Amebiasi

Che cos'è l'amebiasi?

L'amebiasi è causata dal protozoo Entamoeba histolytica.¹ L'amebiasi è spesso asintomatica ma può causare dissenteria e malattie invasive extra-intestinali.² Entamoeba dispar, un'altra specie, è stata considerata in passato non patologica, ma esperimenti in vitro e in vivo suggeriscono che sia in grado di causare danni al fegato.³

• Gli esseri umani sono l'unico serbatoio, e l'infezione avviene tramite l'ingestione di cisti mature presenti nel cibo o nell'acqua, o sulle mani contaminate da feci.⁴

• Le cisti di E. histolytica entrano nell'intestino tenue e rilasciano parassiti amebici attivi (trofozoiti), che invadono le cellule epiteliali dell'intestino crasso, causando ulcere a forma di fiasco. L'infezione può quindi diffondersi dall'intestino ad altri organi - ad esempio, il fegato, i polmoni e il cervello, attraverso il sistema venoso.

• I portatori asintomatici espellono cisti nelle feci e lo stato di portatore asintomatico può persistere indefinitamente. E. dispar è il parassita più comunemente trovato in tali portatori. Le cisti rimangono vitali fino a due mesi.

• L'amebiasi invasiva causa più spesso un ascesso epatico amebico, ma può colpire i polmoni, il cuore, il cervello, le vie urinarie e la pelle.⁵

• E. histolytica infetta circa 50 milioni di persone in tutto il mondo, di cui circa 100.000 muoiono ogni anno.⁷

• È la terza causa di morte più comune (dopo la schistosomiasi e la malaria) da infezioni parassitarie.⁸

• La maggior parte dei casi di amebiasi si verifica nei paesi in via di sviluppo. Nei paesi industrializzati, i gruppi a rischio includono persone immunocompromesse e popolazioni istituzionalizzate.⁴

• La dissenteria amebica si trasmette in aree dove la scarsa igiene consente la contaminazione dell'acqua potabile e del cibo con feci. In queste aree, fino al 40% delle persone con diarrea può avere la dissenteria amebica.

• Stime sulla prevalenza di Entamoeba L'infezione da spp. varia dall'1% al 40% della popolazione in America Centrale e Meridionale, Africa e Asia, e dallo 0,2% al 10,8% nelle aree endemiche dei paesi sviluppati come gli Stati Uniti. Tuttavia, queste stime sono difficili da interpretare, principalmente perché l'infezione può rimanere asintomatica o non essere segnalata, e perché molti rapporti più vecchi non distinguono E. histolytica dalla specie non patogena, morfologicamente identica E. dispar.

• Si osserva una crescente prevalenza negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini che praticano il sesso orale-anale.⁹

• I viaggiatori, gli immigrati e i residenti delle istituzioni sono anch'essi a rischio.¹⁰

Il periodo di incubazione può essere breve fino a sette giorni e l'invasione dei tessuti si verifica principalmente durante i primi quattro mesi di infezione.

Circa il 90% delle infezioni è asintomatico e il restante 10% produce uno spettro di malattie.²

I sintomi includono dissenteria grave e complicazioni associate. Le infezioni croniche gravi possono portare a ulteriori complicazioni come peritonite, perforazioni e formazione di granulomi amebici (ameboma). Gli ascessi epatici amebici sono la manifestazione più comune dell'amebiasi extraintestinale. Possono verificarsi anche ascessi pleuropolmonari, ascessi cerebrali e lesioni necrotiche sulla pelle perianale e sui genitali.⁴

Amebiasi intestinale

• Il tipo più comune di infezione amebica è il passaggio asintomatico di cisti, che si trova principalmente associato a E. dispar .²

• I pazienti sintomatici inizialmente presentano dolore addominale inferiore e diarrea e successivamente sviluppano dissenteria (con sangue e muco nelle feci).

• Colite amebica con dissenteria: feci molli con sangue fresco. Il paziente è solitamente in buone condizioni generali con dolore addominale lieve o moderato. I sintomi spesso fluttuano nel corso di settimane o addirittura mesi, con il paziente che diventa debilitato.

• Dolore addominale in una o entrambe le fosse iliache, ma può essere generalizzato. C'è un ispessimento palpabile dell'intestino e febbre bassa. Nei pazienti più gravemente malati si verifica una distensione addominale, con il passaggio di quantità relativamente piccole di feci a volte.

• Colite amebica senza dissenteria: un cambiamento nelle abitudini intestinali, feci con tracce di sangue, flatulenza e dolore colico, sensibilità nella fossa iliaca destra o in altri punti del colon. Questo può scomparire o progredire verso la dissenteria.

• Sanguinamento rettale: questo può occasionalmente essere l'unico segno, con o senza tenesmo (comune nei bambini).

• Ameboma:
  

  • Massa addominale, che di solito si trova nella fossa iliaca destra.

  • Può essere doloroso e sensibile.

  • Febbre, alterazione delle abitudini intestinali e può esserci dissenteria intermittente.

  • Potrebbero essere sintomi di un'ostruzione intestinale parziale o intermittente.

• Colite fulminante: è più probabile nei bambini e nei pazienti che assumono steroidi; febbre alta, dolore addominale severo, aumento della distensione dell'addome con vomito e diarrea acquosa. Assenza di suoni intestinali. La radiografia può mostrare gas peritoneale libero con dilatazione gassosa acuta del colon.

• Perforazione localizzata e appendicite: un'ulcera profonda può causare una perforazione improvvisa con peritonite o può perdere causando un ascesso pericolico o un'infezione retroperitoneale. Può anche assomigliare a un'appendicite semplice, spesso con segni di dissenteria.

Amebiasi epatica

• Di solito non c'è attualmente, e spesso non c'è una storia di, dissenteria.

• Di solito si verifica entro otto settimane a un anno dall'infezione.

• Si presenta con sudorazione e febbre, un fegato o diaframma doloroso, insieme a perdita di peso che spesso appare in modo insidioso, ma il dolore può manifestarsi improvvisamente.

• La febbre è tipicamente remittente con un marcato aumento serale, accompagnato da brevi brividi e sudorazione profusa.

• Spesso c'è anemia e una tosse secca e dolorosa.

• C'è un ingrossamento del fegato con tenerezza localizzata nell'ipocondrio destro, nell'epigastrio e negli spazi intercostali sovrastanti il fegato.

• Si può riscontrare una massa epigastrica derivante da una lesione del lobo sinistro.

• L'ingrandimento verso l'alto può causare un rigonfiamento della parete toracica destra con un aumento del livello superiore di ottusità epatica alla percussione. Si possono udire suoni respiratori ridotti o crepitii alla base del polmone destro.

• L'ascesso può estendersi alle strutture adiacenti, solitamente al torace destro, peritoneo e pericardio. Se si estende al polmone, produce una fistola epatobronchiale con espettorazione di tessuto epatico necrotico e brunastro. Può anche causare peritonite, pericardite, ascesso cerebrale o malattie genitourinarie.

• Altre cause di colite infettiva, colite ulcerosa, cancro colorettale.

• Nell'infezione cronica, altre possibili diagnosi includono morbo di Crohn, tubercolosi ileocecale, diverticolite, anale linfogranuloma venereo.

• L'ascesso epatico amebico deve essere differenziato dall'ascesso piogenico che può verificarsi particolarmente nei pazienti anziani con malattie intestinali sottostanti o dopo un intervento chirurgico.

• FBC (leucocitosi), VES elevata, LFT anormali (fosfatasi alcalina e transaminasi elevate).²

• Esame delle feci:
  

  • L'esame microscopico delle feci per i trofozoiti dovrebbe essere eseguito nei pazienti con diarrea. L'esame di 3-6 campioni di feci e le tecniche di concentrazione possono essere necessarie a causa della bassa specificità.

  • E. histolytica dovrebbe essere differenziato dagli altri Entamoeba spp.⁴ L'Organizzazione Mondiale della Sanità ora raccomanda che l'amebiasi intestinale venga diagnosticata con esami specifici delle feci E. histolytica test (ad esempio, colture, test antigenici o PCR) piuttosto che esaminare le feci per uova e parassiti.

• Sierologia: il test degli anticorpi è positivo in quasi il 100% dei casi di ascesso epatico, nell'89-100% delle malattie intestinali invasive e in quasi il 100% dei pazienti con ameboma.^{12 13}

• Test PCR (feci, aspirato di ascesso o altri tessuti).

• Gli studi con bario sono controindicati nella colite amebica acuta a causa del rischio di perforazione.

• Le ecografie, le TAC e le risonanze magnetiche dell'addome possono essere utili nella diagnosi dell'amebiasi epatica.

• Aspirazione dell'ascesso epatico guidata da ecografia o TC.

• Proctoscopia, sigmoidoscopia o colonscopia: raschiamenti della mucosa per biopsia e E. histolytica test.

• Gli ascessi si risolvono lentamente e possono aumentare di dimensioni durante il trattamento, quindi la risposta clinica, piuttosto che scansioni ripetute, è più importante nel monitorare i progressi.

• Potrebbe essere necessario il reintegro di fluidi ed elettroliti, la suzione gastrica e la trasfusione di sangue.

• Il furoato di diloxanide è il farmaco di scelta per i pazienti asintomatici con E. histolytica cisti nelle feci (metronidazolo e tinidazolo sono relativamente inefficaci).

• Il metronidazolo è la prima scelta per il trattamento della dissenteria amebica invasiva acuta. Anche il tinidazolo è efficace.

• Il trattamento con metronidazolo o tinidazolo è seguito da un ciclo di 10 giorni di furoato di diloxanide per distruggere eventuali amebe nell'intestino.

• Il furoato di diloxanide viene somministrato anche come ciclo di 10 giorni per le infezioni croniche.

• Ascessi amebici del fegato:
  

  • Il metronidazolo e il tinidazolo sono efficaci per gli ascessi amebici del fegato.

  • Il furoato di diloxanide è inefficace contro l'amebiasi epatica, ma un ciclo di 10 giorni dovrebbe essere somministrato al termine del trattamento con metronidazolo o tinidazolo per distruggere eventuali amebe nell'intestino.

  • Il drenaggio chirurgico di un ascesso epatico amebico non complicato è inutile e dovrebbe essere evitato.

  • Tuttavia, l'ascesso dovrebbe essere drenato se c'è il rischio che possa rompersi o se il metronidazolo non porta a miglioramenti dopo 72 ore di trattamento.

  • L'aspirazione viene in gran parte sostituita dal drenaggio percutaneo con catetere.¹⁴

  • Nei pazienti non idonei al drenaggio percutaneo (anziani, fragili, shock settico, cisti multiloculari) la laparoscopia è l'opzione preferita.¹⁵

  • La laparotomia è solitamente necessaria per la rottura di un ascesso epatico, ma può occasionalmente essere gestita tramite drenaggio percutaneo con catetere guidato da ecografia.¹⁶

La dissenteria amebica fulminante è spesso fatale. Altre complicazioni includono perforazione del colon, ulcere coliche, ameboma o portatore cronico.

• La colite amebica può portare a colite fulminante o necrotizzante, megacolon tossico, ameboma o una fistola rettovaginale.

• Ascesso epatico amebico: può estendersi e/o rompersi nell'addome o nel torace, o diffondersi e causare un ascesso cerebrale.

• In caso di malattia non complicata, il tasso di mortalità è inferiore all'1%, ma è molto più alto in caso di malattia grave complicata - ad esempio, colite amebica fulminante, coinvolgimento toracico o amebiasi cerebrale.

• Malattie più gravi si verificano nei bambini (soprattutto nei neonati), negli immunodepressi, nei malnutriti, durante la gravidanza e nel periodo postpartum.

• La recidiva è comune se le amebe non sono completamente eradicate.

• L'intestino guarisce rapidamente e completamente; gli ascessi epatici di solito scompaiono entro 8 mesi a 2 anni.

• Il controllo efficace dell'amebiasi dipende dalla prevenzione dell'infezione attraverso un'adeguata igiene, cibo e acqua sicuri e una buona igiene personale della popolazione.

• Non è ancora disponibile un vaccino, ma sono stati fatti progressi nell'identificazione di possibili candidati, nella via di somministrazione e nella comprensione della risposta immunitaria. Si spera che ciò porti allo sviluppo di un vaccino nei prossimi anni.¹⁸