Sanguinamento rettale negli adulti

Cos'è il sanguinamento rettale?

Sanguinamento rettale, o ematochezia, descrive il passaggio di sangue fresco attraverso l'ano. Il sangue può essere di colore rosso vivo o rosso scuro. Può essere mescolato alle feci o separato.

Il sanguinamento rettale di solito deriva dal tratto gastrointestinale sotto la legamento di Treitz, cioè dalla flessura duodeno-giunale fino all'ano. Può anche, raramente, essere causato da una massiccia emorragia gastrointestinale superiore.¹

Rectal bleeding should be differentiated from melaena. Melaena describes the passage of digested or partially-digested blood per rectum, which appears as black, tarry stools with a characteristic foul odour. Melaena occurs due to emorragia gastrointestinale superiore, cioè sanguinamento che origina sopra il legamento di Treitz.

For details on rectal bleeding in children see the separate Sanguinamento rettale nei bambini articolo.

• Sanguinamento rettale è un sintomo molto comune. Si verifica negli adulti di tutte le età.

• La prevalenza annuale negli adulti è di circa il 10% nel Regno Unito. La maggior parte di questi casi non verrà segnalata.

• La maggior parte dei casi di sanguinamento rettale è dovuta a cause benigne, in particolare emorroidi e ragadi anali. Tuttavia, ci sono molte altre possibili cause, alcune delle quali sono sinistere. In particolare, da escludere è il cancro colorettale.

È difficile ottenere dati accurati sulla frequenza relativa delle diverse cause di sanguinamento rettale. Gli studi presentano risultati diversi a seconda della demografia della popolazione, della selezione dei pazienti, delle dimensioni dello studio e di altri fattori confondenti. Tuttavia, è fondamentale comprendere l'eziologia, poiché questa influenza le indagini, la gestione e, in definitiva, il risultato probabile.

L'età del paziente fornisce un'indicazione sull'eziologia e di conseguenza fa parte delle linee guida per il rinvio (vedi sotto). Chi ha meno di 30 anni e presenta sanguinamento rettale ha più probabilità di avere emorroidi, una ragade anale o una malattia infiammatoria intestinale. Per chi ha più di 50 anni, dovrebbe esserci una maggiore sospetta di cancro colorettale. Tuttavia, quasi un terzo dei pazienti con cancro rettale ha meno di 55 anni, e l'incidenza del cancro colorettale nei giovani è aumentata costantemente negli ultimi decenni.⁵

Cause comuni di sanguinamento rettale

• Malattie anorettali benigne:
  

  • Emorroidi.

  • Ragade anale.

  • .

• Malattia diverticolare.

• Malattia infiammatoria intestinale:
  

  • morbo di Crohn.

  • Colite ulcerosa.

• Polipi del colon.

• Colorettale oppure cancro anale.

Cause meno comuni di sanguinamento rettale

• Gastroenterite infettiva.

• Coagulopatie.

• Malformazione arterovenosa (angiodisplasia).

• Sanguinamento massivo del tratto gastrointestinale superiore (GI).

• Proctite da radiazioni.

• Colite ischemica (insufficienza vascolare mesenterica).

• Ulcera rettale solitaria.

• Dieulafoy's lesion of small or large bowel.

• Endometriosi.

• Diverticolo di Meckel (in adults less often than children).

• Varici rettali.

• Invasione del tratto gastrointestinale da parte di una neoplasia non gastrointestinale.

• Trauma (possibile abuso sessuale).

• Infezioni sessualmente trasmissibili.

Valutando il sanguinamento rettale, è importante identificare le caratteristiche principali di presentazione, poiché possono fornire indizi sulla possibile eziologia e gravità del sanguinamento. È, ad esempio, importante valutare la quantità di sanguinamento. La gravità del sanguinamento rettale può essere classificata come segue:

• Sanguinamento occulto - presentato con anemia o un test fecale positivo per sangue o prodotti del sangue, ma senza sanguinamento rettale visibile.

• Sanguinamento moderato - presentato con sanguinamento rettale (fresco o scuro), in un paziente emodinamicamente stabile.

• Sanguinamento massivo - si presenta con grandi quantità di sangue passate rettalmente (potrebbe essere scuro ma spesso fresco).
  Ci possono essere:
  

  • Shock con pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm Hg.

  • Riduzione iniziale dell'ematocrito e dell'emoglobina inferiore a 6 g/dL.

  • Requisito di trasfusione di due unità di sangue o più.

  • Persistenza del sanguinamento per più di tre giorni.

  • Ri-bleeding significativo entro una settimana.

Gravi sanguinamenti gastrointestinali inferiori richiedono un ricovero d'emergenza e una rianimazione.

Sintomi

Dettagli importanti da ottenere includono:

• La quantità e la natura del sanguinamento:
  

  • Il sangue fresco di colore rosso brillante di solito proviene dalla parte inferiore del tratto gastrointestinale. Esempi includono ragadi e emorroidi.

  • Sangue di colore rosso vivo, tuttavia, può anche verificarsi con patologie più in alto nel tratto gastrointestinale.

  • Il sangue mescolato con le feci di solito proviene da una parte più alta del tratto gastrointestinale.

  • La quantità di sangue è molto difficile da valutare attraverso la storia clinica, ma è importante ottenere una descrizione dal paziente. Le misure indirette della gravità del sanguinamento sono utili.

• Perdita di peso inspiegabile.

• È necessario riconoscere un cambiamento nell'abitudine intestinale (sia nella frequenza di evacuazione che nella consistenza delle feci).

• Tenesmo.

• Sintomi anali - ad esempio, dolore o fastidio possono verificarsi con le ragadi, prurito con le emorroidi.

• Storia familiare di tumore del colon o poliposi.

• Storia medica passata. Documentazione accurata con particolare attenzione alle cause di sanguinamento e alla patologia del tratto gastrointestinale. Non bisogna trascurare eventuali precedenti di trauma.

• Storia dei farmaci. Questo può identificare le cause di sanguinamento (ad esempio, anticoagulanti orali diretti e aspirina).

Esame

• Caratteristiche generali. Cerca:
  

  • Pallore o anemia.

  • Segni cardiovascolari di shock, tra cui tachicardia e ipotensione (inclusa l'ipotensione ortostatica).

  • Cachexia o perdita di peso evidente.

• Esame addominale. Cercare:

  • Masse.

  • Epatomegalia.

• Esame o descrizione delle feci:
  

  • Potrebbe essere possibile un esame delle feci, soprattutto durante una visita domiciliare, se il movimento è ancora visibile.

  • Sangue mescolato alle feci: il sangue è più scuro e questo di solito indica una lesione sul lato sinistro del colon o anche nel colon trasverso (spesso carcinoma o malattia infiammatoria intestinale).

  • Shiny black- or plum-coloured stool is often not recognised by the patient as blood (melaena). This indicates bleeding from higher up the GI tract - these patients need admission for investigation (usually upper GI tract endoscopy), either immediately or through an upper GI tract bleeding fast-track service (see the separate Sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (include il punteggio di Rockall) article).

  • Il sangue rosso vivo suggerisce una lesione nel retto o nell'ano. Se il sangue è chiaramente separato dalla feci, indica una lesione anale, di solito emorroidi o una ragade - soprattutto se ci sono sintomi anali associati (ad esempio, dolore anale o prurito anale), ma occasionalmente anche altre patologie (ad esempio, proctite o carcinoma anale). Ciò sottolinea la necessità di un esame rettale.

  • Con sangue sulla superficie delle feci, la lesione può essere anale, ma potrebbe essere anche una lesione più prossimale (ad esempio, polipo o carcinoma nel retto o nel colon discendente).

• Esame rettale:
  

  • Di solito è appropriato un esame rettale digitale, per confermare la presenza di sangue nel retto, escludere eventuali masse rettali o pelviche e visualizzare o palpare eventuali fonti di sanguinamento anorettale.

  • Se il paziente non deve essere indirizzato a cure secondarie per ulteriori indagini, è essenziale un esame rettale digitale.

  • Ricorda che la presenza di emorroidi o ragadi non esclude necessariamente cause di sanguinamento più prossimali.

  • Se esiste già una ragione evidente per indirizzare il paziente a ulteriori indagini tramite un percorso di attesa di due settimane, l'esame digitale rettale è facoltativo (a seconda delle linee guida locali di riferimento), ma utile. Può aiutare nel triage delle cure secondarie (ad esempio, identificando un cancro anale). Se l'esame digitale rettale non viene eseguito prima del referral, dovrebbe essere fatto prima dell'endoscopia, poiché le lesioni del retto inferiore potrebbero altrimenti essere trascurate.⁶

  • La proctoscopia dovrebbe aiutare a identificare le fonti di sanguinamento anorettale. Tuttavia, non può essere usata come sostituto della sigmoidoscopia per escludere patologie gravi.³

The investigations chosen will depend on the particular mode of presentation and likely diagnosis. Unnecessary investigation should not delay referral where there is a high suspicion of malignancy.

Esame rettale e emocromo completo sono utili nella maggior parte dei pazienti prima della referenza. Il test quantitativo di immunoistochimica fecale (qFIT) è un'indagine importante nei pazienti in cui il cancro colorettale è una possibilità (un risultato negativo rende improbabile il cancro colorettale, anche in presenza di sanguinamento rettale visibile),⁷ed è di solito un prerequisito per i rinvii a 2 settimane per il tratto gastrointestinale inferiore, per agevolare il triage.⁸

Ulteriori esami del sangue saranno guidati dalla presentazione.

Esami del sangue

• CBC (e gruppo e conservazione se il sanguinamento è grave o si sospetta anemia).

• Ferritina e studi sul ferro se si sospetta anemia da carenza di ferro.

• Potrebbero essere appropriate indagini sulla coagulazione, se si sospetta una diatesi emorragica.

• Le analisi delle funzionalità epatica (LFT) possono essere indicate se si sospetta una malattia del fegato.

Test delle feci

• Il test immunochimico fecale quantitativo (qFIT) è un'indagine preziosa nelle persone con sintomi di cancro colorettale, inclusa la presenza di sanguinamento rettale visibile.⁷

  • Sebbene possa sembrare controintuitivo, l'emoglobina fecale (la sostanza che misura il qFIT) è spesso non rilevabile anche in pazienti con sanguinamento rettale visibile.⁹

  • At a threshold of 10 µg of haemoglobin per gram of faeces, qFIT has a 96.6% sensitivity and 71.7% specificity for colorectal cancer in the presence of visible rectal bleeding. ¹⁰ A negative qFIT is therefore reassuring, whereas a positive qFIT should trigger urgent referral for lower GI investigations.

  • qFIT può anche migliorare la rilevazione di altre gravi patologie del colon, come polipi ad alto rischio e malattie infiammatorie intestinali.¹¹

  • Le ragioni profonde per cui il qFIT è ancora un discriminatore utile per le malattie intestinali gravi in presenza di sanguinamento rettale visibile non sono del tutto chiare. È possibile che le fonti di sanguinamento anorettale (come le emorroidi) causino la copertura di sangue sulla superficie delle feci, ma non al centro delle feci, da cui viene principalmente prelevato il campione di qFIT.⁹ Another explanation is that qFIT detects haemoglobin from lysed red blood cells, and not intact red blood cells - fresh bleeding from benign anorectal sources may be more likely to produce the latter.

• La calprotectina fecale è uno strumento utile per lo screening nei pazienti più giovani sospettati di malattia infiammatoria intestinale e ha un alto valore predittivo positivo.¹²

Non ci sono prove che i marcatori tumorali come l'antigene carcinoembrionario (CEA) siano utili come strumenti diagnostici in questa situazione.³

Ulteriori indagini nella cura secondaria¹³

• Sigmoidoscopia flessibile. Questa è l'indagine preferita per i pazienti più giovani in presenza di sospetto di patologia diversa dalle emorroidi o per coloro che presentano sanguinamento persistente dopo il trattamento delle emorroidi. Può essere anche utile come alternativa alla colonscopia in persone con sanguinamento rettale persistente o ricorrente e un qFIT negativo - ci sono alcune evidenze limitate che i tumori colorettali negativi al qFIT possano essere rilevati con la sigmoidoscopia flessibile, senza la necessità di una colonscopia completa.⁷

• Colonscopia. Questa è l'indagine definitiva in presenza di un forte sospetto di malignità o di una storia familiare. Permette di eseguire una biopsia e di rimuovere il tessuto. Tuttavia, è un esame sgradevole.

• Colonscopia virtuale (tomografia computerizzata (colonografia TC)). Questo metodo utilizza la TC per esaminare il colon preparato e disteso. L'interpretazione dei dati combina metodi bidimensionali con simulazioni tridimensionali di 'volo endoscopico' - da qui il termine colonscopia 'virtuale'. È approvato dalle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e del Royal College of Radiologists (RCR) come uno strumento altamente sensibile e ben tollerato nella diagnosi del cancro colorettale.¹⁴

La colonscopia e la colonscopia TC sembrano avere prestazioni ugualmente efficaci nella rilevazione del cancro colorettale. La colonscopia è generalmente ancora considerata il metodo standard di indagine, poiché consente di prelevare biopsie, eseguire polipectomie endoscopiche e approfondire le patologie non neoplastiche. La colonscopia TC tende ad essere utilizzata in persone anziane o più fragili, o quando la colonscopia è incompleta o controindicata.⁷

Indicazioni sull'urgenza del rinvio per uno di questi esami sono riportate di seguito.

Questo sarà determinato dalla diagnosi finale e dalla gravità del sanguinamento. È importante sapere quando fare riferimento.

Quando riferire

Il rinvio può essere:

• Routine - può essere appropriato per condizioni a basso rischio e benigne.

• Urgente (fuori dal percorso di attesa di due settimane); ad esempio, per sospetta malattia infiammatoria intestinale.

• Cancro sospetto urgente (percorso di attesa di due settimane).

• Emergenza (immediata) in presenza di sanguinamento massiccio.

Rinvio per sospetto cancro¹⁵

Negli ultimi anni, i test qFIT sono diventati diffusi nella medicina di base per guidare la decisione su chi indirizzare a ulteriori approfondimenti per escludere il cancro colorettale. Il NICE raccomanda di eseguire il test qFIT su persone:

• Over 50 anni con uno dei seguenti sintomi inspiegati:

  • Sanguinamento rettale.

  • Dolore addominale.

  • Perdita di peso.

• Aged under 50 with rectal bleeding, e either of the following unexplained symptoms:

  • Dolore addominale.

  • Perdita di peso.

• Con una massa addominale.

• Con un cambiamento nell'abitudine intestinale.

• Con anemia da carenza di ferro.

• Over 40 anni con perdita di peso inspiegata.

• Over 60 anni con anemia, anche in assenza di carenza di ferro.

Deve essere effettuato un rinvio urgente per sospetto tumore colorettale se il test qFIT è positivo (>10 μg di emoglobina per grammo di feci).

Le persone con un risultato negativo del qFIT dovrebbero comunque essere indirizzate urgentemente se l'immagine clinica è ancora fortemente suggestiva di cancro (ad esempio, se c'è una massa addominale inspiegata).

Allo stesso modo, le persone con una massa rettale palpabile, o una massa o ulcera anale inspiegata, dovrebbero essere indirizzate urgentemente, indipendentemente dal risultato del qFIT (che non è necessario eseguire in questi pazienti).

Fuori da queste situazioni, tuttavia, un qFIT negativo rende molto improbabile il cancro colorettale⁷⁸ and it is reasonable to provide reassurance and manage these patients in primary care, at least initially, assuming there are no other signs or symptoms of serious pathology.

I pazienti con un risultato qFIT negativo dovrebbero ricevere indicazioni di sicurezza e essere consigliati di tornare se i sintomi di sanguinamento rettale non si risolvono, o se sviluppano altri sintomi di preoccupazione. Sanguinamenti rettali persistenti, ricorrenti o inspiegati dovrebbero indurre un rinvio, anche con un risultato qFIT negativo.⁷

Valutazione del sanguinamento acuto¹⁶

La British Society of Gastroenterology ha prodotto linee guida per coloro che valutano i casi di sanguinamento acuto dell'intestino inferiore in ospedale. Questo potrebbe essere utile anche per chi sta considerando un rinvio.

• I pazienti che presentano sanguinamento gastrointestinale inferiore (LGIB) dovrebbero essere stratificati come instabili o stabili (instabili definiti come indice di shock >1, l'indice di shock è il rapporto tra frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistolica). Le emorragie stabili dovrebbero quindi essere classificate come maggiori o minori, utilizzando uno strumento di valutazione del rischio come il punteggio Oakland (un calcolo basato su vari criteri come età, livello di emoglobina e risultati dell'esame rettale digitale).

• I pazienti che presentano un sanguinamento minore che si interrompe da solo (come quelli con un punteggio Oakland ≤8 punti), senza altre indicazioni per il ricovero ospedaliero, possono essere dimessi per indagini urgenti in regime ambulatoriale.

• I pazienti con una grave emorragia devono essere ricoverati in ospedale per una colonscopia al prossimo turno disponibile.

• Se un paziente è instabile dal punto di vista emodinamico o ha un indice di shock superiore a 1 dopo la rianimazione iniziale e/o si sospetta un sanguinamento attivo, si dovrebbe considerare una tomografia angiografica (CTA), seguita da terapia endoscopica o radiologica.

• Poiché il sanguinamento gastrointestinale inferiore associato a instabilità emodinamica può indicare una fonte di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, si dovrebbe eseguire immediatamente una gastroscopia se non viene identificata alcuna fonte con la prima tomografia computerizzata angiografica. Se il paziente si stabilizza dopo il primo soccorso, la gastroscopia può essere la prima indagine.

• Se indicato, l'angiografia con catetere finalizzata all'embolizzazione dovrebbe essere eseguita il prima possibile dopo una CTA positiva per aumentare le possibilità di successo. Nei centri con un servizio di radiologia interventistica attivo 24/7, questo dovrebbe essere disponibile entro 60 minuti per i pazienti emodinamicamente instabili.

• Nessun paziente dovrebbe essere sottoposto a laparotomia d'emergenza a meno che non siano stati fatti tutti gli sforzi per localizzare il sanguinamento tramite modalità radiologiche e/o endoscopiche, tranne in circostanze eccezionali.

• Potrebbe essere necessaria una trasfusione di globuli rossi.

• Se il paziente è in terapia antipiastrinica/anticoagulante, potrebbe essere necessario un aggiustamento.

Questo dipende naturalmente dalla causa, così come da altri fattori come l'età e le comorbidità.

Nessuna caratteristica o sintomo individuale associato a sanguinamento rettale è fortemente predittivo che la causa finale sia un cancro colorettale. Tuttavia, alcune caratteristiche associate rendono questa causa più probabile. Queste includono:

• Perdita di peso.

• Età superiore ai 50 anni.

• Cambiamento nelle abitudini intestinali.

• Anemia da carenza di ferro.

• Sangue mescolato con le feci.

• Una forte storia familiare di cancro del colon-retto.³