Lesione da inalazione

Gli incendi causano ustioni e queste lesioni sono evidenti, ma le lesioni ai polmoni e alle vie respiratorie dovute all'inalazione di fumo sono spesso meno apparenti e potrebbero non manifestarsi fino a 24-36 ore dopo l'esposizione. Nell'anno terminato a giugno 2024, ci sono stati 233 decessi legati agli incendi in 220 incendi mortali in Inghilterra, rispetto ai 286 decessi legati agli incendi in 266 incendi mortali dell'anno precedente.¹

Gli effetti sistemici delle lesioni da inalazione si verificano sia indirettamente a causa di ipossia o ipercapnia risultanti dalla perdita della funzione polmonare e degli effetti sistemici delle citochine proinfiammatorie, sia direttamente da veleni metabolici come il monossido di carbonio e il cianuro. Entrambi si presentano con sintomi clinici aspecifici, inclusi il collasso cardiovascolare.²

Quanto sono comuni le lesioni da inalazione? (Epidemiologia)

I dati statunitensi dal Registro Ustioni suggeriscono che la percentuale di pazienti con solo lesioni da inalazione di fumo è dell'1,1% e con lesioni da inalazione di fumo più ustioni è quasi del 10%.³

Le lesioni da inalazione di fumo aumentano notevolmente la morbilità e la mortalità dopo le ustioni. Lo studio classico del 1987 ha previsto che la mortalità tra i pazienti con ustioni era del 20% più alta quando era presente una lesione da inalazione e, se si sviluppava una polmonite secondaria, la mortalità era del 60% più alta.⁴

Fattori di rischio

I rischi aumentano stando in uno spazio confinato, dalla durata dell'esposizione, dalle sostanze bruciate che possono emettere vari veleni e da malattie respiratorie preesistenti.

L'aumento dell'uso di sigarette elettroniche (e-cigarette) ha portato a morbilità e mortalità a causa di lesioni polmonari acute - lesioni polmonari associate all'uso di sigarette elettroniche o vaping (EVALI).⁵

Le lesioni da inalazione di fumo portano a un restringimento o blocco del lume delle vie aeree attraverso il broncospasmo, l'aumento della produzione di muco, la formazione di calchi delle vie aeree e l'aumento del flusso sanguigno delle vie aeree.

Il flusso sanguigno delle vie aeree aumentato, in particolare, svolge un ruolo critico nella patogenesi della lesione polmonare acuta dopo l'inalazione di fumo.⁶

Un marcato aumento del flusso sanguigno bronchiale si verifica immediatamente dopo un infortunio da inalazione, risultando in edema polmonare e movimenti di fluidi transvascolari polmonari. Inoltre, l'aumento degli essudati plasmatici nelle vie aeree gioca un ruolo nella formazione di tappi ostruttivi, che riducono la funzione polmonare e possono causare atelettasia, polmonite e distress respiratorio da barotrauma.

• Osserva il paziente. Controlla se la respirazione è normale o difficoltosa. Nota se c'è cianosi. Nota se la parete toracica si muove normalmente e simmetricamente.

• Valuta le vie aeree ma, se c'è il rischio di un trauma alla colonna cervicale, fai attenzione al collo.

• Nota la frequenza respiratoria. Ascolta il torace.

• Nota il livello di coscienza, la frequenza del polso, la pressione sanguigna e la circolazione periferica.

• If the patient is not fully conscious and alert the Scala del Coma di Glasgow should be employed.

• Annota eventuali ferite e ustioni, spogliando il paziente se necessario e rimuovendo eventualmente i vestiti fumanti. Controlla anche la schiena.

• La valutazione respiratoria è necessaria in chiunque abbia una possibile lesione da fumo. Può costituire una base di riferimento, poiché le condizioni possono peggiorare dopo il salvataggio.

• Controlla i segni di deterioramento della funzione respiratoria e tratta in modo aggressivo prima che la situazione diventi disperata.

• La raucedine e il cambiamento della voce possono annunciare problemi seri e la tachipnea è un cattivo segno.

• L'espettorato nero suggerisce un'esposizione eccessiva alla fuliggine.

• Nota ronchi, rantoli, sibili e uso dei muscoli accessori della respirazione.

• Le ustioni facciali indicano la vicinanza al fuoco. Altre ustioni dimostrano un'incapacità di fuggire.

• Una CXR di base può essere utile per il confronto se si verifica un edema polmonare. Una CXR precoce è spesso normale e un film normale non dovrebbe dare troppa rassicurazione. Le caratteristiche successive possono includere atelettasia, edema polmonare e sindrome da distress respiratorio acuto.

• Gas nel sangue should be performed, including carboxyhaemoglobin and acid/base balance.

• Un pulsossimetro può fornire letture errate interpretando la carbossiemoglobina come ossiemoglobina. La co-ossimetria, una tecnica a 4 lunghezze d'onda di rifrazione della luce per misurare accuratamente la carbossiemoglobina e l'ossiemoglobina, fornisce una valutazione più precisa. L'inalazione di fumo dovrebbe essere diagnosticata dalla presenza di un livello elevato di carbossiemoglobina. Un livello superiore al 10% dell'emoglobina totale è diagnostico.⁹

• Test di funzionalità renale as a baseline are also important if there are substantial burns or crush injuries.

• L'ECG può mostrare evidenza di ischemia cardiaca, specialmente dopo l'esposizione al cianuro.

• La broncoscopia può essere molto utile nell'identificare eritema, edema, ulcerazione, la presenza di materiale carbonioso e atelettasia.

• L'avvelenamento da cianuro non è una conseguenza comune dell'inalazione di fumo, ma dovrebbe essere sospettato se c'è un'acidosi metabolica profonda e nessun'altra spiegazione.⁹

• La gestione immediata sulla scena prevede l'estrazione del paziente il più rapidamente possibile in modo sicuro, tenendo conto di altre possibili lesioni e portandolo all'aria aperta. Poi (e solo una volta lontani dal fuoco!) si dovrebbe somministrare ossigeno ad alto flusso e umidificato. Stabilire l'accesso venoso, valutare brevemente e poi trasportare con il minimo ritardo. Le persone più esperte nel trattare lesioni da fumo si trovano in un'unità ustioni e potrebbero esserci anche ustioni.

• Un paziente che ha subito inalazione di fumo dovrebbe essere considerato come affetto da avvelenamento da CO e trattato di conseguenza. Ossigeno al 100% ad alto flusso₂ significantly reduces the half life of CO in the blood and all patients with suspected or confirmed smoke inhalation should receive high-flow oxygen until the carboxyhaemoglobin is less than 10% of total haemoglobin.⁹ CO poisoning is responsible for most of the deaths which occur before reaching hospital. If it causes cardiac arrest, the chance of resuscitation is extremely poor.

• Se c'è un rischio significativo che sia necessaria l'intubazione, dovrebbe essere eseguita presto, altrimenti l'edema potrebbe renderla tecnicamente più difficile o impossibile. Il danno alla mucosa della trachea la rende più vulnerabile, quindi il palloncino del tubo endotracheale non dovrebbe essere gonfiato eccessivamente. Anche consentire una piccola perdita.

• Attualmente non esistono linee guida di consenso per orientare le decisioni relative alle lesioni da inalazione. Linee guida suggerite possono essere trovate nella letteratura.⁶

• Le lesioni da inalazione non sono sempre associate a un aumento del fabbisogno di fluidi a meno che non siano presenti altre ustioni. C'è il pericolo che un'eccessiva sostituzione di fluidi possa aumentare il rischio di edema polmonare. La rianimazione con fluidi dovrebbe essere guidata dalla produzione di urina e dai parametri emodinamici del singolo paziente.

• Tutte le vittime di inalazione di fumo dovrebbero ricevere una tromboprofilassi di routine secondo i protocolli ospedalieri locali.⁹

• L'intossicazione da monossido di carbonio dovrebbe essere trattata con ossigeno, e quella da cianuro con idrossicobalamina.²

Politica di ammissione¹¹

I pazienti che hanno subito inalazione di fumo ma non sono candidati definitivi per il ricovero dovrebbero essere monitorati in Pronto Soccorso per 4-6 ore prima della dimissione. I seguenti punti indicano la necessità di ricovero:

• Esposizione in uno spazio chiuso per più di 10 minuti.

• Espettorato denso e nero.

• PaO₂ below 8 kPa (60 mm Hg) or metabolic acidosis.

• Carbossiemoglobina superiore al 15%.

• Differenza artero-venosa di ossigeno (al 100% di ossigeno) superiore a 13,33 kPa (100 mm Hg).

• Broncospasmo.

• Ustioni al viso.

Le complicazioni da lesioni da inalazione possono essere classificate in base ai livelli anatomici e al meccanismo di lesione - lesione termica diretta alle vie aeree superiori o lesione chimica alla regione subglottica e all'albero tracheobronchiale.¹²

Le persone con lesioni da inalazione sono a maggior rischio di polmonite (la principale causa di morte) e insufficienza multiorgano.¹³ The associated complications vary with the level of injury and are also affected by intubation, infection and chronic inflammation. In addition, the complications from injury may be acute or delayed.

Polmonite e l'ostruzione delle vie aeree sono complicazioni precoci delle lesioni da inalazione e sono state ben descritte nella letteratura.

Gli autori hanno riportato un aumento stimato del 20% della mortalità con ustioni e lesioni da inalazione concomitanti; il tasso di mortalità aumenta al 60% con lo sviluppo di polmonite.¹² They found inhalation injury and pneumonia to be independent risk factors for mortality.

La prevenzione delle lesioni da fumo è in gran parte la prevenzione degli incendi ma, se si verificano, è necessaria un'allerta precoce. I rilevatori di fumo salvano vite. Uno studio americano ha mostrato una riduzione dell'80% della morbilità e mortalità legate agli incendi in un'area ad alto rischio. Tuttavia, gli allarmi funzionano solo se una batteria efficace è in situ e molte persone sono negligenti nel controllarla. Anche coloro che sono meno propensi a rispondere rapidamente a un allarme, come i molto giovani, gli anziani, gli infermi e coloro che sono intossicati da droghe o alcol, possono trarne beneficio.

I programmi per distribuire rilevatori di fumo non sono stati randomizzati e l'esperienza americana suggerisce che le batterie non vengono mantenute in ordine. Le iniziative per aumentare l'adozione degli allarmi, come l'incorporazione nei programmi di sorveglianza infantile, richiedono ulteriori valutazioni. Gli allarmi che hanno un basso livello di 'disturbo' (ad esempio, che non suonano inutilmente) sembrano fornire la prevenzione più efficace.

I decessi nei bambini di età inferiore ai 5 anni sono talvolta associati al gioco con il fuoco e questi non sono generalmente prevenuti dai rilevatori di fumo, a causa del comportamento dei bambini. Gli interventi per prevenire il gioco con il fuoco in questo gruppo di età potrebbero avere più successo.

La scelta degli arredi domestici è importante in termini di rischio di emissione di gas tossici in caso di combustione, oltre che di infiammabilità. Esistono leggi pertinenti sui materiali che possono essere utilizzati nella fabbricazione dei mobili.