Cosa sono la cellulite e l'erisipela?

Cellulitis and erysipelas are commonly seen as manifestations of the same condition and the terms are often used interchangeably. They are acute, painful and potentially serious infection of the skin and subcutaneous tissues. The most common causative organisms are Streptococcus oppure Staphylococcus spp. but they can be caused by a wide range of both aerobic and anaerobic bacteria.

Cellulite

• Questa è un'infezione del derma e del tessuto sottocutaneo.

• L'infezione ha confini mal definiti.

Erisipela

• Questa è essenzialmente una forma superficiale di cellulite, che coinvolge il derma e i tessuti sottocutanei superiori.

• Può essere molto difficile distinguere clinicamente la cellulite dall'erisipela.

• Nell'erisipela, i confini dell'infezione sono nettamente demarcati.

• L'aspetto è quello di un'eruzione cutanea rosso fuoco che può essere dolorosa.

• L'erisipela è anche conosciuta come il fuoco di Sant'Antonio. Questo nome deriva dal guaritore egiziano del Medioevo che si diceva fosse in grado di curarla.

Queste condizioni sono più comuni e più gravi negli individui con malattie sottostanti come:

• Diabete.

• Cancro.

• Immunodeficiency.

Altri fattori di rischio includono:

• Precedente erisipela o cellulite.

• Insufficienza venosa.

• Età avanzata.

• Dipendenza da alcol.

• Uso improprio di droghe per via endovenosa.

• Linfedema.

• Sovrappeso/obesità.

• Piede d'atleta/abrasioni cutanee.

• Dermatosi infiammatorie.

• Punture di insetti.

• Gravidanza.

Cellulite

• Gli streptococchi beta-emolitici e lo stafilococco sono gli agenti causali più comunemente implicati. Altri organismi possono essere responsabili se l'integrità della pelle è compromessa.¹

• Raramente, organismi Gram-negativi, anaerobi o funghi possono causare cellulite. Tuttavia, questi organismi sono cause più comuni nei bambini, nelle persone con diabete e negli individui immunocompromessi.

• Cellulitis occurring around surgical wounds less than 24 hours postoperatively may result from group A beta-haemolytic streptococci or Clostridium perfringens. Quest'ultimo produce gas, portando a crepitio durante l'esame.

Erisipela

• Most infections are with group A streptococci but Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Yersinia enterocolitica e Moraxella spp. have been found.

Organismi causativi più rari

Più raramente, la cellulite o l'erisipela possono essere causate da altri organismi:

• H. influenzae type b - in children less than 6 years of age.

• Pasteurella multocida, Streptococcus anginosus (formerly known as Streptococcus milleri), and Capnocytophaga canimorsus - following cat or dog bites.

• Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila - following sea or fresh-water exposure.

• Erysipelothrix rhusiopathiae - in butchers, vets or fish handlers.

• Mycobacterium marinum - in aquarium keepers.

È quindi prudente accertare le occupazioni dei pazienti in caso di infezioni che guariscono male.

Cellulite

• La cellulite è più comunemente osservata negli arti inferiori e di solito colpisce un solo arto.

• In molti casi, c'è una lesione cutanea evidente che precipita, come una ferita traumatica o un'ulcera, o un'altra area di pelle danneggiata - ad esempio, il piede d'atleta.

• C'è eritema, dolore, gonfiore e calore della pelle colpita.

• L'edema e l'eritema spesso si fondono gradualmente con la pelle circostante, quindi il margine dell'area interessata può essere indistinto.

• Possono formarsi vesciche e bolle.

• Possono verificarsi sintomi sistemici (ad esempio, febbre, malessere).

• Linee rosse che si allontanano da un'area cellulitica rappresentano la progressione dell'infezione nel sistema linfatico. L'adenopatia localizzata è comunemente osservata con la linfangite.

• Il crepitio è un segno di infezione più comunemente osservato con organismi anaerobici.

Gamba con cellulite

© John Campbell, CC0, via Wikimedia Commons

Erisipela

• Il viso o una gamba sono comunemente colpiti. Il braccio o la parte superiore della coscia sono le aree successive più comunemente colpite.

• Sul viso, la fonte di batteri è spesso il rinofaringe e potrebbe esserci stata un'infezione rinofaringea recente.

• Potrebbe esserci stato un recente trauma cutaneo, ma spesso non viene notata alcuna causa scatenante. Il piede d'atleta può essere la porta d'ingresso.

• Malessere, brividi e febbre alta (sintomi simili all'influenza) spesso precedono qualsiasi lesione cutanea. Il vomito può verificarsi.

• Entro 48 ore si verifica un'insorgenza improvvisa e rapida di un'infezione cutanea con prurito, bruciore e sensibilità.

• Le lesioni iniziano come una piccola chiazza eritematosa. Questo poi progredisce in una placca rosso fuoco, indurita, tesa e lucida. I margini sono sollevati, nettamente demarcati e in avanzamento, con un rapido ingrandimento in 3-6 giorni. C'è edema locale, dolore e calore. La pelle sovrastante può mostrare striature e ci può essere linfoadenopatia regionale se i linfatici sono coinvolti. La pelle può quindi diventare di un rosso più profondo con un aspetto simile a un livido e un bordo anteriore rosso brillante.

• L'infezione sul viso è tipicamente simmetrica e si diffonde dall'area paranasale alle guance. L'infezione altrove tende ad essere unilaterale.

• Febbre, brividi, dolori articolari, stanchezza e perdita di appetito possono continuare una volta che l'infezione è evidente.

• Le infezioni gravi possono produrre vescicole, bolle, petecchie e persino necrosi evidente.

• Il centro dell'eritema inizia a schiarirsi entro 7-10 giorni e ritorna alla normalità.

• Alla risoluzione, può verificarsi desquamazione e possono esserci cambiamenti pigmentari che possono diventare permanenti.

Erisipela facciale

© CDC/Dott. Thomas F. Sellers/Università di Emory, Pubblico dominio, tramite Wikimedia Commons

• Trombosi venosa profonda.

• Puntura d'insetto.

• Tromboflebite superficiale.

• Pyoderma granulosum.

• Eczema venoso o insufficienza venosa cronica.

• Dermatite da contatto.

• Vasculite.

• Gotta.

• Artrite settica/osteomielite.

• Eritema nodoso.

• Reazione a farmaci.

• Ischemia grave/sindrome compartimentale.

• Fascite necrotizzante.

• Carcinoma metastatico (carcinoma erisipeloide).

• Di solito la diagnosi è puramente clinica e non sono necessarie indagini.

• Se c'è una presentazione atipica, il paziente è molto malato o c'è un fallimento nella risposta al trattamento, le colture dai possibili portali di ingresso possono essere preziose. La coltura del sangue e i tamponi e la coltura di qualsiasi fluido delle vesciche possono anche essere utili, solitamente in quei pazienti in cui la diagnosi di cellulite è in dubbio.

• Spesso c'è un livello di CRP elevato, ma un livello normale di CRP non esclude un'infezione.²

• L'aspirazione con ago sottile dal margine anteriore della lesione può aiutare nella diagnosi.

• Le radiografie, la TAC o la risonanza magnetica sono utili se c'è preoccupazione per un corpo estraneo in situ.

• Se si formano bolle o ascessi, la coltura del fluido all'interno di queste lesioni produce un organismo in più del 90% dei casi.

• Se la lesione è purulenta, dovrebbe essere debridata e coltivata.

• L'imaging dovrebbe essere considerato se si sospetta il coinvolgimento osseo.

• Se gli episodi sono ricorrenti, è necessario escludere il diabete e l'immunodeficienza.

L'erisipela dovrebbe essere trattata allo stesso modo della cellulite. La cellulite lieve o moderata può solitamente essere trattata in cure primarie. Le misure generali includono riposo, elevazione degli arti colpiti e analgesia.² Analgesia should be considered as necessary (paracetamol or ibuprofen).

C'è ancora incertezza riguardo alla scelta ottimale dell'antibiotico, alla durata e alla via di somministrazione della terapia antibiotica. Di seguito sono riportate le raccomandazioni delle linee guida del National Institute of Health and Care Excellence (NICE) di settembre 2019:³

• Flucloxacillina 500 mg quattro volte al giorno (negli adulti) è solitamente somministrata come prima scelta nelle infezioni non complicate. In dosi sufficienti, copre sia gli streptococchi beta-emolitici che gli stafilococchi resistenti alla penicillinasi. La flucloxacillina è talvolta somministrata con penicillina V. Tuttavia, non ci sono studi controllati randomizzati pubblicati che confrontino la monoterapia con flucloxacillina con una combinazione di flucloxacillina e penicillina V nella gestione della cellulite.⁴

• Gli antimicrobici orali sono efficaci quanto quelli parenterali per il trattamento della cellulite non complicata.⁵

• Eritromicina 500 mg quattro volte al giorno, claritromicina (500 mg due volte al giorno) o doxiciclina 200 mg il primo giorno e poi 100 mg al giorno per 5-7 giorni possono essere utilizzati se il paziente è allergico alla penicillina.

• Un antibiotico di prima linea alternativo se l'infezione è vicino agli occhi o al naso è co-amoxiclav 500/125 mg tre volte al giorno per via orale per 7 giorni. Se la persona è allergica alla penicillina, utilizzare claritromicina 500 mg due volte al giorno per 7 giorni con metronidazolo 400 mg tre volte al giorno per 7 giorni.

• Le alternative per un'infezione grave includono co-amoxiclav, clindamicina per via orale o cefuroxima o ceftriaxone per via endovenosa.

• Se si sospetta lo stafilococco aureo resistente alla meticillina (MRSA), considerare l'aggiunta di vancomicina, teicoplanina o linezolid ai trattamenti standard sopra indicati.

• Gli antibiotici per i pazienti con linfedema devono essere continuati fino a quando tutti i segni di infiammazione acuta non si sono risolti. Nel linfedema, gli antibiotici devono essere somministrati per 14 giorni, occasionalmente sono necessari cicli più lunghi.

• Oritavancin is a glycopeptide antibiotic given intravenously as a single dose. It may be used for adults needing treatment in hospital or in ambulatory care when standard oral or intravenous antibiotics are unsuitable and the infection is severe. ⁶

• Oritavancin should be reserved for those people most likely to benefit from it and used with specialist microbiology input. ⁶

Altri punti di gestione

• Riposa ed eleva l'area interessata, se possibile, per ridurre gonfiore e dolore.

• L'uso di farmaci antinfiammatori - farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e corticosteroidi - riduce il tempo di recupero e il rischio di recidiva.⁷

• Gestire eventuali condizioni predisponenti sottostanti - ad esempio, tinea pedis, trauma cutaneo, ulcera. Pulire il sito della ferita: irrigare; rimuovere il tessuto devitalizzato.

• Consiglia l'uso di un emolliente per mantenere la pelle ben idratata.

• Tracciare i margini dell'infezione può aiutare a identificare la diffusione/risoluzione.

• Valutare il rischio e lo stato del tetano se si è verificata una ferita da puntura/lacerazione.

• Qualsiasi paziente con crepitio, cellulite circonferenziale o pelle dall'aspetto necrotico richiede un intervento chirurgico rapido. La pelle necrotica richiede l'esame dei piani fasciali per escludere la fascite necrotizzante. Il crepitio richiede un immediato debridement del tessuto.

• Il dolore sproporzionato rispetto all'esame fisico o il dolore severo al movimento passivo delle estremità può indicare una fascite necrotizzante e richiede una valutazione tempestiva.

• Consider the possibility of community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) in risk groups and poorly healing infections.

• Rispetto alle cure ospedaliere, la durata media del trattamento con antibiotici parenterali a domicilio è risultata simile, ma il costo è quasi la metà. Inoltre, la soddisfazione dei pazienti e dei caregiver per le cure a domicilio è elevata.

• Gli antibiotici parenterali ambulatoriali dovrebbero essere utilizzati dove disponibili.⁸

Considerare il rinvio

Si dovrebbe considerare il rinvio in ospedale se c'è:

• Infezione grave o in rapido peggioramento, specialmente se c'è una possibile fascite necrotizzante.

• Malattia sistemica o vomito.

• Evidenza di complicazioni o sospetta infezione profonda.

• Infezione facciale.

• Sospetta cellulite orbitale/periorbitale.

• Immunocompromissione.

• Diabete (se i livelli di zucchero nel sangue sono instabili).

• Comorbidità significativa.

• Linfedema presente.

• Infezione ricorrente nello stesso sito.

• Un bambino di età inferiore a 1 anno.

• Mancanza di supporto domestico/frailty/compromissione della memoria.

• Organizzare un follow-up dopo sette giorni di trattamento con antibiotici.

• Includi una rete di sicurezza per una revisione anticipata se necessario. Consiglia al paziente di tornare prima se gli antibiotici non sono tollerati, i segni cutanei peggiorano dopo 48 ore o si sviluppano sintomi sistemici.

• Valutare la conformità con gli antibiotici durante la revisione.

• Considerare il ricovero ospedaliero se non vi è risposta al trattamento o se vi è un peggioramento.

• Il trattamento con antibiotici dovrebbe durare inizialmente sette giorni. Potrebbero essere necessari 10-14 giorni di antibiotici per garantire una risoluzione completa.

Le complicazioni sono rare ma possono includere:

• Formazione di ascessi.

• Cancrena.

• Tromboflebite/linfangite.

• Edema cronico delle gambe (una complicazione tardiva che può predisporre a ulteriori episodi di infezione).

Complicazioni meno comuni (che si verificano in meno dell'1%) includono:

• Fascite necrotizzante.

• Osteomielite.

• Sindrome compartimentale.

• Glomerulonefrite acuta.

• Endocardite.

• Setticemia.

• Streptococcal sindrome da shock tossico.

• Il consenso è che qualsiasi condizione predisponente dovrebbe essere trattata per minimizzare il rischio di recidiva. Questo può includere:

  • Garantire un adeguato controllo glicemico.

  • Controllo del peso.

  • Trattamento del piede d'atleta.

  • Per il gonfiore cronico delle gambe: elevazione degli arti, esercizi per i muscoli del polpaccio e calze a compressione.

  • Valutazione dei polsi periferici e delle calzature e per la neuropatia in coloro con diabete.

  • Evitare il più possibile lesioni alla pelle.

• Per gli adulti che hanno ricevuto trattamento in ospedale, o sotto consiglio di uno specialista, per almeno due episodi separati di cellulite o erisipela nei precedenti 12 mesi, gli specialisti possono considerare una prova di profilassi antibiotica.³ The patient should be involved in discussing and taking account of the severity and frequency of previous symptoms; the risk of developing complications; underlying conditions (such as oedema, diabetes or venous insufficiency) and their management; the risk of resistance with long-term antibiotic use; the person's preference for antibiotic use.

• L'antibiotico di prima scelta per la profilassi è la fenossimetilpenicillina 250 mg due volte al giorno. Eritromicina 250 mg due volte al giorno se il paziente è allergico alla penicillina.

• Ogni episodio ricorrente di cellulite provoca ulteriori danni al sistema linfatico ed è associato a una maggiore morbilità e costi sanitari aggiuntivi.¹

• Uno studio ampio ha dimostrato che i pazienti con due o più episodi di cellulite alle gambe a cui viene somministrata penicillina profilattica per 12 mesi hanno meno recidive rispetto a quelli a cui viene somministrato un placebo, senza alcun aumento degli effetti avversi.¹ Patients with a high BMI, pre-existing oedema or at least three episodes of previous cellulitis were less likely to have a response to prophylaxis than other patients.

• La profilassi antibiotica può prevenire la cellulite ricorrente anche in coloro che hanno avuto solo un episodio precedente di cellulite.¹¹

NB: oltre alla gestione del linfedema, non ci sono prove a supporto della gestione attiva di altri fattori di rischio, tra cui il diabete mellito, la malattia arteriosa periferica e la tinea pedis.²

• La cellulite non complicata o l'erisipela hanno una prognosi eccellente e la maggior parte delle persone guarisce completamente.

• Il trattamento senza ricovero ospedaliero è efficace per ben oltre il 90% dei pazienti.

• Per coloro che non rispondono alla terapia ambulatoriale o richiedono un ricovero iniziale, gli antibiotici per via endovenosa sono molto efficaci