Prurigo nodulare

Sinonimi: prurigo nodulare, malattia di Hyde, noduli da grattamento, lichen corneus obtusus, lichen simplex cronico nodulare, neurodermatite circoscritta nodulare

Che cos'è il prurigo nodulare?

Il prurigo nodulare è una condizione cutanea infiammatoria cronica e recalcitrante caratterizzata da noduli pruriginosi. La causa esatta della condizione è sconosciuta, sebbene la disregolazione immunitaria e neurale sia indicata come fattore che guida il ciclo prurito-grattamento¹ .

Il grattamento costante porta allo sviluppo di lesioni discrete, escoriate, nodulari, iperpigmentate/purpuriche con superfici crostose o squamose. La desquamazione, l'ispessimento e l'ipercheratosi della pelle, indotti dal grattamento, sono noti come lichen simplex chronicus che può anche presentarsi in una forma simile a una placca.

Il prurigo nodulare colpisce prevalentemente gli aspetti estensori degli arti inferiori, ma interessa comunemente anche le braccia e talvolta altre aree del corpo. Ci sono livelli dermici aumentati di neuropeptidi come la sostanza P, il peptide correlato al gene della calcitonina e il fattore di crescita nervoso, oltre a un eccesso di eosinofili e mastociti² .

Le persone con prurigo nodulare hanno anche una ridotta densità delle fibre nervose intraepidermiche. Non è noto se ciò rappresenti un'eziologia causativa o derivi da un grattamento cronico e irritazione della pelle. Uno studio ha rilevato ipoplasia dei nervi sensoriali epidermici nella pelle di coloro con prurigo nodulare, anche in aree dove il prurito non era un problema³ .

Epidemiologia del prurigo nodulare

• Il prurigo nodulare sembra essere relativamente comune, in particolare tra i pazienti che presentano alcune delle condizioni associate/precipitanti; tuttavia, non ci sono indagini sulla sua prevalenza nella popolazione generale.

• È più comune nelle donne di mezza età⁴ .

• Il prurigo nodulare era comune nei pazienti HIV-positivi prima dell'avvento della terapia antiretrovirale (ART), ma ora è relativamente raro nei pazienti trattati⁵ . Tuttavia, è ancora prevalente dove l'accesso alla ART è limitato. Uno studio ha scoperto che lo sviluppo di prurigo nodularis nei pazienti con HIV era un segno di grave immunosoppressione⁶ .

Presentazione

Prurigo nodulare

© Michael Katotomichelakis et al, CC BY 2.0, tramite Wikimedia Commons

Sintomi del prurigo nodulare

• Di solito colpisce un paziente di mezza età o anziano, ma può verificarsi nei bambini⁷ .

• Il paziente lamenta un prurito di lunga durata che è un problema costante nelle aree colpite.

• Ci sono siti specifici che vengono identificati come pruriginosi e sui quali successivamente si sviluppano lesioni nodulari pigmentate, solitamente distribuite simmetricamente.

• I noduli sono solitamente di dimensioni costanti e non si risolvono spontaneamente.

• Il numero di noduli tende ad aumentare nel tempo.

• Potrebbe esserci una storia di una delle condizioni associate (vedi 'Malattie associate', sotto).

• L'ansia riguardo alla natura della lesione e il prurito è relativamente comune.

• Fino all'80% dei pazienti ha una storia personale/familiare di dermatite atopica, asma o febbre da fieno (rispetto al 25% della popolazione generale)⁸ .

Segni

• Noduli/papule:
  

  • ≤2 cm di diametro.

  • Discreto.

  • Squamoso.

  • Distribuzione simmetrica.

  • Azienda.

  • Iperpigmentato o talvolta purpurico.

• Di solito sulle superfici estensorie delle gambe/braccia e può occasionalmente interessare il tronco.

• Ci possono essere alcune lesioni o fino a diverse centinaia in alcuni casi.

• Durante la consultazione, si può osservare che i pazienti si grattano ripetutamente o strofinano la lesione, spesso preferendo questo gesto piuttosto che indicarla quando viene chiesto loro di segnalare il problema.

Diagnosi differenziale^{9 10}

C'è un differenziale ampio:

• Cheratosi attinica.

• Amiloidosi, nodulare localizzato cutaneo.

• Fibroxantoma atipico.

• Chondrodermatitis nodularis helicis.

• Corno cutaneo.

• Linfoma cutaneo a cellule T.

• Dermatofibroma.

• Manifestazioni dermatologiche delle malattie gastrointestinali.

• Manifestazioni dermatologiche delle malattie ematologiche.

• Manifestazioni dermatologiche delle malattie renali.

• Ipercheratosi lenticolare persistente (malattia di Flegel).

• Punture di insetti.

• Cheratoacantoma.

• Cuscinetti delle nocche.

• Lichen simplex chronicus.

• Linfocitoma cutis.

• Papulosi linfomatoide.

• Mastocitosi (urticaria pigmentosa).

• Noduli del mungitore.

• Mollusco contagioso.

• Reticoloistiocitosi multicentrica.

• Mycobacterium marinum infezione della pelle (dalla pulizia degli acquari di pesci tropicali).

• Papulonecrotic tuberculids.

• Pilomatrixoma.

• Myxoedema pretibiale.

• Sarcoidosi.

• Carcinoma a cellule squamose.

• Xanthomas.

Malattie associate

Il prurigo nodulare ha una vasta gamma di presunti fattori scatenanti sistemici, tra cui:

• Infettivo:

  • Micobatteri¹¹

  • Helicobacter pylori¹² .

  • Epatite C¹³ .

  • test HIV⁶ .

• Condizioni psicologiche/psichiatriche¹⁴ .

• Neoplasie^{15 16 17} .

• Lesione renale acuta.

Il ruolo di queste malattie come precipitanti o comorbidità non è chiaro. Potrebbero essere solo una serie di condizioni che inducono una propensione all'irritazione della pelle e svelano una tendenza al prurito localizzato della pelle.

Indagini⁸

• Gli esami del sangue per lo screening del prurito (come FBC, CRP, studi sul ferro, U&Es, LFTs, TFTs, calcio sierico, glucosio) possono aiutare a rilevare eventuali malattie renali, epatiche, metaboliche o infettive sottostanti.

• Si raccomanda la biopsia delle lesioni per escludere presentazioni insolite o atipiche di altre malattie come il carcinoma a cellule squamose, infezioni micobatteriche, infezioni fungine e linfoma cutaneo.

• Il test epicutaneo per cercare prove di un precipitante di sensibilità da contatto può essere eseguito in una clinica dermatologica.

• La dermoscopia può essere utile nel differenziare varie condizioni nodulari pruriginose¹⁸ .

• L'immunofluorescenza diretta alla ricerca di deposizione di anticorpi nella pelle può essere necessaria per differenziare dal pemfigoide bolloso se si sviluppano vesciche.

Trattamento e gestione del prurigo nodulare^{8 199}

Il trattamento si basa tipicamente sull'uso di steroidi topici o intralesionali. I casi più gravi o resistenti al trattamento richiedono spesso la fototerapia o immunosoppressori sistemici. Talidomide e lenalidomide possono essere utilizzati in casi gravi, ma la tossicità li rende meno favorevoli. Gli antagonisti del recettore degli oppioidi e gli antagonisti del recettore della neurochinina-1 rappresentano due potenziali agenti terapeutici che possono trattare efficacemente il prurigo nodulare con un profilo di tossicità inferiore rispetto alla talidomide o alla lenalidomide²⁰ .

Trattamenti locali
Questi includono:

• Emollienti - usare frequentemente per rinfrescare e lenire la pelle pruriginosa; il mentolo può essere aggiunto per potenziare questo effetto.

• I corticosteroidi sono usati per ridurre l'infiammazione e il prurito e per ammorbidire e levigare i noduli, solitamente per via topica o sotto medicazioni occlusive, ma possono essere somministrati intralesionalmente o per via orale. La risposta è spesso variabile.

• Le iniezioni di steroidi intranodulari sono talvolta utilizzate.

• È stato riscontrato che anche il fenolo e le creme anestetiche locali sono utili.

• L'unguento di catrame di carbone è talvolta usato come alternativa agli steroidi.

• L'unguento al calcipotriolo è talvolta più efficace dei corticosteroidi topici.

• La crema di capsaicina provoca prurito e bruciore e alla fine può fermare il prurito. Richiede applicazioni ripetute 4-6 volte al giorno.

• La crioterapia con azoto liquido può ridurre i noduli e diminuire il prurito.

• Il laser a colorante pulsato può ridurre la vascolarizzazione delle lesioni individuali.

• Uno studio ha riportato che l'ipnosi e l'agopuntura erano benefiche²¹ .

Terapie sistemiche²²
Questi includono:

• Gli antistaminici possono aiutare a controllare il prurito in alcuni casi.

• La risposta ai corticosteroidi sistemici è molto imprevedibile.

• Ciclosporina, metotrexato e azatioprina si sono dimostrati efficaci in alcuni casi.

• Il talidomide si è dimostrato piuttosto efficace nei casi gravi, ma comporta un rischio teratogeno e neuropatico periferico²³ .

• Gli antagonisti dei recettori degli oppiacei, come il naltrexone, hanno dimostrato una certa efficacia nel trattamento del prurito.

• I retinoidi sistemici, come l'acitretina, possono ridurre i noduli e diminuire il prurito.

• Il trattamento con psoralene combinato con ultravioletti A (PUVA) può aiutare, ma comporta i rischi di un'esposizione prolungata ai raggi UV.

• Ci sono prove aneddotiche di una buona risposta, nei casi gravi e refrattari, al macrolide immunomodulatore, roxithromycin, sia da solo, sia in combinazione con l'agente anti-fibroblasti, tranilast²⁴ .

• Gli immunomodulatori tacrolimus e pimecrolimus si sono dimostrati benefici in piccoli studi su pazienti non responsivi agli steroidi e pazienti con pelle sottile.

• Il Gabapentin è stato utilizzato con buoni risultati. Tuttavia, può causare sedazione.

Il disagio psicologico e la depressione nei soggetti predisposti possono svolgere un ruolo chiave nell'indurre una sensazione pruriginosa, portando al grattamento che perpetua la condizione (il 'ciclo prurito/grattamento'). Come nel lichen simplex chronicus, si pensa che i fattori psicologici giochino un ruolo nel causare e mantenere entrambe le condizioni. Uno studio ha rilevato che ansia e depressione erano comuni nei pazienti con prurigo nodularis¹⁴ . Gli approcci per affrontare la psicodermatologia includono:

• Terapia cognitivo-comportamentale (TCC). Tuttavia, ci sono poche prove di efficacia e i pazienti devono essere aperti a un modello psicologico del loro problema per avere una buona possibilità di rispondere²⁵ .

• La terapia di inversione dell'abitudine, originariamente sviluppata per trattare i tic, è stata utilizzata per interrompere il ciclo 'prurito/graffio²⁶ .

• I farmaci ansiolitici possono essere utili, ma c'è il pericolo di dipendenza. Allo stesso modo, gli antidepressivi come l'amitriptilina o la doxepina possono essere utili.

• Uno studio ha riportato il controllo del prurito con ketotifene orale e antibiotici topici²⁷ .

Considera di indirizzare il paziente a uno specialista pertinente se pensi che la condizione possa essere una manifestazione di una malattia sistemica sottostante, in particolare se si sospetta HIV, neoplasia, malattia renale o epatica. Si dovrebbe anche considerare il rinvio se tutte le opzioni terapeutiche disponibili nell'assistenza primaria sono state esaurite⁹ .

Complicazioni

Il prurigo nodulare è una condizione benigna. Tuttavia, può causare gravi compromissioni funzionali e morbilità a causa del difficile controllo del prurito/graffio e dei sintomi psicologici. Alcune lesioni possono diventare permanentemente pigmentate o mostrare cicatrici.

Prognosi

È insolito che le lesioni si risolvano spontaneamente. Possono diminuire in gravità con il trattamento, ma tendono a persistere nel tempo. Se il ciclo di prurito/graffio può essere completamente interrotto, c'è una possibilità di guarigione, ma questo non è la norma.