Consulenza HIV

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Molti medici di base erano inizialmente riluttanti a eseguire test HIV con consulenza associata, considerandoli complicati e dispendiosi in termini di tempo. Tuttavia, col tempo questa riluttanza è diminuita con la crescente consapevolezza che la consulenza 'approfondita' può essere sostituita da una discussione informale da parte di medici o infermieri.¹²

Contesto

Negli ultimi anni ci sono stati sviluppi significativi nel trattamento dell'HIV. Questo progresso e le conoscenze aggiornate sull'HIV e sull'epidemiologia dell'infezione da HIV hanno informato le linee guida sulla consulenza e il test per l'HIV.³

Le attuali linee guida sono precedute da una serie di affermazioni importanti:

• È possibile, con l'avvento di nuovi e migliorati trattamenti, che la maggior parte delle persone che vivono con l'HIV rimanga in buona salute e in forma grazie alla terapia.

• Si stima che circa il 34% degli uomini infetti da HIV e il 29% delle donne infette da HIV nel Regno Unito non fossero diagnosticati nel 2013. Molti eterosessuali rimangono non diagnosticati fino a quando il test non è sollecitato da sintomi correlati all'HIV in fase avanzata della malattia. Il numero di persone diagnosticate in ritardo con un conteggio di CD4 inferiore a 350 cellule/mm³è diminuito dal 57% (4.290/7.350) nel 2004 al 42% (2.500/5.960) nel 2013. Tuttavia, ciò è dovuto principalmente a un minor numero di diagnosi tra le persone nate nell'Africa subsahariana e non è un motivo per compiacersi.⁴
  Ai pazienti dovrebbe quindi essere offerto e incoraggiato ad accettare il test HIV in una vasta gamma di contesti.

• Ai pazienti con condizioni indicatrici specifiche dovrebbe essere raccomandato di sottoporsi regolarmente a un test HIV.

• Le linee guida prevalenti raccomandano che medici, infermieri e ostetriche siano in grado di ottenere il consenso informato per un test HIV nello stesso modo in cui attualmente lo fanno per qualsiasi altra indagine medica.³

• Nel 2013 si stimava che nel Regno Unito ci fossero 107.800 persone che vivevano con l'HIV, il 24% delle quali non era a conoscenza della propria infezione.

• Nel 2013 nel Regno Unito ci sono state 6.000 nuove diagnosi. I tassi sono diminuiti gradualmente dal 2005, principalmente a causa di una diminuzione del numero di diagnosi riportate tra gli eterosessuali nati in paesi ad alta prevalenza di HIV.

For further details of epidemiology, see separate article Virus dell'Immunodeficienza Umana (HIV).

Nonostante le linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), manca un consenso sulla strategia di test in tutta Europa.⁵Tuttavia, nel Regno Unito:

• Universal HIV testing (where all individuals are offered and recommended an HIV test routinely but can refuse testing) is recommended in all the following:
  

  • Medicina genitourinaria (GUM) o cliniche di salute sessuale.

  • Servizi prenatali.

  • Servizi di interruzione della gravidanza.

  • Programmi per la dipendenza da droghe.

  • Servizi sanitari per coloro che sono stati diagnosticati con tubercolosi, epatite B, epatite C e linfoma.

• HIV testing should be routinely offered and recommended to the following patients:
  

  • All patients presenting for healthcare where HIV, including primary HIV infection, enters the differential diagnosis (see separate Infezione primaria da HIV article).

  • Tutti i pazienti diagnosticati con un'infezione a trasmissione sessuale.

  • Tutti i partner sessuali di uomini e donne noti per essere HIV-positivi.

  • Tutti gli uomini che hanno rivelato contatti sessuali con altri uomini.

  • Tutti i contatti sessuali femminili degli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM).

  • Tutti i pazienti che riportano una storia di uso di droghe per via iniettiva.

  • Tutti gli uomini e le donne noti per provenire da un paese con alta prevalenza di HIV (>1%) - vedere i dati aggiornati dell'OMS sull'HIV/AIDS nella sezione 'Ulteriori letture e riferimenti', qui sotto.

  • Tutti gli uomini e le donne che segnalano contatti sessuali all'estero o nel Regno Unito con individui provenienti da paesi ad alta prevalenza di HIV (come sopra).

• HIV testing should also be routinely performed in the following groups in accordance with existing Department of Health guidance:
  

  • Donatori di sangue.

  • Pazienti in dialisi.

  • Donatori e riceventi di trapianti di organi.

  • Membri del personale con una ferita da puntura d'ago.

• Un test HIV dovrebbe essere considerato più ampiamente quando c'è una prevalenza particolarmente alta di HIV nella popolazione locale. Dovrebbero essere consultati i dati di Public Health England.⁶Se la prevalenza dell'HIV supera 2 su 1.000 abitanti, il test dovrebbe essere offerto a tutti i pazienti registrati. In tali circostanze, si dovrebbe considerare l'introduzione del test universale per l'HIV.

I test ripetuti dovrebbero essere forniti per quanto segue:

• Tutti gli individui che sono risultati negativi al test HIV ma dove si è verificata una possibile esposizione durante il periodo finestra (il tempo tra l'infezione e un risultato positivo del test).

• MSM - annuale (più frequentemente se si sospetta clinicamente una sieroconversione o un'esposizione ad alto rischio in corso).⁷

• Consumatori di droghe per via iniettiva - annualmente (più frequentemente se si sospetta clinicamente una sieroconversione).

• Antenatal care:
  

  • Se il test HIV al momento della prenotazione viene rifiutato, dovrebbe essere fatta un'ulteriore offerta di test.

  • Se rifiutano di nuovo, dovrebbe essere fatta una terza offerta di un test a 36 settimane.

  • Alle donne che si presentano ai servizi per la prima volta in travaglio dovrebbe essere offerto un test al punto di cura (POCT).

  • Un POCT può essere considerato anche per il neonato di una donna che rifiuta i test prenatali.

  • Nelle aree con maggiore sieroprevalenza, o dove ci sono altri fattori di rischio, alle donne che risultano HIV-negative al momento della prenotazione può essere offerto un secondo test di routine a 34-36 settimane di gestazione.

Il test, inclusa la conferma, dovrebbe seguire gli standard stabiliti dalla British HIV Association.³Tutte le strutture sanitarie acute dovrebbero aspettarsi di avere accesso a:

• Risultato urgente del test di screening per l'HIV entro otto ore (sicuramente entro 24 ore), per fornire il miglior supporto in caso di incidenti di esposizione.

• Risultati di routine entro 72 ore.

Esistono due metodi nella pratica di routine per il test dell'HIV, che coinvolgono o la venipuntura e un test di screening in cui il sangue viene inviato a un laboratorio per l'analisi o il POCT rapido.

Esami del sangue

• The recommended first-line assays:
  

  • I test di quarta generazione per gli anticorpi HIV e l'antigene p24 simultaneamente - hanno il vantaggio di ridurre il tempo tra l'infezione e il risultato positivo al test HIV a un mese.

  • Il test di terza generazione rileva solo gli anticorpi - ha lo svantaggio di dare un risultato positivo dopo un intervallo più lungo (6-7 settimane).

  
  I migliori test di quarta generazione non sono offerti da tutti i laboratori di screening primari.

• HIV RNA quantitative assays (viral load tests):
  

  • Questi non sono raccomandati come test di screening a causa della possibilità di risultati falsi positivi. Offrono solo un vantaggio marginale rispetto ai test di quarta generazione per rilevare l'infezione primaria.

Test di conferma

I laboratori che eseguono test di screening dovrebbero essere in grado di confermare anticorpi e antigeni/RNA. Il requisito è per:

• Tre test indipendenti (in grado di distinguere HIV-1 da HIV-2).

• Idealmente, questi test potrebbero essere forniti all'interno del laboratorio di test principale, ma potrebbero essere inviati a un laboratorio di riferimento.

• Tutte le nuove diagnosi di HIV dovrebbero essere effettuate dopo test di conferma appropriati e dopo aver testato un secondo campione.

POCT

• Questo test offre il vantaggio di un risultato da un campione prelevato con una puntura sul dito o un tampone orale in pochi minuti.

• I test hanno il vantaggio di essere facili da usare quando la venipuntura non è possibile, ma questi devono essere bilanciati contro gli svantaggi di un test che ha una specificità e sensibilità ridotte (rispetto ai test di laboratorio di quarta generazione).

• Tutti i risultati positivi devono essere confermati da test sierologici (poiché ci saranno falsi positivi).

• Il POCT è raccomandato solo in:

  • Contesti clinici in cui è richiesta una rapida esecuzione dei test.

  • Siti di test comunitari.

  • Test urgente della fonte in caso di incidenti di esposizione.

  • Circostanze in cui viene rifiutata la venipuntura.

Kit per test a domicilio

I kit per test a domicilio sono ora disponibili per l'acquisto e sono stati resi legali per l'uso nel Regno Unito nel 2013. Tuttavia, ci sono preoccupazioni riguardo alla loro affidabilità ed è consigliabile confermare i risultati (sia positivi che negativi) organizzando un test tramite un professionista sanitario.

Lo scopo principale della discussione pre-test è stabilire il consenso informato per il test HIV. Un lungo counseling pre-test per l'HIV non è un requisito di routine.

È consigliabile un ulteriore supporto psicologico?

Esempi includono:

• A patient refusing the test:
  

  • Esplora per assicurarti che le ragioni siano valide e le convinzioni corrette.

• If refusing because of implications for insurance or criminal prosecution. Again, this requires further exploration to ensure the reasons are valid and correct. For example:
  

  • Insurance implications:
    

    • Il codice di condotta del 1994 dell'Associazione degli Assicuratori Britannici (ABI) afferma che non dovrebbero essere poste domande riguardanti se un individuo abbia mai effettuato un test HIV o abbia avuto un risultato negativo.

    • I candidati dovrebbero, tuttavia, dichiarare eventuali risultati positivi se richiesto (come con qualsiasi altra condizione medica).

  • Criminal prosecution for transmission:
    

    • La preoccupazione per questo problema non dovrebbe essere un ostacolo ai test.

    • Ci sono state diverse azioni legali contro individui ai sensi del Offences Against the Person Act 1861 per trasmissione imprudente dell'HIV. Questo ha incluso un'azione legale contro un individuo che non era stato sottoposto a test per l'HIV. Potrebbe essere necessaria una guida più dettagliata sulle implicazioni legali di ciò da parte di altri.

Documentazione

Come in qualsiasi altra indagine, quanto segue dovrebbe essere registrato nelle note:

• L'offerta di un test HIV, insieme a qualsiasi discussione pertinente o informazioni scritte.

• Le ragioni per rifiutare un test, che dovrebbero essere documentate.

Il consenso scritto è inutile e può scoraggiare il test HIV rendendolo eccezionale.

Di primaria importanza è fornire istruzioni chiare su come il paziente riceverà il risultato, con particolare attenzione a come verrà comunicato un risultato positivo al paziente. Gli accordi dovrebbero sempre essere discussi e concordati con il paziente al momento del test.

Di persona o per iscritto?

Organizzare la consegna dei risultati del test HIV di persona per i pazienti:

• Probabile avere un risultato positivo all'HIV.

• Con malattia mentale o a rischio di suicidio.

• Per chi l'inglese è una seconda lingua.

• Minori di 16 anni.

• Chi potrebbe essere molto ansioso o vulnerabile.

• In ospedale.

Discussione post-test per individui con risultato HIV-negativo

Discussione post-test per individui che risultano positivi all'HIV

Assenza per risultati positivi

Si raccomanda:

• Avere un processo di richiamo concordato in seguito al mancato ritorno per un risultato positivo (come con qualsiasi altra condizione medica).

• È responsabilità del professionista sanitario che richiede il test assicurarsi che tutti i risultati delle indagini richieste vengano ricevuti e gestiti in modo appropriato.

• Se i tentativi di contattare il paziente non hanno successo, si dovrebbe chiedere consiglio al team locale GUM/HIV.

La diagnosi precoce dell'HIV ora migliora chiaramente la prognosi. Ci sono benefici della diagnosi precoce, sia per l'individuo che per la comunità. Il numero di diagnosi tardive è diminuito dal 57% nel 2004 al 42% nel 2013. Il gruppo più numeroso rappresentato in questa categoria era costituito da eterosessuali di età superiore ai 50 anni.⁴

Si spera che pubblicizzare l'importanza della diagnosi precoce e una più facile accessibilità ai test (ad esempio, migliorando l'affidabilità dei kit per test a domicilio) aiuterà ad aumentare ulteriormente l'adozione.⁸

Ci sono alcuni casi speciali che meritano discussione o ulteriori commenti:

Gravidanza

I test in gravidanza pongono ulteriori domande.⁹¹⁰Ora è raccomandato di routine.¹¹

For further detail see the separate article Gestione dell'HIV in gravidanza.

PEP

See separate Articolo sulla profilassi post-esposizione all'HIV.

Neonati e bambini piccoli³

Questo solleva ulteriori domande sul consenso e può porre ulteriori problemi con il supporto post-test.¹²¹³I seguenti neonati e bambini dovrebbero essere considerati per il test HIV:

• La madre ha l'HIV, o potrebbe essere morta a causa di una condizione associata all'HIV.

• Coloro nati da madri note per avere l'HIV durante la gravidanza.

• Coloro nati da madri che hanno rifiutato un test HIV durante la gravidanza.

• Coloro che sono presentati per l'affido/adozione dove c'è qualsiasi rischio di infezione.

• Coloro che sono appena arrivati nel Regno Unito da aree ad alta prevalenza.

• Coloro che presentano segni e sintomi coerenti con una diagnosi di HIV.

• Coloro che vengono sottoposti a screening per immunodeficienza congenita.

• In circostanze di PEP.

• Nei casi in cui si è verificato un abuso sessuale.

See the separate article HIV congenito e AIDS infantile.

Testare dove il paziente non ha la capacità di dare il consenso

Questo include, ad esempio, quando il paziente è incosciente. I dettagli possono essere trovati nell'appendice 4 della guida.³

L'ignoranza e la negazione sono fattori contributivi importanti alla diffusione dell'HIV in Africa e altrove.

A livello nazionale, i leader non amano ammettere che il loro paese ha un problema. Anche il grande Nelson Mandela negò il problema quando era presidente del Sudafrica, ma riconobbe il suo errore e dedicò molto tempo ed energia per promuovere la consapevolezza della malattia che tanto devastò il suo paese. Tuttavia, fu succeduto dal Presidente Mbeki che negò che l'HIV fosse la causa dell'AIDS. L'attuale presidente, Jacob Zuma, è stato oggetto di alcune critiche, ma a sua difesa il suo governo ha dato priorità al trattamento dell'HIV e alla prevenzione di nuove infezioni.¹⁴

La Chiesa Cattolica Romana è stata fortemente criticata per la sua politica riguardo ai preservativi e alla contraccezione. C'erano segnali che ci potesse essere un allentamento della posizione della Chiesa quando Papa Francesco è stato eletto nel 2013, ma i suoi recenti commenti durante un tour in Thailandia hanno suggerito un irrigidimento del suo atteggiamento.¹⁵¹⁶

Questa infezione ha ucciso milioni di persone e devastato intere comunità. Deve essere combattuta con l'educazione e l'informazione, in particolare su come si diffonde e come può essere ridotta. Ciò richiede sforzi a livello globale e nazionale ma, per l'individuo, il primo passo deve essere ridurre il rischio di diffusione. Abbiamo bisogno di più test nella fase asintomatica per attuare un trattamento precoce e prevenire la diffusione. I professionisti sanitari nell'assistenza primaria hanno un ruolo importante da svolgere in questo senso.¹⁷