Analgesici oppioidi

Cosa sono gli analgesici oppioidi?

Gli analgesici oppioidi sono prescritti per il dolore da moderato a severo, particolarmente di origine viscerale. Le prove di efficacia e sicurezza sono più forti per l'uso nel dolore acuto e nel dolore correlato al cancro.² They are used in step two and step three of the World Health Organization (WHO) cancer pain ladder.³ Dependence and tolerance are well-known features with regular use although this should not necessarily inhibit prescribing in palliative care.⁴ Some people with chronic non-malignant conditions benefit from analgesic control with opioids, but prescribing should be reviewed regularly.

See also separate Prescrizione nelle Cure Palliative e Controllo del Dolore nelle Cure Palliative articoli.

Avvertenze⁴

Consultare i singoli monografi dei farmaci per ulteriori dettagli, ma ci sono controindicazioni, precauzioni ed effetti collaterali comuni a tutti gli oppioidi.

Controindicazioni

Controindicazioni comuni a tutti gli oppioidi:

• Depressione respiratoria acuta.

• Coma.

• Lesione alla testa e/o aumento della pressione intracranica (gli oppioidi influenzano le risposte pupillari che sono vitali per la valutazione neurologica).

• Rischio di ileo paralitico.

Avvertenze

Gli oppioidi potrebbero dover essere evitati o la dose ridotta nelle seguenti situazioni:

• Insufficienza surrenalica.

• Attacco acuto di asma.

• Disturbi convulsivi.

• Coloro che sono anziani o debilitati.

• Malattie delle vie biliari.

• Ipotensione.

• Ipotiroidismo.

• Funzione respiratoria compromessa.

• Disturbi infiammatori o ostruttivi dell'intestino.

• Miastenia grave.

• Ipertrofia prostatica.

• Shock.

• Stenosi uretrale.

L'uso regolare di oppioidi può essere associato allo sviluppo di tolleranza, dipendenza o assuefazione. In una situazione di cure palliative, ciò non dovrebbe necessariamente impedirne l'uso.

Gli oppioidi dovrebbero essere considerati solo in individui attentamente selezionati per il trattamento a breve e medio termine del dolore cronico non maligno, quando altre terapie sono state insufficienti. I benefici dovrebbero superare i rischi di danni gravi (come dipendenza, overdose e morte). Con l'uso continuo a lungo termine degli oppioidi, la tolleranza e la dipendenza compromettono sia la sicurezza che l'efficacia. Si dovrebbe cercare il consiglio o la revisione di uno specialista del dolore per individui che assumono dosi superiori a 90 mg/giorno equivalenti di morfina.⁴

La dipendenza e l'assuefazione sono più probabili nelle persone con problemi di salute mentale comorbidi, inclusi l'abuso di sostanze.

Effetti collaterali

Effetti collaterali comuni di tutti gli oppioidi:

• Nausea e/o vomito

• Costipazione.

• Bocca secca.

• Dipendenza.

• Difficoltà nella minzione/ritenzione urinaria.

• Sonnolenza.

• Ipotensione posturale.

• Miosi.

• Palpitazioni o bradicardia.

• Prurito e/o eruzione cutanea.

• Mal di testa.

• Cambiamenti d'umore.

• Capogiri/vertigini.

• Depressione respiratoria (a dosi più elevate).

• Spasmo biliare.

Scelta dell'oppioide⁴

• Codeina oppure dihidrocodeina is useful for mild to moderate pain but the side-effects (nausea and constipation) make them unsuitable for long-term use. Codeine is metabolised in the liver to morphine but there are individual variations in effectiveness due to differing rates of this metabolic process.⁵ Further variations may occur due to interactions with other medication and their effect on the relevant enzymes, either reducing conversion to morphine and thereby efficacy (eg, fluoxetine, paroxetine, duloxetine) or enhancing it (eg, dexamethasone, rifampicin).

• Tramadolo è più forte della codeina e potenzia le vie serotoninergiche e adrenergiche oltre ad avere un effetto oppioide. Gli effetti avversi sono probabilmente comparabili a quelli della codeina o del diidrocodeina.

• Meptazinol is a centrally acting opioid used for moderate to severe pain (including postoperative pain and renal colic) with both agonist and antagonist effects on opioid receptors. It causes less respiratory depression but caution is still warranted in anyone with a reduced respiratory drive.

• Morfina remains the most valuable option of the stronger opioids for the management of severe pain, although nausea and vomiting are frequent adverse effects. It causes feelings of detachment and euphoria, which are very useful in the management of anxiety in palliative care. Cochrane reviews continue to conclude that it should be considered first-line for moderate to severe cancer pain.⁶

• Buprenorfina has a longer duration of action than morphine and has an effect sublingually for 6-8 hours. There is a high incidence of vomiting and because it has both agonist and antagonist properties, it can precipitate withdrawal symptoms, including pain, in patients dependent on other opioids. The high affinity of buprenorphine for one type or opioid receptor site (mu) renders its effects only partially reversible by naloxone. A Cochrane review concluded buprenorphine could be considered a fourth-line option for cancer-related pain and that the sublingual and injectable routes could be demonstrated to have a more definable analgesic effect.⁷

• Dipipanone is less sedating than morphine but is only available in the UK as a tablet in combination with the anti-emetic cyclizine. Adverse effects of the cyclizine component may make the combination unsuitable for long-term use.

• Diamorfina (heroin) may cause less hypotension and nausea than morphine. Its great solubility allows it to be delivered in smaller volumes than morphine. It may be given by intravenous, intramuscular or subcutaneous injection for severe pain.

• Metadone has a long half-life and hence a longer duration of action than morphine. This results in a higher risk of accumulation, so it is usually prescribed once daily. It is also less sedating. Based on low-quality evidence, methadone has similar analgesic benefits to morphine and has a role in the management of cancer pain in adults. Other opioids such as morphine and fentanyl are easier to manage but may be more expensive than methadone.⁸

• Ossicodone: ci sono prove di bassa certezza che potrebbero esserci poche o nessuna differenza nell'intensità del dolore, nel sollievo dal dolore e negli eventi avversi tra ossicodone e altri oppioidi forti, incluso la morfina.⁹ There is only very low-quality evidence supporting its use in painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia and none for other neuropathic pain conditions.¹⁰ It is available in capsule, slow-release tablet, oral solution and injectable and suppository forms in the UK.

• Pentazocina can precipitate withdrawal symptoms in patients dependent on other opioids, due to its agonist and antagonist properties. It is a weak analgesic in its oral form but in injectable form it is stronger than codeine or dihydrocodeine. Hallucinations, delusions and agitation can occur at higher doses. The haemodynamic effects of pentazocine make it unsuitable for use in myocardial infarction. It is only partially reversed by naloxone.

• Petidina produces a faster onset but shorter duration of action than morphine. It is therefore not suitable for chronic cancer pain. It has its uses during the last stage of labour but its relatively modest analgesic effect combined with its potential to cause convulsions, make it less suitable than other opioids for prolonged obstetric analgesia.

• Tapentadolo is a newer oral opioid with similar efficacy for cancer pain and side-effect profile to morphine and oxycodone.¹¹

• Alfentanil, fentanil e remifentanil sono utilizzati in forma iniettabile per l'analgesia operativa. Il fentanyl è disponibile anche come cerotto autoadesivo come alternativa agli oppioidi orali forti come la morfina, e come pastiglie buccali per il dolore da cancro episodico. Ci sono alcune evidenze che il fentanyl transdermico sia associato a meno costipazione rispetto alla morfina orale.¹²

• Il valore dell'analgesia oppioide è maggiore per il dolore acuto (come quello traumatico o postoperatorio) e nelle cure palliative per il dolore correlato al cancro. Per la maggior parte, quando viene utilizzata per il dolore cronico a lungo termine, gli effetti avversi e il rischio di dipendenza tendono a superare i benefici, sebbene ci siano differenze individuali e in alcuni casi l'uso in queste condizioni possa essere appropriato.^{13 14}

Cambio di oppioidi^{2 4}

• Una minoranza significativa di pazienti che assumono oppioidi potenti non riesce a tollerare gli effetti collaterali o non ottiene un controllo adeguato del dolore.

• Il cambio di oppioidi dovrebbe essere gestito solo da un prescrittore con esperienza in questo campo. Un cambio può essere appropriato se il sollievo dal dolore viene ottenuto con un oppioide ma gli effetti avversi sono inaccettabili, o se è necessaria una diversa via di somministrazione. Per la maggior parte delle persone, se una singola dose di morfina a rilascio immediato da 20 mg non provoca una riduzione significativa del dolore, è improbabile che gli oppioidi siano benefici a lungo termine.

• Quando si cambia, è utile pensare in termini di rapporti di dose equianalgesica. La dose equianalgesica è la dose che fornisce un grado di analgesia equivalente a 10 mg di morfina intramuscolare (IM).

• Se il paziente riceve un'analgesia sufficiente con l'oppioide originale, il nuovo farmaco dovrebbe essere introdotto a una dose equianalgesica del 50-75% per tenere conto della tolleranza e nell'interesse della sicurezza. A dosi elevate, si consiglia una riduzione di almeno il 50%.

• Se la riduzione della dose è troppo grande, possono verificarsi sintomi di astinenza.

• Le tabelle con dosi equivalenti sono disponibili nel British National Formulary e nella risorsa della Faculty of Pain Medicine/Public Health England "Opioids Aware".

Cambiamenti comuni

• Cambiare la via di somministrazione - when changing from the oral to the parenteral route or vice versa, the dose may need to be adjusted to avoid over- or under-dosing (see table). Patients may need to get used to the slower onset of oral medication and it may help to use both methods for 2-3 days. Changing from the subcutaneous (SC) to intravenous (IV) route may not need dosage alteration. Switching from the oral to the parenteral route is usually done for patients with swallowing difficulties or vomiting. There does not appear to be any value in switching the method of administration in terms of efficacy.

• Morfina orale a morfina sottocutanea o diamorfina sottocutanea. Come guida, dimezza la dose orale di morfina di 24 ore per passare alla morfina sottocutanea. Usa un terzo della dose orale di morfina di 24 ore per 24 ore per la diamorfina.

• Preparazioni a rilascio normale a rilascio prolungato - sustained-release formulations of oral morphine sulfate, oral oxycodone, and transdermal fentanyl are commonly used in palliative care. Once the total daily opioid dose requirement is known, switching to the equivalent sustained-release preparation can be done on a milligram for milligram basis. Rescue analgesia with a short-acting normal-release opioid can be given as required.

• Dose di salvataggio - The dose of a strong opioid for breakthrough pain is usually one tenth to one sixth of the regular 24-hour dose, repeated every 2-4 hours as required (up to hourly may be needed if pain is severe or in the last days of life). Rescue doses should be taken into account when titrating doses upwards or switching opioid preparations.

Equivalenti orali

Dosi equianalgesiche utilizzate nel calcolo delle conversioni di oppioidi per oppioidi orali

Cerotti oppioidi

• Il cerotto oppioide è un serbatoio di farmaco separato dalla pelle da una membrana. Il farmaco viene rilasciato nel corso del tempo.

• Per il fentanyl, ci vogliono circa 12-24 ore per raggiungere la dose massima. I cerotti vengono sostituiti ogni 72 ore.

• I cerotti transdermici sono principalmente utilizzati per i pazienti che sono intolleranti ai farmaci orali, che seguono male la terapia orale o che reagiscono sfavorevolmente ad altri oppioidi.

• I cerotti transdermici potrebbero non essere adatti per i pazienti con dolore instabile che richiedono rapidi cambiamenti nel dosaggio, e alcuni pazienti hanno difficoltà con l'adesione del cerotto.

• La cinetica dei sistemi di somministrazione transdermica implica che i seguenti aspetti devono essere presi in considerazione:
  

  • Potrebbe essere necessario fornire analgesia aggiuntiva (di solito morfina) nel periodo iniziale.

  • Il primo cerotto dovrebbe essere applicato presto durante il giorno in modo che il paziente possa essere osservato, per evitare un sovradosaggio durante il sonno.

  • Quantità significative di oppioidi possono essere rilasciate dai tessuti e dai depositi sottocutanei dopo la rimozione del cerotto.

  • Un aumento della concentrazione di oppioidi può verificarsi se la temperatura della pelle aumenta - ad esempio, se il paziente è febbrile.

• Le dosi equivalenti approssimative sono elencate nelle tabelle sottostanti dal British National Formulary; tuttavia, come indicato sopra, quando si passa da un altro oppioide, la dose dovrebbe essere ridotta del 25-50%.

Dosaggio equivalente approssimativo di morfina per cerotti transdermici di fentanyl a 72 ore

Dosaggio equivalente approssimativo di morfina ai cerotti transdermici di buprenorfina

Prescrizione controllata⁴

Many opioids are classified under Schedule 2 of the Drugs Misuse Act. Buprenorphine, tramadol and pentazocine come under Schedule 3 and codeine and dihydrocodeine come under Schedule 5. For more information, including requirements for prescribing, see the separate article on Droghe Controllate.

Oppioidi e guida

• I pazienti devono essere avvertiti sugli effetti degli oppioidi su compiti che richiedono abilità, come la guida.

• È responsabilità del paziente non guidare se si sente inadatto a farlo.

• La sedazione è più probabile quando si inizia a usare oppioidi e si aumentano i dosaggi.

Trattamento dell'overdose da oppioidi⁴

• I segni di un'overdose significativa da oppioidi sono pupille a spillo, depressione respiratoria e coma.

• L'antidoto specifico naloxone è indicato se sono presenti coma o bradipnea:
  

  • Un attento monitoraggio e iniezioni ripetute possono essere necessari, a seconda della risposta, poiché il naloxone è un farmaco con un'azione più breve rispetto a molti oppioidi.

  • La dose iniziale è di 400 microgrammi per via endovenosa, poi 800 microgrammi per un massimo di 2 dosi a intervalli di 1 minuto se non c'è risposta alla dose precedente, quindi aumentata a 2 mg per 1 dose se ancora non c'è risposta. (Bambino fino all'età di 12 anni, inizialmente 100 microgrammi - se non c'è risposta, ripetere a intervalli di 1 minuto fino a un massimo totale di 2 mg).

  • In alcuni scenari potrebbe essere più consigliabile utilizzare dosi più piccole di naloxone (come 50 microgrammi ogni pochi minuti), specialmente se ci sono preoccupazioni che l'abolizione di tutti gli effetti degli oppioidi possa portare a problemi significativi per il paziente - ad esempio, dolore o sindrome da astinenza da oppioidi.

  • In alternativa, si può utilizzare la via SC o IM - dose per adulti e bambini come per l'iniezione IV. Tuttavia, queste vie sono meno adatte a causa dell'inizio d'azione più lento.

  • Se si ritiene probabile fin dall'inizio che siano necessarie dosi ripetute di naloxone, si può impostare un'infusione endovenosa continua utilizzando una pompa per infusione.

• La situazione riguardante le cure palliative è leggermente diversa da quella del sovradosaggio acuto dovuto all'abuso di droghe:
  

  • La principale preoccupazione nei pazienti in terapia cronica con oppioidi per il controllo del dolore è la depressione respiratoria e la sedazione.

  • La naloxone può precipitare una sindrome da astinenza grave caratterizzata da sudorazione, irrequietezza, ipertensione, crampi muscolari e tachipnea.

  • Se il paziente è bradipnoico ma risvegliabile e il livello plasmatico massimo dell'ultima dose di oppioide è stato raggiunto, la dose successiva dovrebbe essere sospesa e il paziente monitorato.

  • Il naloxone dovrebbe essere considerato solo in caso di grave ipoventilazione o bradipnea con coma e solo in forma diluita (1:10).

  • L'intubazione endotracheale può essere necessaria prima della somministrazione di naloxone, per prevenire l'aspirazione.