Consigliare i pazienti che viaggiano verso località remote

I trend globali di viaggio hanno comportato un enorme aumento del numero di persone che viaggiano all'estero e in località sempre più remote. Negli anni '60 meno di 100 milioni di persone viaggiavano all'estero. Ora oltre 900 milioni di persone lo fanno ogni anno¹ .

Non ci sono dati pubblicati sul numero di persone che viaggiano 'fuori dai sentieri battuti', ma tali destinazioni sono sempre più popolari. La loro accessibilità (paradossale) significa che non attraggono solo i giovani e particolarmente in forma. Non è insolito trovare viaggiatori negli anni '80 e viaggiatori con problemi di salute significativi che fanno trekking nella regione del Campo Base dell'Everest in Nepal, quando le temperature notturne sono sotto i −20°C e la pressione parziale dell'ossigeno è solo il 50% di quella a livello del mare. I medici sono sempre più spesso chiamati a consigliare tali pazienti sul modo più sicuro per gestire il loro viaggio.

Problemi comuni

La maggior parte degli incidenti significativi per la salute sono dovuti a lesioni piuttosto che a malattie infettive. Tra i viaggiatori che visitano paesi in via di sviluppo per un mese o meno, la fonte più comune di mortalità e morbilità è rappresentata dalle lesioni, con gli incidenti stradali che sono i più comuni² :

• Almeno il 50% sperimenta un problema di salute durante il loro viaggio.

• 8% will see a doctor.

• Il 5% sarà sufficientemente malato da restare a letto.

• 0.3% will require hospital admission (either abroad or on return).

• Lo 0,05% richiederà un'evacuazione aerea.

• Lo 0,001% morirà (solo l'1-4% dei decessi legati ai viaggi è dovuto a malattie infettive).

Molte delle sfide dei viaggi remoti sono versioni amplificate di quelle incontrate in qualsiasi viaggio, ma altre sono più specifiche per i paesi in via di sviluppo e le località remote. Le aree da considerare, specifiche per i viaggi verso destinazioni meno familiari, includono:

Mezzi di trasporto

Quando si viaggia in aree remote o nel mondo in via di sviluppo, la sicurezza dei trasporti pubblici e privati potrebbe non soddisfare gli stessi requisiti di quelli nel mondo sviluppato. La funivia sospesa avvolta a mano su una corda sopra una gola può fare una fotografia fantastica, ma potrebbe essere tanto precaria quanto sembra. I viaggiatori dovrebbero essere ricordati di non fare supposizioni sulla sicurezza, ma di effettuare le proprie valutazioni del rischio prima di utilizzare particolari metodi di viaggio.

Cibo e bevande

• Non si dovrebbe presumere che l'approvvigionamento idrico pubblico sia sicuro senza informazioni chiare a supporto. L'acqua in bottiglia può essere considerata affidabile solo se il sigillo è intatto, poiché le bottiglie usate potrebbero essere state riempite dal rubinetto per rivenderle. Si dovrebbe presumere che il ghiaccio non sia sicuro, anche negli hotel.

• I torrenti e i fiumi non contengono acqua pura e incontaminata a meno che nessun essere umano o animale abbia avuto accesso all'acqua a monte di te. Questo di solito non è il caso. I sistemi di purificazione dell'acqua e i filtri UV riducono il rischio.

• È probabile che le verdure siano state lavate con l'acqua disponibile localmente e si deve presumere che abbiano una contaminazione superficiale.

• La refrigerazione e la conservazione potrebbero non soddisfare gli standard occidentali. È comune in molti luoghi vedere carne all'aria aperta in attesa di essere venduta o cucinata, spesso contaminata da mosche.

• È improbabile che il cibo servito in un hotel di lusso venga lavato con acqua diversa e più pura rispetto a quella disponibile dal rubinetto.

• Molte persone locali nei paesi in via di sviluppo soffrono di diarrea cronica. Piatti e posate sono quindi facilmente contaminati.

Qualità e disponibilità delle cure mediche

• La presenza di medici eccellenti, anche negli angoli remoti del mondo, è innegabile ma non sempre affidabile.

• La disponibilità di farmaci riconoscibili e in corso di validità non è sempre garantita. I pazienti che assumono farmaci regolarmente dovrebbero portarne una quantità sufficiente per il loro viaggio.

• Le attrezzature mediche utilizzate in località remote potrebbero non sempre soddisfare gli standard di sterilizzazione a cui siamo abituati. I prodotti ematici in alcune località potrebbero non rispettare gli standard di sicurezza delle trasfusioni nel Regno Unito.

Malattia infettiva

• Viaggiare comporta incontri con malattie infettive. Non tutte possono essere evitate con l'immunizzazione, sebbene le vaccinazioni per i viaggi riducano significativamente il rischio.

• I viaggiatori sono particolarmente a rischio di gastroenterite. La gamma di organismi possibili è simile a quella nel Regno Unito; tuttavia, la probabilità relativa di una causa batterica o protozoaria è spesso molto maggiore.

• Le malattie trasmesse da vettori come la malaria e la dengue sono un problema serio e i viaggiatori dovrebbero essere consigliati sulla prevenzione. Coloro che tornano nel paese d'origine per visitare amici e familiari spesso credono di aver mantenuto il grado di immunità visto in coloro che vivono ancora lì; tuttavia, generalmente non è così.

• Le malattie tropicali come la leishmaniosi, l'echinococcosi e la schistosomiasi (bilharzia) non sono comuni nei viaggiatori di ritorno, ma si verificano e i viaggiatori devono esserne consapevoli e prendere precauzioni per evitarle.

• Fare il bagno in acque dolci (laghi e fiumi) può esporre i viaggiatori al rischio di schistosomiasi nelle aree tropicali e subtropicali. Le destinazioni di viaggio comuni dove si verifica la schistosomiasi includono Egitto, Kenya, Tanzania, Sudafrica e alcune aree del Brasile. Molti casi diagnosticati nel Regno Unito derivano dal nuoto nel Lago Malawi.

• The prevalence of sexually transmissible disease across much of the world should always be remembered. The safest sex, in these circumstances, is no sex.

Crimine

I viaggiatori dovrebbero informarsi sui livelli di criminalità nella loro destinazione scelta e prendere nota di eventuali consigli. Come stranieri in un paese, potenzialmente persi (o sembrando persi), privi della lingua locale e (agli occhi dei locali) relativamente benestanti, possono essere particolarmente vulnerabili ai crimini di strada come borseggi, aggressioni o aggressioni sessuali.

Politica e legge

C'è agitazione in molte parti del mondo, e non tutte finiscono nei titoli delle notizie nel Regno Unito. Una raccolta accurata di informazioni, utilizzando il sito web del Foreign and Commonwealth Office (FCO) del governo, aiuterà a prepararsi. I viaggiatori dovrebbero essere consapevoli che la maggior parte delle assicurazioni di viaggio diventa invalida in un determinato paese se l'FCO sconsiglia di viaggiare lì.

• I viaggiatori dovrebbero informarsi sulle leggi locali, le usanze e le aspettative, in particolare nei paesi dove la libertà di parola, espressione e religione potrebbe non esistere al livello a cui siamo abituati, o dove gli atteggiamenti verso l'alcol, l'abbigliamento o il comportamento sessuale sono meno liberali rispetto al Regno Unito.

• Some UK prescription medication is illegal in some countries. Travellers should check this in advance; as the GP you may need to write a letter, or complete documentation. Drugs considered illicit in the UK are usually illegal and possession often carries extremely heavy penalties.

Operatori umanitari, disastri e zone di guerra

These pose a particular risk to health and safety of travellers. See 'Remote travel advice to aid workers and those providing disaster relief', below.

Condizioni ambientali

Qualsiasi ambiente estremo pone sfide al corpo umano, che per definizione è progettato per condizioni che non sono estreme. Il corpo sarà messo alla prova da estremi di temperatura, umidità, condizioni meteorologiche e altitudine, ma anche da livelli di esercizio non abituali e dalla mancanza di cibo e acqua gradevoli. Per coloro che sono già meno in salute, questa può essere una sfida che rovina la vacanza.

Communication and isolation

Nel mondo moderno siamo abituati alla comunicazione istantanea, e molte aree remote del mondo ora dispongono di segnali telefonici e satellitari che permettono ai viaggiatori di rimanere in contatto stretto e regolare con casa, lavoro e famiglia. Tuttavia, questo non è sempre il caso. I viaggiatori devono considerare fino a che punto stanno assumendo che rimarranno connessi quando viaggiano in luoghi remoti, in particolare se viaggiano da soli. Può essere richiesta una maggiore resilienza psicologica rispetto a quella necessaria per la vita 'normale'. Alcuni pazienti con recenti problemi di salute mentale possono trovare questo particolarmente difficile.

Sempre più spesso, i viaggiatori si recano dal medico prima della partenza, chiedendo consigli e supporto per la loro salute e forma fisica. Questo di solito rientra in diverse categorie:

• Immunizzazione.

• Malaria prevention.

• Advice on food and drink and staying well.

• Contraccezione e salute sessuale per i viaggi.

• Consigli sulla forma fisica personale per viaggiare.

• Consigli sulle sfide fisiche specifiche di un viaggio pianificato - ad esempio, altitudine, calore, esercizio fisico.

• Consigli e assistenza nella preparazione del kit di pronto soccorso/medico.

• Consigli su se viaggiare o meno.

Lo studio medico del paziente è ben posizionato per fornire consigli su queste questioni. La conoscenza della storia medica del paziente, inclusi farmaci e allergie, è essenziale quando si consiglia sulla gestione delle malattie all'estero. La consultazione dovrebbe essere affrontata con domande accurate sulla natura e il momento del viaggio pianificato, costituendo la valutazione del rischio e fornendo le basi per consigli e decisioni di gestione.

Considera dove, quando e come il paziente sta viaggiando, e per quanto tempo. Perché stanno viaggiando? Le esigenze degli operatori di soccorso e di emergenza differiscono notevolmente da quelle dei turisti in gruppi assistiti. Quali attività sono pianificate (camminare, arrampicarsi, base-jumping)? Che tipo di condizioni ambientali e pericoli incontreranno? Stanno viaggiando in gruppo o da soli? Se in gruppo, ci sarà un soccorritore o un medico presente?

Chiedi riguardo a:

• Modalità di trasporto.

• Destinazione: conduce alla valutazione delle condizioni previste di igiene, sanità, accesso alle cure mediche e qualità dell'acqua. Consente inoltre la valutazione del rischio di esposizione a malattie infettive, comprese quelle che possono essere emergenti, endemiche o epidemiche.

• Durata della visita - il rischio generalmente aumenta con la lunghezza del soggiorno.

• Contatto con la popolazione locale (particolarmente significativo quando si considera il rischio di contrarre la tubercolosi).

• Probabile contatto con animali (ad esempio, rischio di rabbia per i volontari che lavorano nei centri di soccorso per animali, o per coloro che trascorrono periodi prolungati in aree dove la rabbia è endemica).

• Purpose of travel - tourists may be likely to stay in better-quality accommodation than aid or emergency relief workers.

• Comportamento e stile di vita del viaggiatore - le attività più rischiose aumentano le possibilità di incidenti.

• Condizioni mediche preesistenti e idoneità al viaggio. Idealmente, il paziente dovrebbe essere il più stabile possibile, con accordi presi in anticipo per ridurre/eliminare le difficoltà prevedibili³ .

• Sfide fisiche dell'ambiente (ad esempio, altitudine, umidità, temperatura, esposizione ai raggi UV).

• Comportamento sociale pianificato: le infezioni sessualmente trasmissibili e le malattie trasmesse per via ematica (ad es., HIV, epatite B ed epatite C) rappresentano rischi evitabili.

It is sometimes necessary to advise against travel altogether. This may be because travel may dangerously worsen a patient's condition or impair their ability to manage it, or because the patient's condition means that the trip they have chosen is likely to be beyond their capability. The accessibility of remote destinations in challenging environments means that patients can book trips for which they are not physically prepared. If the doctor believes the risk of travel is unacceptably high then they have a professional obligation to say so. This can be difficult, as patients will be deeply disappointed. Advising against travel will make it difficult, if not impossible, for patients with health issues to obtain travel health insurance, and may therefore prevent their trip.

There are clear published guidelines on fitness in some areas - for example, around fitness to fly⁴ . It is obvious that a patient with unstable coronary heart disease or a hypoxic lung condition is at risk from exertion at altitude, and a patient with alcohol dependency is unlikely to manage the privations of remote trekking. However, most patients wishing to travel do not fall into such obviously high-risk categories and it is not always easy to determine the point at which the risk of travel becomes so significant that clear advice not to go must be recorded.

You must make sure that your patient understands the risks. They need to understand both the risk that their trip will worsen their condition, and the risk that their condition will hinder or terminate their trip. People with significant health issues and disabilities make headlines frequently when they complete extraordinary challenges: perhaps your patient is equally extraordinary. It is wise to seek advice of colleagues to be sure you don't stand alone in your view.

Una revisione dello stato vaccinale è una parte essenziale del consiglio pre-viaggio. I pazienti dovrebbero portare una copia della loro storia vaccinale di viaggio e, se applicabile, una copia del loro certificato di vaccinazione contro la febbre gialla. Seguire le linee guida aggiornate⁵ :

• Assicurati che le vaccinazioni di routine siano aggiornate.

• Plan an immunisation programme based on recommendations and compulsory vaccines.

• Gli intervalli raccomandati tra le dosi e i vaccini devono essere seguiti per consentire una produzione ottimale di anticorpi prima del viaggio. Almeno 10 giorni (idealmente tre settimane) dovrebbero idealmente separare tutte le vaccinazioni di viaggio in modo che qualsiasi reazione avversa possa essere correttamente attribuita; tuttavia, nella pratica, molti vaccini vengono spesso somministrati contemporaneamente a causa di vincoli di tempo, senza effetti negativi o perdita di efficacia. I vaccini vivi devono essere somministrati ad almeno tre settimane di distanza o nello stesso giorno.

See the separate Profilassi della Malaria articolo.

diarrea del viaggiatore

Guidance on eating and drinking is provided in the separate Diarrea del Viaggiatore article. However, in many areas and with many types of trip, traveller's diarrhoea is inevitable, occurring, for example, in 100% of trekkers in the Annapurna region of Nepal⁶ .

La stitichezza è comune anche nei viaggiatori, spesso scatenata dalla disidratazione, dalla mancanza di verdure fresche (a causa di una prudenza sensata) o dall'uso eccessivo di loperamide. Si consiglia ai viaggiatori di aumentare l'assunzione di liquidi e, se non evacuano quotidianamente, di utilizzare compresse di senna orale (due al giorno all'inizio, aumentando a 3-4 se non efficaci entro 24 ore) per cercare di ristabilire un ritmo confortevole.

Intossicazione alimentare

• Ciò deriva dall'ingestione di cibo contenente batteri che producono tossine.

• L'insorgenza è molto rapida e colpisce classicamente più persone che hanno consumato lo stesso pasto, in un tempo relativamente breve.

• Nausea, vomito e crampi possono essere gravi.

• I pazienti sono pallidi, sudati e malati.

• La diarrea può iniziare con o dopo il vomito.

• Il recupero avviene solitamente entro 24 ore con solo trattamento di supporto.

• I pazienti sessualmente attivi avranno bisogno di consigli sulla contraccezione per il viaggio.

• I medici dovrebbero offrire consigli su come gestire la contraccezione orale in caso di vomito e diarrea.

• Le donne che assumono contraccettivi orali dovrebbero essere informate del rischio aumentato di trombosi venosa profonda (TVP) associato ai viaggi aerei a lungo raggio e ai periodi prolungati di viaggio in pullman o in auto, in particolare se disidratate. Si dovrebbe consigliare ai pazienti di prestare attenzione ai sintomi da tenere sotto controllo e sull'uso di calze da volo preventive.

• Le donne in età mestruale possono cercare consigli sul posticipo del ciclo con il progesterone. Gli ormoni per il posticipo delle mestruazioni non offrono protezione contraccettiva e possono aumentare il rischio di TVP.

• I medici dovrebbero consigliare ai pazienti di entrambi i sessi di portare preservativi durante il viaggio e, se sessualmente attivi, di praticare solo sesso sicuro. I pazienti dovrebbero essere avvisati di evitare contatti sessuali con individui ad alto rischio come i lavoratori del sesso nei paesi in via di sviluppo. I preservativi acquistati all'estero potrebbero non essere fabbricati secondo gli stessi standard protettivi di quelli nel Regno Unito. In uno studio olandese, il 4,7% degli individui visitati in una clinica pre-viaggio ha avuto contatti sessuali occasionali all'estero, solitamente non previsti prima del viaggio e frequentemente senza protezione (preservativi, vaccinazione contro l'epatite B)⁷ . An individual's sexual risk-taking may increase with travel, increasing their risk of contracting HIV, hepatitis B or other sexually transmitted infections. Inhibitions are further reduced by alcohol and drug taking.

• Si dovrebbe considerare la disponibilità di contraccezione d'emergenza nel paese di destinazione. I pazienti potrebbero desiderare di prendere una pillola del giorno dopo.

• The safest sexual practice when travelling to remote locations is no sex, or at least, no sex with anyone who is not already the established and trusted sexual partner.

• See the separate Volare con Condizioni Mediche article for information on assessing fitness to fly.

• I pazienti devono informare le compagnie che forniscono assicurazioni di viaggio medico di qualsiasi condizione medica preesistente al momento dell'ottenimento della polizza e devono assicurarsi di avere una copertura per il trattamento e un'assicurazione per il rimpatrio.

• I medici dovrebbero discutere e valutare l'idoneità del paziente per le attività e l'ambiente che hanno pianificato per il loro viaggio

• L'esercizio fisico, in particolare l'esercizio intenso, rappresenta uno sforzo maggiore per il cuore in altitudine (dove la saturazione di ossigeno nel sangue è ridotta) e in condizioni di calore estremo.

• Sconsigliare di viaggiare invaliderà quasi certamente la loro assicurazione.

• Patients on prescribed medication should carry a medical letter with details of the condition and any treatment (ideally, a list of any drug therapy with generic names and dosages).

• I pazienti dovrebbero portare con sé una quantità sufficiente di farmaci per coprire l'intera durata del viaggio e eventuali ritardi, e tenerli nel bagaglio a mano durante il viaggio.

• Ci sono restrizioni sui liquidi nel bagaglio a mano nella maggior parte dei voli, quindi i farmaci liquidi potrebbero dover essere ben isolati nel bagaglio registrato. Alcuni farmaci, come le insuline a media e lunga durata d'azione, non devono essere lasciati congelare.

• Non tutti i farmaci possono essere trasportati attraverso tutte le frontiere, anche se prescritti. Il trasporto di farmaci controllati attraverso le frontiere è un problema particolarmente difficile. La maggior parte dei paesi consente ai pazienti di portare con sé farmaci confezionati chiaramente prescritti per loro. I medici in viaggio possono ottenere lettere di 'autorizzazione' dal Ministero dell'Interno per trasportare specifici farmaci per uso medico. Tuttavia, tali lettere non hanno status legale in altre giurisdizioni. Negli Stati Uniti, ad esempio, la diamorfina medica è una sostanza illegale in tutte le circostanze.

• I pazienti dovrebbero tenere un elenco delle prescrizioni abituali (nomi generici e dosaggi). Tutti i farmaci dovrebbero essere trasportati in bottiglie etichettate dalla farmacia.

• Il trattamento per alcune condizioni (ad esempio, diabete mellito trattato con insulina) richiederà aggiustamenti durante i periodi di viaggio.

• I pazienti immunosoppressi non dovrebbero ricevere vaccini vivi.

• Se un paziente sperimenta problemi infrequenti ma ricorrenti come candidosi vaginale, cistite o emicrania, dovrebbe seguire un ciclo del trattamento abituale per questi, oltre a qualsiasi kit di pronto soccorso.

Consigli di viaggio a distanza per pazienti con diabete⁸

I pazienti con diabete che usano l'insulina possono essere indirizzati al sito web di Diabetes UK per consigli specifici sulla gestione dell'insulina durante i viaggi.

• Remote locations may present a particular challenge to keeping equipment clean.

• Se i livelli di esercizio aumentano, l'assunzione di calorie potrebbe dover aumentare e le esigenze di insulina potrebbero diminuire.

• Ad altitudini elevate l'assorbimento delle calorie è ridotto, quindi la dieta abituale potrebbe non richiedere la solita dose di insulina - i pazienti con diabete dovranno monitorare attentamente i loro livelli di glucosio per evitare 'ipoglicemie'.

• I pazienti con diabete insulino-dipendente devono essere avvisati che sono a rischio particolarmente elevato di ammalarsi se sviluppano una grave diarrea del viaggiatore. Devono continuare a prendere l'insulina (possibilmente a una dose ridotta) per evitare la chetosi, e devono anche essere in grado di assumere calorie per evitare di diventare 'ipo'. Questa è una situazione difficile da gestire e devono assicurarsi di essere in grado di ottenere consigli e aiuto nel caso si presentino difficoltà.

• I pazienti dovrebbero portare una lettera che spieghi la necessità di tenere l'insulina e l'attrezzatura per le iniezioni nel bagaglio a mano

• Attraversare i fusi orari significa regolare l'insulina.

• Viaggiare da Est a Ovest significa allungare le giornate. Se il cambio di fuso orario allunga la giornata di quattro ore o più, è probabile che ci sia un pasto extra che viene coperto da insulina extra. La dose sarà specifica per il paziente. Molti pazienti, in particolare quelli con diabete di tipo I, coprono il pasto extra con una dose aggiuntiva di insulina ad azione rapida.

• Si dovrebbe ricordare ai pazienti che avere livelli leggermente alti non farà loro alcun male, mentre livelli troppo bassi possono essere potenzialmente dannosi, poiché potrebbero causare un 'ipo' durante il viaggio.

• Viaggiare da Ovest a Est accorcia la giornata. Se la differenza è superiore a quattro ore, di solito si consiglia un aggiustamento. Questo normalmente comporta la riduzione del dosaggio di insulina. Alcuni pazienti potrebbero essere consigliati di omettere del tutto le insuline a media durata d'azione e passare alle insuline a breve durata d'azione per il periodo di viaggio.

• Le compresse per il diabete normalmente non necessitano di aggiustamenti per i viaggi, a meno che la differenza di fuso orario non sia molto grande.

Remote travel advice to pregnant women

• Nessuna gravidanza può essere considerata priva di rischi e i viaggi possono ostacolare l'accesso all'assistenza sanitaria, ai documenti e a una buona comunicazione in caso di complicazioni.

• Some infectious diseases, such as malaria and hepatitis E, are more serious in pregnant women.

• The recent emergency of Virus Zika is a particular concern for women of childbearing age who may be in the first few months of pregnancy. There is no treatment for Zika virus and such patients should be advised to consider postponing their trip.

• All pregnant women travelling to malarial zones should take chemoprophylaxis and avoid being bitten by mosquitoes:
  

  • Chloroquine and proguanil (usually combined) are suitable for areas at lower risk of chloroquine resistance. A supplement of folic acid 5 mg daily should be taken with proguanil.

  • La meflochina è adatta per le donne nel secondo o terzo trimestre.

  • La doxiciclina è controindicata in gravidanza.

  • Atovaquone-proguanil (Malarone®) non è raccomandato a causa della mancanza di dati sulla sicurezza.

  • Seek specialised advice if a woman is in her first trimester (or intends to become pregnant whilst travelling) and chloroquine-proguanil provides inadequate protection.

• Le vaccinazioni sono generalmente evitate in gravidanza, sebbene i vaccini inattivati possano essere utilizzati se il rischio di malattia supera il potenziale rischio per il feto⁵ .

• Il rischio tromboembolico dei viaggi aerei è aumentato per le donne in gravidanza, e si consigliano precauzioni sensate.

• Il periodo migliore per volare durante la gravidanza è solitamente suggerito tra le 18 e le 24 settimane. La maggior parte delle compagnie aeree richiede un certificato medico che indichi la data prevista del parto, oltre le 28 settimane. Il Royal College of Obstetricians sconsiglia di volare oltre le 37 settimane (o oltre le 32 settimane in caso di gravidanza multipla)⁹ .

• Verifica che gli assicuratori di viaggio siano a conoscenza della gravidanza.

Viaggiare in remoto con bambini

Sempre più famiglie viaggiano verso destinazioni più esotiche per scopi di svago o per visitare parenti. I genitori che viaggiano con bambini possono fare riferimento al foglio illustrativo: Advice for Travelling to Remote Locations. Una discussione sui rischi è essenziale, per assicurarsi che i genitori comprendano cosa stanno assumendo per conto del loro bambino:

• I bambini possono ammalarsi rapidamente e un adulto malato può avere difficoltà a prendersi cura di loro. Il medico può prescrivere formulazioni pediatriche specifiche nel kit di pronto soccorso da viaggio e consigliare su questioni come la gestione della diarrea nei bambini. I genitori dovrebbero essere avvisati che la febbre inspiegabile in un bambino che viaggia in luoghi remoti richiede sempre una revisione medica urgente.

• Coloro che visitano la famiglia in paesi a rischio di malaria potrebbero presumere di avere un'immunità 'ereditata'. Tuttavia, avranno perso la loro immunità acquisita entro alcune settimane dall'aver lasciato il loro paese 'd'origine', e i loro figli, che vivono nel Regno Unito, non l'avranno.

• Le vaccinazioni infantili di routine possono essere anticipate se i bambini viaggiano in paesi ad alto rischio per periodi prolungati e possono avere contatti stretti con la popolazione indigena. Consultare le informazioni sul prodotto per conoscere il limite di età inferiore per i vaccini da viaggio e le diverse età in cui la dose pediatrica passa alla dose per adulti⁵ .

• Malarial chemoprophylaxis can be difficult due to issues of compliance, but children are more at risk of the complications of malaria than adults:

  • A combination of chloroquine and proguanil is suitable in some areas but neither is palatable. A liquid form of chloroquine (nivaquine) is still available but will not be sufficient prophylaxis alone.

  • La meflochina non è raccomandata per i bambini che pesano meno di 5 kg.

  • Malarone® (atovaquone-proguanil) è disponibile come compressa 'masticabile' per bambini - ma anche questa è sgradevole. Non è raccomandato per i bambini sotto gli 11 kg.

  • La doxiciclina è controindicata nei bambini di età inferiore ai 12 anni.

Consigli di viaggio a distanza per pazienti con problemi di salute mentale

• Viaggiare lontano può comportare un notevole stress (separazione dalla famiglia e dalle reti di supporto sociale esistenti, smarrimento e alienazione in una cultura straniera, difficoltà di comunicazione).

• Questo può aggravare un disturbo mentale preesistente o precipitarne uno per la prima volta.

• Le attitudini e le strutture per la cura delle persone con malattie mentali variano considerevolmente in tutto il mondo.

• Ai pazienti con problemi di salute mentale in corso potrebbe essere consigliato di posticipare i viaggi impegnativi fino a quando non saranno stabili e in buona salute.

Remote travel advice for patients with drug or alcohol dependency

Ai pazienti con dipendenza da alcol o droghe illegali si sconsiglia di viaggiare in località remote dove potrebbero trovarsi in astinenza senza supporto, o in gravi problemi legali per possesso di sostanze illegali.

Remote travel advice to aid workers and those providing disaster relief

Questo gruppo è particolarmente a rischio di problemi di salute. Potrebbero trovarsi in condizioni difficili, essere esposti a malattie incontrate a seguito di un disastro naturale e saranno in stretto contatto con le popolazioni locali.

• Si consiglia ai pazienti di viaggiare con un'organizzazione di aiuto riconosciuta piuttosto che da soli. Questo garantisce l'aiuto più efficace e fornisce supporto e, se necessario, evacuazione.

• Per coloro che offrono aiuto agli altri, mantenersi in buona salute è chiaramente essenziale. Se non lo fanno, diventano parte del problema e potrebbero richiedere loro stessi l'evacuazione.

• I viaggiatori dovrebbero partecipare a qualsiasi briefing pertinente sulla salute e la sicurezza personale.

• Potrebbero aver bisogno di portare più cose rispetto ad altri viaggiatori: articoli come occhiali protettivi, guanti protettivi e una torcia, candele, zanzariere per la malaria e compresse per la purificazione dell'acqua (l'acqua in bottiglia potrebbe non essere disponibile).

• I lavoratori umanitari che visitano situazioni di disastri naturali, carestie, guerre o altre situazioni caotiche o sconvolgenti dovrebbero cercare un consiglio medico al loro ritorno, anche se si sentono bene. Questo potrebbe essere un'opportunità non solo per assicurarsi che siano rimasti in salute, ma anche per scoprire se hanno avuto esperienze difficili o sconvolgenti e necessitano di consulenza o supporto.

Rischi del viaggio ad alta quota

Ai pazienti che viaggiano in altitudine può essere consigliato di leggere la sezione sulle malattie da altitudine nel libro di testo consigliato Pocket First Aid and Wilderness prima di partire⁶ . See also the separate Malattia da alta quota articolo.

Offer patient leaflets: Mal di Montagna e Consigli di Salute per Viaggi all'Estero.

Rischi di viaggiare in climi molto caldi

I problemi significativi associati ai viaggi in climi molto caldi sono:

Disidratazione

• The risk of dehydration increases with the increase in temperature and this is particularly so in patients with diarrhoea and vomiting.

• I bambini sono particolarmente a rischio elevato.

• Patients could carry oral rehydration salts in their first aid kit.

Stress da calore

• Sintomi: debolezza, vertigini e nausea.

• Trattamento: riposare al fresco fino a recupero, sorseggiando acqua.

Esaurimento da calore (collasso legato all'esercizio fisico)

• Symptoms: tiredness, dizziness, feeling faint, nausea and vomiting, cramp, rapid pulse.

• Distinto dal colpo di calore in parte dal fatto che il paziente sta ancora sudando.

• Trattare con ombra, riposo, reidratazione e raffreddamento con ventilazione o spugnature.

Colpo di calore

• Questa è una condizione pericolosa per la vita, quando i processi protettivi che prevengono il surriscaldamento iniziano a fallire e la temperatura corporea aumenta.

• Sintomi: febbre, con polso rapido; il paziente si sente asciutto e caldo, e smette di sudare.

• They may lose consciousness or fit.

• Il trattamento consiste in un rapido raffreddamento con spugnature, lenzuola bagnate, acqua ghiacciata e ventilazione.

• I pazienti hanno anche bisogno di ossigeno e di una rapida reidratazione.

Protezione solare e scottature
80% of skin cancers are thought to be preventable. Excessive sun exposure, and sunburn in children, are a major risk factor for later skin cancer. Skin protection in children and adolescents is crucial. Sun-induced damage is cumulative over a lifetime.

Per evitare danni solari, i pazienti dovrebbero:

• Evita l'esposizione durante il periodo di sole di 'mezzogiorno' (dalle 11:00 alle 15:00).

• Rimani all'ombra.

• Vestiti per proteggerti dal sole, indossando T-shirt, camicie a maniche lunghe e cappelli.

• Usa una crema solare ad ampio spettro e ad alto fattore e riapplicala secondo le istruzioni.

If burned, apply cold compresses, aloe vera gel or hydrocortisone 1% cream. Painkillers may be needed.

Rischi di viaggiare in ambienti molto freddi¹⁰

Gli ambienti molto freddi possono includere viaggi verso destinazioni come l'Antartide o le Svalbard, ma anche verso destinazioni ad alta quota in paesi più vicini all'equatore, tra cui trekking/arrampicata sull'Himalaya e arrampicata e sci sulle Alpi.

Un ambiente freddo sfida il corpo attraverso la temperatura dell'aria, il movimento dell'aria (velocità del vento) e l'umidità (bagnato). Queste sfide devono essere controbilanciate da un'adeguata isolazione (abbigliamento protettivo a strati), dall'attività fisica e da un'esposizione controllata al freddo. La temperatura percepita per una data combinazione di temperatura dell'aria e velocità del vento è la temperatura equivalente dell'aria se non ci fosse vento. È la migliore guida per decidere i requisiti di abbigliamento e i possibili effetti sulla salute del freddo.

Vento freddo da 0 a −9: leggero aumento del disagio. Vestiti caldamente, rimani asciutto

Vento gelido da −10 a −27 (ad esempio, viaggi sciistici invernali in Europa): uncomfortable. Risk of hypothermia and frostbite if outside for long periods without adequate protection. Wear layers of warm clothing, with an outer layer that is wind-resistant. Wear a hat, mittens, a scarf and insulated, waterproof footwear.

Vento gelido −28 o più freddo (ad esempio, viaggi invernali a Svalbard, Everest): la pelle esposta può congelarsi in 10-30 minuti. Alto rischio di congelamento/sindrome da congelamento. Alto rischio di ipotermia se si è all'aperto senza abbigliamento o riparo adeguato. Vestirsi a strati con abbigliamento caldo, con uno strato esterno resistente al vento. Coprire tutta la pelle esposta. Indossare un cappello, guanti, una sciarpa, un tubo per il collo o una maschera per il viso e calzature isolate e impermeabili.

Abbigliamento protettivo
Questo è necessario sotto i 4°C. Gli indumenti dovrebbero essere indossati a strati multipli, poiché l'aria tra gli strati di abbigliamento fornisce un isolamento migliore rispetto all'abbigliamento stesso. Lo strato interno dovrebbe essere in grado di 'trasportare' l'umidità lontano dalla pelle per aiutare a mantenerla asciutta. Gli indumenti dovrebbero essere puliti, poiché lo sporco si infiltra nelle tasche d'aria del materiale e riduce l'isolamento.

Quasi il 50% del calore corporeo si perde attraverso la testa. Un cappello ridurrà la perdita eccessiva di calore. I guanti sono necessari sotto i 4°C. Sotto i −17°C, sono consigliati i guanti a manopola. Gli stivali in pelle sono adatti per il trekking al freddo, poiché la pelle è porosa, permettendo al sudore di evaporare. Possono essere 'impermeabilizzati' con alcuni prodotti che non bloccano i pori della pelle.

Uno o due paia di calzini. Se sono troppo spessi per gli stivali, perderanno le loro proprietà isolanti quando compressi. Se il piede è 'schiacciato', il flusso sanguigno ai piedi rallenta, aumentando il rischio di lesioni da freddo.

Protezione degli occhi
In presenza di neve brillante e ad alta quota, è necessaria la protezione contro i raggi UV del sole e il riverbero della neve.

Mangiare e bere
I pasti equilibrati e un'adeguata assunzione di liquidi sono essenziali: molti ambienti freddi sono molto secchi. Le bevande contenenti caffeina dovrebbero essere limitate perché aumentano la disidratazione. La caffeina aumenta anche il flusso sanguigno alla superficie della pelle, il che può aumentare la perdita di calore corporeo. L'alcol dovrebbe essere evitato poiché provoca l'espansione dei vasi sanguigni nella pelle (vasodilatazione cutanea) e compromette la capacità del corpo di regolare la temperatura (influisce sui brividi). Questi effetti aumentano il rischio di ipotermia.

Ipotermia
L'ipotermia è definita come una temperatura corporea centrale inferiore a 35°C. Di solito si verifica gradualmente. I pazienti dovrebbero essere avvisati di controllarsi a vicenda per i segni di ipotermia che sono:

1. Shivering, cold, pale and dry skin.

2. Stanchezza, confusione e comportamento irrazionale.

3. Respirazione lenta e superficiale.

4. Pulso lento e indebolito.

Kit di pronto soccorso personale per un viaggio remoto

Il seguente è un kit di pronto soccorso abbastanza completo per due persone che viaggiano insieme in un ambiente remoto. Si basa sui consigli dati in 'Pocket First Aid and Wilderness Medicine', un libro scritto da due medici di spedizione ben affermati con esperienza nella cura dei viaggiatori in località remote (elencato in Ulteriori letture, che può essere raccomandato come una fonte di informazioni tascabile completa per i viaggiatori, sia medici che non).

Alcuni medici possono sentirsi a disagio nel prescrivere farmaci ai pazienti per trattare condizioni che non hanno ancora, che saranno al di fuori della 'giurisdizione' del medico. L'intenzione non è di incoraggiare i pazienti a bypassare l'aiuto medico e auto-curarsi quando non stanno bene. L'autodiagnosi e l'automedicazione dovrebbero essere fortemente scoraggiate. Un kit di pronto soccorso ragionevole consente loro di cercare aiuto medico da altri medici e infermieri in viaggio. Possono essere consigliati su cosa prendere da un kit di trattamento pre-approvato come sicuro (in linea con la loro storia di salute personale) dal proprio medico. Significa anche che i farmaci sono disponibili quando necessario, poiché è improbabile che un medico di passaggio porti con sé farmaci di riserva per fornire ad altri.

Libro di riferimento consigliato

• Pronto Soccorso Tascabile e Medicina di Sopravvivenza. Questo è un eccellente manuale che copre cosa fare come laico nella maggior parte delle situazioni mediche che il viaggiatore potrebbe incontrare⁶ .

Attrezzatura

• Termometro (o 'FeverScan'®).

• Tweezers (pointed-end).

• Forbici.

• Ago da cucito.

• Spille da balia x 2.

• Siringa da 10 ml, siringa da 2 ml e aghi (in confezioni, sterili).

• Guanti protettivi - 1 paio.

• Cerotti - 1 confezione.

• Cerotti per vesciche - 1 confezione assortita.

• Garze quadrate 5 cm x 5.

• Medicazioni sterili non adesive x 5.

• Assorbente igienico x 1 (per imbottitura assorbente).

• Benda di cotone 10 cm x 1,5 cm.

• Crepe bandage 10 cm x 1.5 cm.

• Nastro adesivo - 1 piccolo rotolo.

• Chiusure per ferite (Steri-Strips®) - 1 confezione.

• Salviette alcoliche x 5.

• Crema solare (ad alto fattore se in altitudine).

• Crema per ustioni - ad esempio, sulfadiazina argentica o gel di aloe vera.

• Repellente per insetti (idealmente contenente almeno il 20% di DEET).

• Olio di lavanda - blando antisettico per la sterilizzazione delle ferite.

Medicazione

• Compresse di antistaminico - ad es., clorfenamina 4 mg x 10.

• Crema all'idrocortisone 1% tubo da 15 g.

• Single course of one broad-acting antibiotic - eg, azithromycin 500 mg 3 tabs or ciprofloxacin 500 mg 10 tabs (take your doctor's advice - some antibiotics cannot be taken by children or pregnant women): for severe bacterial diarrhoea.

• Single course of co-amoxiclav or amoxicillin: for chest infections.

• Metronidazolo 400 mg 15 compresse (per soggiorni di più di 3-4 settimane); per gastroenterite causata da giardia o ameba (un medico deve consigliarti se potresti avere questo tipo di diarrea).

• Pomata antibiotica (ad esempio, acido fusidico) tubo da 15 g.

• Crema antifungina (ad esempio, clotrimazolo) tubo da 15 g.

• Loperamide 2 mg (per diarrea) - confezione da 10.

• Compresse di senna x 5.

• Piccola bottiglia di antisettico (ad es., Dettol® o Savlon®).

• Antibiotic eye ointment (eg, chloramphenicol).

• Rimedio per l'indigestione (es. ranitidina) 150 mg: 10 compresse.

• Compresse anti-nausea Buccastem® x 5.

• Paracetamol 500 mg x 10.

• Ibuprofene 400 mg x 20.

• Sali per reidratazione orale x 10 bustine.

• Pastiglie per la gola - 1 confezione (ad es., Strepsils®, Vocalzone®).

Medicazione aggiuntiva per il trekking ad altitudini molto elevate

• Compresse di Acetazolamide 250 mg (Diamox® - per la prevenzione e gestione del mal di montagna) x 10-20.

• Discuta con il suo medico di base e il gruppo di trekking se il suo trekking ad altissima quota richiede anche di portare con sé compresse di desametasone o nifedipina, entrambe utilizzate in emergenze di mal di montagna da medici e infermieri esperti in medicina d'altitudine.

L'assicurazione di viaggio varia notevolmente: i viaggiatori dovrebbero essere consigliati di indagare su diversi fornitori, per assicurarsi di avere un'adeguata assicurazione medica per coprire il rimpatrio d'emergenza e, idealmente, la massima copertura possibile per potenziali costi medici, chirurgici e dentali.

See the separate Diagnosi del Viaggiatore Tropicale articolo.

L'epidemiologia delle malattie infettive, i modelli di resistenza ai farmaci e le situazioni politiche cambiano rapidamente. È essenziale che coloro che intendono viaggiare abbiano accesso a consigli aggiornati. Le fonti includono:

• Il Pagina di consigli di viaggio per paese offers general advice by destination and advice on specific diseases together with vaccination recommendations.

• Travel Health Pro (NaTHNaC) gestisce un sito web di informazioni generali che offre consigli per paese¹¹ .

• La pagina web 'Viaggiare e Vivere all'Estero' del Governo del Regno Unito offre consigli aggiornati su questioni politiche, economiche, sanitarie e di sicurezza per paese¹² .

• Public Health England offers malaria guidance, data and analysis¹³ .

• Una mappa aggiornata che dettaglia la vaccinazione contro la febbre gialla per paese può essere trovata sul sito web della NaTHNaC Yellow Fever Zone, insieme ai dettagli dei focolai di febbre gialla e informazioni riguardanti l'immunizzazione¹⁴ .

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.