Analgesici oppioidi

Cosa sono gli analgesici oppioidi?

Gli analgesici oppioidi sono prescritti per il dolore da moderato a severo, particolarmente di origine viscerale. Le prove di efficacia e sicurezza sono più forti per l'uso nel dolore acuto e nel dolore correlato al cancro.² Sono utilizzati nel secondo e terzo passo della scala del dolore oncologico dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).³ La dipendenza e la tolleranza sono caratteristiche ben note con l'uso regolare, sebbene ciò non debba necessariamente inibire la prescrizione nelle cure palliative.⁴ Alcune persone con condizioni croniche non maligne traggono beneficio dal controllo analgesico con oppioidi, ma la prescrizione dovrebbe essere rivista regolarmente.

Vedi anche separatamente Prescrizione nelle Cure Palliative e Controllo del Dolore nelle Cure Palliative articoli.

Consultare i singoli monografi dei farmaci per ulteriori dettagli, ma ci sono controindicazioni, precauzioni ed effetti collaterali comuni a tutti gli oppioidi.

Controindicazioni

Controindicazioni comuni a tutti gli oppioidi:

• Depressione respiratoria acuta.

• Coma.

• Lesione alla testa e/o aumento della pressione intracranica (gli oppioidi influenzano le risposte pupillari che sono vitali per la valutazione neurologica).

• Rischio di ileo paralitico.

Avvertenze

Gli oppioidi potrebbero dover essere evitati o la dose ridotta nelle seguenti situazioni:

• Insufficienza surrenalica.

• Attacco acuto di asma.

• Disturbi convulsivi.

• Coloro che sono anziani o debilitati.

• Malattie delle vie biliari.

• Ipotensione.

• Ipotiroidismo.

• Funzione respiratoria compromessa.

• Disturbi infiammatori o ostruttivi dell'intestino.

• Miastenia grave.

• Ipertrofia prostatica.

• Shock.

• Stenosi uretrale.

L'uso regolare di oppioidi può essere associato allo sviluppo di tolleranza, dipendenza o assuefazione. In una situazione di cure palliative, ciò non dovrebbe necessariamente impedirne l'uso.

Gli oppioidi dovrebbero essere considerati solo in individui attentamente selezionati per il trattamento a breve e medio termine del dolore cronico non maligno, quando altre terapie sono state insufficienti. I benefici dovrebbero superare i rischi di danni gravi (come dipendenza, overdose e morte). Con l'uso continuo a lungo termine degli oppioidi, la tolleranza e la dipendenza compromettono sia la sicurezza che l'efficacia. Si dovrebbe cercare il consiglio o la revisione di uno specialista del dolore per individui che assumono dosi superiori a 90 mg/giorno equivalenti di morfina.⁴

La dipendenza e l'assuefazione sono più probabili nelle persone con problemi di salute mentale comorbidi, inclusi l'abuso di sostanze.

Effetti collaterali

Effetti collaterali comuni di tutti gli oppioidi:

• Nausea e/o vomito

• Costipazione.

• Bocca secca.

• Dipendenza.

• Difficoltà nella minzione/ritenzione urinaria.

• Sonnolenza.

• Ipotensione posturale.

• Miosi.

• Palpitazioni o bradicardia.

• Prurito e/o eruzione cutanea.

• Mal di testa.

• Cambiamenti d'umore.

• Capogiri/vertigini.

• Depressione respiratoria (a dosi più elevate).

• Spasmo biliare.

• Codeina o dihidrocodeina è utile per il dolore da lieve a moderato, ma gli effetti collaterali (nausea e stitichezza) li rendono inadatti per un uso a lungo termine. La codeina viene metabolizzata nel fegato in morfina, ma ci sono variazioni individuali nell'efficacia dovute a diversi tassi di questo processo metabolico.⁵ Ulteriori variazioni possono verificarsi a causa di interazioni con altri farmaci e il loro effetto sugli enzimi rilevanti, riducendo la conversione in morfina e quindi l'efficacia (ad esempio, fluoxetina, paroxetina, duloxetina) o potenziandola (ad esempio, desametasone, rifampicina).

• Tramadolo è più forte della codeina e potenzia le vie serotoninergiche e adrenergiche oltre ad avere un effetto oppioide. Gli effetti avversi sono probabilmente comparabili a quelli della codeina o del diidrocodeina.

• Meptazinol è un oppioide ad azione centrale utilizzato per il dolore da moderato a grave (incluso il dolore postoperatorio e la colica renale) con effetti sia agonisti che antagonisti sui recettori degli oppioidi. Provoca una minore depressione respiratoria, ma è comunque necessaria cautela in chiunque abbia una ridotta capacità respiratoria.

• Morfina rimane l'opzione più preziosa tra gli oppioidi più forti per la gestione del dolore severo, sebbene nausea e vomito siano effetti avversi frequenti. Provoca sensazioni di distacco ed euforia, che sono molto utili nella gestione dell'ansia nelle cure palliative. Le revisioni Cochrane continuano a concludere che dovrebbe essere considerato di prima linea per il dolore da cancro da moderato a severo.⁶

• Buprenorfina ha una durata d'azione più lunga della morfina e ha un effetto sublinguale per 6-8 ore. C'è un'alta incidenza di vomito e poiché ha proprietà sia agoniste che antagoniste, può precipitare sintomi di astinenza, incluso il dolore, nei pazienti dipendenti da altri oppioidi. L'alta affinità della buprenorfina per un tipo di sito recettore degli oppioidi (mu) rende i suoi effetti solo parzialmente reversibili dal naloxone. Una revisione Cochrane ha concluso che la buprenorfina potrebbe essere considerata un'opzione di quarta linea per il dolore correlato al cancro e che le vie sublinguali e iniettabili potrebbero dimostrare di avere un effetto analgesico più definibile.⁷

• Dipipanone è meno sedativo della morfina ma è disponibile nel Regno Unito solo come compressa in combinazione con l'antiemetico ciclizina. Gli effetti avversi del componente ciclizina possono rendere la combinazione inadatta per un uso a lungo termine.

• Diamorfina (eroina) può causare meno ipotensione e nausea rispetto alla morfina. La sua grande solubilità permette di somministrarla in volumi più piccoli rispetto alla morfina. Può essere somministrata per iniezione endovenosa, intramuscolare o sottocutanea per il dolore severo.

• Metadone ha una lunga emivita e quindi una durata d'azione più lunga rispetto alla morfina. Ciò comporta un rischio maggiore di accumulo, quindi di solito viene prescritto una volta al giorno. È anche meno sedativo. Basandosi su prove di bassa qualità, il metadone ha benefici analgesici simili alla morfina e ha un ruolo nella gestione del dolore oncologico negli adulti. Altri oppioidi come la morfina e il fentanyl sono più facili da gestire ma possono essere più costosi del metadone.⁸

• Ossicodone: ci sono prove di bassa certezza che potrebbero esserci poche o nessuna differenza nell'intensità del dolore, nel sollievo dal dolore e negli eventi avversi tra ossicodone e altri oppioidi forti, incluso la morfina.⁹ Ci sono solo prove di qualità molto bassa a supporto del suo uso nella neuropatia diabetica dolorosa e nella nevralgia post-erpetica e nessuna per altre condizioni di dolore neuropatico.¹⁰ È disponibile in capsule, compresse a rilascio lento, soluzione orale e in forma iniettabile e supposte nel Regno Unito.

• Pentazocina può precipitare sintomi di astinenza nei pazienti dipendenti da altri oppioidi, a causa delle sue proprietà agoniste e antagoniste. È un analgesico debole nella sua forma orale, ma nella forma iniettabile è più forte della codeina o della diidrocodeina. Allucinazioni, deliri e agitazione possono verificarsi a dosi più elevate. Gli effetti emodinamici della pentazocina la rendono inadatta all'uso nell'infarto miocardico. È solo parzialmente invertita dal naloxone.

• Petidina produce un inizio d'azione più rapido ma una durata d'azione più breve rispetto alla morfina. Pertanto, non è adatto per il dolore cronico da cancro. Ha i suoi usi durante l'ultima fase del travaglio, ma il suo effetto analgesico relativamente modesto, combinato con il suo potenziale di causare convulsioni, lo rende meno adatto rispetto ad altri oppioidi per l'analgesia ostetrica prolungata.

• Tapentadolo è un nuovo oppioide orale con un'efficacia simile per il dolore da cancro e un profilo di effetti collaterali simile a quello della morfina e dell'ossicodone.¹¹

• Alfentanil, fentanil e remifentanil sono utilizzati in forma iniettabile per l'analgesia operativa. Il fentanyl è disponibile anche come cerotto autoadesivo come alternativa agli oppioidi orali forti come la morfina, e come pastiglie buccali per il dolore da cancro episodico. Ci sono alcune evidenze che il fentanyl transdermico sia associato a meno costipazione rispetto alla morfina orale.¹²

• Il valore dell'analgesia oppioide è maggiore per il dolore acuto (come quello traumatico o postoperatorio) e nelle cure palliative per il dolore correlato al cancro. Per la maggior parte, quando viene utilizzata per il dolore cronico a lungo termine, gli effetti avversi e il rischio di dipendenza tendono a superare i benefici, sebbene ci siano differenze individuali e in alcuni casi l'uso in queste condizioni possa essere appropriato.^{13 14}

• Una minoranza significativa di pazienti che assumono oppioidi potenti non riesce a tollerare gli effetti collaterali o non ottiene un controllo adeguato del dolore.

• Il cambio di oppioidi dovrebbe essere gestito solo da un prescrittore con esperienza in questo campo. Un cambio può essere appropriato se il sollievo dal dolore viene ottenuto con un oppioide ma gli effetti avversi sono inaccettabili, o se è necessaria una diversa via di somministrazione. Per la maggior parte delle persone, se una singola dose di morfina a rilascio immediato da 20 mg non provoca una riduzione significativa del dolore, è improbabile che gli oppioidi siano benefici a lungo termine.

• Quando si cambia, è utile pensare in termini di rapporti di dose equianalgesica. La dose equianalgesica è la dose che fornisce un grado di analgesia equivalente a 10 mg di morfina intramuscolare (IM).

• Se il paziente riceve un'analgesia sufficiente con l'oppioide originale, il nuovo farmaco dovrebbe essere introdotto a una dose equianalgesica del 50-75% per tenere conto della tolleranza e nell'interesse della sicurezza. A dosi elevate, si consiglia una riduzione di almeno il 50%.

• Se la riduzione della dose è troppo grande, possono verificarsi sintomi di astinenza.

• Le tabelle con dosi equivalenti sono disponibili nel British National Formulary e nella risorsa della Faculty of Pain Medicine/Public Health England "Opioids Aware".

Cambiamenti comuni

• Cambiare la via di somministrazione - quando si passa dalla via orale a quella parenterale o viceversa, potrebbe essere necessario aggiustare la dose per evitare sovradosaggi o sottodosaggi (vedi tabella). I pazienti potrebbero dover abituarsi all'inizio più lento della terapia orale e potrebbe essere utile utilizzare entrambi i metodi per 2-3 giorni. Il passaggio dalla via sottocutanea (SC) a quella endovenosa (IV) potrebbe non richiedere un'alterazione del dosaggio. Il passaggio dalla via orale a quella parenterale viene solitamente effettuato per pazienti con difficoltà di deglutizione o vomito. Non sembra esserci alcun valore nel cambiare il metodo di somministrazione in termini di efficacia.

• Morfina orale a morfina sottocutanea o diamorfina sottocutanea. Come guida, dimezza la dose orale di morfina di 24 ore per passare alla morfina sottocutanea. Usa un terzo della dose orale di morfina di 24 ore per 24 ore per la diamorfina.

• Preparazioni a rilascio normale a rilascio prolungato - le formulazioni a rilascio prolungato di solfato di morfina orale, ossicodone orale e fentanil transdermico sono comunemente utilizzate nelle cure palliative. Una volta nota la dose giornaliera totale di oppioidi necessaria, è possibile passare alla preparazione a rilascio prolungato equivalente su base milligrammo per milligrammo. L'analgesia di salvataggio con un oppioide a rilascio normale a breve durata d'azione può essere somministrata secondo necessità.

• Dose di salvataggio - La dose di un oppioide forte per il dolore episodico è solitamente da un decimo a un sesto della dose regolare di 24 ore, ripetuta ogni 2-4 ore secondo necessità (può essere necessaria ogni ora se il dolore è grave o negli ultimi giorni di vita). Le dosi di soccorso devono essere prese in considerazione quando si aumentano le dosi o si cambiano le preparazioni di oppioidi.

Equivalenti orali

Dosi equianalgesiche utilizzate nel calcolo delle conversioni di oppioidi per oppioidi orali

Cerotti oppioidi

• Il cerotto oppioide è un serbatoio di farmaco separato dalla pelle da una membrana. Il farmaco viene rilasciato nel corso del tempo.

• Per il fentanyl, ci vogliono circa 12-24 ore per raggiungere la dose massima. I cerotti vengono sostituiti ogni 72 ore.

• I cerotti transdermici sono principalmente utilizzati per i pazienti che sono intolleranti ai farmaci orali, che seguono male la terapia orale o che reagiscono sfavorevolmente ad altri oppioidi.

• I cerotti transdermici potrebbero non essere adatti per i pazienti con dolore instabile che richiedono rapidi cambiamenti nel dosaggio, e alcuni pazienti hanno difficoltà con l'adesione del cerotto.

• La cinetica dei sistemi di somministrazione transdermica implica che i seguenti aspetti devono essere presi in considerazione:
  

  • Potrebbe essere necessario fornire analgesia aggiuntiva (di solito morfina) nel periodo iniziale.

  • Il primo cerotto dovrebbe essere applicato presto durante il giorno in modo che il paziente possa essere osservato, per evitare un sovradosaggio durante il sonno.

  • Quantità significative di oppioidi possono essere rilasciate dai tessuti e dai depositi sottocutanei dopo la rimozione del cerotto.

  • Un aumento della concentrazione di oppioidi può verificarsi se la temperatura della pelle aumenta - ad esempio, se il paziente è febbrile.

• Le dosi equivalenti approssimative sono elencate nelle tabelle sottostanti dal British National Formulary; tuttavia, come indicato sopra, quando si passa da un altro oppioide, la dose dovrebbe essere ridotta del 25-50%.

Dosaggio equivalente approssimativo di morfina per cerotti transdermici di fentanyl a 72 ore

Dosaggio equivalente approssimativo di morfina ai cerotti transdermici di buprenorfina

Molti oppioidi sono classificati nella Tabella 2 della Legge sull'Abuso di Droghe. Buprenorfina, tramadolo e pentazocina rientrano nella Tabella 3 e codeina e diidrocodeina rientrano nella Tabella 5. Per ulteriori informazioni, inclusi i requisiti per la prescrizione, vedere l'articolo separato su Droghe Controllate.

• I pazienti devono essere avvertiti sugli effetti degli oppioidi su compiti che richiedono abilità, come la guida.

• È responsabilità del paziente non guidare se si sente inadatto a farlo.

• La sedazione è più probabile quando si inizia a usare oppioidi e si aumentano i dosaggi.

• I segni di un'overdose significativa da oppioidi sono pupille a spillo, depressione respiratoria e coma.

• L'antidoto specifico naloxone è indicato se sono presenti coma o bradipnea:
  

  • Un attento monitoraggio e iniezioni ripetute possono essere necessari, a seconda della risposta, poiché il naloxone è un farmaco con un'azione più breve rispetto a molti oppioidi.

  • La dose iniziale è di 400 microgrammi per via endovenosa, poi 800 microgrammi per un massimo di 2 dosi a intervalli di 1 minuto se non c'è risposta alla dose precedente, quindi aumentata a 2 mg per 1 dose se ancora non c'è risposta. (Bambino fino all'età di 12 anni, inizialmente 100 microgrammi - se non c'è risposta, ripetere a intervalli di 1 minuto fino a un massimo totale di 2 mg).

  • In alcuni scenari potrebbe essere più consigliabile utilizzare dosi più piccole di naloxone (come 50 microgrammi ogni pochi minuti), specialmente se ci sono preoccupazioni che l'abolizione di tutti gli effetti degli oppioidi possa portare a problemi significativi per il paziente - ad esempio, dolore o sindrome da astinenza da oppioidi.

  • In alternativa, si può utilizzare la via SC o IM - dose per adulti e bambini come per l'iniezione IV. Tuttavia, queste vie sono meno adatte a causa dell'inizio d'azione più lento.

  • Se si ritiene probabile fin dall'inizio che siano necessarie dosi ripetute di naloxone, si può impostare un'infusione endovenosa continua utilizzando una pompa per infusione.

• La situazione riguardante le cure palliative è leggermente diversa da quella del sovradosaggio acuto dovuto all'abuso di droghe:
  

  • La principale preoccupazione nei pazienti in terapia cronica con oppioidi per il controllo del dolore è la depressione respiratoria e la sedazione.

  • La naloxone può precipitare una sindrome da astinenza grave caratterizzata da sudorazione, irrequietezza, ipertensione, crampi muscolari e tachipnea.

  • Se il paziente è bradipnoico ma risvegliabile e il livello plasmatico massimo dell'ultima dose di oppioide è stato raggiunto, la dose successiva dovrebbe essere sospesa e il paziente monitorato.

  • Il naloxone dovrebbe essere considerato solo in caso di grave ipoventilazione o bradipnea con coma e solo in forma diluita (1:10).

  • L'intubazione endotracheale può essere necessaria prima della somministrazione di naloxone, per prevenire l'aspirazione.