Amebiasi

Che cos'è l'amebiasi?

Amoebiasis is caused by the protozoan Entamoeba histolytica.¹ Amoebiasis is often asymptomatic but may cause dysentery and invasive extra-intestinal disease.² Entamoeba dispar, un'altra specie, è stata considerata in passato non patologica, ma esperimenti in vitro e in vivo suggeriscono che sia in grado di causare danni al fegato.³

• Gli esseri umani sono l'unico serbatoio, e l'infezione avviene tramite l'ingestione di cisti mature presenti nel cibo o nell'acqua, o sulle mani contaminate da feci.⁴

• The cysts of E. histolytica enter the small intestine and release active amoebic parasites (trophozoites), which invade the epithelial cells of the large intestines, causing flask-shaped ulcers. Infection can then spread from the intestines to other organs - eg, the liver, lungs and brain, via the venous system.

• Asymptomatic carriers pass cysts in the faeces and the asymptomatic carriage state can persist indefinitely. E. dispar is the parasite most commonly found in such carriers. Cysts remain viable for up to two months.

• L'amebiasi invasiva causa più spesso un ascesso epatico amebico, ma può colpire i polmoni, il cuore, il cervello, le vie urinarie e la pelle.⁵

• E. histolytica infetta circa 50 milioni di persone in tutto il mondo, di cui circa 100.000 muoiono ogni anno.⁷

• È la terza causa di morte più comune (dopo la schistosomiasi e la malaria) da infezioni parassitarie.⁸

• La maggior parte dei casi di amebiasi si verifica nei paesi in via di sviluppo. Nei paesi industrializzati, i gruppi a rischio includono persone immunocompromesse e popolazioni istituzionalizzate.⁴

• La dissenteria amebica si trasmette in aree dove la scarsa igiene consente la contaminazione dell'acqua potabile e del cibo con feci. In queste aree, fino al 40% delle persone con diarrea può avere la dissenteria amebica.

• Estimates on the prevalence of Entamoeba spp. infection range from 1% to 40% of the population in Central and South America, Africa, and Asia, and from 0.2% to 10.8% in endemic areas of developed countries such as the US. However, these estimates are difficult to interpret, mainly because infection can remain asymptomatic or go unreported, and because many older reports do not distinguish E. histolytica from the non-pathogenic, morphologically identical species E. dispar.

• Si osserva una crescente prevalenza negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini che praticano il sesso orale-anale.⁹

• I viaggiatori, gli immigrati e i residenti delle istituzioni sono anch'essi a rischio.¹⁰

Il periodo di incubazione può essere breve fino a sette giorni e l'invasione dei tessuti si verifica principalmente durante i primi quattro mesi di infezione.

Circa il 90% delle infezioni è asintomatico e il restante 10% produce uno spettro di malattie.²

I sintomi includono dissenteria grave e complicazioni associate. Le infezioni croniche gravi possono portare a ulteriori complicazioni come peritonite, perforazioni e formazione di granulomi amebici (ameboma). Gli ascessi epatici amebici sono la manifestazione più comune dell'amebiasi extraintestinale. Possono verificarsi anche ascessi pleuropolmonari, ascessi cerebrali e lesioni necrotiche sulla pelle perianale e sui genitali.⁴

Amebiasi intestinale

• The most common type of amoebic infection is the asymptomatic passage of cysts, found to be mainly associated with E. dispar .²

• I pazienti sintomatici inizialmente presentano dolore addominale inferiore e diarrea e successivamente sviluppano dissenteria (con sangue e muco nelle feci).

• Colite amebica con dissenteria: feci molli con sangue fresco. Il paziente è solitamente in buone condizioni generali con dolore addominale lieve o moderato. I sintomi spesso fluttuano nel corso di settimane o addirittura mesi, con il paziente che diventa debilitato.

• Dolore addominale in una o entrambe le fosse iliache, ma può essere generalizzato. C'è un ispessimento palpabile dell'intestino e febbre bassa. Nei pazienti più gravemente malati si verifica una distensione addominale, con il passaggio di quantità relativamente piccole di feci a volte.

• Colite amebica senza dissenteria: un cambiamento nelle abitudini intestinali, feci con tracce di sangue, flatulenza e dolore colico, sensibilità nella fossa iliaca destra o in altri punti del colon. Questo può scomparire o progredire verso la dissenteria.

• Sanguinamento rettale: questo può occasionalmente essere l'unico segno, con o senza tenesmo (comune nei bambini).

• Amoeboma:
  

  • Massa addominale, che di solito si trova nella fossa iliaca destra.

  • Può essere doloroso e sensibile.

  • Febbre, alterazione delle abitudini intestinali e può esserci dissenteria intermittente.

  • Potrebbero essere sintomi di un'ostruzione intestinale parziale o intermittente.

• Colite fulminante: è più probabile nei bambini e nei pazienti che assumono steroidi; febbre alta, dolore addominale severo, aumento della distensione dell'addome con vomito e diarrea acquosa. Assenza di suoni intestinali. La radiografia può mostrare gas peritoneale libero con dilatazione gassosa acuta del colon.

• Perforazione localizzata e appendicite: un'ulcera profonda può causare una perforazione improvvisa con peritonite o può perdere causando un ascesso pericolico o un'infezione retroperitoneale. Può anche assomigliare a un'appendicite semplice, spesso con segni di dissenteria.

Amebiasi epatica

• Di solito non c'è attualmente, e spesso non c'è una storia di, dissenteria.

• Di solito si verifica entro otto settimane a un anno dall'infezione.

• Si presenta con sudorazione e febbre, un fegato o diaframma doloroso, insieme a perdita di peso che spesso appare in modo insidioso, ma il dolore può manifestarsi improvvisamente.

• La febbre è tipicamente remittente con un marcato aumento serale, accompagnato da brevi brividi e sudorazione profusa.

• Spesso c'è anemia e una tosse secca e dolorosa.

• C'è un ingrossamento del fegato con tenerezza localizzata nell'ipocondrio destro, nell'epigastrio e negli spazi intercostali sovrastanti il fegato.

• Si può riscontrare una massa epigastrica derivante da una lesione del lobo sinistro.

• L'ingrandimento verso l'alto può causare un rigonfiamento della parete toracica destra con un aumento del livello superiore di ottusità epatica alla percussione. Si possono udire suoni respiratori ridotti o crepitii alla base del polmone destro.

• L'ascesso può estendersi alle strutture adiacenti, solitamente al torace destro, peritoneo e pericardio. Se si estende al polmone, produce una fistola epatobronchiale con espettorazione di tessuto epatico necrotico e brunastro. Può anche causare peritonite, pericardite, ascesso cerebrale o malattie genitourinarie.

• Other causes of infective colitis, colite ulcerosa, cancro colorettale.

• In chronic infection, other possible diagnoses include morbo di Crohn, ileocaecal tuberculosis, diverticolite, anorectal linfogranuloma venereo.

• L'ascesso epatico amebico deve essere differenziato dall'ascesso piogenico che può verificarsi particolarmente nei pazienti anziani con malattie intestinali sottostanti o dopo un intervento chirurgico.

• FBC (leucocitosi), VES elevata, LFT anormali (fosfatasi alcalina e transaminasi elevate).²

• Stool examination:
  

  • L'esame microscopico delle feci per i trofozoiti dovrebbe essere eseguito nei pazienti con diarrea. L'esame di 3-6 campioni di feci e le tecniche di concentrazione possono essere necessarie a causa della bassa specificità.

  • E. histolytica should be differentiated from other Entamoeba spp.⁴ The World Health Organization now recommends that intestinal amoebiasis should be diagnosed with specific stool E. histolytica testing (eg, cultures, antigen testing or PCR) rather than examining stool for ova and parasites.

• Sierologia: il test degli anticorpi è positivo in quasi il 100% dei casi di ascesso epatico, nell'89-100% delle malattie intestinali invasive e in quasi il 100% dei pazienti con ameboma.^{12 13}

• Test PCR (feci, aspirato di ascesso o altri tessuti).

• Gli studi con bario sono controindicati nella colite amebica acuta a causa del rischio di perforazione.

• Le ecografie, le TAC e le risonanze magnetiche dell'addome possono essere utili nella diagnosi dell'amebiasi epatica.

• Aspirazione dell'ascesso epatico guidata da ecografia o TC.

• Proctoscopy, sigmoidoscopy or colonoscopy: mucosal scrapings for biopsy and E. histolytica testing.

• Gli ascessi si risolvono lentamente e possono aumentare di dimensioni durante il trattamento, quindi la risposta clinica, piuttosto che scansioni ripetute, è più importante nel monitorare i progressi.

• Potrebbe essere necessario il reintegro di fluidi ed elettroliti, la suzione gastrica e la trasfusione di sangue.

• Diloxanide furoate is the drug of choice for asymptomatic patients with E. histolytica cysts in the faeces (metronidazole and tinidazole are relatively ineffective).

• Il metronidazolo è la prima scelta per il trattamento della dissenteria amebica invasiva acuta. Anche il tinidazolo è efficace.

• Il trattamento con metronidazolo o tinidazolo è seguito da un ciclo di 10 giorni di furoato di diloxanide per distruggere eventuali amebe nell'intestino.

• Il furoato di diloxanide viene somministrato anche come ciclo di 10 giorni per le infezioni croniche.

• Amoebic abscesses of the liver:
  

  • Il metronidazolo e il tinidazolo sono efficaci per gli ascessi amebici del fegato.

  • Il furoato di diloxanide è inefficace contro l'amebiasi epatica, ma un ciclo di 10 giorni dovrebbe essere somministrato al termine del trattamento con metronidazolo o tinidazolo per distruggere eventuali amebe nell'intestino.

  • Il drenaggio chirurgico di un ascesso epatico amebico non complicato è inutile e dovrebbe essere evitato.

  • Tuttavia, l'ascesso dovrebbe essere drenato se c'è il rischio che possa rompersi o se il metronidazolo non porta a miglioramenti dopo 72 ore di trattamento.

  • L'aspirazione viene in gran parte sostituita dal drenaggio percutaneo con catetere.¹⁴

  • Nei pazienti non idonei al drenaggio percutaneo (anziani, fragili, shock settico, cisti multiloculari) la laparoscopia è l'opzione preferita.¹⁵

  • La laparotomia è solitamente necessaria per la rottura di un ascesso epatico, ma può occasionalmente essere gestita tramite drenaggio percutaneo con catetere guidato da ecografia.¹⁶

La dissenteria amebica fulminante è spesso fatale. Altre complicazioni includono perforazione del colon, ulcere coliche, ameboma o portatore cronico.

• La colite amebica può portare a colite fulminante o necrotizzante, megacolon tossico, ameboma o una fistola rettovaginale.

• Ascesso epatico amebico: può estendersi e/o rompersi nell'addome o nel torace, o diffondersi e causare un ascesso cerebrale.

• In caso di malattia non complicata, il tasso di mortalità è inferiore all'1%, ma è molto più alto in caso di malattia grave complicata - ad esempio, colite amebica fulminante, coinvolgimento toracico o amebiasi cerebrale.

• Malattie più gravi si verificano nei bambini (soprattutto nei neonati), negli immunodepressi, nei malnutriti, durante la gravidanza e nel periodo postpartum.

• La recidiva è comune se le amebe non sono completamente eradicate.

• L'intestino guarisce rapidamente e completamente; gli ascessi epatici di solito scompaiono entro 8 mesi a 2 anni.

• Il controllo efficace dell'amebiasi dipende dalla prevenzione dell'infezione attraverso un'adeguata igiene, cibo e acqua sicuri e una buona igiene personale della popolazione.

• Non è ancora disponibile un vaccino, ma sono stati fatti progressi nell'identificazione di possibili candidati, nella via di somministrazione e nella comprensione della risposta immunitaria. Si spera che ciò porti allo sviluppo di un vaccino nei prossimi anni.¹⁸