Enterocolite necrotizzante

Che cos'è l'enterocolite necrotizzante

Descritta per la prima volta oltre un secolo fa, l'enterocolite necrotizzante (NEC) è ora l'emergenza gastrointestinale più comune nei neonati. La prematurità e il basso peso alla nascita sono i fattori di rischio più importanti.

• La enterocolite necrotizzante colpisce principalmente i neonati prematuri che, dopo aver superato un difficile periodo neonatale, si trovano ad affrontare una malattia con alta morbilità e mortalità.

• Con i progressi ostetrici, più neonati con peso alla nascita molto basso (VLBW) sopravvivono al periodo neonatale, aumentando la popolazione a rischio di NEC.

La NEC è rara nei neonati a termine nel complesso; tuttavia, questi rappresentano il 10% dei casi. Nei neonati a termine, gli eventi iniziali sono diversi e spesso sono associati a disturbi sottostanti.

La diagnosi e il trattamento di questa condizione rimangono molto difficili e impegnativi.

• Si stima che colpisca il 5-7% di tutti i neonati pretermine, ma il 10-12% dei neonati nati con un peso inferiore a 1500 g (VLBW)^{1 2} .

• In uno studio del Regno Unito del 2017, l'incidenza della NEC era dell'11% nei nati a 24 settimane di gestazione e diminuiva allo 0,5% per i neonati nati a 31 settimane di gestazione³ .

• Anche i neonati a termine e quasi a termine sviluppano la malattia, ma molto meno frequentemente.

• Una recente revisione sistematica sull'incidenza della NEC nei paesi ad alto reddito ha rilevato variazioni nell'incidenza della malattia in base all'età gestazionale, al peso alla nascita e al paese² .

  Nel complesso, l'incidenza di NEC era più alta tra i neonati più pretermine. Nei neonati nati a un'età gestazionale (GA) di <28 settimane, l'incidenza più bassa di NEC è stata riportata in Giappone (2%) e la più alta in Australia, Canada e Italia (7-9%). Nei neonati con un GA compreso tra 28 e 31 settimane, l'incidenza di NEC riportata era anch'essa più bassa in Giappone (0,2%), mentre altre nazioni sviluppate avevano tassi di incidenza che variavano dal 2 al 3%. Allo stesso modo, per i neonati VLBW, l'incidenza di NEC variava dal 2% in Giappone al 6-7% negli USA e al 9% in Polonia.

Fattori di rischio

• Fattori di rischio materni includono l'abuso di droghe illecite, l'infezione da corioamnionite e lo stato di sieropositività all'HIV.

• Fattori fetali oltre alla prematurità e al basso peso alla nascita, includono anomalie congenite, specialmente quelle che colpiscono il cuore e/o il tratto gastrointestinale, come la cardiopatia congenita, il dotto arterioso pervio e la gastroschisi. Si ritiene che anche la disbiosi intestinale sia importante e si tratta di una alterazione dello sviluppo del microbiota intestinale e della sua omeostasi⁴ . Questo processo patologico comporta una mancanza di microbi commensali benefici combinata con una bassa diversità di batteri, che consente la crescita eccessiva di batteri patogeni che inducono una risposta infiammatoria

• Fattori di rischio che si verificano durante il parto includono stati di bassa perfusione e flusso dovuti a eventi perinatali, come il distacco della placenta, che portano a shock neonatale caratterizzato da ipovolemia e acidosi.

• Fattori di cura neonatale includono supporto respiratorio, tipo di alimentazione e interventi farmacologici. Gli studi hanno anche dimostrato che l'allattamento al seno è protettivo e quando il latte materno non è disponibile, la formula per neonati pretermine, rispetto al latte materno donato, aumenta il rischio di NEC (RR 2.61)⁵ .

Nei neonati a termine, la NEC è solitamente associata a disturbi predisponenti o sottostanti:

• Asfissia perinatale.

• Policitemia.

• Distress respiratorio.

• Anomalie congenite (mielomeningocele, cardiopatia congenita).

• L'enterocolite indotta da proteine del latte vaccino e la carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi sono state proposte come possibili meccanismi fisiopatologici.

La fisiopatologia della NEC è generalmente considerata multifattoriale; oltre ai comuni fattori di rischio che includono bassa età gestazionale alla nascita, basso peso alla nascita, corioamnionite e ventilazione meccanica, ce ne sono molti altri implicati. La ricerca ha scoperto fattori di rischio come la predisposizione genetica, l'immaturità intestinale, i cambiamenti nel tono microvascolare e la colonizzazione microbica anomala. Sebbene nessuno studio abbia trovato un fenotipo genetico chiaramente associato alla NEC, gli studi hanno anche riscontrato una predisposizione familiare alla malattia.

I neonati pretermine sono anche più suscettibili a lesioni intestinali a causa della natura non completamente sviluppata del loro intestino. In particolare, i neonati pretermine mancano di diversi meccanismi di difesa gastrointestinale come l'acido gastrico, gli enzimi digestivi, la produzione di muco, la peristalsi e l'immunoglobulina A polimerica (IgA).

Storia

La forma classica di NEC di solito si verifica nei neonati pretermine, più comunemente nella terza settimana di vita. I segni sono spesso molto variabili, aspecifici e sottili.

Nei neonati prematuri c'è spesso una storia di progressi iniziali nell'alimentazione enterale. C'è un aumento dell'incidenza di enterocolite necrotizzante dopo trasfusioni di sangue per anemia asintomatica. Le difficoltà di alimentazione possono essere notate dal personale infermieristico e ci possono essere preoccupazioni riguardo al vomito o alla distensione addominale.

Esame

• Distensione addominale con aumento degli aspirati gastrici.

• Anse intestinali visibili.

• Alterazione del pattern delle feci.

• Feci mucoidi sanguinolente e vomito biliare.

• Suoni intestinali ridotti con eritema dell'addome.

• Massa addominale palpabile o ascite.

• Le caratteristiche associate sono bradicardia, letargia, shock, apnea, distress respiratorio e instabilità della temperatura.

GutCheckNEC è un toolkit progettato per creare un punteggio di rischio composito per NEC ed è stato progettato utilizzando una coorte di oltre 58.000 neonati. Ha scoperto che ci sono nove fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di NEC⁷ .

• Sepsi.

• Malattia emolitica del neonato.

• Sangue materno ingerito.

• Volvolo/malrotazione.

• Intussuscezione.

• Colite pseudomembranosa.

• Ulcera da stress.

• Ileo da meconio.

• Acidosi metabolica o respiratoria.

• Apnea o prematurità.

• Batteriemia.

• Candidosi.

• Coartazione dell'aorta.

• Infezione enterovirale.

• Reflusso gastroesofageo.

• Malattia di Hirschsprung.

• Infezioni nosocomiali.

• Sindrome del cuore sinistro ipoplasico.

• Onfalite.

• Meningite batterica.

• Infezione del tratto urinario.

• Perforazione intestinale focale.

• I test di laboratorio del sangue sono aspecifici, ma colture, emocromo, gas nel sangue e biochimica di base devono essere effettuati e monitorati ogni 12 ore (esami del sangue) e ogni 4-6 ore (gas nel sangue/lattati) :
  

  • Trombocitopenia, neutropenia, coagulopatia o acidosi gravi o persistenti indicano una malattia grave.

  • La proteina C-reattiva seriale può essere utile, con livelli persistentemente elevati associati a complicazioni (stenosi, ascesso).

  • I gas nel sangue possono aiutare nella diagnosi di distress respiratorio o acidosi lattica acuta.

• La diagnosi è confermata da una radiografia addominale (AXR) - in posizione supina e decubito/eretta - e dovrebbe essere eseguita non appena si sospetta la diagnosi. Vengono effettuate serie di radiografie addominali. L'ispessimento della parete intestinale, le anse intestinali persistenti riempite di gas e la distensione gassosa complessiva possono suggerire NEC, ma questi reperti radiografici non sono specifici⁹ .

• L'ecografia può anche essere utile e avere alcuni vantaggi rispetto ai raggi X, poiché può rappresentare lo spessore e l'ecogenicità della parete intestinale, le raccolte di liquidi liberi e focali, la peristalsi e la presenza o assenza di perfusione della parete intestinale utilizzando l'imaging Doppler¹⁰ . Un ulteriore vantaggio è l'assenza di radiazioni ionizzanti.

• Altre tecniche di imaging in fase di sviluppo includono la radiografia a contrasto, l'ecografia della vena porta, la risonanza magnetica e la scintigrafia con radionuclidi.

• La tecnologia moderna ha facilitato la scoperta di numerose proteine e altri prodotti del metabolismo in grado di differenziare tra condizioni NEC e non-NEC, con alcune di esse capaci di prevedere lo sviluppo di NEC, giorni e settimane prima della comparsa delle manifestazioni cliniche¹¹ . Tuttavia, finora non c'è consenso tra i ricercatori su un profilo metabolomico/proteomico distintivo specifico per NEC, a causa della significativa incoerenza dei risultati tra gli studi.

• Niente per bocca per far riposare l'intestino.

• Tubo nasogastrico o orogastrico per decomprimere l'intestino con aspirazione orogastrica intermittente a bassa pressione.

• Fluidi endovenosi (IV), nutrizione parenterale totale (TPN) e tripla terapia antibiotica endovenosa per 10-14 giorni secondo le linee guida locali.

• Gli antifungini dovrebbero essere considerati per i neonati che sono stati recentemente sottoposti a lunghi cicli di antibiotici o che non rispondono al trattamento antibiotico.

• Considera analgesia - paracetamolo e/o morfina.

• Il follow-through del piccolo intestino gastrointestinale superiore viene talvolta eseguito terapeuticamente per risolvere la NEC, dove l'ostruzione intestinale si sviluppa a causa di una banda fibrosa o di una stenosi.

• La paracentesi per l'ascite potrebbe essere necessaria.

• Trattare lo shock, DIC, ecc. I neonati molto malati possono beneficiare del supporto della pressione sanguigna con vasopressori (ad es., naloxone, dopamina).

• Chirurgia se si sospetta un intestino deteriorato o perforato/necrotico (ad esempio, aria libera alla radiografia addominale). Fino al 50% dei neonati con NEC grave avrà bisogno di un intervento chirurgico.

• Il drenaggio peritoneale sembra essere altrettanto efficace della laparotomia, sebbene siano necessarie ulteriori ricerche¹³ .

• Intubazione/ventilazione per apnea.

• È possibile riprendere l'alimentazione orale 7-10 giorni dopo la scomparsa della pneumatosi.

Esiste una morbilità sostanziale a lungo termine nei sopravvissuti, specialmente in quelli con un peso alla nascita inferiore a 1500 g; in particolare insufficienza intestinale e ritardo nello sviluppo neurofunzionale, che contribuiscono in modo significativo ad aumentare le esigenze sanitarie.

• Perforazione. Quando una malattia grave causa la distruzione a tutto spessore della parete intestinale, portando a perforazione e peritonite, la mortalità si avvicina al 100%.

• Sindrome dell'intestino corto acquisita (dopo l'intervento chirurgico) (dopo l'intervento chirurgico).

• Complicazioni legate allo stoma.

• DIC.

• Sepsi e shock.

• Stenosi intestinali (~30%).

• Fistole enterocoliche.

• Formazione di ascessi.

• NEC ricorrente (raro)

• Complicazioni iatrogene - ad esempio, eventi trombotici correlati al catetere venoso centrale e infezioni nosocomiali, complicazioni metaboliche secondarie a iperalimentazione prolungata (una miscela di nutrienti somministrata ai neonati prematuri prima di dare il latte).

• Nei neonati con NEC che richiedono un intervento chirurgico per resecare le porzioni perforate dell'intestino, il tasso di mortalità è stimato tra il 20% e il 30%, il tasso di mortalità più alto si riscontra¹ tra i neonati che necessitano di intervento chirurgico.

Esiste un altro NEC che colpisce i bambini più grandi e gli adulti. È conosciuto con diversi nomi locali in tutto il mondo (ad esempio, 'Darmbrand' in Germania e 'pigbel' in Papua Nuova Guinea).

• Si verifica sia sporadicamente che in epidemie, si pensa sia dovuto a cibo contaminato con diversi ceppi di Clostridium perfringens (tipo A per la maggior parte dei casi sporadici e probabilmente tipo C per focolai più grandi)¹⁵ .

• Il decorso della malattia di solito comporta dolore addominale, vomito, febbre e diarrea sanguinolenta. Nei casi gravi, segue uno shock e i tassi di mortalità possono essere molto elevati (30-100%).

• Il trattamento segue gli stessi principi della forma neonatale (riposo intestinale, antibiotici +/- chirurgia) ma dipenderebbe dai servizi medici e chirurgici locali disponibili.

Allattare con latte umano è noto per essere un intervento efficace nella prevenzione della NEC. Altri interventi hanno una base di evidenze limitata ma si sono concentrati sulla riduzione dei molteplici fattori contributivi in un ospite suscettibile.

Un riassunto del 2020 delle evidenze provenienti da revisioni sistematiche di studi controllati randomizzati (RCT) ha mostrato prove di moderata certezza per una riduzione della NEC a seguito della somministrazione di una combinazione di specie di probiotici, probiotici (qualsiasi), corticosteroidi antenatali in donne in gravidanza a rischio di parto pretermine, e ibuprofene rispetto a indometacina per il trattamento del dotto arterioso pervio (PDA)¹⁶ . Per la NEC chirurgica, le prove con moderata certezza hanno mostrato un rischio aumentato con livelli di saturazione di ossigeno più bassi (85-89%), rispetto a livelli di saturazione di ossigeno più alti (91-95%).

Ci sono state molte ricerche su come alimentare i neonati con NEC, ma una revisione Cochrane del 2021 ha riportato che c'erano scarse evidenze a supporto dell'uso di piccoli incrementi (<24 ml/kg/giorno) nell'aumentare le alimentazioni¹⁷ .