Cancrena

Che cos'è la cancrena?

La cancrena si verifica quando c'è morte e decomposizione del tessuto corporeo. È causata da una mancanza di apporto di sangue ed è più comune negli arti inferiori, ma può verificarsi anche negli arti superiori e nell'intestino. La mancanza di apporto di sangue è causata da tre meccanismi principali: infezione, vascolare o trauma.

Esistono due tipi principali. La cancrena umida è una cancrena dovuta a infezioni batteriche necrotizzanti, inclusa la fascite necrotizzante. La cancrena umida deve essere distinta dalla cancrena 'secca', che è dovuta a ischemia.

Cancrena secca¹

• Risultati da un apporto di sangue ridotto a causa di problemi vascolari - ad esempio, malattia arteriosa periferica (considerare soprattutto se sono presenti fattori di rischio cardiaco, come fumare e diabete mellito).

• Altre cause possono essere associate a vasculite - ad esempio, condizioni autoimmuni come fenomeno di Raynaud o sclerodermia. L'area interessata diventerà fredda, secca e nera e alla fine si staccherà.

Cancrena umida²

Le infezioni batteriche necrotizzanti sono causate da tre principali sottogruppi batterici:

• Le infezioni necrotizzanti polimicrobiche spesso coinvolgono un mix di cocchi Gram-positivi, bacilli Gram-negativi e anaerobi, inclusi specie clostridiali. Tendono a colpire il tronco e il perineo, di solito su uno sfondo di altri problemi medici, specialmente il diabete, e probabilmente riguardano adulti più anziani. La lesione iniziale alla pelle potrebbe essere passata inosservata.

• Streptococchi beta-emolitici di gruppo A (da soli o associati a specie stafilococciche). Questi tendono ad essere localmente aggressivi e possono portare a sepsi o sindrome da shock tossico. generalmente si verificano in persone più giovani e in migliore stato di salute generale rispetto a quelle con infezioni polimicrobiche. L'ingresso dell'infezione di solito segue un trauma, inclusi interventi chirurgici e uso di droghe per via endovenosa.

• Organismi marini Gram-negativi, come Vibrio vulnificus. Cause rare di cancrena e segnalate principalmente nelle regioni costiere calde. La via di infezione può avvenire attraverso una ferita aperta esposta all'acqua, o tramite ingestione di ostriche infette. La tossicità sistemica tende a manifestarsi precocemente.

La gangrena gassosa è un particolare sottotipo di gangrena umida.

Altri tipi specifici di cancrena³

• Cancrum oris (noma) è un'infezione opportunistica a rapida progressione che colpisce più spesso la bocca e il viso durante i periodi di compromissione immunitaria. Il noma può anche causare danni ai tessuti dei genitali.⁴

• La gangrena periferica simmetrica si verifica in una vasta gamma di condizioni mediche e si presenta come gangrena simmetrica di due o più estremità senza ostruzione di grandi vasi o vasculite.⁵

• La gangrena di Fournier è una grave fascite necrotizzante dei genitali esterni.^{6 7}

• Altre forme di fascite necrotizzante.⁸

Ci sono pochi dati, se non nessuno, sulla prevalenza o incidenza della cancrena, il che può riflettere il fatto che si verifica con condizioni concomitanti.

La cancrena può colpire qualsiasi parte del corpo, ma più spesso colpisce le estremità, cioè le dita delle mani e dei piedi. La cancrena può anche colpire gli organi interni del corpo, in particolare il tratto gastrointestinale.

• Febbre.

• Perdita di appetito.

• Tachicardia.

• Ipotensione.

• Tachipnea.

Sintomi/segni relativi all'area di coinvolgimento

Cancrena umida

• Gonfiore.

• Eritema nelle fasi iniziali.

• Dolore.

• Secrezione - potrebbe essere pus evidente.

• Odore sgradevole.

• L'area diventa nera.

Cancrena secca

• L'eritema può essere presente.

• Freddo e pallore nella regione colpita.

• Intorpidimento.

• Nessuna secrezione.

• L'area interessata può diventare marrone e poi nera.

• Esami del sangue: Emocromo, test di funzionalità epatica e funzione renale. Lo screening della coagulazione e il fibrinogeno possono essere necessari nei pazienti più gravemente malati. Anche la glicemia dovrebbe essere misurata.

• Campioni microbiologici: questi possono includere tamponi dell'area infetta in caso di cancrena umida e anche colture di sangue periferico (sono preferibili campioni multipli).

• Imaging: le radiografie locali dell'area interessata possono aiutare a rilevare la presenza di gas, come si vede nella gangrena gassosa. Possono essere eseguite anche scansioni TC o RM per determinare l'estensione del coinvolgimento dell'area locale (soprattutto se si sta considerando un intervento chirurgico).

• Test specifici: questi sono solitamente mirati a investigare la causa sottostante. Ad esempio, un'arteriografia è probabile in caso di cancrena secca.

Ci sono malattie sottostanti che possono essere associate alla cancrena e che dovrebbero essere ricercate, specialmente se la causa della cancrena non è chiara. Esse includono:

• Aterosclerosi.

• Diabete mellito.

• Malattia di Raynaud.

• Malattia arteriosa periferica.

Inizialmente ciò comporta la rianimazione con attenzione alle vie aeree, alla respirazione e alla circolazione. Una volta che i pazienti sono stabili, devono ricevere una terapia per la cancrena, che può includere l'uso di antibiotici e il debridement chirurgico. È importante notare che gli antibiotici potrebbero non penetrare nel tessuto coinvolto, ma aiuteranno a prevenire la diffusione dell'infezione.

Cancrena umida

• Analgesia.

• Antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa - ad esempio, penicillina antipseudomonale, metronidazolo e possibilmente aminoglicosidi (consultare il microbiologo locale).

• Debridement chirurgico.

• L'amputazione potrebbe essere necessaria se la cancrena umida non può essere controllata.

Cancrena secca

• Richiede il ripristino dell'afflusso di sangue all'area gangrenosa.

• L'amputazione potrebbe essere necessaria se l'afflusso di sangue non può essere ripristinato (tuttavia, se è coinvolta una piccola area, potrebbe verificarsi un'auto-amputazione).

Altre terapie

Terapia con ossigeno iperbarico - questa fornisce al paziente livelli di ossigeno superiori al normale che poi passano all'area gangrenosa e portano a una guarigione più rapida delle ferite. La terapia con ossigeno iperbarico è stata utilizzata con successo come terapia aggiuntiva per la guarigione delle ferite.^{9 10}

È anche importante valutare il rischio cardiovascolare (se appropriato) e adottare misure di riduzione del rischio.

Questi includono sepsi e amputazione.

La prognosi dipende dalla presenza di altre morbilità, dall'area del corpo colpita e dall'estensione della cancrena. Un quarto dei pazienti svilupperà uno shock settico, che ha un alto tasso di mortalità. Il riconoscimento precoce e l'istituzione del trattamento sono associati a un esito relativamente buono.

È necessaria un'attenzione meticolosa alla cura dei pazienti a rischio. Pertanto, le persone con diabete e quelle note per avere una malattia vascolare periferica devono essere istruite a riconoscere i segni di infezione e/o cancrena secca. Questi pazienti hanno anche bisogno di istruzioni sulla corretta cura dei piedi.