Vaginosi batterica

Cos'è la vaginosi batterica?

La vaginosi batterica (VB) è la causa più comune di perdite vaginali anomale nelle donne in età riproduttiva.

BV is caused by an overgrowth of predominantly anaerobic organisms in the vagina. The most common organisms include Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, and Mobiluncus spp. However, many others have been identified. They replace lactobacilli, which are the dominant bacteria present in the normal vagina. The pH increases from less than 4.5 to as high as 6. BV is not thought to be sexually transmitted (it can occur in virgins); however, sexual activity has been linked to development of the infection.

Fattori di rischio per la vaginosi batterica²

• Attività sessuale (si pensa che la vaginosi batterica non sia trasmessa direttamente per via sessuale; tuttavia, viene riscontrata più frequentemente in coloro che sono sessualmente attivi).

• Nuovo partner sessuale.

• Altre infezioni sessualmente trasmesse (IST).

• Etnia (più comune nelle donne di origine afro-caribena).

• Presenza di un dispositivo intrauterino di rame (DIU).³

• Vaginal douching.

• Bagnoschiuma.

• Sesso orale ricettivo. Le donne che hanno rapporti sessuali con donne condividono tipi di lattobacilli simili, sono più propense ad avere schemi di flora vaginale concordanti e sono a maggior rischio di vaginosi batterica (VB).⁴

• Fumo.

Fattori protettivi

• Anticoncezionale orale combinato (gli estrogeni favoriscono i lattobacilli).

• Utilizzo del preservativo.

• Partner circonciso.

• La vaginosi batterica è la causa più comune di perdite vaginali patologiche nelle donne in età fertile.

• Le percentuali di prevalenza riportate variano ampiamente. In passato, la prevalenza è stata segnalata come del 5% in un gruppo di studenti universitari asintomatici, del 12% in donne in gravidanza che frequentano un ambulatorio prenatale, del 30% in donne sottoposte a interruzione di gravidanza (TOP).⁴

• La prevalenza è più alta tra le donne sessualmente attive rispetto a quelle non sessualmente attive, quindi a volte si usa il termine 'associato sessualmente' piuttosto che 'trasmesso sessualmente'.

• La prevalenza è stata riportata come più alta nelle donne che hanno rapporti sessuali con altre donne, anche se potrebbero esserci fattori di confusione.⁵

• Perdite vaginali maleodoranti e di odore di pesce, senza dolore o irritazione.

• Circa metà di tutte le donne infette sono asintomatiche.

• Durante l'esame, di solito si osserva uno strato sottile di secrezione bianca che copre la parete vaginale.

• Other vaginal infections - eg, candida, tricomoniasi, clamidia, gonorrea, herpes simplex.

• Other benign causes of vaginal discharge - eg, physiological discharge, chemical irritants, foreign body, pregnancy, ectropion cervicale.

• Tumori della vulva, della vagina, della cervice o dell'endometrio.

• Postmenopausal vaginal discharge due to vaginite atrofica.

• Perdite vaginali dopo un intervento ginecologico.

La diagnosi di BV in medicina generale può essere logisticamente difficile. Ci sono due modi per diagnosticare la BV; entrambi si basano sulla microscopia e potrebbero essere difficili da organizzare nella pratica generale.

• Amsel's criteria require at least three of the following for diagnosis: ¹

  • Scioglimento omogeneo come sopra.

  • Microscopia che mostra cellule epiteliali vaginali rivestite da un gran numero di bacilli ('cellule indicative').

  • pH vaginale >4,5.

  • Odore di pesce dopo l'aggiunta di idrossido di potassio al 10% al fluido vaginale.

• Aspetto microscopico di un preparato colorato con Gram di secrezione vaginale analizzata secondo i criteri Ison/Hay:⁷

  • Grado 1: normale. Predominano i lattobacilli.

  • Grado 2: intermedio. Alcuni lattobacilli, ma presenti altri organismi.

  • Grado 3: Vaginite batterica. Predominano altri organismi. Raramente o assenti i lattobacilli.

The isolation of G. vaginalis cannot be used as a diagnostic criterion as it is present in the normal flora of up to 40% of women. Pathology laboratories use varying methods for diagnosis of BV outside specialist clinics. Usually a swab of vaginal discharge placed on to a microscope slide is required. Sometimes the laboratory may prepare the slide from a swab.

Pertanto, in determinate circostanze, può essere ragionevole effettuare una diagnosi empirica. Una donna può essere trattata empiricamente se:

• Ci sono sintomi e segni tipici (una secrezione maleodorante senza dolore o irritazione).

• Hanno un basso rischio di MST (cioè non hanno meno di 25 anni, nessun nuovo partner sessuale recente, non più di un partner sessuale nell'ultimo anno, nessuna storia passata di MST).

• Non sono postnatali o post-aborto spontaneo.

• Non hanno recentemente subito un aborto terapeutico o un intervento ginecologico.

• Non sono incinte.

• Non hanno ricevuto recentemente un trattamento per la vaginosi batterica.

• Non ci sono segni di cause alternative per la perdita vaginale (febbre, sanguinamento, dolore, prurito).

• C'è un pH elevato se è disponibile carta pH per misurarlo (vedi sotto).

Se la diagnosi/trattamento empirico non è appropriato, esaminare e prelevare tamponi secondo il protocollo del laboratorio di patologia locale, o indirizzare la donna al centro di medicina genitourinaria (GUM) locale per i test. Se la donna è a rischio di altre IST, devono essere eseguiti anche tamponi per altre infezioni (clamidia, gonorrea).

Come misurare il pH vaginale

• Se è disponibile la carta pH, questo può essere fatto in assistenza primaria.

• Prendere un tampone dalla parete vaginale laterale.

• Fai attenzione a non tampinare il collo dell'utero, che ha un pH più alto. Sangue o sperma possono anche aumentare il pH.

• Strofina il tampone sulla carta pH. Confronta il colore con lo standard per ottenere una misurazione.

• Il pH elevato suggerisce la presenza di vaginosi batterica, ma non è specifico. (Può essere elevato anche in altre condizioni come la trichomoniasi.)

• Consiglia di evitare il lavaggio vaginale⁸

• Consiglia di evitare l'uso di gel doccia, bagnoschiuma, agenti antisettici o shampoo nel bagno.

• Le donne asintomatiche di solito non necessitano di trattamento, a meno che non siano in gravidanza. Se stanno affrontando un aborto volontario, è appropriato un trattamento preventivo per ridurre il rischio di complicanze. Se ci sono rischi aggiuntivi di parto prematuro, le donne in gravidanza asintomatiche potrebbero aver bisogno di trattamento. Questo dovrebbe essere discusso caso per caso con il loro ostetrico.

• Le opzioni di trattamento sono:⁴

  • Metronidazolo orale 400-500 mg due volte al giorno per 5-7 giorni. Trattamento di prima scelta. Può essere usato nelle donne in gravidanza.

  • Metronidazolo orale 2 g in dose singola. Evitare nelle donne in gravidanza.

  • Gel vaginale di metronidazolo 0,75% una volta al giorno per cinque giorni.

  • Gel vaginale di Clindamicina 2% una volta al giorno per sette giorni.

  • Tinidazolo orale da 2 g immediatamente.

  • Clindamicina orale 300 mg due volte al giorno per sette giorni.

  • Sono state approvate alternative agli antibiotici da quando sono state pubblicate le linee guida sopra riportate - vedi sotto.

• Nessuno di questi regimi terapeutici è noto essere superiore - tutti hanno tassi di guarigione del 70-80%.⁹

• Le donne che allattano al seno dovrebbero di solito ricevere un trattamento intravaginale piuttosto che orale.

• Non è necessario effettuare un ulteriore test per dimostrare la risoluzione se i sintomi scompaiono (a meno che non venga prescritta una terapia in gravidanza per ridurre il rischio di parto prematuro, nel qual caso si dovrebbe ripetere il test dopo un mese e offrire ulteriori trattamenti se la vaginosi batterica si ripresenta).

• Si noti che creme e gel vaginali possono indebolire i preservativi.

• Non è necessario selezionare i partner.

• Non esiste un trattamento prescrivibile stabilito per la vaginosi batterica ricorrente, ma l'uso regolare (fuori etichetta) di gel di metronidazolo 0,75% come terapia soppressiva potrebbe essere efficace.

• Il gel di Astodrimer (vedi le alternative agli antibiotici di seguito) è approvato per la prevenzione della vaginosi batterica ricorrente e dei sintomi associati. In uno studio di fase 3, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, l'astodrimer ha ridotto significativamente i tassi di recidiva della vaginosi batterica alla settimana 16 (44,2% contro 54,3%), ha aumentato il tempo fino alla recidiva e ha ridotto i sintomi della vaginosi batterica a 16 settimane (27,9% contro 40,6%).¹⁰

• Attualmente non ci sono prove che gli antiseptici o disinfettanti siano efficaci nel trattamento della vaginosi batterica.¹¹

• There is some positive evidence for using probiotics against BV. ¹²
  

Alternative al trattamento con antibiotici

Astodrimer is of the class of novel compounds with a surface charge. Both size and surface charge of the dendrimer contribute to the function of the compound which is to inhibit growth of bacteria by blocking their attachment to cells and inhibiting the formation of and disrupting biofilms.

Uno studio in doppio cieco, randomizzato, multicentrico e controllato con placebo ha dimostrato che il gel di astodrimer una volta al giorno per sette giorni è superiore al placebo nel trattamento della vaginosi batterica.¹³

Il trattamento è stato ben tollerato e ha portato a una rapida risoluzione dei sintomi della vaginosi batterica. Le pazienti hanno trovato il trattamento comodo e tollerabile, e superiore al placebo in termini di soddisfazione complessiva ed efficacia percepita. I tassi di guarigione clinica sono stati generalmente favorevoli o comparabili a quelli riportati con gli antibiotici convenzionali.

• BV can increase the risk of acquiring and transmitting test HIV and other STIs.

• Durante la gravidanza, la vaginosi batterica è associata a varie complicazioni tra cui:¹⁴

  • Tardivo aborto spontaneo.

  • Parto prematuro.

  • Rottura prematura delle membrane.

  • Basso peso alla nascita.

  • Endometrite postpartum.

Tuttavia, non ci sono prove che lo screening per la vaginosi batterica in gravidanza riduca i rischi, come il parto prematuro, né che il trattamento di essa lo faccia. Allo stesso modo, ci sono poche evidenze che il trattamento delle donne asintomatiche in gravidanza prevenga il parto prematuro; pertanto, ogni donna dovrebbe essere valutata individualmente.

• Potrebbe risolversi senza trattamento.

• Fino al 70% dei pazienti ha una recidiva entro tre mesi dal trattamento riuscito.³