Lesioni alla nascita del bambino

Il passaggio di un bambino dalla sicurezza dell'utero al mondo esterno è reso pericoloso dai seguenti fattori:

• Il cranio deve modellarsi per facilitare il passaggio attraverso il bacino e potrebbe esserci sproporzione cefalopelvica (CPD) - una discrepanza tra la dimensione della testa fetale e la capacità del bacino materno. Può rappresentare una testa grande in un bacino normale o una testa normale in un bacino ristretto.

• La malposizione aumenta il rischio, mentre la presentazione anomala richiede un taglio cesareo.

• Le contrazioni mettono a dura prova le riserve della placenta.

• I polmoni e la circolazione subiscono grandi cambiamenti.

Difficulties in delivery may compound the situation. Delivery may need to be expedited because of fetal distress. This may present as fetal hypoxia (shown on monitoraggio fetale elettronico) e come acidosi nel campionamento del sangue fetale.

Le lesioni possono essere causate da una combinazione di trauma meccanico e ipossia. Le lesioni alla nascita possono essere lievi e transitorie, ma possono produrre effetti gravi e permanenti, inclusa la morte perinatale e neonatale. In passato si presumeva che la maggior parte dei casi di paralisi cerebrale fosse dovuta a cattiva gestione ostetrica; tuttavia, ora si comprende che nella maggior parte dei casi la causa si verifica prima del travaglio e, in quei casi associati a ipossia alla nascita, ciò è spesso secondario a patologie preesistenti, comprese le mutazioni genetiche.¹

Epidemiologia

I dati sui traumi alla nascita maggiori (ma non fatali) nel Regno Unito non vengono raccolti regolarmente. Per gli esiti fatali esiste un'indagine a livello nazionale che ha mostrato una graduale riduzione della mortalità perinatale e della morte intrauterina dal 2003: più leggero è il bambino e più precoce è l'età gestazionale, maggiore è il rischio di morte intrauterina o neonatale.² Worse outcomes are experienced by black and Asian mothers and their babies.

Una retrospettiva del 2022 su 62.330 parti pretermine ha rilevato che l'incidenza del trauma alla nascita era del 23,4% nei parti vaginali spontanei e del 7,5% nei tagli cesarei.³

Una revisione canadese del 2022 su oltre un milione di parti operativi ha riportato un tasso di traumi neonatali di 9,6 per 1.000 nati vivi, sia con forcipe che con ventosa.⁴

Fattori di rischio⁵

I fattori di rischio per il trauma da parto includono:

• Un neonato grande: specialmente se pesa più di 4500 g.

• Disproporzione cefalopelvica (CPD).

• Parto strumentale, soprattutto forcipe a metà cavità o parto con ventosa per arresto trasversale profondo.

• Parto podalico: il parto vaginale e il taglio cesareo d'emergenza durante il travaglio sono entrambi associati a un piccolo ma significativo rischio di aumento a breve termine di morbilità e mortalità.⁶

• Prematurità: small head and incompletely formed skull - precipitate delivery can cause 'champagne cork popping', risking emorragia intracranica.

• Distocia di spalla: il rischio è ridotto quando il parto è assistito da un'ostetrica o un ostetrico esperto.⁷

Altri fattori di rischio includono:

• Primigravida (bacino non provato).

• Travaglio molto breve, che può rappresentare un parto precipitoso di un bambino prematuro.

• Travaglio molto lungo, che potrebbe indicare CPD.

• Oligoidramnios.

• Anomalie congenite, specialmente se c'è un ingrandimento della testa (macrosomia).

Lesioni craniche

Cefaloematoma⁸

Sinonimo: cefaloematoma

• Il sanguinamento tra il periostio e il cranio causa un ematoma, di solito nella regione parietale e talvolta nella regione occipitale. La diffusione è limitata dalle linee di sutura che sono aderenti, quindi è limitata alla superficie di un osso cranico. La perdita di sangue può causare anemia e persino ipotensione.

• Man mano che l'ematoma si risolve, la degradazione dell'emoglobina può causare iperbilirubinemia che potrebbe richiedere trattamento.

• Può essere presente anche una frattura del cranio sottostante. Se si sospetta e si ritiene che sia depressa, è necessaria una scansione TC o RM e potrebbe essere indicato un intervento chirurgico.

• La remissione spontanea può richiedere settimane e a volte c'è calcificazione residua. Raramente ciò può richiedere la rimozione chirurgica per motivi estetici.

• Un ematoma può (raramente) infettarsi.

Ematoma subgaleale⁹

• Il sanguinamento tra il periostio e il cuoio capelluto è solitamente associato all'uso dell'estrazione con ventosa, ma è stato segnalato che si verifica spontaneamente.¹⁰

• Incidenza di 40-60 per 10.000 parti, riducendosi a 4 per 10.000 nei parti vaginali spontanei; la mortalità è alta fino al 12-25%.¹¹

• Il 77% segue il parto strumentale.¹²

• Di solito appare entro 12-72 ore dalla nascita come una massa morbida e fluttuante all'interno del cuoio capelluto, specialmente sulla parte posteriore della testa.

• La diffusione non è limitata dalle linee di sutura.

• Può diffondersi lentamente e passare inosservato, presentandosi come shock ipovolemico.

• La gestione è conservativa ma dovrebbe essere considerata in qualsiasi neonato con collasso inspiegabile.

• Considera la possibilità di un difetto di coagulazione.

Caput succedaneum¹³

• Questa è una raccolta sottocutanea mal definita di fluido sierosanguinoso che si diffonde oltre le linee di sutura e la linea mediana.

• È molto comune dopo un travaglio prolungato.

• Non causa problemi significativi.

Tagli e abrasioni

• Questi possono derivare da un parto operativo, incluso il taglio del bambino con la lama del bisturi durante il taglio cesareo. È necessaria grande attenzione nel tagliare l'ultimo strato dell'utero, anche in caso di emergenza.

• Cuts need closing and dressing.
  

Necrosi del grasso sottocutaneo

• Questo di solito non è evidente alla nascita.

• Dopo un po' di tempo, compaiono placche sottocutanee irregolari e dure con una decolorazione sovrastante rosso-porpora scuro.

• Si verificano alle estremità, al viso, al tronco o ai glutei, essendo stati causati dalla pressione durante il parto.

• Non esiste un trattamento e dovrebbero risolversi, ma a volte si verifica una calcificazione.

Lesione del plesso brachiale¹⁴

Questo si verifica in circa 2 su 1.000 nascite.¹⁵ The majority are Erb's palsy involving the upper part of the brachial plexus. The underlying problem is usually injudicious traction when the anterior shoulder is trapped (shoulder dystocia).

Le lesioni associate includono:

• Frattura della clavicola.

• Frattura dell'omero.

• Sublussazione della colonna cervicale.

• Lesione del midollo cervicale.

• Paresi facciale.

• Occasionalmente, paresi del nervo frenico.

Paresi di Erb¹⁶

• C'è un danno ai segmenti C5, C6 del plesso brachiale.

• Provoca una perdita di movimento della spalla con un braccio flaccido, addotto e ruotato internamente. Il gomito è pronato ed esteso con il polso flesso.

• Il riflesso di presa è normalmente mantenuto, ma i riflessi di Moro, bicipite e radiale sono persi.

Vedi anche il separato Paralisi di Erb articolo.

Si dice che la posizione della mano ricordi un portiere che si sta allontanando ma che tiene la mano dietro di sé per una mancia.

Paralisi di Klumpke¹⁷

Nei neonati, questo è molto meno comune rispetto alla paralisi di Erb.

• È dovuto a danni ai nervi di origine segmentale C7, C8, T1 nel plesso brachiale.

• Causa paralisi con debolezza della mano e perdita del riflesso di presa.

• sindrome di Horner may be seen if there is T1 damage.

Gestione

• La maggior parte dei casi di lesione del plesso brachiale si risolve spontaneamente entro quattro mesi, ma può richiedere fino a due anni.

• È necessario eseguire radiografie per escludere fratture e un esame per la paresi del nervo frenico. Ulteriori indagini includono la risonanza magnetica, l'elettromiografia, gli studi di conduzione nervosa e la miografia TC.

• Per prevenire le contratture, immobilizzare il braccio sull'addome superiore per sette giorni, quindi iniziare la fisioterapia utilizzando tutori per il polso.

• La riparazione neurochirurgica del nervo dovrebbe essere considerata se il movimento non ritorna dopo tre mesi e i risultati dell'elettrofisiologia suggeriscono una prognosi sfavorevole.¹⁸

• Potrebbe essere possibile identificare i neonati con la prognosi peggiore a 1 mese.¹⁹

Lesione del nervo cranico

Le lesioni dei nervi cranici e del midollo spinale derivano da iperestensione, trazione e stiramento eccessivo con rotazione simultanea. La neuraprassia si risolverà rapidamente, ma la sezione completa del nervo o del midollo è molto più grave.

• Il danno centrale ai nervi facciale e vago provoca un volto asimmetrico durante il pianto, con gonfiore e levigatezza del lato colpito e abbassamento dell'angolo della bocca.

• Il danno periferico causa paralisi solo all'occhio, alla fronte o alla bocca.

• La maggior parte dei casi inizia presto a migliorare, ma il recupero completo può richiedere mesi.

• L'occhio deve essere protetto con l'uso di lacrime artificiali e una copertura.

• Se non c'è miglioramento dopo 7-10 giorni, è necessaria un'indagine.

• Il danno al nervo frenico può causare la paralisi di metà del diaframma, portando a difficoltà respiratorie con una mortalità significativa. Può verificarsi isolatamente o in combinazione con una lesione del plesso brachiale. L'ecografia o la radiografia mostrano un emidiaframma elevato, ma questo può essere assente nelle fasi iniziali. Lo screening può mostrare immobilità.

Lesione del nervo laringeo

• La paralisi unilaterale si presenta spesso con un pianto rauco o stridore e può influenzare la deglutizione.

• Il danno bilaterale causa gravi problemi respiratori.

• La diagnosi viene effettuata tramite laringoscopia per escludere altre cause dei sintomi.

• Il recupero di solito avviene dopo 4-6 settimane, ma può richiedere fino a un anno.

Lesione del midollo spinale

• Il danno al midollo spinale spesso porta a nati morti o a neonati che muoiono poco dopo il parto, a causa dell'incapacità di respirare.

• La ventilazione può salvare la vita. Se la lesione non è una neuropraxia temporanea, sarà permanente.

• Coloro che sopravvivono sono deboli e spesso sviluppano spasticità.

• La diagnosi viene effettuata tramite risonanza magnetica o mielografia TC.

• Il trattamento è di supporto.

Fratture

Clavicola

• La frattura della clavicola è comune e si presenta con una paralisi apparente.

• La palpazione può rivelare crepitio, ossa irregolari e spasmi muscolari.

• Guarisce entro 7-10 giorni con il braccio immobilizzato.

• Conferma la diagnosi con una radiografia.

• Cerca altri danni.

Ossa del braccio e della gamba

• La frattura può essere udita durante il parto.

• Si presenta con assenza di movimento normale dell'arto, con gonfiore che diventa evidente successivamente.

• Confermare con radiografia.

• Trattare con 8-10 giorni di immobilizzazione o riduzione e ingessatura se spostato.

• Controllare per danni al nervo radiale nelle fratture del braccio.

Sanguinamento addominale

• Si presenta con shock, pallore e un addome disteso, possibilmente di colore bluastro.

• Controllare per anemia.

• Diagnosi con paracentesi.

• Le cause includono lacerazione epatica e rottura della milza.

Ipossia

I fattori durante il travaglio sono complessi; tuttavia, processi come la malattia vascolare uteroplacentare, la ridotta perfusione uterina, la sepsi fetale, le riserve fetali ridotte e la compressione del cordone possono essere coinvolti singolarmente o in combinazione, producendo sofferenza fetale. I fattori gestazionali e antepartum modificano la risposta fetale a questi processi.

Even though paralisi cerebrale is strongly associated with a low Apgar score five minutes after birth, the majority of babies with low scores do not develop cerebral palsy.²⁰ The majority of cases are now thought to be a consequence of antepartum insults to the fetus. Only 13% of babies with neonatal encephalopathy are later diagnosed with cerebral palsy.²¹

Prevenzione

Una buona assistenza materna ridurrà il rischio di un esito avverso sia per la madre che per il bambino.

Taglio cesareo

Fear of fetal damage and the vast cost of litigation have led to an increasing rate of taglio cesareo that is now between 25% and 30% in the UK as a whole, with significant geographical variation.²² In some parts of the world the figure is higher.

C'è dibattito riguardo all'attuale aumento del tasso di tagli cesarei. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha suggerito che, nei paesi sviluppati, la cifra non dovrebbe superare il 15%. Le competenze nell'uso delle pinze di Kielland e nel parto podalico assistito si stanno perdendo poiché il taglio cesareo viene eseguito più facilmente.

Prematurità

A major contributor to perinatal mortality and morbidity is prematurità. One of the most important risk factors for premature labour is maternal socio-economic deprivation and the associated factors. The fetuses at greatest risk from prematurity are those of lowest weight for gestational age due to fetal growth restriction.²³