Contraccezione

L'importanza della contraccezione

La pianificazione familiare non è solo una scelta individuale; è una questione globale urgente.

"Dovremmo ora spiegare alle coppie del Regno Unito che pianificano una famiglia che fermarsi a due figli, o almeno averne uno in meno rispetto a quanto inizialmente previsto, è il contributo più semplice e grande che chiunque possa dare per lasciare un pianeta abitabile ai nostri nipoti?" Professor John Guillebaud, Patrono di Population Matters, Professore Emerito di Pianificazione Familiare e Salute Riproduttiva, University College, Londra ed ex Direttore Medico, Margaret Pyke Centre for Family Planning.

• La proiezione attuale per la popolazione globale è che aumenterà dagli attuali 7 miliardi a 8-10,5 miliardi entro il 2050.¹

• Nel Regno Unito la popolazione è cresciuta da 55.928.000 nel 1971 a 67.081.000.² La popolazione totale attuale è stimata a salire a 70 milioni entro il 2027.³

Pur considerando e rispettando i diversi valori religiosi e culturali, dovremmo sforzarci di garantire che ogni donna, che lo desideri, abbia accesso a contraccettivi sicuri ed efficaci.

L'ultima indagine sull'uso dei contraccettivi è stata condotta dall'Ufficio per le Statistiche Nazionali (ONS) nel 2008-9 e in quel momento ha mostrato:⁴

• Il 75% delle donne di età compresa tra 16 e 49 anni utilizza un qualche tipo di contraccezione.

• Il 25% delle donne utilizza la pillola contraccettiva orale combinata (COC).

• Il 25% delle donne si affida all'uso del preservativo maschile.

• Tra le donne di età compresa tra 18 e 29 anni, un numero simile di donne utilizza la pillola COC quanto i preservativi (i metodi più frequenti).

• Circa un terzo delle donne di età compresa tra 16 e 19 anni utilizza contraccettivi - metà usa i preservativi e metà prende la pillola COC.

• Una donna o il partner è stato sterilizzato nel 17% dei casi segnalati.

• La sterilizzazione è utilizzata più frequentemente nelle donne di età superiore ai 30 anni.

Tuttavia, le statistiche delle cliniche contraccettive comunitarie in Inghilterra nel 2013-2014 (e quindi coinvolgendo un gruppo più limitato della popolazione) pubblicate dal Health and Social Care Information Centre (HSCIC) hanno mostrato:⁵

• 1,34 milioni di persone hanno avuto accesso ai servizi di salute sessuale e riproduttiva nell'arco di un anno, di cui l'89% erano donne.

• Il servizio è stato utilizzato principalmente da donne di età compresa tra 18 e 19 anni.

• I contraccettivi orali erano la forma di contraccezione più comunemente usata in tutte le età, utilizzata dal 47% delle donne.

• Il 31% ha utilizzato contraccettivi reversibili a lunga durata d'azione (LARC), un aumento rispetto al 18% nel 2003-2004.

Due tipi di fallimento contraccettivo:

• Errore dell'utente: quando il metodo contraccettivo non è stato utilizzato correttamente.

• Fallimento del metodo: si verifica una gravidanza anche se il metodo contraccettivo è stato utilizzato correttamente.

I tassi di fallimento degli utenti sono molto più alti rispetto ai tassi di fallimento del metodo, specialmente nel primo anno di utilizzo.

I tassi di fallimento pubblicati sono solitamente basati sulla 'tabella di Trussell' qui sotto, basata sui tassi di fallimento negli USA.⁶ Dove il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Clinical Knowledge Summary (CKS) ha calcolato questi dati in modo diverso tenendo conto di altre linee guida e revisioni basate nel Regno Unito, queste cifre sono tra parentesi.

• Le preferenze e le scelte individuali della donna.

• Istruzione. Assicurati che sia consapevole di tutte le opzioni appropriate e completamente informata. Affronta eventuali idee sbagliate.

• Comorbidità. Considera le condizioni che potrebbero escludere alcune opzioni come scelte.

• Medicazione. Considerare la medicazione concomitante che potrebbe influenzare la scelta - ad esempio, medicazione anti-epilettica.

• Età e parità. Questo influenzerà la scelta più appropriata.

• Storia del fumo e peso.

• Piani familiari. La necessità di contraccezione a breve o lungo termine influenzerà la scelta.

• Protezione dalle infezioni sessualmente trasmissibili. Incoraggiare l'uso del preservativo in aggiunta al metodo contraccettivo scelto, dove appropriato.

• Escludere la gravidanza.

• Questioni etiche: prescrivere per ragazze di età inferiore ai 16 anni o donne con difficoltà di apprendimento.

Contraccezione e gruppi speciali

Diversi gruppi di donne hanno esigenze speciali. Un'attenzione particolare, ad esempio, potrebbe essere necessaria quando si considera:

• Contraccezione per la donna matura - >40 anni.

• Donne che stanno allattando.

• Fumatori.

• Contraccezione per le donne più giovani.

• Donne che hanno il diabete.

Vedi anche il separato Contraccezione e Gruppi Speciali, Contraccettivi di Emergenza e Questioni etnoculturali nella contraccezione articoli.

Di seguito sono riportati brevi riassunti dei metodi contraccettivi reversibili. La sterilizzazione per uomini e donne, sebbene tecnicamente reversibile, dovrebbe essere considerata permanente. Sono trattati separatamente nel Sterilizzazione (Vasectomia e Sterilizzazione Femminile) articolo.

Per informazioni più complete, consulta gli articoli separati Pillola contraccettiva orale combinata (Prima prescrizione), e Pillola contraccettiva orale combinata (Follow-up e problemi comuni).

La pillola COC è una forma di contraccezione altamente efficace ed è il metodo di contraccezione più comunemente usato nel Regno Unito.⁹

La pillola COC contiene una combinazione di estrogeni sintetici e un progestinico. Sono state classificate in preparazioni di prima, seconda e terza generazione, riflettendo il loro contenuto ormonale e il periodo di sviluppo. Tutti i marchi attuali contengono 20-40 microgrammi di estrogeni. La combinazione ormonale è disponibile anche come cerotto transdermico, Evra®, e come anello vaginale contraccettivo, NuvaRing®. Entrambi hanno un'efficacia approssimativamente simile alla pillola COC.¹⁰

Azione della pillola contraccettiva

La pillola COC previene il concepimento agendo su:

• L'asse ipotalamo-ipofisi-ovarico, per sopprimere la sintesi e la secrezione dell'ormone follicolo-stimolante e il picco di metà ciclo dell'ormone luteinizzante, inibendo così lo sviluppo dei follicoli ovarici e l'ovulazione. (Metodo d'azione principale.)

• Muco cervicale per prevenire la penetrazione degli spermatozoi. (Addensa il muco cervicale.)

• L'endometrio per inibire l'impianto del blastocisto. (Riduce la recettività endometriale.)

Vantaggi della pillola contraccettiva

• Altamente efficace, facile da invertire e comodo da usare.

• Può portare sollievo dai problemi mestruali.

• Può proteggere contro malattia infiammatoria pelvica (PID).

• Riduce l'incidenza di malattie benigne del seno, cisti ovariche, cancro ovarico e cancro endometriale.

Effetti collaterali della pillola contraccettiva

• Effetti collaterali - ad esempio, sanguinamento da rottura, sensibilità al seno, sbalzi d'umore.

• Aumento del rischio di tromboembolismo venoso:

  • Doppio rischio rispetto ai non utilizzatori per tutti i marchi, ma molto inferiore al rischio in gravidanza e immediatamente dopo il parto.

  • Discussione in corso sui rischi relativi delle diverse preparazioni, ma si ritiene che il rischio più basso sia associato alle preparazioni di levonorgestrel, norgestimato e noretisterone e la revisione Cochrane del 2014 suggerisce che l'opzione a rischio più basso sia la dose più bassa possibile di estrogeni combinata con levonorgestrel.¹¹

• Aumento del rischio di infarto miocardico; il rischio aumentato è più pronunciato nelle donne con fattori di rischio - ad esempio, fumo, ipertensione, diabete.

• Possibile aumento del rischio di ictus, maggiore in coloro con una storia di emicrania con aura e altri fattori di rischio per l'ictus in generale.

• Rischio leggermente aumentato di cancro al seno; poiché l'incidenza del cancro al seno sotto i 40 anni è bassa, il rischio assoluto nelle donne giovani è piccolo.

• Possibile piccolo aumento del rischio di cancro cervicale; tuttavia, questo potrebbe essere correlato ad altri fattori - ad esempio, il numero di partner sessuali, l'uso di metodi non barriera durante i rapporti, l'esposizione al papillomavirus umano (HPV).

Per informazioni più complete, consulta l'articolo separato Pillola contraccettiva solo progestinica.

La pillola contraccettiva a base di solo progestinico (POP) è particolarmente utilizzata quando la contraccezione ormonale combinata è controindicata - ad esempio, madri che allattano o donne con fattori di rischio per la pillola COC.

Azione della pillola contraccettiva solo progestinica

• L'ovulazione è inibita a vari gradi. È inibita in circa il 60% dei cicli per le pillole contenenti levonorgestrel (anche se normalmente non si verifica nel 100% dei cicli) e nel 97% dei cicli con desogestrel.

• Il trasporto dell'ovulo è ritardato.

• Il muco cervicale diventa più viscoso e impenetrabile agli spermatozoi.

• L'endometrio diventa inadatto all'impianto.

Benefici della pillola contraccettiva solo progestinica

• È affidabile se assunto correttamente, è facilmente reversibile e comodo da usare.

• Evita i rischi cardiovascolari degli estrogeni.

• Può essere spesso utilizzato da molte donne con controindicazioni alla pillola COC. Poche condizioni mediche limitano l'uso della POP.

• Può essere utilizzato durante l'allattamento.

• Può essere utilizzato fino all'età di 55 anni.

Effetti collaterali della pillola contraccettiva solo progestinica

• Problemi mestruali come amenorrea e sanguinamento intermestruale.

• Deve essere assunto meticolosamente alla stessa ora ogni giorno. (L'errore per le pillole dimenticate è di sole tre ore di ritardo per le POP diverse dalle pillole contenenti desogestrel, che hanno una finestra di 12 ore.)

• C'è un rischio aumentato di cisti ovariche funzionali e una piccola possibilità di un aumento del rischio di cancro al seno.

• Quando si verifica una gravidanza con il POP, potrebbe esserci un leggero aumento del rischio che sia ectopica (stimato 1 su 10).

Levonelle® è un contraccettivo d'emergenza solo progestinico.

Per informazioni più complete, consulta l'articolo separato Contraccettivi Iniettabili a Base di Progestinico.

Un'iniezione a base di solo progestinico è un contraccettivo a lunga durata d'azione e reversibile. Un progesterone sintetico, o progestinico, viene rilasciato lentamente nella circolazione sistemica dopo un'iniezione intramuscolare o sottocutanea.

Attualmente ci sono tre forme di iniezione depot disponibili sul mercato del Regno Unito:

• Depo-Provera® è un'acetato di medrossiprogesterone depot (DMPA) sospensione acquosa 150 mg in 1 ml per iniezione intramuscolare profonda.

• Sayana Press® è DMPA 104 mg MPA in 0,65 ml per iniezione sottocutanea.

• Noristerat® è enantato di noretisterone (oenanthate) 200 mg in 1 ml in un liquido oleoso. Questo è autorizzato solo per un uso a breve termine - ad esempio, per le donne i cui partner hanno subito una vasectomia, fino a quando la vasectomia non è efficace.

Azione contraccettiva iniettabile a base di solo progestinico

• Il suo principale meccanismo d'azione è sopprimere l'ovulazione.

• Rende inoltre l'endometrio inadatto all'impianto se si verifica la fecondazione.

• Aumenta anche la viscosità del muco cervicale, rendendo il muco meno facilmente penetrabile dagli spermatozoi.

Benefici dei contraccettivi iniettabili a base di solo progestinico

• Molto efficace e conveniente. A condizione che le iniezioni vengano somministrate regolarmente (ogni 12 settimane per Depo-Provera®, ogni 13 settimane per Sayana Press®, ogni 8 settimane per Noristerat®), il tasso di fallimento è molto basso.

• Può essere utilizzato durante l'allattamento.

• L'amenorrea è comune, il che può essere un vantaggio per le donne con menorragia o dismenorrea.

• L'autosomministrazione potrebbe essere un'opzione per Sayana Press® in futuro, anche se attualmente è al di fuori della licenza del prodotto.

Effetti collaterali dei contraccettivi iniettabili a base di solo progestinico

• Non è rapidamente reversibile.

• C'è una piccola perdita associata di densità minerale ossea e possibilmente un successivo aumento del rischio di fratture, che si recupera dopo l'interruzione.¹⁴ L'Agenzia regolatoria per i medicinali e i prodotti sanitari (MHRA) e la Facoltà per la salute sessuale e riproduttiva (FSRH) consigliano pertanto:

  • Le iniezioni contraccettive non dovrebbero essere utilizzate per le donne di età inferiore ai 18 anni a meno che nessun'altra opzione sia adatta.

  • I rischi e i benefici dovrebbero essere riesaminati ogni due anni.

  • Considerare altre opzioni contraccettive nelle donne con altri fattori di rischio per l'osteoporosi.

• Le irregolarità mestruali sono comuni nelle donne che utilizzano questo metodo, con il sanguinamento irregolare che è una ragione comune per interrompere. Tuttavia, l'amenorrea si sviluppa comunemente con il tempo, e le donne dovrebbero essere informate sulla possibilità di sanguinamento precoce e incoraggiate a perseverare.

• Un aumento di peso fino a 2-3 kg in un anno può verificarsi. Un BMI iniziale più alto (≥30 kg/m²) rende questo più probabile, particolarmente nelle donne di età inferiore ai 18 anni.

• Ritorno ritardato della fertilità fino a un anno dopo l'interruzione.

• Possibile aumento del rischio di cancro al seno; non ancora chiaramente dimostrato; inoltre, una debole associazione con il cancro cervicale.

Per informazioni più complete, consulta l'articolo separato Impianti Sottocutanei a Base di Progestinico.

L'impianto sottocutaneo a base di solo progestinico (POSDI) è un contraccettivo reversibile a lunga durata d'azione. L'etonogestrel (un progestinico) contenuto in un bastoncino viene rilasciato lentamente nella circolazione sistemica dopo l'inserimento sottocutaneo nella parte superiore del braccio.

Nexplanon® è ora l'unico impianto contraccettivo sul mercato del Regno Unito. È un'asta flessibile di 4 cm contenente 68 mg di etonogestrel. Nexplanon® deve essere rimosso dopo tre anni, quando può essere sostituito.

Azione dell'impianto sottocutaneo a base di solo progestinico

Il principale meccanismo d'azione di Nexplanon® è inibire l'ovulazione. Inoltre, ispessisce il muco cervicale, inibendo il passaggio degli spermatozoi verso l'utero, e assottiglia l'endometrio, prevenendo l'impianto nel caso in cui un ovulo fosse fecondato.¹⁷

Vantaggi dell'impianto sottocutaneo solo progestinico

• Altamente efficace con pochissime gravidanze segnalate. NICE riporta un tasso di fallimento inferiore a 1 su 1.000 donne in tre anni di utilizzo.¹⁸ La ragione principale del 'fallimento' è il tempismo errato dell'inserimento, il concepimento prima dell'inserimento e il fallimento dell'inserimento.

• Lunga durata d'azione.

• Reversibile. Non ci sono prove di ritardo nel ritorno alla fertilità dopo la rimozione di Nexplanon®.

• È molto conveniente.

• Riduzione dei problemi mestruali come la dismenorrea.

Effetti collaterali dell'impianto sottocutaneo a base di solo progestinico

• Sanguinamento irregolare; comune nel primo anno ma diminuisce successivamente.

• Sono stati segnalati cambiamenti di peso, umore e libido; tuttavia, non è stata trovata alcuna associazione causale..

Per informazioni più complete, consulta l'articolo separato Dispositivo Intrauterino.

L'IUCD è un metodo contraccettivo sicuro ed efficace. Le evidenze suggeriscono che gli ultimi IUCD in rame con bande sono migliori della pillola COC e altrettanto efficaci quanto la sterilizzazione reversibile.

I dispositivi più efficaci sono a forma di T, con 380 mm² di rame, e ulteriori fasce di rame sui bracci trasversali.

Gli IUCD hanno un filo monofilamento per consentire il controllo della presenza e permettere la rimozione.

Azione contraccettiva intrauterina

• La fertilizzazione è impedita dall'effetto del rame sugli ovuli e sugli spermatozoi.

• Penetrazione ridotta degli spermatozoi a causa dell'effetto del rame sul muco cervicale.

• Reazione infiammatoria endometriale che produce un effetto anti-impianto.

Benefici del contraccettivo intrauterino

• Altamente efficace, reversibile e conveniente.

• Effettivo immediatamente dopo l'adattamento.

• Può essere utilizzato per la contraccezione d'emergenza.

• Nessun ormone coinvolto, riducendo il potenziale per rischi ed effetti avversi.

• Effettivo fino a 10 anni.

• Possibilmente riduce il rischio di cancro endometriale.

Effetti collaterali dei contraccettivi intrauterini

• L'inserimento può essere scomodo, ma si può utilizzare un anestetico locale.

• Individuazione e sanguinamento tra i periodi. Molti pazienti richiedono la rimozione entro cinque anni.

• Dolore pelvico.

• Aumento della perdita di sangue e mestruazioni più dolorose, soprattutto durante i primi cicli.

• Spostamento o espulsione: 1 donna su 20.

• Aumento del rischio di PID: rischio sei volte maggiore solo nei primi 20 giorni e le donne dovrebbero essere sottoposte a screening prima dell'inserimento.

• Perforazione uterina: circa 2/1.000 inserimenti.

• Gravidanza ectopica: rischio assoluto molto basso; tuttavia, nelle gravidanze che si verificano con un dispositivo intrauterino (IUCD) in posizione, fino alla metà di esse potrebbe essere ectopica.

Il sistema intrauterino al rilascio di levonorgestrel (LNG-IUS) è stato autorizzato come contraccettivo nel Regno Unito dal maggio 1995. Sono disponibili due sistemi (Mirena® e Jaydess®). Entrambi sono dispositivi a forma di T per uso intrauterino. Mirena® è efficace per cinque anni o fino a quando non è più necessaria la contraccezione. Jaydess® è efficace per tre anni. Mirena® ha ora anche una licenza per la gestione della menorragia idiopatica e per la protezione endometriale con la TOS e può quindi essere utilizzato da donne che non necessitano di contraccezione.

Azione del sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel

• Questo avviene principalmente riducendo la crescita endometriale e prevenendo l'impianto. Si verifica atrofia endometriale entro un mese dall'inserimento.

• Gli effetti progestinici sul muco cervicale riducono la penetrazione degli spermatozoi.

• L'ovulazione di solito non è inibita.

Benefici del sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel

• È molto efficace, conveniente e reversibile.

• Riduce la perdita di sangue e la dismenorrea.

• Può ridurre il rischio di PID rispetto ai normali IUCD, grazie all'ispessimento del muco cervicale.

• Non interagisce in modo significativo con altri farmaci, poiché la sua azione è principalmente locale.

• Nessun effetto dimostrabile sulla densità ossea.

Effetti collaterali del dispositivo intrauterino al rilascio di levonorgestrel

• L'inserimento potrebbe essere spiacevole.

• Le irregolarità mestruali sono comuni nei primi sei mesi. Entro 12 mesi, l'amenorrea o il sanguinamento leggero sono comuni.

• Ci sono effetti collaterali tipici progestinici (potenzialmente acne/sensibilità al seno/mal di testa/cambiamenti d'umore). Questi possono risolversi nel tempo.

• Cisti ovariche disfunzionali; tuttavia, queste di solito si risolvono spontaneamente.

• Gravidanza ectopica. Il rischio assoluto è basso, ma il rischio di gravidanza ectopica, dove si verifica la gravidanza, è alto. Possibilmente più alto per la preparazione a basso dosaggio Jaydess®.

• Espulsione. Probabilmente un rischio simile a quello del dispositivo intrauterino in rame, anche se i risultati degli studi variano.

• Rischio di perforazione circa 2 su 1.000 inserimenti - può essere sei volte più alto nelle donne che allattano al seno.

Per informazioni più complete, vedere il documento separato Metodi di Contraccezione a Barriera Femminili articolo.

La popolarità dei diaframmi e dei cappucci come forme di contraccezione è diminuita con la disponibilità di metodi più efficaci e con la consapevolezza della necessità di proteggersi dalle infezioni sessualmente trasmissibili.

I diaframmi sono dispositivi sottili a forma di cupola realizzati in lattice o silicone. Sono disponibili in una gamma di dimensioni e tipi di molla. I diaframmi devono essere posizionati diagonalmente tra il fornice posteriore e dietro l'osso pubico. I cappucci sono più piccoli dei diaframmi, adattandosi strettamente sopra la cervice. Entrambi dovrebbero essere usati con spermicidi.

Modalità d'azione

I diaframmi e i cappucci formano una barriera fisica, impedendo l'ingresso degli spermatozoi nella cervice.

Benefici

• Rispetto al momento di utilizzo richiesto dai preservativi, l'inserimento di diaframmi o cappucci prima del rapporto può consentire maggiore spontaneità.

• Nessun effetto collaterale grave e nessun effetto ormonale.

Problemi con diaframmi e cappucci

• Le donne devono essere ben motivate e attente nel suo utilizzo.

• Non così efficace come alcuni dei metodi sopra.

• I spermicidi possono causare una reazione locale.

• Poche prove di protezione dalle infezioni sessualmente trasmissibili, a differenza di altri metodi di barriera.

• L'incidenza delle infezioni del tratto urinario può aumentare con l'uso dei diaframmi.

Il preservativo femminile (Femidom®) è disponibile in Gran Bretagna dal 1992. È realizzato in poliuretano morbido e flessibile, pre-lubrificato e con due anelli flessibili.

Funzionamento del preservativo femminile

Questo è un metodo di barriera.

Vantaggi del preservativo femminile

• Non ci sono effetti collaterali noti.

• Aiuta a prevenire le infezioni sessualmente trasmissibili e possibilmente riduce il rischio di carcinoma cervicale.

• Può essere inserito prima del rapporto sessuale.

• Non è necessario alcun adattamento.

Problemi del preservativo femminile

• Richiede un'inserzione attenta.

• Può essere inserito nella vagina o bypassato.

• Può essere scomodo o rumoroso, o interferire con la sensazione.

• Non è efficace quanto alcuni degli altri metodi contraccettivi sopra menzionati.

L'unica controindicazione all'uso dei preservativi in lattice è per le persone con sensibilità o allergia alle proteine del lattice, poiché i rischi generalmente superano i benefici. Uomini e donne con sensibilità al lattice possono utilizzare preservativi maschili o femminili in poliuretano o preservativi maschili in lattice deproteinizzato.

Azione del preservativo maschile

Questo è un metodo di barriera.

Vantaggi del preservativo maschile

• Disponibilità immediata.

• Protegge dalle infezioni sessualmente trasmissibili e può proteggere le donne dal cancro cervicale.

Problemi del preservativo maschile

• Sono relativamente costosi se acquistati (l'uso gratuito dei preservativi nelle cliniche di pianificazione familiare è basso).

• C'è la necessità di una pianificazione preliminare.

• Manca di spontaneità.

• Richiede la collaborazione di entrambi i partner.

• Può ridurre la sensibilità.

• Può rompersi o scivolare via, anche se la ricerca mostra che i fallimenti dovuti a rottura o scivolamento diminuiscono con l'aumentare dell'esperienza d'uso.

• Efficacia relativamente bassa.

Sono disponibili diversi metodi, tra cui il calendario, la temperatura, l'osservazione del muco cervicale e la palpazione della cervice. Dispositivi (come Persona®) e strisce reattive possono essere acquistati per aiutare una donna a tenere traccia del suo ciclo e dei periodi fertili.

Il metodo dell'amenorrea da lattazione (LAM) è anche un'opzione efficace di pianificazione familiare naturale per le madri che allattano. Affinché il LAM sia efficace, una donna deve allattare completamente, avere amenorrea e un bambino di età inferiore ai 6 mesi.

Benefici

• Non ci sono effetti collaterali.

• Rispetta le pratiche religiose di alcuni pazienti.

Problemi

• È richiesto un impegno considerevole da entrambi i partner.

• Inaffidabile con cicli imprevedibili.

• Meno efficace rispetto ad alcuni altri metodi descritti sopra.