Antrace

L'antrace è un'infezione batterica rara ma grave causata dal batterio Gram-positivo, formante spore, Bacillus anthracis¹. Le spore sono molto resistenti ai danni e possono rimanere dormienti nel suolo per decenni. È principalmente una malattia dei mammiferi erbivori. La malattia si verifica più spesso negli animali selvatici e domestici in Asia, Africa e parti d'Europa. Gli esseri umani generalmente contraggono la malattia attraverso il contatto con animali infetti o prodotti animali contaminati². I sintomi di solito si sviluppano entro due giorni dall'esposizione per l'antrace da inalazione e da 1 a 7 giorni per l'antrace cutaneo.

Antrace nei consumatori di droga²

Infezione²

• Antrace cutaneo: contatto diretto con le pelli o i tessuti di animali infetti - ad esempio, tra le persone che lavorano con prodotti animali come pelli provenienti dall'estero.

• Antrace da inalazione: inalazione di spore di antrace, solitamente in processi industriali come la concia di pelli animali e la lavorazione di lana o ossa provenienti dall'estero.

• Antrace intestinale: questo è molto raro ed è causato dall'ingestione di spore in carni contaminate.

• Antrace da iniezione: dal dicembre 2009, l'infezione da antrace è stata identificata in un numero significativo di consumatori di droga in Scozia, probabilmente contratta dall'uso di eroina contaminata da spore di antrace.

L'infezione da persona a persona è molto rara. La trasmissione aerea da una persona all'altra non si verifica e l'infezione cutanea da contatto diretto con lesioni da antrace è poco comune.

• Bioterrorismo: i terroristi potrebbero usare l'antrace come 'arma biologica' rilasciando grandi quantità di spore in un aerosol².

• La minaccia è considerata seria, poiché l'organismo è relativamente facile da coltivare da fonti ambientali e la forma di malattia per inalazione ha un alto tasso di mortalità².

• L'antrace umano è raro nel Regno Unito. In Inghilterra e Galles sono stati notificati solo 30 casi possibili di antrace tra il 1981 e il 2015.

• Storicamente, l'antrace umano nel Regno Unito è stata quasi interamente una malattia professionale che colpisce coloro che maneggiano prodotti animali infetti importati o lavorano con animali infetti.

• Tuttavia, da dicembre 2009 è in corso un'epidemia di antrace tra i consumatori di eroina nel Regno Unito.

• In Scozia, tra dicembre 2009 e dicembre 2010, ci sono stati 119 pazienti che usavano droghe classificati come casi di antrace. 14 di questi casi sono morti.

• Le infezioni sono più comuni nei paesi dove la malattia è comune negli animali - ad esempio, America del Sud e Centrale, Europa meridionale e orientale, Asia e Africa.

• Le spore di antrace sono state rilasciate deliberatamente anche come armi biologiche.

Il periodo di incubazione è solitamente di 48 ore ma può arrivare fino a sette giorni³. La presentazione clinica dipende dalla via di ingresso (contatto diretto, ingestione, iniezione o aerosol) con sintomi che vanno da infezioni cutanee isolate a manifestazioni più gravi come shock cardiaco o polmonare, meningite e morte⁴.

Tipicamente, ci sono tre forme della malattia, a seconda della modalità di infezione. Tuttavia, 'antrace da iniezione' può essere considerata una quarta forma della malattia caratterizzata da un'infezione dei tessuti molli⁵.

Cutaneo (95% dei casi)²

• Le aree colpite sono solitamente le mani, gli avambracci, il viso e il collo.

• Di solito 2-3 giorni dopo l'esposizione (ma l'incubazione può essere molto più lunga), si sviluppa un brufolo infiammato e pruriginoso, che si ingrandisce e diventa vescicolare e poi si ulcera; 2-6 giorni dopo si sviluppa un'escara nera - 'pustola maligna').

• Eritema e indurimento locali, con linfoadenopatia locale.

• L'edema può essere evidente e può esserci epatosplenomegalia.

• Vi è un malessere sistemico associato a mal di testa e mal di gola, ma spesso senza febbre.

• Il contatto con lesioni cutanee può trasmettere infezioni cutanee.

Inalazione

• Antrace polmonare: ID50 (ID50 è la dose necessaria per infettare il 50% degli individui esposti) per l'antrace da inalazione è di circa 10.000 spore.

• I sintomi di solito si sviluppano entro 48 ore dall'esposizione.

• Inizialmente, si manifesta una malattia simile all'influenza con nausea non produttiva, vomito, mal di gola, tosse, sudorazione, febbre, confusione, mal di testa e mialgia. I pazienti sviluppano anche pallore o cianosi, dispnea, tachicardia, dolore addominale e dolore toracico pleuritico.

• L'insorgenza improvvisa di insufficienza respiratoria può svilupparsi 2-4 giorni dopo.

• Il trattamento antibiotico (vedi 'Trattamento', sotto) deve essere somministrato immediatamente dopo l'esposizione (nella fase prodromica), poiché potrebbe non prevenire un esito fatale se ritardato fino allo sviluppo di sintomi polmonari o batteriemici.

Ingestione

• Questo è raro - caratterizzato da forte dolore addominale, nausea e vomito con diarrea acquosa o sanguinolenta.

• Se si sviluppa la batteriemia, è di solito fatale, con massiva emorragia gastrointestinale e talvolta meningoencefalite.

Iniezione

• L'infezione dei tessuti molli può manifestarsi come gonfiore, arrossamento e dolore intorno ai siti di iniezione.

• Ascesso o ulcere nel sito di iniezione, spesso con edema marcato.

• Possibile presentazione in ritardo con sepsi e meningite.

• Oltre agli antimicrobici, una gestione chirurgica tempestiva dell'infezione dei tessuti molli è probabilmente necessaria per ottenere buoni risultati⁵.

Antrace nei consumatori di droga

La presentazione dipende dal modo in cui l'eroina viene assunta dall'utente. Più comunemente, questo porta all'antrace da iniezione, ma possono verificarsi sintomi di antrace da inalazione se l'eroina contaminata è stata fumata.

La Public Health England (PHE) fornisce un algoritmo per la valutazione clinica e la gestione dei consumatori di droga con possibile antrace².

Il personale di laboratorio dovrebbe essere avvertito della possibile presenza di antrace nei campioni in modo che possano essere seguite le appropriate precauzioni di biohazard di laboratorio.

• L'emocromo completo mostra un aumento dei globuli bianchi (prevalentemente neutrofili); i test di funzionalità epatica mostrano transaminasi elevate.

• La diagnosi di antrace cutaneo è solitamente suggerita dall'aspetto caratteristico delle lesioni cutanee. La colorazione di Gram di qualsiasi tessuto o fluido rivelerà un gran numero di bacilli. B. anthracis può essere coltivato da sangue, liquido ascitico, liquido cerebrospinale, versamento pleurico o lesione cutanea. La coltura del sangue è quasi sempre positiva. La coltura della lesione cutanea è positiva solo nel 60-65% dei casi.

• La radiografia del torace (CXR) e/o la tomografia computerizzata (CT) del torace sono indicate se si sospetta l'antrace da inalazione. La CXR spesso mostra un mediastino allargato (linfoadenopatia e mediastinite emorragica), versamento pleurico e infiltrati polmonari.

• È disponibile anche la diagnosi sierologica mediante saggio immunoassorbente legato a un enzima (ELISA).

• La reazione a catena della polimerasi (PCR) può amplificare marcatori specifici di B. anthracis o del gruppo Bacillus cereus marcatori di plasmidi di virulenza di gruppo e specifici portati da ceppi diversi.

Consulta le linee guida più recenti aggiornate di PHE per il trattamento²e contattare immediatamente il Team di Controllo delle Infezioni dell'Ospedale locale. Raccomandazioni attuali per il trattamento⁷:

L'antrace per inalazione o gastrointestinale dovrebbe essere trattato inizialmente con ciprofloxacina (non autorizzata per l'antrace gastrointestinale) o doxiciclina (indicazione non autorizzata) combinata con uno o due altri antibatterici - ad esempio, amoxicillina, benzilpenicillina, cloramfenicolo, claritromicina, clindamicina, imipenem con cilastatina, rifampicina (indicazione non autorizzata) e vancomicina. Quando la condizione migliora e la sensibilità del B. anthracis una volta noto il ceppo, il trattamento può essere cambiato con un singolo antibatterico. Il trattamento dovrebbe continuare per 60 giorni poiché la germinazione potrebbe essere ritardata.

Le linee guida cliniche per il trattamento dell'antrace sistemico raccomandano la terapia con antitossina in combinazione con antibiotici per via endovenosa. Tuttavia, un incidente di antrace su larga scala o di massa potrebbe superare la disponibilità di antitossina⁸.

L'antrace cutaneo dovrebbe essere trattato con ciprofloxacina (indicazione non autorizzata) o doxiciclina (indicazione non autorizzata) per sette giorni. Il trattamento può essere cambiato con amoxicillina se il ceppo infettante è suscettibile. Il trattamento potrebbe dover essere esteso a 60 giorni se l'esposizione è dovuta ad aerosol. Una combinazione di antibatterici per 14 giorni è raccomandata per l'antrace cutaneo con caratteristiche sistemiche, edema esteso o lesioni della testa o del collo.

Antrace da iniezione⁹

La gestione è multidisciplinare con un tempestivo debridement chirurgico per rimuovere la fonte primaria di tossina, in combinazione con antibatterici.

L'antrace è curabile se gli antibiotici vengono somministrati tempestivamente e continuati per 60 giorni. Tuttavia, se il trattamento viene ritardato o somministrato in modo improprio, le possibilità di sopravvivenza del paziente diminuiscono drasticamente⁴.

• L'antrace cutaneo è facilmente trattabile con antibiotici se diagnosticato precocemente.

• La mortalità è spesso elevata per l'antrace da inalazione e gastrointestinale a causa della diagnosi tardiva e anche della mancanza di trattamenti prontamente disponibili nei paesi in via di sviluppo.

• Il vaccino contro l'antrace è inattivato, non contiene l'organismo vivo e non può causare la malattia.

• La vaccinazione contro l'antrace è indicata per individui ad alto rischio di esposizione professionale. Questi includono coloro che maneggiano animali infetti (ad esempio, lavoratori agricoli, veterinari e custodi di zoo), per coloro esposti a prodotti animali infetti importati e per il personale di laboratorio che lavora con B. anthracis.

• Un regime di quattro dosi è utilizzato per l'immunizzazione primaria; dosi di richiamo dovrebbero essere somministrate annualmente ai lavoratori a rischio continuo di esposizione all'antrace.

• La vaccinazione post-esposizione può essere indicata, in aggiunta alla profilassi antibiotica. Ciprofloxacina o doxiciclina dovrebbero continuare per 60 giorni (può essere sostituita con amoxicillina dopo 10-14 giorni se il ceppo di B. anthracis è suscettibile)⁷. La vaccinazione contro l'antrace può consentire di ridurre la durata della profilassi antibatterica.

• Immunizzazione degli animali a rischio e applicazione di politiche corrette di manipolazione degli alimenti e igiene delle carcasse.