Carcinoma a cellule basali

Cosa sono i carcinomi a cellule basali?

I carcinomi a cellule basali (BCC) sono tumori cutanei epidermici maligni a crescita lenta, localmente invasivi, che si pensa derivino dai follicoli piliferi. Il tumore infiltra i tessuti locali attraverso la crescita lenta e irregolare di escrescenze subcliniche a forma di dito, e la morbilità deriva dall'invasione e dalla distruzione dei tessuti locali, specialmente nelle aree di esposizione cronica al sole, come il viso, la testa e il collo.

La metastasi è relativamente rara con un tasso di metastasi dello 0,0028% allo 0,5%. Tuttavia, c'è un'incidenza del 2% di metastasi per tumori di diametro superiore a 3 cm, del 25% per tumori di diametro superiore a 5 cm e del 50% per tumori di diametro superiore a 10 cm.¹

Nodulare

• Nodulo solitario, lucido, rosso con grandi vasi telangiectasici.

• Comunemente sul viso.

• Cistico, perlato, teleangectasia.

• Può essere ulcerato.

• I tipi micronodulari e microcistici possono infiltrarsi in profondità.

Superficiale

• Spesso multiple, di solito sul tronco superiore e sulle spalle. Distribuzione uniforme su viso, tronco e arti, anche se il sito di predilezione sembra variare a seconda del sesso (la testa nelle donne, il tronco negli uomini).²

• Placche eritematose ben delimitate e squamose, spesso più grandi di 20 mm alla presentazione. Schiarimento centrale e un bordo simile a un filo. Un bordo arrotolato può essere visto se stirato. La lesione può sanguinare o trasudare.

• Crescita lenta nel corso di mesi o anni; di solito non aggressivo, raramente diventa invasivo ed estremamente raramente metastatizza. Meno probabile che eroda e ulceri rispetto ai carcinomi basocellulari nodulari.

• Può essere confuso con la malattia di Bowen o dermatosi infiammatorie.

• Particolarmente reattivo al trattamento medico piuttosto che chirurgico.

Morfotico

• Conosciuto anche come carcinoma basocellulare sclerotizzante o infiltrante.

• Di solito si trova nelle aree centrali del viso.

• Più aggressivi e con confini poco definiti.

• Caratterizzato da placche ispessite e giallastre.³

• Spesso si presentano in ritardo e possono diventare molto grandi, richiedendo poi un'ampia ricostruzione chirurgica plastica. Possono infiltrare i nervi cutanei (diffusione perineurale).

• Soggetto a recidive dopo il trattamento.

Pigmentato

• Lesione marrone, blu o grigiastra.

• Istologia nodulare o superficiale.

• Osservato più spesso in individui con pelle scura.⁴

• Può assomigliare a un melanoma maligno.

Basosquamoso

• Carcinoma a cellule basali misto e carcinoma a cellule squamose (SCC).

• Potenzialmente più aggressivo rispetto ad altre forme di BCC.

• Le aree esposte al sole della testa e del collo sono i siti più comunemente coinvolti. Circa l'80% si verifica sulla testa e sul collo, mentre il resto principalmente sul tronco e sugli arti inferiori.

• Le lesioni iniziali sono spesso piccole, traslucide o perlacee e presentano aree rialzate con teleangectasia.

• L'ulcera classica del roditore ha un bordo indurito e un centro ulcerato. Cresce lentamente ma può diffondersi in profondità causando una distruzione considerevole.

Carcinoma basocellulare - tipo nodulare

© M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara, CC BY 2.0, via Wikimedia Commons

Di M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara, CC BY 2.0, tramite Wikimedia Commons

• Il carcinoma a cellule basali colpisce prevalentemente le persone bianche ed è molto raro nelle razze con pelle scura. Il BCC è il tipo di carcinoma più comune al mondo e sta mostrando un aumento dell'incidenza a livello globale.⁵

• Uno studio australiano ha mostrato un'incidenza di carcinoma basocellulare superficiale di 336/100.000 uomini e 251/100.000 donne all'anno.⁶

• La raccolta incoerente dei dati significa che è difficile ottenere cifre accurate per l'incidenza nel Regno Unito.

• Esiste una variazione regionale nell'incidenza - ad esempio, circa 120/100.000 nel sud-ovest dell'Inghilterra rispetto a un'incidenza per l'intera Inghilterra di circa 90/100.000 abitanti.⁷

• Il carcinoma basocellulare superficiale si manifesta a un'età più giovane rispetto ad altre varianti di BCC, particolarmente nelle donne.⁸

Fattori di rischio per i carcinomi a cellule basali

• I fattori eziologici più significativi sembrano essere la predisposizione genetica e l'esposizione alle radiazioni ultraviolette (UV).

• Le aree esposte al sole della testa e del collo sono i siti più comunemente coinvolti. L'esposizione al sole durante l'infanzia può essere particolarmente importante.

• L'età avanzata, il sesso maschile, i tipi di pelle I e II (pelle che si scotta sempre e non si abbronza mai/o solo a volte), l'immunosoppressione e l'esposizione all'arsenico sono altri fattori di rischio riconosciuti. Un'elevata assunzione di grassi nella dieta potrebbe essere rilevante.

• La probabilità di sviluppare un secondo BCC entro tre anni dalla prima presentazione è di circa il 44%.⁷

• I tassi di incidenza dei carcinomi a cellule basali aumentano con l'età e, oltre i 55 anni, i tassi di incidenza specifici per età sono più alti nei maschi che nelle femmine. Questo divario tra maschi e femmine aumenta con l'età.⁷

• I carcinomi basocellulari multipli sono una caratteristica del nevo basocellulare (sindrome di Gorlin):

  • Ereditarietà autosomica dominante.

  • Multipli BCC.

  • Fosse sulle palme delle mani e delle piante dei piedi.

  • Cisti mandibolari.

  • Anomalie della colonna vertebrale e delle costole.

  • Calcificazione della falce cerebrale.

  • Cataratte.

• Altre condizioni associate a un rischio aumentato di BCC includono xeroderma pigmentoso e albinismo.

• Carcinoma basocellulare nodulare:

  • Nevo intradermico.

  • Iperplasia sebacea.

  • Papula fibrosa.

  • Mollusco contagioso.

  • Cheratoacantoma.

• Carcinoma basocellulare superficiale:

  • Eczema discoide.

  • Psoriasi.

  • Cheratosi attinica (cheratosi solare).

  • Lichen simplex.

  • Malattia di Bowen.

  • SCC.

  • Verruca seborroica.

• Carcinoma basocellulare pigmentato (vedi l'articolo separato Lesioni cutanee pigmentate):

  • Melanoma maligno della pelle.

• Carcinoma basocellulare morfeico:

  • Tessuto cicatriziale.

  • Sclerodermia localizzata.

L'Istituto Nazionale per l'Eccellenza nella Salute e nella Cura (NICE) raccomanda:⁹

• Considerare un rinvio di routine per le persone se hanno una lesione cutanea che solleva il sospetto di un BCC.

• Considerare solo un rinvio per un sospetto percorso oncologico (per un appuntamento entro due settimane) per persone con una lesione cutanea che solleva il sospetto di un BCC se c'è una particolare preoccupazione che un ritardo possa avere un impatto significativo, a causa di fattori come la sede o la dimensione della lesione.

• L'indagine avviene principalmente tramite ispezione visiva e rimozione per istologia, se necessario.⁷

• Tutti i campioni escissi devono essere inviati per l'esame istopatologico.

• Quando si utilizzano trattamenti non chirurgici, è necessario inviare una biopsia incisionale prima del trattamento per confermare la diagnosi.

• La biopsia è indicata anche quando esiste un dubbio clinico o quando il sottotipo istologico del BCC può influenzare la selezione del trattamento e la prognosi.

• Per la maggior parte dei pazienti con carcinoma cutaneo non melanoma (NMSC) non è necessaria una stadiazione formale oltre l'esame clinico per linfoadenopatia .⁷

• La TC o la risonanza magnetica è indicata nei casi in cui si sospetta un coinvolgimento osseo o dove il tumore potrebbe aver invaso i nervi principali, l'orbita o la ghiandola parotide.

Trattamento del carcinoma basocellulare a basso rischio⁷

NICE raccomanda che i carcinomi basocellulari a basso rischio siano gestiti nell'assistenza primaria purché il medico di base soddisfi i requisiti per eseguire interventi chirurgici cutanei nell'ambito dei Servizi Diretti Potenziati e dei Servizi Locali Potenziati. Non ci dovrebbe essere alcuna incertezza diagnostica che la lesione sia un BCC nodulare primario a basso rischio e soddisfi i seguenti criteri:

• Il paziente non è:

  • Di età pari o inferiore a 24 anni (cioè, un bambino o un giovane adulto).

  • Immunosoppresso o ha la sindrome di Gorlin.

• La lesione:

  • Si trova sotto la clavicola (cioè, non sulla testa o sul collo).

  • Ha un diametro inferiore a 1 cm con margini chiaramente definiti.

  • Non è un BCC ricorrente dopo un'escissione incompleta.

  • Non è un BCC persistente che è stato escisso in modo incompleto secondo l'istologia.

  • Non ha un aspetto morfeico, infiltrativo o basosquamoso.

  • Non è situato:

    • Sopra importanti strutture anatomiche sottostanti (ad esempio, vasi o nervi principali).

    • In un'area dove la chiusura chirurgica primaria può essere difficile (ad esempio, sulle dita o sulla parte anteriore della tibia).

    • In un'area in cui un'escissione difficile può portare a un risultato estetico scadente.

    • In un altro sito anatomico altamente visibile (ad esempio, il petto anteriore o le spalle) dove un buon risultato estetico è importante per il paziente.

Se il carcinoma basocellulare non soddisfa i criteri sopra indicati, o ci sono dubbi diagnostici, dopo aver discusso con il paziente, dovrebbe essere indirizzato a un membro del team multidisciplinare per il cancro della pelle dell'ospedale locale (LSMDT).

Se si ritiene che la lesione sia un BCC superficiale, il medico di base dovrebbe assicurarsi che al paziente venga offerta l'intera gamma di trattamenti medici (ad es. terapia fotodinamica (PDT)) e ciò potrebbe richiedere il rinvio a un membro del LSMDT. I BCC escissi in modo incompleto dovrebbero essere discussi con un membro del LSMDT.

Altre opzioni di gestione⁷

Una revisione Cochrane ha rilevato che:¹¹

• Gli interventi chirurgici hanno i tassi di recidiva più bassi.

• Potrebbero esserci leggermente meno recidive con la chirurgia micrografica di Mohs rispetto all'escissione chirurgica per il BCC primario facciale ad alto rischio.

• I trattamenti non chirurgici, quando utilizzati per BCC a basso rischio, sono meno efficaci dei trattamenti chirurgici, ma i tassi di recidiva sono accettabili e i risultati estetici sono probabilmente superiori.

• Tra i trattamenti non chirurgici, l'imiquimod ha le migliori evidenze a supporto della sua efficacia.

Il carcinoma basocellulare ricorrente è più difficile da curare rispetto alle lesioni primarie.

Trattamento chirurgico

• Escissione con chiusura primaria, lembi e innesti: si raccomanda un margine di escissione di 4 mm intorno al tumore, dove possibile, soprattutto per tutti i BCC ad alto rischio.⁸

• I tumori che sono stati escissi in modo incompleto, specialmente i BCC ad alto rischio e le lesioni escisse in modo incompleto al margine profondo, sono ad alto rischio di recidiva e dovrebbero essere ri-escissi.

• Chirurgia micrografica di Mohs:

  • L'escissione del BCC viene eseguita in fasi e ciascuna fase viene controllata istologicamente.

  • È consigliato per l'uso nei casi in cui è fondamentale ottenere un margine chiaro preservando la massima quantità di tessuto normale circostante, specialmente per BCC ricorrenti e ad alto rischio con un modello di crescita aggressivo, come i BCC morfeici.

  • I tumori ad alto rischio e ricorrenti sono meglio trattati con la chirurgia micrografica di Mohs, dove questa è disponibile.

  • I tassi di guarigione complessivi per il BCC primario sono quasi del 100% e del 95% per il BCC ricorrente.⁴

  • I principali problemi sono la durata della procedura, la necessità di attrezzature speciali e formazione, il costo relativamente elevato e la disponibilità limitata nel Regno Unito.

  • Una revisione Cochrane ha rilevato che non si potevano trarre conclusioni affidabili su quale tra la chirurgia micrografica di Mohs o l'escissione chirurgica comportasse un tasso di recidiva o complicazioni inferiore per il BCC perioculare.¹²

Curettage e cauterizzazione/elettrodesiccazione

• Non raccomandato per tumori ricorrenti, grandi, morfeici o tumori sul viso.

• Il tasso di guarigione complessivo è superiore al 90% per i BCC a basso rischio.

• Eseguito utilizzando una curette per rimuovere materiale molle dal tumore.

• La base del tumore viene quindi distrutta, utilizzando o l'elettrocoagulazione o la cauterizzazione.

• Il curettage e la cauterizzazione sono un buon trattamento per il BCC a basso rischio.

• L'istologia può essere difficile da interpretare, poiché la lesione potrebbe essere rimossa in modo incompleto e i margini di escissione non possono essere valutati in modo ottimale.

• Le prove sulla sicurezza dell'elettrochemioterapia per il BCC primario non hanno sollevato preoccupazioni maggiori. Tuttavia, le prove sulla sua efficacia sono limitate in quantità e qualità.¹³

Crioterapia/criochirurgia

• La crioterapia è ben consolidata per il trattamento di piccole lesioni a basso rischio, inclusi i BCC superficiali.

• L'istologia non è disponibile a meno che non venga eseguita prima una biopsia incisionale.

Trattamento non chirurgico

• Trattamento topico:

  • Crema Imiquimod 5%:

    • L'Imiquimod topico sembra essere efficace nel trattamento dei BCC superficiali primari di piccole dimensioni.

    • È un agente che modifica la risposta immunitaria ed è stato autorizzato per il trattamento di piccoli BCC superficiali.

    • Più efficace per i tumori superficiali che per quelli nodulari.⁴

  • La crema topica al fluorouracile al 5% è utile nella gestione di multipli BCC superficiali sul tronco e sugli arti. I tassi di guarigione sono intorno all'80%.

PDT

• La PDT sembra essere efficace per il trattamento del carcinoma basocellulare superficiale e del BCC nodulare.

• Coinvolge l'uso della terapia della luce in combinazione con un agente fotosensibilizzante topico per distruggere le cellule cancerose.

• Il suo utilizzo è stato ben descritto nel trattamento del BCC superficiale. Le prove di efficacia sono adeguate a supportarne l'uso.¹⁴

• Il tasso medio di guarigione per il BCC superficiale è circa l'85%, ma è inferiore nel BCC nodulare.⁸

• I vantaggi della PDT includono un basso tasso di effetti avversi e un buon risultato estetico.

• Gli svantaggi sono che il paziente deve essere disponibile per un periodo di almeno 3-4 ore per il trattamento, e che il fotosensibilizzante e l'attrezzatura sono relativamente costosi.

• Attualmente ci sono poche informazioni disponibili sui tassi di guarigione a lungo termine.

Radioterapia

• Le migliori indicazioni per la radioterapia sono BCC con escissione incompleta, BCC ricorrente, BCC nodulare della testa e del collo sotto i 2 cm e BCC con invasione di ossa o cartilagine.

• Trattamento utile per i pazienti con NMSC che non possono essere, o preferiscono non essere, trattati chirurgicamente.

• I tassi di guarigione superano il 90% per la maggior parte delle lesioni cutanee, ma il risultato cosmetico a lungo termine, soprattutto per i pazienti giovani, è peggiore rispetto ad altri trattamenti.

• La stessa area non può essere trattata due volte, quindi è necessario un intervento chirurgico per qualsiasi recidiva.

• La radioterapia può essere utilizzata anche nei casi in cui i margini di escissione sembrano essere incompleti all'esame istopatologico.

• Non dovrebbe essere utilizzato per trattare pazienti con la sindrome di Gorlin a causa del potenziale cancerogeno dell'irradiazione a basse dosi ai margini delle aree trattate.

A volte, specialmente nei pazienti molto anziani e debilitati, può essere appropriato non fornire alcun trattamento (dato il lento accrescimento e il basso rischio di molti BCC superficiali) o un trattamento palliativo (riduzione del volume o radioterapia) se il tumore è sintomatico.

• La mortalità è bassa perché i carcinomi a cellule basali raramente metastatizzano.¹⁵

• I tumori ricorrenti hanno tassi di guarigione inferiori rispetto ai tumori primari.

• Dopo lo sviluppo di un BCC, i pazienti hanno un rischio significativamente aumentato di sviluppare successivi BCC in altre sedi.

• I gruppi ad alto rischio per lo sviluppo di ulteriori BCC includono i pazienti con BCC troncale e quelli che presentano cluster tumorali.¹⁶

• I pazienti con BCC hanno anche un rischio aumentato di sviluppare SCC e melanoma maligno.

• Potrebbe esserci anche un piccolo aumento del rischio di altre neoplasie, come il cancro del polmone, della tiroide, della bocca, del seno e della cervice, oltre al linfoma non-Hodgkin.⁸

• Educazione sull'evitare il sole:

  • Evitare l'esposizione ai raggi UV in individui suscettibili, in particolare bambini e adolescenti.

  • Evita di stare al sole tra le 10:00 e le 16:00.

  • Usa creme solari ad alta protezione.

  • Indossa cappelli a tesa larga, camicie a maniche lunghe e pantaloni.

• Educazione dei pazienti a cercare una valutazione precoce se si sviluppano ulteriori lesioni. Un trattamento precoce è più efficace.

• Il trattamento con retinoidi orali può prevenire o ritardare lo sviluppo di nuovi carcinomi basocellulari.⁸