Malattia di Hirschsprung

Sinonimi: aganglionosi congenita, megacolon congenito, megacolon congenitum

Descrizione¹

• La patologia sottostante è un'assenza di cellule gangliari parasimpatiche nel plesso mioenterico e sottomucoso del retto, che può estendersi al colon.

• Le cellule gangliari derivano dalla cresta neurale e migrano caudalmente con le fibre del nervo vago lungo l'intestino. Arrivano nel colon prossimale entro 8 settimane di gestazione e nel retto entro 12 settimane.

• L'arresto nella migrazione porta a un segmento aganglionico che non è in grado di rilassarsi, portando a un'ostruzione colica funzionale.

• Il risultato è la malattia di Hirschsprung clinica.

• L'intestino tenue può anche essere coinvolto (molto raramente).

• Colpisce 1 su 5.000 nascite vive in tutto il mondo.²

• Uno studio nel Nord dell'Inghilterra ha rilevato una prevalenza di nascite vive di 1,65 per 10.000 nascite vive.³

• Il rapporto tra maschi e femmine è di 4:1.¹

• Almeno la metà di tutti i casi viene diagnosticata nel primo anno di vita e, entro i 2 anni, la maggior parte è stata diagnosticata.

• Ci sono alcuni in cui la diagnosi viene ritardata fino alla tarda infanzia o addirittura all'età adulta.

• Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) elenca una serie di diversi siti genetici per la malattia di Hirschsprung:
  

  • Uno si trova sul cromosoma X e potrebbe aiutare a spiegare la preponderanza maschile.⁴

  • Un'altra variante chiamata Hirschsprung 2 si trova sul cromosoma 13.⁵

  • Il modificatore di Hirschsprung 1 si trova sul cromosoma 10.

  • Esiste una malattia a segmento corto dovuta a problemi sui cromosomi 3 e 19.^{6 7}

• Ci sono molte altre varianti elencate anche in OMIM.

• Potrebbe esserci un'associazione con neoplasia endocrina multipla delle varietà MEN2A e MEN2B.⁸

• Uno studio ha rilevato che il 15% dei pazienti con la malattia di Hirschsprung aveva anche Sindrome di Down.⁹

• Altre associazioni includono la sindrome di Waardenburg, sordità congenita, malrotazione, diverticolo gastrico e atresia intestinale.¹⁰

• La sindrome del tappo di meconio è un'associazione nel 3-38% dei casi.¹¹

Storia

Periodo neonatale

• Distensione addominale, mancato passaggio del meconio entro le prime 48 ore di vita e vomito ripetuto.

• Il passaggio ritardato del meconio è molto importante, poiché quasi la metà di tutti i neonati con la malattia di Hirschsprung non espelle il meconio entro 36 ore e quasi la metà dei neonati con il primo passaggio ritardato del meconio ha la malattia di Hirschsprung.

Neonati più grandi e bambini

• Questi si presentano con cronica stipsi che è resistente ai trattamenti abituali e potrebbe essere necessario un clistere quotidiano.

• Raramente, hanno incontinenza da sporco e da trabocco.

• Questo è in contrasto con i bambini con stitichezza funzionale.

• La malattia provoca sazietà precoce, disagio addominale e distensione a causa della stitichezza, il che porta a una cattiva nutrizione e a un insufficiente aumento di peso.

Enterocolite

• Questo può svilupparsi a qualsiasi età.

• Tipicamente ci sono dolori addominali, febbre, e diarrea maleodorante e possibilmente sanguinolenta, con vomito.

• Se non riconosciuto precocemente, questo può progredire verso la sepsi, la necrosi intestinale transmurale e la perforazione.

• La mortalità con questa condizione è intorno al 30-35% e questo rappresenta la maggior parte della mortalità associata alla malattia di Hirschsprung.

• I pazienti con malattia di Hirschsprung che sviluppano enterocolite hanno una diversa combinazione di organismi enterali rispetto a quelli che non la sviluppano.¹²

Esame

Periodo neonatale

• Potrebbero avere distensione addominale (che è timpanica alla percussione) e sintomi di ostruzione intestinale.

• Possono presentarsi con enterocolite acuta in questo gruppo di età e (raramente) con sindrome del tappo di meconio neonatale o appendicite.

Un quarto dei neonati con la malattia di Hirschsprung espelle il meconio entro 24 ore dalla nascita e quasi la metà entro 48 ore dalla nascita, limitando la validità del tempo del primo meconio come domanda di screening per la malattia di Hirschsprung.¹³ Inoltre, un neonato su tre con la malattia di Hirschsprung viene dimesso a casa dopo la nascita, prima della diagnosi, ponendo un pesante fardello sull'assistenza primaria per garantire un rinvio tempestivo.

Neonati più grandi e bambini

• Hanno stitichezza cronica.

• Ci può essere una marcata distensione addominale con anse del colon dilatate palpabili.

• L'esame rettale spesso rivela un retto vuoto e può provocare l'espulsione forzata di materiale fecale al termine dell'esame.

• Più raramente, i bambini più grandi possono presentare malnutrizione e possibilmente enterocolite.

Nel periodo neonatale, la principale diagnosi alternativa con ritardato passaggio del meconio è l'ileo da meconio, che suggerisce fibrosi cistica. Nei pazienti anziani, altre cause di stipsi cronica e l'ostruzione intestinale dovrebbe essere considerata.

• Conteggio elevato di globuli bianchi - possibilità di enterocolite.

• Imaging - una radiografia addominale semplice può mostrare un'ostruzione (di solito un intestino inferiore dilatato).¹⁴ L'imaging a contrasto può essere normale nei primi tre mesi di vita e nei pazienti con coinvolgimento totale del colon. Un clisma opaco a doppio contrasto può mostrare un segmento colico prossimale marcatamente dilatato con una zona di transizione e un segmento colico distale ristretto. Risultati simili possono essere dimostrati dalla tomografia computerizzata (CT). Queste apparenze in un adulto con stitichezza cronica dovrebbero suggerire una diagnosi di malattia di Hirschsprung.¹⁵

• Manometria anorettale - nei bambini più grandi con stitichezza cronica e una storia atipica per la malattia di Hirschsprung o stitichezza funzionale, la manometria anorettale può essere utile per fare o escludere la diagnosi. Nella malattia di Hirschsprung c'è un fallimento del rilassamento riflesso dello sfintere anale interno in risposta all'inflazione di un palloncino rettale. Uno studio ha rilevato che la manometria anorettale era uno strumento diagnostico più accurato rispetto al clisma opaco.¹⁶ Tuttavia, non dovrebbe sostituire la biopsia rettale a suzione.¹⁷

• Biopsia rettale - la diagnosi definitiva si basa sull'istologia di una biopsia rettale. Il tessuto viene ottenuto tramite biopsia anale a suzione o resezione a cuneo transanale. La biopsia a suzione è meglio eseguita 2-2,5 cm sopra la linea dentata, sulla parete posteriore per ridurre il rischio di perforazione. Il campione viene esaminato per la presenza o assenza di cellule gangliari nel plesso mioenterico. Questo può essere difficile in segmenti brevi o con lesioni a salti e la colorazione con acetilcolina può essere utile.¹⁸

• Rilevamento delle proteine sieriche - il rilevamento delle proteine sieriche per facilitare lo screening precoce e la diagnosi della malattia di Hirschsprung sembra promettente.¹⁹

Problemi acuti

• Presenza di ostruzione intestinale - sono necessari reidratazione endovenosa, decompressione gastrica e intestinale e cessazione dell'alimentazione orale. La decompressione può essere ottenuta tramite un sondino nasogastrico dall'alto e un esame rettale digitale o clisteri di soluzione fisiologica una o due volte al giorno dal basso.²⁰

• Presenza di enterocolite - richiede antibiotici ad ampio spettro e una reidratazione endovenosa aggressiva.²¹

Opzioni chirurgiche

• Le opzioni chirurgiche sono limitate dall'età del paziente, dallo stato mentale, dalla capacità di svolgere le attività quotidiane, dalla lunghezza del segmento aganglionico, dal grado di dilatazione del colon e da eventuali enterocoliti.

• La procedura di Swenson era la procedura originale eseguita per la malattia di Hirschsprung. Comporta il rilascio del colon distale difettoso fino a poco sopra il canale anale e l'esecuzione di un'anastomosi end-to-end. In questo modo, il segmento aganglionico viene rimosso.

• Più recentemente, è stato utilizzato un approccio transanale. Viene praticata un'incisione a tutto spessore sulla parete rettale posteriormente, 0,5 cm sopra la linea dentata. Il segmento mobilizzato viene resecato circa 5 cm sopra la zona di transizione. Vengono eseguite sezioni congelate ogni volta che la zona di transizione non è chiaramente visibile intra-operatoriamente. L'operazione si completa con un'anastomosi colo-anale a tutto spessore.²²

• Varie modifiche riguardanti la lunghezza del retto sezionato e la forma e la lunghezza dell'anastomosi continuano a essere sviluppate.²³

Non è necessaria una dieta speciale nei pazienti con malattia di Hirschsprung (a meno che non abbiano un'ostruzione acuta o enterocolite) e la correzione del difetto di solito porta a un tratto gastrointestinale che funziona normalmente.

Terapia futura

C'è qualche speranza che l'uso di cellule staminali enteriche derivate dalla cresta neurale autologa o l'ingegneria tissutale possa essere un trattamento per la malattia di Hirschsprung. Questo significherebbe evitare l'intervento chirurgico che comporta i rischi di incontinenza fecale. ²

Le complicazioni possono includere:

• Sporcizia e incontinenza (<1%).

• Costipazione persistente (~ 10%).

• Perdita dell'anastomosi.

• Enterocolite - uno studio ha riportato un'incidenza del 12%.

• Stenosi del segmento resecato - una complicanza tardiva.

• Ostruzione intestinale tardiva - possibilmente dovuta ad aderenze.

• Dopo la resezione, il 30-50% dei pazienti può continuare a manifestare sintomi.²

• La maggior parte dei bambini acquisisce la continenza fecale e abitudini intestinali normali, ma un certo numero di bambini più grandi ha ancora problemi di continenza.²⁴ Non sorprende che l'acquisizione della continenza fecale sia associata a un miglioramento della qualità della vita.

• La prognosi con la sindrome di Down è meno favorevole e alcune persone raccomandano una colostomia permanente.

• Il primo rapporto su un paziente con la malattia di Hirschsprung fu fatto nel 1691 da Frederik Ruysch. Era un anatomista e botanico olandese che visse dal 1638 al 1731. Studiò medicina a Leida e ottenne il dottorato in medicina nel 1664. Aveva una passione per l'anatomia e chiedeva ai becchini di aprire le tombe per poter studiare i cadaveri.

• Harald Hirschsprung era un pediatra danese nato nel 1830 e morto nel 1916. Suo padre fondò una fabbrica di tabacco, ma lui rifiutò di unirsi all'attività. Pubblicò la descrizione classica del megacolon congenito nel 1886.