Esofagite eosinofila

Eosinophilic oesophagitis (EO) - also abbreviated to EoE in American publications - is a disease characterised by oesophageal symptoms and infiltration of eosinophils in the oesophageal epithelium. Originally thought to be a type of gastro-oesophageal reflux disease (GORD), its failure in many (but not all) patients to respond to proton pump inhibitors (PPIs) and the recognition of eosinophilic infiltration on biopsy eventually led to EO being classified as a disease in its own right.

Epidemiologia dell'esofagite eosinofila¹

L'esofagite eosinofila (EO) è una causa sempre più comune di disfagia sia nei bambini che negli adulti, oltre ad essere una delle malattie esofagee più diffuse con un impatto significativo sulla salute fisica e sulla qualità della vita.

L'esofagite eosinofila è più comune negli uomini che nelle donne e nelle persone di origine etnica bianca rispetto ad altri gruppi etnici.

Having an affected first-degree relative increases the risk of eosinophilic oesophagitis.

L'incidenza aumenta durante l'adolescenza e raggiunge il picco nella prima età adulta.

L'esofagite eosinofila è caratterizzata da sintomi di disfagia e/o impatto alimentare negli adulti, e problemi di alimentazione, mancata crescita, dolore addominale e/o vomito nei bambini.

Esiste una variazione stagionale nei sintomi dell'esofagite eosinofila in molti pazienti, che sembra essere associata a un conteggio più elevato di pollini.

La diagnosi di OE tende ad essere tardiva ed è spesso confusa con il GORD nelle fasi iniziali. Solo quando si sviluppano disfagia o ostruzione da bolo alimentare possono essere avviate indagini appropriate e rivelata la vera diagnosi.

Una storia personale di allergie è comune, inclusi:

• Asma.

• Sindrome da allergia orale.

• Rhinoconjunctivitis.

Le cause note di eosinofilia tissutale devono essere escluse. Queste includono:

• GORD.

• Infezioni.

• Malignità.

• Malattie vascolari del collagene.

• Ipersensibilità.

• Malattia infiammatoria intestinale.

La istologia esofagea mostra un conteggio di picco di eosinofili di ≥15 eosinofili/campo ad alta potenza (o ≥15 eosinofili/0,3 mm² or >60 eosinophils/mm², in assenza di altre cause di eosinofilia esofagea.

Endoscopia e biopsia per escludere l'esofagite eosinofila dovrebbero essere effettuate nei bambini con sintomi tipici di malattia da reflusso gastroesofageo refrattari al trattamento con inibitori della pompa protonica.

Endoscopia e biopsie per escludere l'esofagite eosinofila nei pazienti adulti con sintomi tipici di malattia da reflusso gastroesofageo refrattari agli inibitori della pompa protonica di solito non sono indicate, data la bassa prevalenza di esofagite eosinofila in tali pazienti, in assenza di caratteristiche cliniche associate all'esofagite eosinofila (ad esempio, disfagia o atopia).

Per una diagnosi accurata di esofagite eosinofila, gli inibitori della pompa protonica devono essere sospesi per almeno 3 settimane prima dell'endoscopia e della biopsia.

Endoscopic abnormalities of the oesophagus may include:

• Schema vascolare diminuito.

• Solchi mucosali.

• Mucosa spessa.

• Essudati.

• Stenosi.

• Anelli - come nell'immagine sotto.

• Edema laringeo, noduli delle corde vocali, obliterazione ventricolare laringea.

Esofago a più anelli

© Di Samir (opera propria) tramite Wikimedia Commons

All adults undergoing endoscopy should have oesophageal biopsies taken if they have endoscopic signs associated with eosinophilic oesophagitis, or symptoms of dysphagia or food bolus obstruction, with a normal looking oesophagus. All children undergoing endoscopy for upper gastrointestinal symptoms should have oesophageal biopsies taken to diagnose eosinophilic oesophagitis.

Histological abnormalities may include:

• Papille anormalmente lunghe.

• Lamina propria fibrotica.

• Microascessi.

• Granuli eosinofili.

• Aumento della proteina basica maggiore extracellulare (MBP).

I test fisiologici esofagei dovrebbero essere considerati nei pazienti con esofagite eosinofila che presentano disfagia persistente, nonostante la remissione istologica e l'assenza di malattia fibrostenotica all'endoscopia.

Potrebbero essere necessari altri test per escludere altre cause di eosinofilia tissutale, a seconda della presentazione clinica.

Diagnosticare e trattare efficacemente l'esofagite eosinofila precocemente nella sua storia naturale può prevenire complicazioni a lungo termine come fibrosi e stenosi che richiedono successivi interventi endoscopici.

Nei pazienti con ostruzione da bolo alimentare, si raccomanda un rinvio urgente alla gastroenterologia e un'endoscopia nella prossima lista disponibile per endoscopie, o come emergenza immediata, a seconda della presentazione clinica.

Dopo l'inizio della terapia (trattamento dietetico o farmacologico), si raccomanda un'endoscopia con biopsia durante il trattamento per valutare la risposta, poiché i sintomi potrebbero non sempre correlare con l'attività istologica.

Trattamento dietetico:

• Le diete elementari esclusive hanno un ruolo limitato nell'esofagite eosinofila, con alta efficacia ma bassi tassi di aderenza e dovrebbero essere riservate ai pazienti refrattari ad altri trattamenti.

• Le diete di eliminazione sono efficaci nel raggiungere la remissione clinico-istologica sia nei pazienti adulti che pediatrici con esofagite eosinofila.

• Una dieta di eliminazione di sei alimenti porta a tassi di remissione istologica più elevati rispetto alle diete di eliminazione di due o quattro alimenti, ma è associata a una minore aderenza e a un numero maggiore di endoscopie.

• Quando si intraprende una terapia di restrizione dietetica per l'esofagite eosinofila, è fortemente raccomandato il supporto di un dietista esperto durante sia il processo di eliminazione che di reintroduzione.

• I test allergologici per gli alimenti (ad es., test cutanei, IgE specifiche e test epicutanei) non sono raccomandati per scegliere il tipo di terapia dietetica restrittiva per l'esofagite eosinofila.

Combining elimination diets with pharmacological treatment is not routinely recommended but can be considered in cases of drug treatment failure.

Trattamento farmacologico:

• La terapia con inibitori della pompa protonica è efficace nell'indurre la remissione istologica e clinica nei pazienti con esofagite eosinofila. La terapia con inibitori della pompa protonica dovrebbe essere somministrata due volte al giorno per almeno 8-12 settimane prima della valutazione della risposta istologica, durante il trattamento. Nei pazienti che raggiungono una risposta istologica, la terapia con inibitori della pompa protonica sembra efficace nel mantenere la remissione.

• Topical steroids are effective for inducing histological and clinical remission in eosinophilic oesophagitis. Clinical and histological relapse is high after withdrawal of topical steroid treatment, and following clinical review, maintenance treatment should be recommended. Systemic steroids are not recommended in eosinophilic oesophagitis.

• Non sono raccomandati i seguenti:

  • Immunomodulators (eg, azathioprine, 6-mercaptopurine).

  • Terapie con anticorpi monoclonali, come le terapie anti-fattore di necrosi tumorale (TNF) e anti-integrina.

  • Il sodio cromoglicato, il montelukast e gli antistaminici non sono raccomandati nella gestione dell'esofagite eosinofila, ma possono avere un ruolo nelle malattie atopiche concomitanti.

• I nuovi biologici utilizzati in altre condizioni allergiche (come dupilumab, cendakimab e benralizumab) hanno mostrato promettenti risultati nel trattamento dell'esofagite eosinofila.

Se i sintomi si ripresentano durante il trattamento, l'endoscopia dovrebbe essere ripetuta per la valutazione e per ottenere ulteriori istologie.

I pazienti con esofagite eosinofila refrattaria al trattamento e/o con significativa malattia atopica concomitante dovrebbero essere gestiti congiuntamente da un gastroenterologo e da uno specialista allergologo per ottimizzare il trattamento.

Manipolazione dietetica

La manipolazione dietetica è un trattamento non farmacologico che può essere efficace sia nei bambini che negli adulti. Ci sono tre approcci principali:

• Dieta elementare: questo comporta l'assunzione di una miscela di aminoacidi per sei settimane. La miscela è spesso considerata sgradevole e l'aderenza è spesso scarsa, ma è stato notato un notevole miglioramento dei sintomi e del quadro istologico.

• Esclusione di sei gruppi alimentari.

• Esclusione di alimenti basata su test allergenici.

È essenziale coinvolgere un dietista e talvolta un allergologo se si tenta una manipolazione dietetica.

Steroidi topici³

Questo è il trattamento medico di prima linea negli adulti e nei bambini. Di solito si utilizza l'inalatore a dosaggio misurato di fluticasone. L'inalatore viene spruzzato in bocca senza inalare e deglutito a secco. Si consiglia ai pazienti di non mangiare cibo o bere liquidi per mezz'ora dopo una dose. La soluzione orale di budesonide è un'alternativa, mescolata con sucralosio, sciroppo di cioccolato o miele. Il trattamento è efficace nel promuovere la remissione istologica, ma una revisione sistematica ha suggerito che ciò non sempre si traduce in un miglioramento sintomatologico. Solo l'1% dello steroide viene assorbito, quindi gli effetti collaterali sistemici sono rari. Tuttavia, la candidosi orale o esofagea sono effetti collaterali comuni.

Compresse orodispersibili di budesonide
L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) ha pubblicato nuove Linee Guida per la Valutazione delle Tecnologie,⁴ recommending budesonide as an orodispersible tablet (ODT) as an option for inducing remission of eosinophilic oesophagitis in adults.

Trattamento endoscopico¹

Endoscopic dilatation is effective in improving symptoms in patients with fibrostenotic disease due to eosinophilic oesophagitis. Endoscopic dilatation is safe in patients with eosinophilic oesophagitis and can be performed using either balloon or bougie dilators.

Stenosi

Left untreated, eosinophilic oesophagitis is progressively more likely to end up with stricturing disease. About 10% of patients seem to suffer strictures.

Ostruzione acuta da bolo alimentare

• Questo richiede un'immediata presenza in un reparto di emergenza. Nessuna terapia particolare è efficace se non organizzare un'endoscopia per rimuovere il bolo alimentare. Questo può comportare l'estrazione del bolo o la spinta del bolo nello stomaco.

• Spingere il bolo nello stomaco dovrebbe essere fatto solo delicatamente e dove c'è un lume disponibile per consentire il passaggio del bolo e dell'endoscopio. C'è un rischio di perforazione con questa manovra, ma è stato raramente segnalato.

Spontaneous perforation

• L'esofagite eosinofila è ora la malattia più comune alla base della perforazione spontanea dell'esofago. Tale perforazione è principalmente causata dal passaggio di aria e liquidi attraverso una parete muscolare lacerata, non da cibo o materiale solido che lascia il lume dell'esofago.

• La dimensione della perforazione è solitamente piccola e il carattere della perforazione consiste in molteplici punti localizzati di interruzione murale.

• Una volta diagnosticato tramite radiologia con contrasto, la terapia usuale prevede l'uso di stent, antibiotici e alimentazione endovenosa fino a quando i segni di infiammazione mediastinica si sono attenuati.

• La resezione chirurgica o la riparazione di tali perforazioni è stata riportata molto raramente.

OE è una malattia cronica che causa infiammazione dell'esofago. La condizione viene solitamente diagnosticata diversi anni dopo l'insorgenza.

La terapia farmacologica di mantenimento continua e/o la manipolazione dietetica aiutano a ridurre le complicazioni, in particolare nei pazienti con una storia di impatto alimentare, disfagia o stenosi esofagea.

Il mantenimento è particolarmente importante nei pazienti con una storia di rapido rilascio istologico e/o sintomatico dopo l'interruzione del trattamento iniziale.