possibile immunocompromissione.

Reazione a catena della polimerasi (PCR) può essere utile nel differenziare tra infezione fungina e batterica.

Altre indagini potrebbero essere necessarie per escludere diagnosi differenziali (ad esempio, velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES) per aiutare a escludere l'artrite reumatoide) e condizioni associate (ad esempio, creatinina per valutare la funzione renale).

TC o risonanza magnetica dell'orbita può aiutare a escludere altre condizioni oftalmiche.

Questi variano a seconda del tipo di endoftalmite come discusso sopra in 'Fattori di rischio' e 'Presentazione'.

L'endoftalmite è un'emergenza medica e oftalmologica.

• Il sospetto di endoftalmite acuta richiede un ricovero d'urgenza.

• Il sospetto di endoftalmite postoperatoria ritardata richiede un rinvio urgente entro 24 ore.

• La maggior parte dei pazienti sarà ricoverata per un accertamento diagnostico e un trattamento antimicrobico.

Endoftalmite batterica⁸

Il trattamento dell'endoftalmite batterica include l'iniezione diretta di antibiotici nel vitreo e la vitrectomia nei casi più gravi.

• Gli antibiotici sistemici sono indicati nell'endoftalmite endogena; il loro ruolo nell'endoftalmite batterica esogena è controverso.

• L'esito visivo dipende dalla visione di base, dalla presenza di comorbidità, dalla virulenza del patogeno batterico e dalla rapidità con cui viene somministrato il trattamento.

• Potrebbero essere necessarie iniezioni intravitreali ripetute di antibiotici se non vi è risposta alla terapia iniziale.

• Molti occhi che ricevono un trattamento tempestivo e appropriato recupereranno una visione utile.¹

• Ad alcuni pazienti verranno inoltre prescritti steroidi una volta esclusa l'infezione fungina.⁹ Questi servono a limitare la quantità di danni indotti dall'infiammazione.

• I cicloplegici topici svolgono anche un ruolo nel controllo dei sintomi.

Endoftalmite da Candida

I trattamenti per l'endoftalmite candidosica non sono stati completamente valutati attraverso studi clinici ad alta potenza. Le terapie sistemiche tradizionali sono state l'amfotericina B con o senza voriconazolo o fluconazolo.¹⁰

• La vitrectomia con o senza iniezioni intravitreali di amfotericina è stata raccomandata, in particolare per i pazienti con vitrite da moderata a grave e una significativa perdita della vista.

• Le informazioni sui nuovi agenti antifungini per l'endoftalmite sono limitate..

• Il voriconazolo può essere utile nei ceppi resistenti al fluconazolo.

• In generale, sembra che le infezioni da corioretinite possano essere curate più facilmente con la maggior parte degli agenti antifungini sistemici, mentre per i pazienti con endoftalmite con vitrite è necessario un trattamento più aggressivo, che spesso include la vitrectomia con o senza somministrazione intravitreale di antifungini.

Questi sono principalmente di diminuzione o perdita della vista. Il dolore cronico può diventare un problema in alcuni pazienti.

• L'acuità visiva al momento della diagnosi, l'età del paziente e l'agente causale sono i fattori più predittivi dell'esito.¹¹

• L'endoftalmite acuta postoperatoria ha una prognosi sfavorevole con il 55% degli occhi che raggiungono 6/60 o meno.

• L'endoftalmite cronica postoperatoria di solito risponde bene agli steroidi inizialmente, ma poi tende a diventare refrattaria al trattamento.

• L'endoftalmite associata a bleb trattata con successo è a rischio di infezioni ricorrenti. Nel caso in cui la vista venga persa e l'occhio diventi cronicamente doloroso, potrebbe essere necessario considerare l'enucleazione (rimozione del globo oculare).

• L'endoftalmite endogena ha una prognosi peggiore rispetto all'endoftalmite esogena e alcuni gruppi di pazienti, come quelli con diabete, hanno risultati meno favorevoli.

Una revisione Cochrane del 2013 ha esaminato la profilassi antibiotica nella chirurgia della cataratta e ha riscontrato un rischio ridotto di endoftalmite con iniezioni di antibiotici durante l'intervento rispetto ai soli antibiotici topici: Uno degli studi inclusi, lo studio della Società Europea di Chirurgia della Cataratta e Refrattiva (ESCRS), è stato eseguito utilizzando tecniche chirurgiche contemporanee e ha impiegato cefuroxima, un antibiotico comunemente usato in molte parti del mondo.

Gli studi clinici con esiti rari richiedono campioni di dimensioni molto grandi e sono piuttosto costosi da condurre; è quindi improbabile che vengano condotti ulteriori studi clinici per valutare ulteriormente questo aspetto.

Questa è una condizione infiammatoria che colpisce entrambi gli occhi e si verifica dopo una lesione penetrante (accidentale o chirurgica) a uno degli occhi. Vedi l'articolo separato Oftalmia Simpatica per maggiori dettagli.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.