Cellulite ed erisipela

Cosa sono la cellulite e l'erisipela?

La cellulite e l'erisipela sono comunemente viste come manifestazioni della stessa condizione e i termini sono spesso usati in modo intercambiabile. Sono infezioni acute, dolorose e potenzialmente gravi della pelle e dei tessuti sottocutanei. Gli organismi causali più comuni sono Streptococcus o Staphylococcus spp. ma possono essere causate da un'ampia gamma di batteri sia aerobi che anaerobi.

Cellulite

• Questa è un'infezione del derma e del tessuto sottocutaneo.

• L'infezione ha confini mal definiti.

Erisipela

• Questa è essenzialmente una forma superficiale di cellulite, che coinvolge il derma e i tessuti sottocutanei superiori.

• Può essere molto difficile distinguere clinicamente la cellulite dall'erisipela.

• Nell'erisipela, i confini dell'infezione sono nettamente demarcati.

• L'aspetto è quello di un'eruzione cutanea rosso fuoco che può essere dolorosa.

• L'erisipela è anche conosciuta come il fuoco di Sant'Antonio. Questo nome deriva dal guaritore egiziano del Medioevo che si diceva fosse in grado di curarla.

Queste condizioni sono più comuni e più gravi negli individui con malattie sottostanti come:

• Diabete.

• Cancro.

• Immunodeficienza.

Altri fattori di rischio includono:

• Precedente erisipela o cellulite.

• Insufficienza venosa.

• Età avanzata.

• Dipendenza da alcol.

• Uso improprio di droghe per via endovenosa.

• Linfedema.

• Sovrappeso/obesità.

• Piede d'atleta/abrasioni cutanee.

• Dermatosi infiammatorie.

• Punture di insetti.

• Gravidanza.

Cellulite

• Gli streptococchi beta-emolitici e lo stafilococco sono gli agenti causali più comunemente implicati. Altri organismi possono essere responsabili se l'integrità della pelle è compromessa.¹

• Raramente, organismi Gram-negativi, anaerobi o funghi possono causare cellulite. Tuttavia, questi organismi sono cause più comuni nei bambini, nelle persone con diabete e negli individui immunocompromessi.

• La cellulite che si verifica intorno alle ferite chirurgiche meno di 24 ore dopo l'intervento può derivare da streptococchi beta-emolitici di gruppo A o Clostridium perfringens. Quest'ultimo produce gas, portando a crepitio durante l'esame.

Erisipela

• La maggior parte delle infezioni è causata da streptococchi di gruppo A, ma Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Yersinia enterocolitica e Moraxella spp. sono stati trovati.

Organismi causativi più rari

Più raramente, la cellulite o l'erisipela possono essere causate da altri organismi:

• H. influenzae tipo b - nei bambini di età inferiore ai 6 anni.

• Pasteurella multocida, Streptococcus anginosus (precedentemente noto come Streptococcus milleri), e Capnocytophaga canimorsus - a seguito di morsi di gatto o cane.

• Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila - dopo l'esposizione a acqua di mare o dolce.

• Erysipelothrix rhusiopathiae - nei macellai, veterinari o addetti alla pesca.

• Mycobacterium marinum - nei custodi di acquari.

È quindi prudente accertare le occupazioni dei pazienti in caso di infezioni che guariscono male.

Cellulite

• La cellulite è più comunemente osservata negli arti inferiori e di solito colpisce un solo arto.

• In molti casi, c'è una lesione cutanea evidente che precipita, come una ferita traumatica o un'ulcera, o un'altra area di pelle danneggiata - ad esempio, il piede d'atleta.

• C'è eritema, dolore, gonfiore e calore della pelle colpita.

• L'edema e l'eritema spesso si fondono gradualmente con la pelle circostante, quindi il margine dell'area interessata può essere indistinto.

• Possono formarsi vesciche e bolle.

• Possono verificarsi sintomi sistemici (ad esempio, febbre, malessere).

• Linee rosse che si allontanano da un'area cellulitica rappresentano la progressione dell'infezione nel sistema linfatico. L'adenopatia localizzata è comunemente osservata con la linfangite.

• Il crepitio è un segno di infezione più comunemente osservato con organismi anaerobici.

Gamba con cellulite

© John Campbell, CC0, via Wikimedia Commons

Erisipela

• Il viso o una gamba sono comunemente colpiti. Il braccio o la parte superiore della coscia sono le aree successive più comunemente colpite.

• Sul viso, la fonte di batteri è spesso il rinofaringe e potrebbe esserci stata un'infezione rinofaringea recente.

• Potrebbe esserci stato un recente trauma cutaneo, ma spesso non viene notata alcuna causa scatenante. Il piede d'atleta può essere la porta d'ingresso.

• Malessere, brividi e febbre alta (sintomi simili all'influenza) spesso precedono qualsiasi lesione cutanea. Il vomito può verificarsi.

• Entro 48 ore si verifica un'insorgenza improvvisa e rapida di un'infezione cutanea con prurito, bruciore e sensibilità.

• Le lesioni iniziano come una piccola chiazza eritematosa. Questo poi progredisce in una placca rosso fuoco, indurita, tesa e lucida. I margini sono sollevati, nettamente demarcati e in avanzamento, con un rapido ingrandimento in 3-6 giorni. C'è edema locale, dolore e calore. La pelle sovrastante può mostrare striature e ci può essere linfoadenopatia regionale se i linfatici sono coinvolti. La pelle può quindi diventare di un rosso più profondo con un aspetto simile a un livido e un bordo anteriore rosso brillante.

• L'infezione sul viso è tipicamente simmetrica e si diffonde dall'area paranasale alle guance. L'infezione altrove tende ad essere unilaterale.

• Febbre, brividi, dolori articolari, stanchezza e perdita di appetito possono continuare una volta che l'infezione è evidente.

• Le infezioni gravi possono produrre vescicole, bolle, petecchie e persino necrosi evidente.

• Il centro dell'eritema inizia a schiarirsi entro 7-10 giorni e ritorna alla normalità.

• Alla risoluzione, può verificarsi desquamazione e possono esserci cambiamenti pigmentari che possono diventare permanenti.

Erisipela facciale

© CDC/Dott. Thomas F. Sellers/Università di Emory, Pubblico dominio, tramite Wikimedia Commons

• Trombosi venosa profonda.

• Puntura d'insetto.

• Tromboflebite superficiale.

• Pyoderma granulosum.

• Eczema venoso o insufficienza venosa cronica.

• Dermatite da contatto.

• Vasculite.

• Gotta.

• Artrite settica/osteomielite.

• Eritema nodoso.

• Reazione a farmaci.

• Ischemia grave/sindrome compartimentale.

• Fascite necrotizzante.

• Carcinoma metastatico (carcinoma erisipeloide).

• Di solito la diagnosi è puramente clinica e non sono necessarie indagini.

• Se c'è una presentazione atipica, il paziente è molto malato o c'è un fallimento nella risposta al trattamento, le colture dai possibili portali di ingresso possono essere preziose. La coltura del sangue e i tamponi e la coltura di qualsiasi fluido delle vesciche possono anche essere utili, solitamente in quei pazienti in cui la diagnosi di cellulite è in dubbio.

• Spesso c'è un livello di CRP elevato, ma un livello normale di CRP non esclude un'infezione.²

• L'aspirazione con ago sottile dal margine anteriore della lesione può aiutare nella diagnosi.

• Le radiografie, la TAC o la risonanza magnetica sono utili se c'è preoccupazione per un corpo estraneo in situ.

• Se si formano bolle o ascessi, la coltura del fluido all'interno di queste lesioni produce un organismo in più del 90% dei casi.

• Se la lesione è purulenta, dovrebbe essere debridata e coltivata.

• L'imaging dovrebbe essere considerato se si sospetta il coinvolgimento osseo.

• Se gli episodi sono ricorrenti, è necessario escludere il diabete e l'immunodeficienza.

L'erisipela dovrebbe essere trattata allo stesso modo della cellulite. La cellulite lieve o moderata può solitamente essere trattata in cure primarie. Le misure generali includono riposo, elevazione degli arti colpiti e analgesia.² L'analgesia dovrebbe essere considerata se necessario (paracetamolo o ibuprofene).

C'è ancora incertezza riguardo alla scelta ottimale dell'antibiotico, alla durata e alla via di somministrazione della terapia antibiotica. Di seguito sono riportate le raccomandazioni delle linee guida del National Institute of Health and Care Excellence (NICE) di settembre 2019:³

• Flucloxacillina 500 mg quattro volte al giorno (negli adulti) è solitamente somministrata come prima scelta nelle infezioni non complicate. In dosi sufficienti, copre sia gli streptococchi beta-emolitici che gli stafilococchi resistenti alla penicillinasi. La flucloxacillina è talvolta somministrata con penicillina V. Tuttavia, non ci sono studi controllati randomizzati pubblicati che confrontino la monoterapia con flucloxacillina con una combinazione di flucloxacillina e penicillina V nella gestione della cellulite.⁴

• Gli antimicrobici orali sono efficaci quanto quelli parenterali per il trattamento della cellulite non complicata.⁵

• Eritromicina 500 mg quattro volte al giorno, claritromicina (500 mg due volte al giorno) o doxiciclina 200 mg il primo giorno e poi 100 mg al giorno per 5-7 giorni possono essere utilizzati se il paziente è allergico alla penicillina.

• Un antibiotico di prima linea alternativo se l'infezione è vicino agli occhi o al naso è co-amoxiclav 500/125 mg tre volte al giorno per via orale per 7 giorni. Se la persona è allergica alla penicillina, utilizzare claritromicina 500 mg due volte al giorno per 7 giorni con metronidazolo 400 mg tre volte al giorno per 7 giorni.

• Le alternative per un'infezione grave includono co-amoxiclav, clindamicina per via orale o cefuroxima o ceftriaxone per via endovenosa.

• Se si sospetta lo stafilococco aureo resistente alla meticillina (MRSA), considerare l'aggiunta di vancomicina, teicoplanina o linezolid ai trattamenti standard sopra indicati.

• Gli antibiotici per i pazienti con linfedema devono essere continuati fino a quando tutti i segni di infiammazione acuta non si sono risolti. Nel linfedema, gli antibiotici devono essere somministrati per 14 giorni, occasionalmente sono necessari cicli più lunghi.

• Oritavancina è un antibiotico glicopeptidico somministrato per via endovenosa in dose singola. Può essere utilizzato per adulti che necessitano di trattamento in ospedale o in assistenza ambulatoriale quando gli antibiotici orali o endovenosi standard sono inadatti e l'infezione è grave. ⁶

• Oritavancina dovrebbe essere riservata a quelle persone che probabilmente ne trarranno maggior beneficio e utilizzata con il contributo di specialisti in microbiologia. ⁶

Altri punti di gestione

• Riposa ed eleva l'area interessata, se possibile, per ridurre gonfiore e dolore.

• L'uso di farmaci antinfiammatori - farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e corticosteroidi - riduce il tempo di recupero e il rischio di recidiva.⁷

• Gestire eventuali condizioni predisponenti sottostanti - ad esempio, tinea pedis, trauma cutaneo, ulcera. Pulire il sito della ferita: irrigare; rimuovere il tessuto devitalizzato.

• Consiglia l'uso di un emolliente per mantenere la pelle ben idratata.

• Tracciare i margini dell'infezione può aiutare a identificare la diffusione/risoluzione.

• Valutare il rischio e lo stato del tetano se si è verificata una ferita da puntura/lacerazione.

• Qualsiasi paziente con crepitio, cellulite circonferenziale o pelle dall'aspetto necrotico richiede un intervento chirurgico rapido. La pelle necrotica richiede l'esame dei piani fasciali per escludere la fascite necrotizzante. Il crepitio richiede un immediato debridement del tessuto.

• Il dolore sproporzionato rispetto all'esame fisico o il dolore severo al movimento passivo delle estremità può indicare una fascite necrotizzante e richiede una valutazione tempestiva.

• Considera la possibilità di meticillino-resistenza acquisita in comunità Staphylococcus aureus (CA-MRSA) nei gruppi a rischio e nelle infezioni che guariscono male.

• Rispetto alle cure ospedaliere, la durata media del trattamento con antibiotici parenterali a domicilio è risultata simile, ma il costo è quasi la metà. Inoltre, la soddisfazione dei pazienti e dei caregiver per le cure a domicilio è elevata.

• Gli antibiotici parenterali ambulatoriali dovrebbero essere utilizzati dove disponibili.⁸

Considerare il rinvio

Si dovrebbe considerare il rinvio in ospedale se c'è:

• Infezione grave o in rapido peggioramento, specialmente se c'è una possibile fascite necrotizzante.

• Malattia sistemica o vomito.

• Evidenza di complicazioni o sospetta infezione profonda.

• Infezione facciale.

• Sospetta cellulite orbitale/periorbitale.

• Immunocompromissione.

• Diabete (se i livelli di zucchero nel sangue sono instabili).

• Comorbidità significativa.

• Linfedema presente.

• Infezione ricorrente nello stesso sito.

• Un bambino di età inferiore a 1 anno.

• Mancanza di supporto domestico/frailty/compromissione della memoria.

• Organizzare un follow-up dopo sette giorni di trattamento con antibiotici.

• Includi una rete di sicurezza per una revisione anticipata se necessario. Consiglia al paziente di tornare prima se gli antibiotici non sono tollerati, i segni cutanei peggiorano dopo 48 ore o si sviluppano sintomi sistemici.

• Valutare la conformità con gli antibiotici durante la revisione.

• Considerare il ricovero ospedaliero se non vi è risposta al trattamento o se vi è un peggioramento.

• Il trattamento con antibiotici dovrebbe durare inizialmente sette giorni. Potrebbero essere necessari 10-14 giorni di antibiotici per garantire una risoluzione completa.

Le complicazioni sono rare ma possono includere:

• Formazione di ascessi.

• Cancrena.

• Tromboflebite/linfangite.

• Edema cronico delle gambe (una complicazione tardiva che può predisporre a ulteriori episodi di infezione).

Complicazioni meno comuni (che si verificano in meno dell'1%) includono:

• Fascite necrotizzante.

• Osteomielite.

• Sindrome compartimentale.

• Glomerulonefrite acuta.

• Endocardite.

• Setticemia.

• Streptococcica sindrome da shock tossico.

• Il consenso è che qualsiasi condizione predisponente dovrebbe essere trattata per minimizzare il rischio di recidiva. Questo può includere:

  • Garantire un adeguato controllo glicemico.

  • Controllo del peso.

  • Trattamento del piede d'atleta.

  • Per il gonfiore cronico delle gambe: elevazione degli arti, esercizi per i muscoli del polpaccio e calze a compressione.

  • Valutazione dei polsi periferici e delle calzature e per la neuropatia in coloro con il diabete.

  • Evitare il più possibile lesioni alla pelle.

• Per gli adulti che hanno ricevuto trattamento in ospedale, o sotto consiglio di uno specialista, per almeno due episodi separati di cellulite o erisipela nei precedenti 12 mesi, gli specialisti possono considerare una prova di profilassi antibiotica.³ Il paziente dovrebbe essere coinvolto nella discussione e nella considerazione della gravità e frequenza dei sintomi precedenti; il rischio di sviluppare complicazioni; condizioni sottostanti (come edema, diabete o insufficienza venosa) e la loro gestione; il rischio di resistenza con l'uso a lungo termine di antibiotici; la preferenza della persona per l'uso di antibiotici.

• L'antibiotico di prima scelta per la profilassi è la fenossimetilpenicillina 250 mg due volte al giorno. Eritromicina 250 mg due volte al giorno se il paziente è allergico alla penicillina.

• Ogni episodio ricorrente di cellulite provoca ulteriori danni al sistema linfatico ed è associato a una maggiore morbilità e costi sanitari aggiuntivi.¹

• Uno studio ampio ha dimostrato che i pazienti con due o più episodi di cellulite alle gambe a cui viene somministrata penicillina profilattica per 12 mesi hanno meno recidive rispetto a quelli a cui viene somministrato un placebo, senza alcun aumento degli effetti avversi.¹ I pazienti con un alto BMI, edema preesistente o almeno tre episodi di cellulite precedente avevano meno probabilità di rispondere alla profilassi rispetto ad altri pazienti.

• La profilassi antibiotica può prevenire la cellulite ricorrente anche in coloro che hanno avuto solo un episodio precedente di cellulite.¹¹

NB: oltre alla gestione del linfedema, non ci sono prove a supporto della gestione attiva di altri fattori di rischio, tra cui il diabete mellito, la malattia arteriosa periferica e la tinea pedis.²

• La cellulite non complicata o l'erisipela hanno una prognosi eccellente e la maggior parte delle persone guarisce completamente.

• Il trattamento senza ricovero ospedaliero è efficace per ben oltre il 90% dei pazienti.

• Per coloro che non rispondono alla terapia ambulatoriale o richiedono un ricovero iniziale, gli antibiotici per via endovenosa sono molto efficaci