Calcoli biliari e colecistite

I calcoli biliari possono non causare sintomi e spesso vengono scoperti come risultato accidentale durante un'ecografia addominale eseguita per un'altra ragione.

Quanto sono comuni i calcoli biliari? (Epidemiologia)¹

• La prevalenza dei calcoli biliari è di circa il 10-15% degli adulti in Europa e negli Stati Uniti.

• Una revisione di studi di coorte che hanno esplorato l'incidenza della malattia da calcoli biliari rilevata tramite screening nelle popolazioni generali non selezionate ha rilevato che l'incidenza nelle popolazioni europee era dello 0,60–1,39% all'anno.

• Il follow-up a lungo termine nei sottogruppi con diagnosi di calcolosi biliare rilevata tramite screening ha rilevato che:

  • La proporzione di incidenza cumulativa di malattia sintomatica è stata del 18% in 20 anni di follow-up.

  • Complicated gallstone disease was reported with low incidences of 8% or less depending on the length of follow-up.

  • Le percentuali di colecistectomia sono variate tra gli studi, ma l'incidenza più alta di colecistectomia è stata del 25,8% in 10 anni.

• In uno studio che ha esaminato i registri di 40.819 persone sottoposte a colecistectomia in California negli anni '90, lo spettro della malattia da calcoli biliari identificata dai registri includeva colica biliare (56%), colecistite acuta (36%), pancreatite acuta (4%), colangiolithiasi (3%), cancro della cistifellea (0,3%) e colangite (0,2%).

Fattori di rischio

• Morbo di Crohn.

• Diabetes mellitus.

• Diete più ricche di trigliceridi e carboidrati raffinati, e povere di fibre.

• Women have a 2–3 times higher incidence of gallstones compared to men.

• Età crescente; l'incidenza aumenta significativamente nelle persone di oltre 40 anni.

• Storia familiare positiva.

• Steatosi epatica non alcolica.

• Anemia emolitica, fibrosi cistica, cirrosi e malattie ileali sono associate a un aumento del rischio di calcoli di pigmento nero.

• Infezione batterica e ostruzione biliare parziale (ad esempio, cirrosi biliare primaria o neoplasia) sono associate a un aumento del rischio di calcoli di pigmento marrone.

• Obesity; Body Mass Index (BMI) over 30.

• Digiuno prolungato o perdita di peso superiore a 1,5 kg a settimana, inclusi le persone che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica.

• Utilizzo della terapia ormonale sostitutiva (TOS).

Tipi di calcoli

• La bile contiene colesterolo, pigmenti biliari (derivati dall'emoglobina scomposta) e fosfolipidi. Se le concentrazioni di questi variano, possono formarsi diversi tipi di calcoli.

• Calcoli di colesterolo (l'80% di tutti i calcoli della cistifellea nel Regno Unito) sono grandi, spesso solitari e radiolucenti.

• I calcoli pigmentati neri sono piccoli, friabili, irregolari e radiolucenti:

  • Fattori di rischio includono l'emolisi (ad esempio, anemia falciforme, sferocitosi ereditaria, talassemia) e la cirrosi.

• I calcoli misti sono sfaccettati e sono costituiti da sali di calcio, pigmento e colesterolo. Il 10% sono radiopachi.

• Brown pigment stones (<5% in the UK) form as a result of stasis and infection within the biliary system, usually in the presence of Escherichia coli e Klebsiella spp.

• Fino all'80% dei pazienti con calcoli biliari sono asintomatici al momento della diagnosi. Il numero di pazienti con progressione da malattia asintomatica a sintomatica è relativamente basso, variando dal 10 al 25%.²

• I calcoli biliari possono causare colecistite acuta o cronica, colica biliare, pancreatite o ittero ostruttivo.

• La colica biliare è la presentazione più comune, causata da un calcolo che ostruisce il dotto cistico o l'ampolla di Vater.

• La seconda presentazione più comune è la colecistite acuta, causata dalla distensione della cistifellea con successiva necrosi e ischemia della parete mucosa.

• Il dolore inizia improvvisamente nell'epigastrio o nel quadrante superiore destro (RUQ) e può irradiarsi verso la schiena nella regione interscapolare.

• Contrariamente al suo nome, spesso non fluttua ma persiste per più di 30 minuti e fino a 8 ore, scomparendo spontaneamente o con analgesici.

• Nausea o vomito spesso accompagnano il dolore, che è di origine viscerale e si verifica a causa della distensione della cistifellea dovuta a un'ostruzione o al passaggio di un calcolo attraverso il dotto cistico.

Diagnosi differenziale

Vague abdominal discomfort, distension, nausea, flatulence and intolerance of fats may also be caused by reflusso, ulcere peptiche, sindrome dell'intestino irritabile, relapsing pancreatite and tumours - eg, stomaco, pancreas, colon or gallbladder. Two or more of these conditions may overlap, so the diagnosis may not be easy. see also the article on Dolore nel quadrante superiore destro.

Indagini

• Analisi delle urine, RX torace ed ECG possono aiutare a escludere altre malattie.

• I calcoli biliari nel dotto biliare comune possono causare alterazioni nei test di funzionalità epatica.

• L'ecografia è il metodo migliore per evidenziare i calcoli, con una sensibilità del 90-95%:³

  • Qualche volta i calcoli non sono mobili, in tal caso non è facile distinguerli da polipi insignificanti e quelli molto piccoli potrebbero essere ignorati o non generare un'ombra acustica utile.

  • L'ecografia può anche consentire la misurazione del diametro del dotto biliare comune (CBD) e mostrare il fegato e i dotti biliari epatici, ma può identificare con certezza circa la metà di eventuali calcoli nel CBD.

  • Se i risultati dell'ecografia sono negativi ma c'è un forte sospetto, come nel caso di un paziente con dolore nella parte superiore dell'addome e alterazioni delle LFT, vale la pena ripetere l'indagine dopo un intervallo di tempo. Questo potrebbe individuare calcoli che in precedenza sono stati trascurati.

• Consider referral for further investigation if results are normal but clinical suspicion remains high. This may include:

  • Colangiopancreatografia con risonanza magnetica (MRCP), se l'ecografia non ha rilevato calcoli nel dotto biliare comune, ma il dotto biliare è dilatato e/o i risultati degli esami della funzione epatica sono anormali.

  • Ecografia endoscopica (EUS) se la colangio-pancreatografia retrograda magnetica (MRCP) non consente di formulare una diagnosi.

• La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) può essere utilizzata per la diagnosi di calcoli delle vie biliari e si è evoluta da procedura diagnostica a terapeutica per la rimozione dei calcoli delle vie biliari.⁴

• Rivolgersi a specialist per ulteriori approfondimenti se si sospettano condizioni diverse dalla calcolosi della colecisti.

Acute cholecystitis is an inflammation of the gallbladder. It usually occurs when a gallstone completely obstructs the gallbladder neck or cystic duct. Gallstones account for 90–95% of cases of acute cholecystitis. Obstruction of the gallbladder neck or cystic duct by a gallstone causes bile to become trapped in the gallbladder, resulting in irritation and increased pressure in the gallbladder.

La colecistite acalculosa si verifica tipicamente in persone gravemente malate a causa di stasi biliare (a causa di ipomotilità/dismotilità della cistifellea) o ispessimento della bile (a causa di disidratazione). Le condizioni associate a stasi o ispessimento biliare includono sepsi, traumi estesi, ustioni, interventi chirurgici maggiori, digiuno prolungato o inanizione, nutrizione parenterale totale prolungata, diabete, malattia renale in stadio terminale, insufficienza cardiaca congestizia e malattie cardiovascolari.

Presentazione

Questo è il risultato dell'ostruzione di un calcolo nel dotto cistico, che può causare dolore continuo epigastrico o nella regione sovraclaveare destra, vomito, febbre, peritonismo locale o una massa alla colecisti.

• La principale differenza rispetto alla colica biliare è la componente infiammatoria (peritonismo locale, febbre, aumento dei globuli bianchi (WCC)).

• Se il calcolo si sposta nel dotto biliare comune, può verificarsi ittero.

• Segno di Murphy: posizionare due dita sulla regione epigastrica superiore destra. Chiedere al paziente di inspirare. Questo provoca dolore e arresto dell'inspirazione poiché la colecisti infiammata preme sulle dita. Il segno è positivo solo se una manovra simile nella regione epigastrica superiore sinistra non provoca dolore.

• Attacchi ripetuti di colecistite acuta portano alla colecistite cronica, in cui le pareti della cistifellea si ispessiscono, si cicatrizzano e la cistifellea si riduce.

Indagini

• FBC - è probabile che venga sollevato il WCC.

• Gli enzimi epatici sono spesso leggermente anormali.

• Risultati dell'ecografia per la colecistite:

  • Includere una parete della colecisti ispessita (superiore a 3 mm) e può includere anche liquido o aria pericolecistici nella colecisti o nella parete della colecisti.

  • Se la parete della cistifellea è ispessita ma non sono presenti calcoli biliari, la diagnosi potrebbe comunque essere colecistite acalculosa.

• La cistocintigrafia con acido idrossiminodiacetico (HIDA) può essere utilizzata per individuare un dotto cistico ostruito.

Questo si verifica quando il dotto biliare comune ostruito si contamina con batteri. Nei casi gravi, i sintomi possono includere dolore nella parte superiore destra dell'addome, ittero e febbre alta oscillante con brividi e tremori (triade di Charcot).

Gestione nell'assistenza primaria

Se si sospetta colecistite acuta, ricoverare la persona in ospedale per:

• Conferma della diagnosi, inclusi ecografia addominale e analisi del sangue (compresi conta dei globuli bianchi, proteina C-reattiva e amilasi sierica).

• Monitoraggio, inclusi pressione sanguigna, battito e diuresi.

• Il trattamento può includere fluidi endovenosi, antibiotici e analgesici.

• Valutazione chirurgica per colecistectomia.

Vedi il separato Ittero articolo.

Colangite

Vedi il separato Colangite articolo.

Pancreatite

Vedi il separato Pancreatite acuta e Pancreatite cronica articoli.

Il passaggio del calcolo biliare nell'intestino provoca un'ostruzione temporanea del dotto bilio-pancreatico, portando a un rilascio precoce degli enzimi pancreatici. I sintomi includono dolore epigastrico persistente che si irradia alla schiena, alleviato dall'inclinarsi in avanti, e vomito abbondante. Uno studio ha rilevato che un livello di bilirubina totale sierica pari o superiore a 68,4 μmol/L nel secondo giorno di ospedale prevedeva la persistenza dei calcoli nel dotto bilio-pancreatico con una specificità sufficiente a fungere da linea guida pratica per l'ERCP, minimizzando procedure inutili.⁶

Empiema

La cistifellea ostruita si riempie di pus. Il paziente può diventare molto tossico e si osserva una febbre marcata e leucocitosi.

ileo da calcolo biliare

L'ileo da calcolo biliare è causato dall'ostruzione della luce intestinale a causa di uno o più calcoli biliari. È una complicanza rara dei calcoli biliari che si verifica nel 1-4% di tutti i casi di ostruzione intestinale. La mortalità è del 12-27%.⁷

Molti pazienti possono essere gestiti inizialmente a casa. I fattori da considerare includono l'età del paziente, il supporto sociale e la gravità dei sintomi.

Non chirurgico

• Colica biliare e colecistite acuta - these are conditions which will usually respond to an opioid such as morphine or pethidine given parenterally and/or diclofenac by suppository. These routes will overcome difficulties in absorption caused by vomiting. Pain continuing for over 24 hours or accompanied by fever usually necessitates hospital admission.

• In generale si ritiene che i pazienti che necessitano di antibiotici dovrebbero riceverli per via endovenosa in ospedale. Non ci sono prove a supporto dell'uso di antibiotici orali a casa, tranne nei casi in cui il paziente sia stato dimesso dall'ospedale dopo un ciclo di antibiotici endovenosi senza aver subito l'asportazione chirurgica dei calcoli. Uno studio ha anche supportato le attuali linee guida secondo cui gli antibiotici prima di una colecistectomia elettiva sono inutili.⁹

• Colecistite cronica - gli stessi principi si applicano agli attacchi acuti di dolore nei pazienti con colecistite cronica.

Chirurgico

• Colecistectomia precoce (to be carried out within one week of diagnosis) is recommended by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) for people with acute cholecystitis.⁸ A controlled cohort study found that such a target was feasible using a surgeon-led collaborative strategy.¹⁰

• Colecistectomia laparoscopica is the preferred procedure. A Cochrane review found that there was no difference in mortality, postoperative complications, or operative time compared with open cholecystectomy. However, hospital stay was shorter and recovery time was quicker.¹¹ An American study subsequently found that open cholecystectomy is associated with a higher mortality burden.¹²

• Interventi chirurgici in day surgery has been shown by studies to be as safe and as acceptable to patients as 'overnight stay' surgery and is more cost-effective.¹³

• Cholecistostomia percutanea (surgical drainage of the GB) is useful for patients who are unfit for cholecystectomy.

• Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) è stato sviluppato. La cavità peritoneale viene raggiunta attraverso un orifizio naturale come bocca, retto o vagina. È stato riportato un intervento di colecistectomia tramite gastroscopio senza guida laparoscopica.¹⁴

< b>Litotripsia laser per calcoli difficili da trattare nel dotto biliare< /b>
NICE ha pubblicato una guida di valutazione tecnologica sull'uso della litotripsia laser come opzione per la gestione dei calcoli biliari difficili da trattare.¹⁵ The procedure, usually carried out under general anaesthetic, involves the passage of an endoscope, inserted orally (or sometimes percutaneously), into the biliary tract. Once the tip of the fibre is in direct contact with the stone, a laser is focused on its surface to create a plasma bubble. This oscillates and induces cavitation with compressive waves to fragment the stone.

While NICE concludes that evidence on the efficacy of this procedure is adequate, evidence on its long-term safety is limited in quantity. They therefore recommend that the procedure should only be used with special arrangements for clinical governance, consent, and audit or research.

Rischi dell'intervento chirurgico

• Complicazioni postoperatorie are rare but do occur. The most significant is injury to the bile duct which occurs at a rate of 0.2% in both open and laparoscopic surgery.

• Intolleranza ai grassi può svilupparsi in una piccola proporzione di pazienti - ed è consigliata una dieta a basso contenuto di grassi. Tuttavia, le evidenze a supporto dell'utilità di questa dieta sono deboli.¹⁶

• Post-cholecystectomy syndrome si riferisce a un gruppo eterogeneo di sintomi e riscontri nei pazienti sottoposti a colecistectomia. È una condizione rara; questi pazienti possono presentare dolore addominale, ittero o sintomi dispeptici.¹⁷

La gestione delle pietre silenziose¹⁸

Il trattamento dei pazienti dovrebbe essere valutato caso per caso. Dal 1 al 4% dei pazienti asintomatici sviluppa problemi legati ai calcoli biliari ogni anno, quindi le probabilità sono a favore di una strategia di 'osservazione e attesa'. I pazienti più giovani tendono a sviluppare complicanze più frequentemente perché hanno più tempo affinché i calcoli biliari causino problemi e i calcoli più piccoli causano più problemi rispetto a quelli più grandi, poiché sono più suscettibili a staccarsi.

The management of bile duct stones

Le linee guida di consenso sono state commissionate dalla British Society of Gastroenterology (BSG) nel 2008 e aggiornate nel 2016.

La linea guida più recente suggerisce:

• Colecistectomia ed esplorazione del coledoco se la cistifellea è presente, preferibilmente tramite laparoscopio.

• Sfinterotomia biliare e rimozione endoscopica dei calcoli se la colecisti è stata precedentemente rimossa.

• Considera uno stent biliare se i calcoli sono irrecuperabili (potrebbe essere un trattamento definitivo se il paziente non è idoneo alla chirurgia).

• Esplorazione laparoscopica del dotto ed ERCP (integrata da dilatazione con palloncino papillare endoscopica (EPBD) con sphincterotomia pregressa, litotripsia meccanica o colangioscopia, se necessario) dovrebbe essere presa in considerazione nei casi difficili. L'estrazione percutanea dei calcoli e la chirurgia aperta dovrebbero essere utilizzate come ultima risorsa.

Sembra esserci una varietà di pratiche riguardo all'uso della chirurgia endoscopica nella gestione dei calcoli delle vie biliari. Una revisione Cochrane ha rilevato che:¹⁹

• Open bile duct surgery seems superior to ERCP in achieving common bile duct stone clearance.

• There is no significant difference in the mortality and morbidity between laparoscopic bile duct clearance and the endoscopic options.

• There is no significant reduction in the number of retained stones and failure rates in the laparoscopy groups compared with the pre-operative and intra-operative ERCP groups.

• Non vi è alcuna differenza significativa nei tassi di mortalità, morbilità, calcoli residui e fallimento tra la clearance laparoscopica del dotto biliare in un'unica fase e la gestione endoscopica in due fasi.

La gestione di altri problemi legati ai calcoli biliari

• Colangite :Il trattamento medico include antibiotici endovenosi a largo spettro e correzione delle alterazioni dei fluidi/eletroliti. Potrebbe essere necessario un decompressione chirurgica della colecisti. Il drenaggio endoscopico ha sostituito l'esplorazione chirurgica d'emergenza del dotto comune e il drenaggio con tubo a T nei pazienti con colangite grave. Un'altra opzione è il drenaggio biliare transepatico percutaneo (PTBD).

• Empiema: gli antibiotici endovenosi vengono combinati con una decompressione urgente e la rimozione della colecisti. La decompressione può essere eseguita tramite laparoscopio sotto guida radiologica prima della resezione della colecisti, poiché ciò rende più facile la manipolazione della colecisti. La conversione alla colecistectomia aperta è del 40-80%, ma le complicanze non sono più frequenti con la rimozione laparoscopica rispetto alla chirurgia aperta. Uno studio ha suggerito che i tassi di conversione sono proporzionali all'esperienza del chirurgo.²⁰

• ileo da calcolo biliare: il trattamento è tradizionalmente effettuato mediante laparotomia e 'massaggio' del calcolo ostruttivo nel colon o mediante enterotomia e estrazione. Recentemente sono state utilizzate tecniche laparoscopiche.