Fratture femorali

Che cos'è una frattura femorale?

Le fratture del femore sono comuni. Possono interessare il collo, il corpo o il femore distale (sovracondilare). Le fratture femorali includono:

• Fratture del collo del femore - molto più comuni negli anziani.

• Fratture del femore e fratture sopracondilari - solitamente causate da traumi violenti e che si verificano più spesso negli adolescenti e nei giovani adulti.

• Fratture da stress femorale - fratture a spessore parziale, che colpiscono più comunemente il collo del femore. Sono lesioni croniche da sovraccarico e tendono a manifestarsi in coloro che praticano attività fisica. Possono progredire fino a fratture complete. Sono trattate più ampiamente nella sezione separata Fratture da Stress articolo.

Una frattura dell'anca significa una frattura del femore prossimale (prossimale a 5 cm sotto il piccolo trocantere). Le fratture dell'anca sono la ragione più comune per il ricovero in un reparto di traumatologia ortopedica¹ .

Le fratture dell'anca causano una morbilità significativa e sono associate a un aumento della mortalità. Le donne subiscono l'80% delle fratture dell'anca e l'età media delle persone che subiscono una frattura dell'anca è di 80 anni² . Una seconda frattura dell'anca controlaterale comporta complicazioni ancora maggiori. La maggior parte delle seconde fratture dell'anca si verifica entro 48 mesi dalla prima³ .

Fratture intracapsulari
Coinvolgere il collo femorale tra il margine della testa femorale e l'inserzione della capsula dell'articolazione dell'anca.

• Circa la metà di tutte le fratture dell'anca sono intracapsulari.

• Le fratture intracapsulari possono interrompere l'afflusso di sangue alla testa del femore, portando a necrosi avascolare.

Fratture trocanteriche extracapsulari
Distale all'inserzione della capsula, coinvolgendo o tra i trocanteri.

• Includono fratture intertrocanteriche o pertrocanteriche e fratture oblique inverse e fratture da avulsione trocanterica isolate.

• Le fratture da avulsione trocanterica isolate possono derivare da una forza violenta improvvisa che avulsa l'inserzione del gluteo medio dal grande trocantere, o dell'ileopsoas dal piccolo trocantere.

Fratture sottotrocanteriche extracapsulari
Fratture al di sotto, ma non più di 5 cm al di sotto, del piccolo trocantere, cioè che coinvolgono il tratto prossimale del femore, a livello o appena distale ai trocanteri.

• Le fratture dell'anca possono seguire traumi relativamente minori (ad esempio, una caduta o un colpo diretto al lato dell'anca) negli anziani, in coloro che hanno l'osteoporosi e in quelli con malattia metastatica..

• Nei pazienti più giovani, le fratture dell'anca sono solitamente causate da traumi ad alta energia e sono spesso associate ad altre lesioni gravi⁴ .

Fattori di rischio

• Aumento dell'età.

• Osteoporosi.

• Osteomalacia.

• Cadute, che possono essere secondari a una serie di fattori che sono spesso legati all'età, tra cui:

  • Instabilità.

  • Mancanza di forza del core.

  • Disturbo dell'andatura.

  • Compromissione sensoriale.

• Il dolore è tipicamente nella parte esterna della coscia superiore o nell'inguine.

• Il dolore può irradiarsi al ginocchio (il dolore isolato al ginocchio può occasionalmente essere l'unico sintomo).

• Incapacità di sostenere il peso.

• Potrebbe non esserci una storia di infortuni, specialmente in un paziente anziano con confusione o demenza.

• Il dolore può essere particolarmente aggravato dalla flessione e rotazione della gamba.

• La gamba colpita può essere accorciata, abdotta e ruotata esternamente.

• Quando c'è una lesione da stress precedente o una patologia ossea (ad esempio, metastasi), potrebbe esserci una storia precedente di dolore all'inguine o alla coscia.

• Radiografie pelviche anteroposteriori (AP) e dell'anca laterale: possono mostrare interruzione delle trabecole, delle cortecce inferiori o superiori e anomalia dei contorni pelvici.

• La linea di Shenton è una linea radiografica curva formata dalla parte superiore del forame otturatorio e dal lato interno del collo del femore. Viene utilizzata per determinare la relazione tra la testa del femore e l'acetabolo. Questa linea è interrotta in caso di fratture.

• La risonanza magnetica (MRI) dovrebbe essere eseguita se si sospetta una frattura dell'anca ma le radiografie AP del bacino e laterali dell'anca non mostrano una frattura. Se la risonanza magnetica non è disponibile entro 24 ore o è controindicata (ad esempio, a causa di un pacemaker), dovrebbe essere richiesta una tomografia computerizzata (CT)¹ .

• Le fratture del collo del femore intracapsulari sono classificate secondo varie classificazioni, tra cui la classificazione di Garden⁵ :
  

  • Garden I: trabecole angolate, cortice inferiore intatto. Nessuno spostamento significativo.

  • Garden II: trabecole in linea ma è visibile una linea di frattura dalla corticale superiore a quella inferiore. Nessuno spostamento significativo.

  • Garden III: evidente linea di frattura completa con lieve spostamento e/o rotazione della testa del femore.

  • Garden IV: spostamento grossolano, spesso completo, della testa del femore.

Le indagini iniziali dovrebbero includere:

• Valutazione generale che include emocromo completo e cross match, funzionalità renale, glucosio, ECG e, se indicato, RX torace, accesso endovenoso con infusione endovenosa se indicato.

• L'analgesia dovrebbe essere adeguata per il paziente e dovrebbe consentire i movimenti necessari per le indagini e per l'assistenza infermieristica e la riabilitazione.

• I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non sono raccomandati.

• Valutazione precoce per il deterioramento cognitivo e le comorbidità trattabili - ad esempio, anemia, deplezione di volume, squilibrio elettrolitico, stati confusionali acuti, diabete non controllato, insufficienza cardiaca non controllata, ischemia cardiaca, aritmia, infezione toracica.

Fratture intracapsulari

• La chirurgia dovrebbe essere eseguita entro un giorno dal ricovero.

• Le fratture non scomposte necessitano di fissazione interna con viti (l'artroplastica è considerata per quei pazienti meno in forma).

• Le fratture intracapsulari scomposte dovrebbero essere trattate con la sostituzione della testa del femore tramite artroplastica, se la persona è idonea per la procedura: la fissazione interna è associata a un minore trauma operatorio iniziale ma comporta un rischio aumentato di re-intervento sull'anca⁶ .

• L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda¹ :
  

  • Artroplastica di sostituzione (protesi totale d'anca o emiartroplastica) per frattura intracapsulare dell'anca dislocata.

  • Sostituzione totale dell'anca piuttosto che emiartroplastica per frattura intracapsulare dislocata se in grado di camminare autonomamente all'aperto con non più di un bastone, non cognitivamente compromesso e idoneo dal punto di vista medico per l'anestesia e la procedura.

  • Per le artroplastiche dovrebbe essere utilizzato un design comprovato dello stelo femorale piuttosto che gli steli Austin Moore o Thompson e gli impianti cementati.

  • Gli impianti extramidollari come una vite scorrevole per anca dovrebbero essere utilizzati in preferenza a un chiodo intramidollare nei pazienti con fratture trocanteriche sopra e includendo il piccolo trocantere.

  • Un chiodo endomidollare dovrebbe essere utilizzato per trattare i pazienti con una frattura sottotrocanterica.

Fratture extracapsulari

• Le fratture extracapsulari dell'anca vengono trattate chirurgicamente a meno che non ci siano controindicazioni mediche.

• Di solito vengono trattate con fissazione interna utilizzando chiodi endomidollari, ma può essere utilizzata l'artroplastica dell'anca (la fissazione interna può fallire, specialmente per le fratture instabili)⁷ .

• Non ci sono differenze significative nei risultati tra la gestione conservativa e quella operativa per le fratture extracapsulari, ma il trattamento operativo è associato a una riduzione della durata del ricovero ospedaliero e a un miglioramento della riabilitazione⁸ .

• Sia la fissazione interna intramidollare che quella extramidollare sono state raccomandate per il trattamento delle fratture femorali sottotrocanteriche. Ci sono alcune evidenze che il tempo operatorio e il fallimento della fissazione siano ridotti con l'uso di impianti intramidollari⁹ .

• NICE raccomanda impianti extramidollari come una vite scorrevole per anca in preferenza a un chiodo intramidollare nei pazienti con fratture trocanteriche sopra e includendo il piccolo trocantere.

La mortalità a seguito di fratture dell'anca è elevata. Circa il 10% delle persone con una frattura dell'anca muore entro un mese e circa un terzo entro 12 mesi. I tassi di complicazione sono più alti nei pazienti anziani. La maggior parte dei decessi è dovuta a comorbidità associate.

• Infezione.

• Emorragia.

• Necrosi avascolare.

• Unione ritardata, malunione e non unione.

• Polmonite.

• Infarto miocardico.

• Ictus.

• Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.

• Ulcere da pressione.

Le fratture del femore sono causate da un trauma ad alta energia, come un incidente stradale, a meno che non si tratti di una frattura patologica in un paziente con osteoporosi o malattia metastatica. Spesso sono associate a lesioni all'anca, al bacino, al ginocchio e ad altre parti del corpo.

• Le fratture femorali variano in grado e complessità, a seconda della forza coinvolta. Possono essere:

  • Trasversale (orizzontalmente attraverso l'asse).

  • Obliquo.

  • Spirale, a causa di una forza di torsione.

  • Comminuta (quando ci sono tre o più frammenti ossei risultanti).

  • Aperta o chiusa.

• Le fratture femorali del terzo distale sono denominate fratture sopracondilari e possono interessare l'articolazione del ginocchio. Sono trattate alla fine di questo articolo.

Diagnosi

• Dolore intenso, con una storia di lesioni a supporto.

• Coscia tesa, gonfia e dolorante.

• Incapacità di sostenere il peso.

• Deformità e accorciamento sul lato colpito.

Indagine

• Valutare le funzioni vitali e eventuali lesioni associate al torace, alla testa, all'addome o alla colonna vertebrale. Rianimare e trattare le lesioni potenzialmente letali secondo necessità.

• Fratture con stecca (stecca di Thomas o stecca di trazione equivalente).

• Radiografie del femore: viste AP e laterali dell'intero femore e del ginocchio e dell'anca ipsilaterali (è importante escludere una frattura del collo femorale coesistente).

• La TC può essere considerata nelle fratture del terzo medio, anche per escludere una frattura del collo femorale

Gestione iniziale

• Esami del sangue, inclusi il sangue per il cross-matching e la valutazione delle condizioni generali.

• Accesso endovenoso e sostituzione dei fluidi.

• Analgesia: analgesia endovenosa adeguata. Il blocco del nervo femorale è solitamente efficace.

• La sensazione periferica e i polsi devono essere monitorati attentamente.

Gestione ulteriore

• I pazienti sono solitamente trattati con riduzione aperta o chiusa. L'arto viene immobilizzato con un gesso o una stecca e possibilmente anche con fissaggi interni o esterni. I raggi X vengono utilizzati per verificare l'allineamento dell'osso e valutare i progressi verso la guarigione¹⁰ .

• Il chiodo endomidollare è il metodo di fissazione più comune. Questo comporta l'inserimento di un'asta nel midollo osseo femorale, attraversando il sito della frattura, con chiodi endomidollari avvitati all'osso a entrambe le estremità.

• La chirurgia di solito non viene ripetuta nei casi di unione ritardata, ma è normalmente necessaria nei casi di non unione. Di solito comporta la fissazione interna o esterna e l'innesto osseo (prelevato dalla cresta iliaca).

• EXOGEN è un sistema a ultrasuoni pulsati a bassa intensità autorizzato per la guarigione delle fratture non consolidate (per le quali è raccomandato dal NICE). Si afferma che promuova la guarigione ossea stimolando la rimozione del vecchio osso, aumentando la produzione di nuovo osso e aumentando la velocità con cui la matrice fibrosa nel sito della frattura viene mineralizzata^{11 12} .

• L'immobilizzazione precoce e il trattamento riducono il rischio di complicazioni. Il NICE raccomanda una valutazione fisioterapica e, a meno che non sia controindicata dal punto di vista medico o chirurgico, la mobilizzazione il giorno dopo l'intervento. Ai pazienti dovrebbe essere offerta la mobilizzazione almeno una volta al giorno e una revisione fisioterapica regolare.

• La maggior parte delle fratture del femore impiega 4-6 mesi per guarire completamente. Le fratture esposte e le fratture complesse comminute possono richiedere più tempo.

• Nei pazienti con comorbidità multiple e una frattura non scomposta, un gesso lungo per la gamba è un'alternativa meno invasiva per la gestione.

Complicazioni precoci

• Danno neurovascolare da estremità ossee affilate.

• Le fratture femorali chiuse possono comportare una grande perdita di sangue prima di diventare evidenti con il gonfiore della coscia.

• Sindrome compartimentale acuta.

• Le fratture esposte hanno un alto rischio di complicazioni infettive.

• Problemi con l'unione: il 5-10% delle fratture del femore non guarisce come previsto: unione ritardata è il termine usato quando non vi è alcuna evidenza radiologica di guarigione entro tre mesi dalla frattura. Non-unione è il termine usato quando sono trascorsi nove mesi dalla frattura originale, senza segni visibili di guarigione nei tre mesi precedenti¹² .

Complicazioni successive

• Embolia grassa.

• Trombosi venosa profonda.

• Embolia polmonare.

• Infezione.

• Accorciamento, angolazione, disallineamento.

• Unione ritardata e non unione.

• Irritazione da hardware.

Circa un quarto dei pazienti con frattura dell'anca viene ricoverato da strutture istituzionali e circa il 10-20% di quelli ricoverati da casa alla fine si trasferisce in strutture istituzionali¹ .

• Le fratture del terzo distale del femore si verificano solitamente a seguito di un trauma diretto.

• Sono spesso comminute e spesso intra-articolari con danni associati all'articolazione del ginocchio. Vedi anche il separato Fratture e Lussazioni del Ginocchio articolo.

• Il frammento distale del femore tende a essere tirato indietro e l'arteria poplitea può essere danneggiata.

• Inizialmente, il trattamento è lo stesso delle fratture del femore, ma un blocco del nervo femorale non è altrettanto efficace e quindi è necessaria un'analgesia aggiuntiva.

• Trattamento per fratture non scomposte: spesso conservativo con trazione scheletrica con il ginocchio in flessione di 30°.

• Le fratture intra-articolari scomposte richiedono una fissazione interna.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.