Ipercalcemia

Cos'è l'ipercalcemia?

Calcium has a vital role to play in the effective working of the majority of cells in the body and it is therefore important that the optimal level be maintained by the body. A reduction in serum calcium can stimulate parathyroid hormone (PTH) release which may then increase bone resorption, increase renal calcium reabsorption, and stimulate renal conversion of 25-hydroxyvitamin D3, to the active 1,25-dihydroxyvitamin D3, which then will increase intestinal calcium absorption. These mechanisms restore the serum calcium to normal and inhibit further production of PTH and 1,25-dihydroxyvitamin D3.¹

Il range normale per il calcio sierico è 2,25-2,5 mmol/L^*. Tuttavia, nell'ipercalcemia, poco più della metà del calcio circolante è legato alle proteine e quindi anche il livello di proteine circolanti, principalmente l'albumina, deve essere preso in considerazione per effettuare questa misurazione. Il livello di calcio sierico viene frequentemente fornito dai laboratori sia come livello non corretto che come livello corretto, che tiene conto delle variazioni dei livelli di albumina. È solo il calcio ionizzato (non legato) che è fisiologicamente importante, partecipando ad attività cellulari come la contrazione neuromuscolare, la coagulazione e altre attività cellulari.²

Concentrazioni elevate di calcio hanno effetti collaterali dolorosi e sono associate a una qualità della vita significativamente ridotta e a un aumento del consumo di servizi sanitari.³

*L'intervallo normale è indicativo solo a scopo di orientamento. Gli intervalli possono variare tra laboratori o regioni.

Correzione dei livelli di calcio

Questo sarà fatto dal laboratorio per te, ma in assenza di ciò, come approssimazione puoi aggiungere 0,1 mmol/L alla concentrazione di calcio per ogni 4 g/L di albumina sotto i 40 g/L e una sottrazione simile per albumina elevata.

La 'correzione' è solo approssimativa e non sostituisce la misurazione della concentrazione di calcio ionizzato. Prestare particolare attenzione quando l'albumina misurata è inferiore a circa 20 g/L a causa dell'inesattezza nota della misurazione dell'albumina a bassi livelli⁴ .

• L'ipercalcemia è un problema poco comune. L'iperparatiroidismo primario è la causa più frequente. Colpisce principalmente le donne in postmenopausa.⁵ Il tasso di prevalenza nel Regno Unito è di circa 1-7 per 1.000 adulti, con un'incidenza annua di circa 4-11 per 10.000 persone-anno in uno studio scozzese. ⁶

• L'ipercalcemia è il disturbo endocrino/eletrolitico più frequentemente riscontrato nei pazienti ospedalizzati con neoplasia. La sua incidenza è di 15 per 100.000 persone-anno e si stima che fino al 20% delle persone con una neoplasia sarà colpita da ipercalcemia in qualche momento del corso della loro malattia.^{7 6}

• L'incidenza nei bambini è sconosciuta, ma si pensa sia meno comune rispetto agli adulti.⁷

Poiché un efficace regolazione del calcio è necessaria per il corretto funzionamento della maggior parte delle cellule del corpo, un livello elevato può causare una vasta gamma di sintomi tra cui:

Se l'ipercalcemia è di lunga durata, il calcio può depositarsi nei tessuti molli o causare la formazione di calcoli - ad esempio, nefrocalcinosi, nefrolitiasi o condrocalcinosi.

Le cause dell'ipercalcemia possono essere suddivise in quelle secondarie a livelli elevati di PTH e quelle mediate da altri fattori. L'iperparatiroidismo primario e le neoplasie sono responsabili di oltre il 90% di tutti i casi.⁶

Ipocalcemia mediata da PTH

L'ipertiroidismo primario è la causa più comune di livelli elevati di calcio, di solito causando una lieve ipercalcemia.

Ipercalcemia non mediata dal PTH⁶

• Malignità - la causa più comune di ipercalcemia non mediata dal PTH.

• Condizioni granulomatose - ad esempio, sarcoidosi e tubercolosi.

• Condizioni endocrine - ad esempio, tireotossicosi, feocromocitoma e insufficienza surrenalica primaria.

• Farmaci - ad esempio, diuretici tiazidici, integratori di vitamina D e vitamina A.

• Familiare - ad esempio, ipercalciurica ipocalciurica familiare.

• Altro - ad esempio, immobilizzazione prolungata, sindrome da calcio-alkali, AIDS.

L'ipercalcemia da neoplasia può verificarsi a causa di quattro diversi meccanismi: produzione ectopica di peptide correlato all'ormone paratiroideo da parte delle cellule tumorali, ipercalcemia osteolitica, calcitriolo ectopico (1,25-diidrossivitamina D) e PTH ectopico prodotto dalle cellule tumorali.⁸

Livello di calcio corretto - questo sarà per definizione elevato. Rispetto all'ipercalcemia da neoplasia, l'ipertiroidismo paratiroideo tende ad essere associato a livelli di calcio sierico più bassi (<3 mmol/L) e a una durata più lunga dell'ipercalcemia (più di sei mesi).⁹

In presenza di un calcio corretto elevato:^{10 6}

• Un livello elevato di albumina in presenza di un'urea elevata indica disidratazione.

• Un livello elevato di albumina in presenza di urea normale suggerisce un campione con manicotto.

• Un'alkaline phosphatase normale è indicativa di mieloma (proteina plasmatica elevata), sindrome calcio-alkali (precedentemente sindrome del latte-alkali),¹¹ tireotossicosi o sarcoidosi.

• Un'alkaline phosphatase elevata suggerisce metastasi ossee, sarcoidosi o tireotossicosi.

• Un livello elevato di calcitonina suggerisce un linfoma a cellule B.

La tabella seguente potrebbe essere utile per interpretare i risultati di laboratorio:¹⁰

Interpretare i livelli di PTH⁶

• Livelli elevati di PTH sono indicativi di iperparatiroidismo primario, secondario o terziario, o di ipercalciurica familiare ipocalcemica.

• Livelli bassi di PTH si osservano nelle malattie granulomatose, cause iatrogeniche (ad esempio, dialisi renale), insufficienza surrenalica, tireotossicosi e intossicazione da vitamina D.

• I livelli di malignità possono essere bassi, normali o elevati.

Imaging radiologico¹²

• Le radiografie semplici possono mostrare caratteristiche indicative di anomalie ossee, come demineralizzazione, cisti ossee, fratture patologiche o metastasi ossee.

• Potrebbe essere necessario un'ecografia, una tomografia computerizzata (TC) o un pielogramma intravenoso (IVP) per rilevare anomalie delle vie urinarie, come calcificazioni o calcoli.

• Potrebbe essere indicato un'ecografia o una scintigrafia con technetium delle ghiandole paratiroidi se si sospetta ipertrofia o adenoma.

Questo può essere considerato sotto le voci della gestione immediata dell'ipercalcemia acuta e della gestione a lungo termine della condizione sottostante. Le Sintesi di Conoscenza Clinica dell'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE CKS) raccomandano che i medici di base indirizzino tutti i pazienti con ipercalcemia non acuta allo specialista appropriato, a seconda della causa sospetta (o a un endocrinologo se non si trova alcuna causa).⁶

Ipercalcemia acuta¹³

Il trattamento dovrebbe essere avviato in ospedale su consiglio di uno specialista e dovrebbe includere:

• Aumentare il volume circolante con soluzione salina allo 0,9%, contribuendo ad aumentare l'eliminazione urinaria di calcio.

• Un diuretico dell'ansa come la furosemide. Viene occasionalmente usato in caso di sovraccarico di fluidi, ma non riduce il calcio sierico.

• Dopo la reidratazione, i bisfosfonati (che agiscono riducendo il turnover osseo) devono essere somministrati per via endovenosa. Pamidronato e acido zolendronico sono comunemente usati. Può essere somministrato anche calcitonina di salmone. Ha meno effetti collaterali rispetto ai bisfosfonati, ma è meno efficace nel ridurre l'ipercalcemia.^{14 15}

• I glucocorticoidi sono utili per l'ipercalcemia dovuta a tossicità da vitamina D, sarcoidosi e linfoma.¹⁵

• Il gallio è stato identificato come un farmaco utile quando si è scoperto che i pazienti con neoplasie sottoposti a scansioni con gallio non sviluppavano ipercalcemia. Può essere somministrato per via endovenosa ai pazienti con ipercalcemia maligna che non rispondono ai bisfosfonati.¹⁶

• Clacalcet cloridrato è un agente calcimimetico (= che imita l'azione del calcio) che riduce efficacemente i livelli di paratiroide nei pazienti con iperparatiroidismo secondario.¹⁴

• Il paricalcitol è anche autorizzato per la prevenzione e il trattamento dell'iperparatiroidismo secondario associato a malattia renale cronica e insufficienza renale.¹⁵

• Denosumab, un anticorpo monoclonale umano, è approvato per la prevenzione delle fratture osteoporotiche ma è anche utile per i pazienti con ipercalcemia da neoplasia persistente o ricorrente.¹⁷

• Deve essere presa in considerazione la dialisi nei pazienti con malattia renale di base avanzata e ipercalcemia grave refrattaria.¹⁸

Ipercalcemia non mediata dal PTH

Il trattamento dipende dalla condizione sottostante.

Ipercalcemia mediata da PTH ⁶

• I pazienti asintomatici possono essere trattati in modo conservativo con monitoraggio regolare della densità ossea, della funzione renale e dei livelli di calcio nel siero e nelle urine.

• Per i pazienti sintomatici, il calcio nella dieta dovrebbe essere ridotto - ad esempio, limitare l'assunzione di latticini e verdure a foglia verde.

• I pazienti immobilizzati a letto dovrebbero essere mobilizzati se possibile. I pazienti sintomatici risponderanno bene alla rimozione della parte interessata della ghiandola paratiroidea.

• Non c'è consenso sul trattamento chirurgico dei pazienti asintomatici. In generale, tende a essere riservato ai pazienti con funzione renale compromessa, ipercalciuria, bassa densità minerale ossea o ipercalcemia grave.¹⁹