Malattia di Hirschsprung

Sinonimi: aganglionosi congenita, megacolon congenito, megacolon congenitum

Descrizione¹

• La patologia sottostante è un'assenza di cellule gangliari parasimpatiche nel plesso mioenterico e sottomucoso del retto, che può estendersi al colon.

• Le cellule gangliari derivano dalla cresta neurale e migrano caudalmente con le fibre del nervo vago lungo l'intestino. Arrivano nel colon prossimale entro 8 settimane di gestazione e nel retto entro 12 settimane.

• L'arresto nella migrazione porta a un segmento aganglionico che non è in grado di rilassarsi, portando a un'ostruzione colica funzionale.

• Il risultato è la malattia di Hirschsprung clinica.

• L'intestino tenue può anche essere coinvolto (molto raramente).

• Colpisce 1 su 5.000 nascite vive in tutto il mondo.²

• Uno studio nel Nord dell'Inghilterra ha rilevato una prevalenza di nascite vive di 1,65 per 10.000 nascite vive.³

• Il rapporto tra maschi e femmine è di 4:1.¹

• Almeno la metà di tutti i casi viene diagnosticata nel primo anno di vita e, entro i 2 anni, la maggior parte è stata diagnosticata.

• Ci sono alcuni in cui la diagnosi viene ritardata fino alla tarda infanzia o addirittura all'età adulta.

• Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) lists a number of different gene sites for Hirschsprung's disease:
  

  • Uno si trova sul cromosoma X e potrebbe aiutare a spiegare la preponderanza maschile.⁴

  • Un'altra variante chiamata Hirschsprung 2 si trova sul cromosoma 13.⁵

  • Il modificatore di Hirschsprung 1 si trova sul cromosoma 10.

  • Esiste una malattia a segmento corto dovuta a problemi sui cromosomi 3 e 19.^{6 7}

• Ci sono molte altre varianti elencate anche in OMIM.

• There may be an association with neoplasia endocrina multipla of the MEN2A and MEN2B varieties.⁸

• One study found that 15% of patients with Hirschsprung's disease also had Sindrome di Down.⁹

• Altre associazioni includono la sindrome di Waardenburg, sordità congenita, malrotazione, diverticolo gastrico e atresia intestinale.¹⁰

• La sindrome del tappo di meconio è un'associazione nel 3-38% dei casi.¹¹

Storia

Periodo neonatale

• Distensione addominale, mancato passaggio del meconio entro le prime 48 ore di vita e vomito ripetuto.

• Il passaggio ritardato del meconio è molto importante, poiché quasi la metà di tutti i neonati con la malattia di Hirschsprung non espelle il meconio entro 36 ore e quasi la metà dei neonati con il primo passaggio ritardato del meconio ha la malattia di Hirschsprung.

Neonati più grandi e bambini

• These present with chronic stipsi that is resistant to the usual treatments and a daily enema may be required.

• Raramente, hanno incontinenza da sporco e da trabocco.

• Questo è in contrasto con i bambini con stitichezza funzionale.

• La malattia provoca sazietà precoce, disagio addominale e distensione a causa della stitichezza, il che porta a una cattiva nutrizione e a un insufficiente aumento di peso.

Enterocolite

• Questo può svilupparsi a qualsiasi età.

• There is typically dolori addominali, febbre, e diarrea maleodorante e possibilmente sanguinolenta, con vomito.

• Se non riconosciuto precocemente, questo può progredire verso la sepsi, la necrosi intestinale transmurale e la perforazione.

• La mortalità con questa condizione è intorno al 30-35% e questo rappresenta la maggior parte della mortalità associata alla malattia di Hirschsprung.

• I pazienti con malattia di Hirschsprung che sviluppano enterocolite hanno una diversa combinazione di organismi enterali rispetto a quelli che non la sviluppano.¹²

Esame

Periodo neonatale

• Potrebbero avere distensione addominale (che è timpanica alla percussione) e sintomi di ostruzione intestinale.

• Possono presentarsi con enterocolite acuta in questo gruppo di età e (raramente) con sindrome del tappo di meconio neonatale o appendicitis.

Un quarto dei neonati con la malattia di Hirschsprung espelle il meconio entro 24 ore dalla nascita e quasi la metà entro 48 ore dalla nascita, limitando la validità del tempo del primo meconio come domanda di screening per la malattia di Hirschsprung.¹³ In addition, one in three infants with Hirschsprung's disease are discharged home after birth, prior to diagnosis, placing a heavy burden on primary care to ensure timely referral.

Neonati più grandi e bambini

• Hanno stitichezza cronica.

• Ci può essere una marcata distensione addominale con anse del colon dilatate palpabili.

• L'esame rettale spesso rivela un retto vuoto e può provocare l'espulsione forzata di materiale fecale al termine dell'esame.

• Più raramente, i bambini più grandi possono presentare malnutrizione e possibilmente enterocolite.

In the neonatal period the main alternative diagnosis with delayed passage of meconium is meconium ileus which suggests fibrosi cistica. In older patients, other causes of stipsi cronica and intestinal obstruction should be considered.

• Conteggio elevato di globuli bianchi - possibility of enterocolitis.

• Imaging - plain abdominal X-ray may show obstruction (usually a dilated lower bowel).¹⁴ Contrast imaging may be normal in the first three months of life and in patients with total colon involvement. Double-contrast barium enema may show a markedly dilated proximal colonic segment with a transition zone and a narrowed distal colonic segment. Similar findings may be demonstrated by CT scanning. These appearances in an adult with chronic constipation should suggest a diagnosis of Hirschsprung's disease.¹⁵

• Manometria anorettale - in older children with chronic constipation and an atypical history for either Hirschsprung's disease or functional constipation, anorectal manometry can be helpful in making or excluding the diagnosis. In Hirschsprung's disease there is failure of reflex relaxation of the internal anal sphincter in response to inflation of a rectal balloon. One study found that anorectal manometry was a more accurate diagnostic tool than barium enema.¹⁶ It should not, however, replace rectal suction biopsy.¹⁷

• Biopsia rettale - the definitive diagnosis rests on histology of a rectal biopsy. Tissue is obtained either by suction anal biopsy or by transanal wedge resection. Suction biopsy is best performed 2-2.5 cm above the dentate line, on the posterior wall to reduce the risk of perforation. The specimen is examined for the presence or absence of ganglion cells in the myenteric plexus. This may be difficult in short segments or with skip lesions and acetylcholine staining may be helpful.¹⁸

• Rilevamento delle proteine sieriche - the detection of serum proteins to aid early screening and diagnosis of Hirschsprung's disease looks promising.¹⁹

Problemi acuti

• Presenza di ostruzione intestinale - intravenous rehydration, gastric and intestinal decompression and cessation of oral feeding are required. Decompression may be achieved by a nasogastric tube from above and digital rectal examination or normal saline enemas once or twice a day from below.²⁰

• Presenza di enterocolite - requires broad-spectrum antibiotics and aggressive intravenous rehydration.²¹

Opzioni chirurgiche

• Le opzioni chirurgiche sono limitate dall'età del paziente, dallo stato mentale, dalla capacità di svolgere le attività quotidiane, dalla lunghezza del segmento aganglionico, dal grado di dilatazione del colon e da eventuali enterocoliti.

• La procedura di Swenson era la procedura originale eseguita per la malattia di Hirschsprung. Comporta il rilascio del colon distale difettoso fino a poco sopra il canale anale e l'esecuzione di un'anastomosi end-to-end. In questo modo, il segmento aganglionico viene rimosso.

• Più recentemente, è stato utilizzato un approccio transanale. Viene praticata un'incisione a tutto spessore sulla parete rettale posteriormente, 0,5 cm sopra la linea dentata. Il segmento mobilizzato viene resecato circa 5 cm sopra la zona di transizione. Vengono eseguite sezioni congelate ogni volta che la zona di transizione non è chiaramente visibile intra-operatoriamente. L'operazione si completa con un'anastomosi colo-anale a tutto spessore.²²

• Varie modifiche riguardanti la lunghezza del retto sezionato e la forma e la lunghezza dell'anastomosi continuano a essere sviluppate.²³

Non è necessaria una dieta speciale nei pazienti con malattia di Hirschsprung (a meno che non abbiano un'ostruzione acuta o enterocolite) e la correzione del difetto di solito porta a un tratto gastrointestinale che funziona normalmente.

Terapia futura

There is some hope that the use of autologous neural crest-derived enteric stem cells or tissue engineering may be a treatment for Hirschsprung's disease. This would mean avoidance of surgery which has the risks of faecal incontinence. ²

Le complicazioni possono includere:

• Sporcizia e incontinenza (<1%).

• Costipazione persistente (~ 10%).

• Perdita dell'anastomosi.

• Enterocolite - one study reported an incidence of 12%.

• Stenosi del segmento resecato - una complicanza tardiva.

• Ostruzione intestinale tardiva - possibilmente dovuta ad aderenze.

• Dopo la resezione, il 30-50% dei pazienti può continuare a manifestare sintomi.²

• La maggior parte dei bambini acquisisce la continenza fecale e abitudini intestinali normali, ma un certo numero di bambini più grandi ha ancora problemi di continenza.²⁴ Unsurprisingly, acquirement of faecal continence is associated with an improvement in quality of life.

• La prognosi con la sindrome di Down è meno favorevole e alcune persone raccomandano una colostomia permanente.

• Il primo rapporto su un paziente con la malattia di Hirschsprung fu fatto nel 1691 da Frederik Ruysch. Era un anatomista e botanico olandese che visse dal 1638 al 1731. Studiò medicina a Leida e ottenne il dottorato in medicina nel 1664. Aveva una passione per l'anatomia e chiedeva ai becchini di aprire le tombe per poter studiare i cadaveri.

• Harald Hirschsprung era un pediatra danese nato nel 1830 e morto nel 1916. Suo padre fondò una fabbrica di tabacco, ma lui rifiutò di unirsi all'attività. Pubblicò la descrizione classica del megacolon congenito nel 1886.