Contraccettivi d'emergenza

Cosa sono i contraccettivi d'emergenza?

I contraccettivi d'emergenza sono misure adottate per prevenire una gravidanza dopo che si è verificato un rapporto sessuale non protetto.

Nel Regno Unito sono attualmente raccomandate tre forme di contraccettivi d'emergenza:¹

• Un dispositivo intrauterino in rame (DIU-Cu).

• Un contraccettivo d'emergenza orale a base di solo progestinico (POEC) - levonorgestrel (LNG).

• Un modulatore selettivo del recettore del progesterone (SPRM) - acetato di ulipristal (UPA).²

Punti importanti da notare sui contraccettivi d'emergenza:

• Non sono considerati un abortivo (una revisione giudiziaria nel 2002 ha stabilito che la gravidanza inizia con l'impianto, non con la fecondazione).

• Non esiste un momento nel ciclo mestruale in cui non vi sia rischio di gravidanza a seguito di rapporti sessuali non protetti (UPSI), in particolare in un ciclo irregolare. È stato registrato che il concepimento può avvenire in tutti i giorni di un ciclo, ma è molto improbabile che si verifichi nei primi tre giorni.

• Un dispositivo intrauterino al rame (Cu-IUD) è la forma più efficace di contraccezione d'emergenza e dovrebbe essere offerto a tutte le donne, anche se si presentano entro tre giorni dopo un rapporto sessuale non protetto.

Le linee guida del 2017 della Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) per la contraccezione d'emergenza (aggiornate nel 2023) affermano:¹

• I medici dovrebbero informare le donne che il dispositivo intrauterino al rame (Cu-IUD) è il contraccettivo d'emergenza più efficace.

• I fornitori dovrebbero essere consapevoli che un dispositivo intrauterino al rame (Cu-IUD) può essere inserito fino a cinque giorni dopo il primo rapporto sessuale non protetto in un ciclo mestruale naturale, o fino a cinque giorni dopo la data più probabile di ovulazione (a seconda di quale sia la più tardiva).

• I fornitori dovrebbero consigliare alle donne che è stato dimostrato che UPA-EC è più efficace di LNG-EC.

• I medici dovrebbero informare le donne che le prove disponibili suggeriscono che un la contraccezione d'emergenza orale somministrata dopo l'ovulazione è inefficace.

Quando non è stato utilizzato alcun contraccettivo

Quando c'è un fallimento contraccettivo o un uso scorretto

• Uso scorretto o fallimento dei metodi di barriera come il preservativo, il diaframma o il cappuccio.

• Coitus interruptus fallito (eiaculazione nella vagina o sui genitali esterni).

• Calcolo errato del periodo fertile, o mancata astensione/ritiro/uso di metodi di barriera durante questo periodo, quando si utilizzano metodi di pianificazione familiare naturale.

• Espulsione del dispositivo intrauterino (IUD) in rame o levonorgestrel (se si è verificata un'espulsione completa o parziale o se è necessario rimuovere il dispositivo a metà ciclo e c'è stato un rapporto sessuale non protetto nei cinque giorni precedenti).

• Durante l'uso di qualsiasi forma di contraccettivo orale ormonale, se si è verificato un rapporto sessuale non protetto (UPSI) durante l'assunzione o entro 28 giorni dall'assunzione di agenti induttori enzimatici come la rifampicina. In questa situazione, dovrebbe essere offerta la spirale di rame (Cu-IUD). Se si utilizza LNG, dovrebbe essere usata una dose doppia di 3 mg. UPA non dovrebbe essere usato con farmaci induttori enzimatici.

• In seguito a un uso scorretto o a un potenziale fallimento del contraccettivo ormonale come descritto di seguito.

Prima di prendere una decisione condivisa con il paziente riguardo alla forma appropriata di contraccezione d'emergenza (CE), si dovrebbe raccogliere una storia completa con particolare riferimento a:³

• Discuti quanto tempo è trascorso dall'ultimo rapporto non protetto.

• Annota quale contraccezione è stata utilizzata al momento del rapporto, se presente.

• Il rapporto è stato consensuale o no; ci sono problemi di protezione?

• Esamina la storia mestruale:

  • Qual è stata la data dell'ultima mestruazione?

  • L'ultimo ciclo è stato normale?

  • Qual è la durata usuale del ciclo?

  • È probabile che l'ovulazione sia già avvenuta in questo ciclo? (Se il ciclo normale è di 28 giorni, si pensa che l'ovulazione avvenga intorno al giorno 14).

  • Potrebbe essere avvenuto l'impianto di un ovulo fecondato in questo ciclo? (L'impianto avviene non prima di cinque giorni dopo l'ovulazione. Per calcolare la probabile data di impianto, sottrarre 14 giorni dalla data prevista del prossimo ciclo e aggiungere cinque giorni).

• Nota se ci sono stati altri rapporti non protetti in questo ciclo e se la donna potrebbe già essere incinta. Se l'ultimo ciclo mestruale non è avvenuto al momento normale e/o è stato insolitamente leggero, potrebbe essere stata incinta a quel punto.

• Stabilire se c'è stato un uso precedente di EC.

• Chiedi se la donna sta allattando al seno.

• Discutere la storia ostetrica e ginecologica (con particolare attenzione alla storia di malattia infiammatoria pelvica (PID) e attuale perdite vaginali o altri sintomi che potrebbero rappresentare un'infezione a trasmissione sessuale).

• Discutere le esigenze attuali per la contraccezione futura.

• Annotare i farmaci utilizzati - ad esempio, agenti induttori enzimatici come la fenitoina (chiedere informazioni su induttori enzimatici da banco come l'erba di San Giovanni).

• Considera la salute generale, cercando eventuali controindicazioni - ad esempio, malattie del fegato, porfiria.

• Storia sessuale - considerare il rischio di infezione a trasmissione sessuale (IST).

Modalità d'azione

• Quando utilizzata all'inizio del ciclo, si ritiene che la contraccezione d'emergenza a base di solo progestinico (POEC) inibisca l'ovulazione. FSRH raccomanda di non utilizzare la POEC dopo l'ovulazione.

Prescrizione

• Il POEC deve essere somministrato sotto forma di LNG 1,5 mg, da assumere il prima possibile dopo UPSI.

• È ora disponibile per acquista senza prescrizione al banco per coloro che hanno 16 anni o più, oltre ad essere un farmaco prescrivibile.

• Ci sono diversi marchi disponibili, assunti come una singola dose da 1,5 mg (regime raccomandato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)). Alcuni possono essere acquistati in farmacia. Alcuni sono medicinali soggetti a prescrizione medica.

Tempistica d'uso¹

• Licenza per l'uso entro 72 ore dall'UPSI.

• L'uso oltre le 72 ore non è autorizzato, ma si può considerare l'uso tra le 72 e le 120 ore se non è possibile utilizzare altre forme di contraccettivi d'emergenza. Potrebbe ancora avere una certa efficacia in questo periodo, anche se sarà meno efficace rispetto a quando viene assunto entro le 72 ore; questo uso è diventato meno comune da quando è disponibile l'ulipristal.

• Il POEC può essere utilizzato più di una volta in un ciclo se appropriato e l'uso ripetuto non indurrà l'aborto se la donna è già incinta. Tuttavia, si ritiene che l'uso dopo che l'ovulazione è avvenuta sia improbabile che abbia successo.

Efficacia

• I tassi di efficacia sono difficili da stabilire e confrontare. Il confronto deve essere fatto con il numero di donne che rimarrebbero incinte dopo un singolo episodio di UPSI senza un EC, che è variabilmente riportato come 5,5-8%. I tassi di gravidanza dopo un singolo episodio di UPSI per le donne che assumono la contraccezione d'emergenza con levonorgestrel (LNG-EC) sono dello 0,6 - 2,6% - cioè, se 1.000 donne avessero avuto un rapporto non protetto una volta, circa 60-80 rimarrebbero incinte. Se tutte quelle donne avessero preso Levonelle®, solo circa 6-26 sarebbero rimaste incinte.

• Non sembra esserci una differenza statisticamente significativa nell'efficacia tra il Giorno 1 e il Giorno 4, ma diminuisce significativamente entro il Giorno 5.

• Le donne che assumono farmaci che inducono enzimi (ad esempio, fenitoina, rifampicina, ecc.) saranno a rischio di un tasso di fallimento più elevato. Dovrebbero essere informate che il dispositivo intrauterino al rame (Cu-IUD) è un metodo più affidabile per loro. Se scelgono di assumere LNG-EC, dovrebbero prendere 2 compresse da 1,5 mg come dose singola. Questo è al di fuori della licenza per il farmaco e dovrebbero essere informate di ciò.

Controindicazioni^{4 5}

• Ipersensibilità al LNG.

• Porfiria acuta.

• Grave malattia del fegato.

• Sindromi di malassorbimento grave (ad esempio, malattia di Crohn) potrebbe compromettere l'efficacia del LNG-EC.

• Problemi ereditari rari di intolleranza al galattosio, deficit di lattasi di tipo Lapp o malassorbimento di glucosio-galattosio (le preparazioni contengono lattosio).

NB: POEC può essere utilizzato in sicurezza durante l'allattamento.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali segnalati includono:

• Nausea.

• Vomito.

• Irregolarità mestruali. Le mestruazioni possono essere ritardate o ci possono essere delle perdite.

• Vertigini.

• Diarrea.

• Sensibilità al seno.

Interazioni

• Farmaci che inducono enzimi epatici. Ad esempio:

  • Anticonvulsivanti come carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoina, barbiturici, primidone e topiramato.

  • Antibiotici - rifabutina e rifampicina (potenti induttori enzimatici).

  • Iperico.

  • Antiretrovirali - in particolare inibitori della proteasi potenziati con ritonavir.

• Ciclosporina. (LNG può aumentare il rischio di tossicità inibendo il metabolismo della ciclosporina.)

• Selegilina. (Evitare l'uso concomitante. Può causare tossicità.)

• Tizanidina. (Monitorare poiché può causare tossicità.)

Consigli specifici per le donne che usano LNG-EC

• Se si verifica vomito entro tre ore dall'assunzione di LNG-EC, è necessaria una dose ripetuta.

• Dopo l'uso, si consiglia alle donne di utilizzare precauzioni contraccettive aggiuntive per sette giorni per la pillola contraccettiva orale combinata (COC), nove giorni per Qlaira® e tre giorni per la pillola contraccettiva solo progestinica (POP).

• Se si utilizza la contraccezione d'emergenza (CE) a causa di pillole contraccettive orali dimenticate, si dovrebbe consigliare alle donne di riprendere il loro normale regime di assunzione delle pillole entro 12 ore dall'assunzione della CE-LNG.

• Non ci sono attualmente prove che il POEC influenzi una gravidanza esistente.^{4 5}

Questa pillola contraccettiva d'emergenza è disponibile nel Regno Unito da ottobre 2009, come ellaOne®. È un SPRM di seconda generazione (il mifepristone è un SPRM di prima generazione) ed è l'unica opzione orale autorizzata per UPSI tra 72 e 120 ore.

Modalità d'azione⁶

Il principale meccanismo d'azione è l'inibizione o il ritardo dell'ovulazione. È stato dimostrato che una singola dose nella fase medio-follicolare sopprime l'ulteriore sviluppo dei follicoli. Se somministrato intorno al momento del picco dell'ormone luteinizzante (LH), l'ovulazione dei follicoli è inibita. Dopo il picco di LH, non è efficace nel ritardare la rottura follicolare.

Prescrizione

Consiste in una compressa (30 mg) di UPA che deve essere assunta il prima possibile dopo UPSI, ma entro 120 ore (cinque giorni) dall'evento.

Tempistica d'uso

È stato dimostrato che è efficace fino a 120 ore dopo UPSI, o in caso di fallimento del metodo contraccettivo normale.

Efficacia

I tassi di gravidanza con UPA sono intorno all'1-2% se assunto entro 120 ore - cioè, se 1.000 donne avessero avuto un rapporto sessuale non protetto una volta, circa 60-80 rimarrebbero incinte. Se tutte quelle donne avessero preso ellaOne®, solo circa 10-20 sarebbero rimaste incinte.

È stato dimostrato essere più efficace dell'EC LNG.

L'efficacia può essere ridotta quando la donna assume farmaci che inducono gli enzimi epatici o farmaci che aumentano il pH gastrico normale.

Controindicazioni^{6 7}

La gravidanza o il sospetto di gravidanza devono essere esclusi prima di prescrivere UPA. Non è controindicato durante l'allattamento.

Grave malattia epatica o asma non controllata sono anche controindicazioni al suo utilizzo.

L'uso ripetuto all'interno dello stesso ciclo mestruale è controindicato.

Effetti collaterali⁶

Gli effetti collaterali segnalati includono:

• Vomito. Come con LNG, se una donna vomita entro due ore dall'assunzione di UPA, dovrebbe ripetere la dose. In questo caso, considerare un antiemetico.

• Nausea.

• Vertigini.

• Irregolarità mestruali.

• Dolore addominale.

• Mialgia e mal di schiena.

• Dolore pelvico.

• Mal di testa.

• Disturbi dell'umore.

Interazioni

• Farmaci che aumentano il pH gastrico - ad esempio, antiacidi, inibitori della pompa protonica (IPP), antagonisti dei recettori H2. Possono ridurre la concentrazione di UPA e quindi ridurne l'efficacia.

• Farmaci che inducono enzimi epatici. Ad esempio:

  • Anticonvulsivanti come carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoina, barbiturici, primidone e topiramato.

  • Antibiotici - rifabutina e rifampicina (potenti induttori enzimatici).

  • Iperico.

  • Antiretrovirali - in particolare inibitori della proteasi potenziati con ritonavir.

• Contraccettivi. L'UPA può competere con i progestinici nelle pillole contraccettive per i recettori del progesterone e quindi ridurre l'efficacia della contraccezione in corso. Questo è potenzialmente il caso per qualsiasi progestinico assunto sette giorni prima dell'UPA o fino a cinque giorni dopo. Pertanto, se si inizia o si continua la contraccezione orale (o qualsiasi contraccezione ormonale, incluso l'impianto o l'iniezione depot) dopo l'uso dell'UPA, si consiglia alle donne di:

  • Attendere cinque giorni (almeno 120 ore) dopo aver assunto UPA prima di continuare o iniziare la contraccezione ormonale combinata (CHC), con un test di gravidanza 21 giorni dopo per escludere una gravidanza risultante dal fallimento della contraccezione d'emergenza (EC).

  • Utilizzare un contraccettivo aggiuntivo (come un preservativo) o evitare rapporti sessuali fino a quando il CHC diventa efficace:

    • Prima di continuare o iniziare la contraccezione solo con progestinico, dovrebbe aspettare cinque giorni (almeno 120 ore) dopo aver assunto IPA con un test di gravidanza 21 giorni dopo per escludere una gravidanza risultante dal fallimento della contraccezione d'emergenza.

    • Dovrebbe utilizzare un contraccettivo aggiuntivo (come un preservativo) o evitare rapporti sessuali fino a quando la contraccezione a base di solo progestinico diventa efficace.

La maggior parte dei dispositivi è in plastica con filo di rame avvolto attorno ad alcune sezioni. La superficie totale di rame varia tra i dispositivi, ma i dispositivi intrauterini contengono almeno 380 mm² di rame sono più efficaci di quelli che contengono meno rame. Il clinico sceglie un dispositivo in base alla lunghezza uterina e alla durata desiderata della contraccezione necessaria per la donna.

Modalità d'azione

• Si ritiene che i dispositivi intrauterini (IUD) abbiano un effetto inibitorio sia sulla fecondazione che sull'impianto.

• L'inibizione della fertilizzazione avviene attraverso effetti di tossicità diretta del rame sia sull'ovulo che sullo sperma.

• Il rame può anche avere l'effetto di inibire la penetrazione degli spermatozoi nel muco cervicale.

• Gli effetti della reazione infiammatoria sull'endometrio dovuti alla presenza del Cu-IUD in situ possono anche prevenire l'impianto. Se la fecondazione è avvenuta, il meccanismo d'azione consiste nel prevenire l'impianto di un ovulo fecondato. Le donne dovrebbero esserne consapevoli, poiché alcune potrebbero avere una visione morale su questo, anche se per legge la gravidanza inizia con l'impianto, non con la fecondazione. Per garantire che un IUD sia inserito prima che inizi il processo di impianto, l'IUD dovrebbe essere posizionato entro i primi cinque giorni (120 ore) dopo il primo UPSI in un ciclo o entro cinque giorni dalla data stimata più precoce dell'ovulazione.

Tempistica d'uso

• Può essere utilizzato fino a cinque giorni dopo UPSI.

• Se il momento dell'ovulazione può essere stimato, l'inserimento può avvenire oltre cinque giorni dopo il rapporto sessuale non protetto (cioè, il giorno 19 di un ciclo regolare di 28 giorni) purché l'inserimento non avvenga oltre cinque giorni dall'ovulazione:

  • Un IUD dovrebbe idealmente essere inserito alla prima presentazione come metodo di contraccezione d'emergenza. Potrebbe essere opportuno ritardare l'inserimento in determinate circostanze - ad esempio, fino a quando il servizio della clinica di salute sessuale del giorno successivo è disponibile. In tali casi, il POEC dovrebbe essere somministrato nel frattempo.

Efficacia

• I tassi di gravidanza sono significativamente inferiori all'1% quando il dispositivo intrauterino (IUD) viene utilizzato come contraccezione d'emergenza (CE) - cioè, meno di una donna su cento rimarrebbe incinta dopo un singolo episodio di rapporto sessuale non protetto (UPSI) se l'IUD fosse utilizzato entro cinque giorni.

• È la forma più efficace di CE, e l'unica a fornire protezione continua se lasciata in situ.

Controindicazioni

Queste sono le stesse controindicazioni per l'inserimento di un IUD-Cu in altre circostanze:

• Sepsi puerperale e aborto settico.

• PID attuale.

• Storia dell'allergia al rame o della malattia di Wilson.

• Cavità uterina marcatamente distorta.

• Malattia trofoblastica gestazionale con livelli persistentemente elevati di beta-hCG, o malattia maligna.

• Cancro cervicale o endometriale.

• Infezione attiva da clamidia o gonorrea.

Rischio di PID

• C'è un potenziale rischio di PID quando si inserisce un IUD in una donna che ha avuto UPSI.

• Si raccomanda che, come minimo, alle donne a maggior rischio di IST (età ≤25 anni, nuovo partner sessuale o ≥1 partner sessuale nell'anno precedente) venga offerto il test per la clamidia.

• Per le donne ad alto rischio, l'uso di antibiotici profilattici dovrebbe essere considerato anche quando viene inserito il dispositivo intrauterino (IUD).

Altri punti

• Una precedente gravidanza ectopica non è una controindicazione all'uso di emergenza del dispositivo intrauterino (IUD).

• L'LNG-IUD non è raccomandato come contraccezione d'emergenza, poiché attualmente non ci sono prove disponibili della sua efficacia.

• Il dispositivo intrauterino (IUD) può essere rimosso dopo il prossimo ciclo mestruale se non è necessario come contraccezione a lungo termine.

• Può anche essere rimosso se la contraccezione ormonale viene iniziata entro i primi cinque giorni del ciclo successivo.

• Discuti le informazioni sul tasso di fallimento e documentale.

• Fornisci un foglio di consigli scritti sui contraccettivi d'emergenza.

• Spiega che il loro prossimo ciclo potrebbe essere puntuale, anticipato o in ritardo.

• Spiega che dovrebbero tornare per un test di gravidanza se non hanno avuto un ciclo normale entro sette giorni dalla data prevista del prossimo ciclo o se hanno sanguinamenti irregolari.

• Consigliare di consultare immediatamente un medico se sviluppano dolore addominale inferiore (considerare la possibilità di una gravidanza ectopica).

• Consiglia un metodo contraccettivo efficace per il futuro. Informazioni scritte sono utili.

• Discutere il rischio di IST. Hanno tutti avuto rapporti sessuali non protetti. Dovrebbero essere indirizzati per un controllo completo della salute sessuale, se appropriato.

• Esaminare e documentare la competenza di Fraser-ruling se appropriato.