Cancrena

Che cos'è la cancrena?

La cancrena si verifica quando c'è morte e decomposizione del tessuto corporeo. È causata da una mancanza di apporto di sangue ed è più comune negli arti inferiori, ma può verificarsi anche negli arti superiori e nell'intestino. La mancanza di apporto di sangue è causata da tre meccanismi principali: infezione, vascolare o trauma.

Tipi di cancrena

Esistono due tipi principali. La cancrena umida è una cancrena dovuta a infezioni batteriche necrotizzanti, inclusa la fascite necrotizzante. La cancrena umida deve essere distinta dalla cancrena 'secca', che è dovuta a ischemia.

Cancrena secca¹

• Results from diminished blood supply due to vascular problems - eg, malattia arteriosa periferica (especially consider if cardiac risk factors are present, such as fumare e diabete mellito).

• Other causes can be associated with vasculite - eg, autoimmune conditions such as fenomeno di Raynaud oppure sclerodermia. L'area interessata diventerà fredda, secca e nera e alla fine si staccherà.

Cancrena umida²

Le infezioni batteriche necrotizzanti sono causate da tre principali sottogruppi batterici:

• Le infezioni necrotizzanti polimicrobiche spesso coinvolgono un mix di cocchi Gram-positivi, bacilli Gram-negativi e anaerobi, inclusi specie clostridiali. Tendono a colpire il tronco e il perineo, di solito su uno sfondo di altri problemi medici, specialmente il diabete, e probabilmente riguardano adulti più anziani. La lesione iniziale alla pelle potrebbe essere passata inosservata.

• Group A beta-haemolytic streptococci (alone or associated with staphylococcal species). These tend to be locally aggressive and can lead to sepsi oppure sindrome da shock tossico. generalmente si verificano in persone più giovani e in migliore stato di salute generale rispetto a quelle con infezioni polimicrobiche. L'ingresso dell'infezione di solito segue un trauma, inclusi interventi chirurgici e uso di droghe per via endovenosa.

• Gram-negative marine organisms, such as Vibrio vulnificus. Cause rare di cancrena e segnalate principalmente nelle regioni costiere calde. La via di infezione può avvenire attraverso una ferita aperta esposta all'acqua, o tramite ingestione di ostriche infette. La tossicità sistemica tende a manifestarsi precocemente.

La gangrena gassosa è un particolare sottotipo di gangrena umida.

Altri tipi specifici di cancrena³

• Cancrum oris (noma) è un'infezione opportunistica a rapida progressione che colpisce più spesso la bocca e il viso durante i periodi di compromissione immunitaria. Il noma può anche causare danni ai tessuti dei genitali.⁴

• La gangrena periferica simmetrica si verifica in una vasta gamma di condizioni mediche e si presenta come gangrena simmetrica di due o più estremità senza ostruzione di grandi vasi o vasculite.⁵

• Fournier's gangrene is a severe fascite necrotizzante of the external genitalia.^{6 7}

• Altre forme di fascite necrotizzante.⁸

Quanto è comune la cancrena? (Epidemiologia)

Ci sono pochi dati, se non nessuno, sulla prevalenza o incidenza della cancrena, il che può riflettere il fatto che si verifica con condizioni concomitanti.

Sintomi della cancrena (presentazione)^{1 2}

La cancrena può colpire qualsiasi parte del corpo, ma più spesso colpisce le estremità, cioè le dita delle mani e dei piedi. La cancrena può anche colpire gli organi interni del corpo, in particolare il tratto gastrointestinale.

• Febbre.

• Perdita di appetito.

• Tachicardia.

• Ipotensione.

• Tachipnea.

Sintomi/segni relativi all'area di coinvolgimento

Cancrena umida

• Gonfiore.

• Eritema nelle fasi iniziali.

• Dolore.

• Secrezione - potrebbe essere pus evidente.

• Odore sgradevole.

• L'area diventa nera.

Cancrena secca

• L'eritema può essere presente.

• Freddo e pallore nella regione colpita.

• Intorpidimento.

• Nessuna secrezione.

• L'area interessata può diventare marrone e poi nera.

Indagini

• Esami del sangue: Emocromo, test di funzionalità epatica e funzione renale. Lo screening della coagulazione e il fibrinogeno possono essere necessari nei pazienti più gravemente malati. Anche la glicemia dovrebbe essere misurata.

• Campioni microbiologici: questi possono includere tamponi dell'area infetta in caso di cancrena umida e anche colture di sangue periferico (sono preferibili campioni multipli).

• Imaging: le radiografie locali dell'area interessata possono aiutare a rilevare la presenza di gas, come si vede nella gangrena gassosa. Possono essere eseguite anche scansioni TC o RM per determinare l'estensione del coinvolgimento dell'area locale (soprattutto se si sta considerando un intervento chirurgico).

• Test specifici: questi sono solitamente mirati a investigare la causa sottostante. Ad esempio, un'arteriografia è probabile in caso di cancrena secca.

Malattie associate

Ci sono malattie sottostanti che possono essere associate alla cancrena e che dovrebbero essere ricercate, specialmente se la causa della cancrena non è chiara. Esse includono:

• Aterosclerosi.

• Diabete mellito.

• Malattia di Raynaud.

• Malattia arteriosa periferica.

Trattamento e gestione della cancrena^{1 2}

Inizialmente ciò comporta la rianimazione con attenzione alle vie aeree, alla respirazione e alla circolazione. Una volta che i pazienti sono stabili, devono ricevere una terapia per la cancrena, che può includere l'uso di antibiotici e il debridement chirurgico. È importante notare che gli antibiotici potrebbero non penetrare nel tessuto coinvolto, ma aiuteranno a prevenire la diffusione dell'infezione.

Cancrena umida

• Analgesia.

• Antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa - ad esempio, penicillina antipseudomonale, metronidazolo e possibilmente aminoglicosidi (consultare il microbiologo locale).

• Debridement chirurgico.

• L'amputazione potrebbe essere necessaria se la cancrena umida non può essere controllata.

Cancrena secca

• Richiede il ripristino dell'afflusso di sangue all'area gangrenosa.

• L'amputazione potrebbe essere necessaria se l'afflusso di sangue non può essere ripristinato (tuttavia, se è coinvolta una piccola area, potrebbe verificarsi un'auto-amputazione).

Altre terapie

Terapia con ossigeno iperbarico - questa fornisce al paziente livelli di ossigeno superiori al normale che poi passano all'area gangrenosa e portano a una guarigione più rapida delle ferite. La terapia con ossigeno iperbarico è stata utilizzata con successo come terapia aggiuntiva per la guarigione delle ferite.^{9 10}

It is also important to valutare il rischio cardiovascolare (if appropriate) and institute risk-reducing measures.

Complicazioni

Questi includono sepsi and amputation.

Prognosi

La prognosi dipende dalla presenza di altre morbilità, dall'area del corpo colpita e dall'estensione della cancrena. Un quarto dei pazienti svilupperà uno shock settico, che ha un alto tasso di mortalità. Il riconoscimento precoce e l'istituzione del trattamento sono associati a un esito relativamente buono.

Prevenzione

È necessaria un'attenzione meticolosa alla cura dei pazienti a rischio. Pertanto, le persone con diabete e quelle note per avere una malattia vascolare periferica devono essere istruite a riconoscere i segni di infezione e/o cancrena secca. Questi pazienti hanno anche bisogno di istruzioni sulla corretta cura dei piedi.