Fratture femorali

Che cos'è una frattura femorale?

Le fratture del femore sono comuni. Possono interessare il collo, il corpo o il femore distale (sovracondilare). Le fratture femorali includono:

• Femoral neck fractures - far more common in the elderly.

• Fratture del femore e fratture sopracondilari - solitamente causate da traumi violenti e che si verificano più spesso negli adolescenti e nei giovani adulti.

• Femoral stress fractures - partial-thickness fractures, most commonly affecting the femoral neck. They are chronic overuse injuries and tend to be seen in those who take part in physical activity. They may progress to full fractures. They are covered more fully in the separate Fratture da Stress articolo.

Fratture dell'anca¹²³⁴

A hip fracture means a fracture of the proximal femur (proximal to 5 cm below the lesser trochanter). Hip fractures are the most common reason for admission to an orthopaedic trauma ward. Hip fractures cause significant morbidity and are associated with increased mortality. Women experience around 75% of hip fractures (but the mortality is higher in men), and the average age of people who have a hip fracture is 80 years. A second fracture of the contralateral hip carries even higher complications. Most second hip fractures occur within 48 months of the first.

Fratture intracapsulari
These involve the femoral neck between the edge of the femoral head and insertion of the capsule of the hip joint.

• Circa la metà di tutte le fratture dell'anca sono intracapsulari.

• Le fratture intracapsulari possono interrompere l'afflusso di sangue alla testa del femore, portando a necrosi avascolare.

Fratture trocanteriche extracapsulari
Distale all'inserzione della capsula, coinvolgendo o tra i trocanteri.

• Includono fratture intertrocanteriche o pertrocanteriche e fratture oblique inverse e fratture da avulsione trocanterica isolate.

• Le fratture da avulsione trocanterica isolate possono derivare da una forza violenta improvvisa che avulsa l'inserzione del gluteo medio dal grande trocantere, o dell'ileopsoas dal piccolo trocantere.

Fratture sottotrocanteriche extracapsulari
Fratture al di sotto, ma non più di 5 cm al di sotto, del piccolo trocantere, cioè che coinvolgono il tratto prossimale del femore, a livello o appena distale ai trocanteri.

Cause della frattura dell'anca

• Le fratture dell'anca possono seguire traumi relativamente minori (ad esempio, una caduta o un colpo diretto al lato dell'anca) negli anziani, in coloro che hanno l'osteoporosi e in quelli con malattia metastatica..

• In younger patients hip fractures are usually caused by high-energy trauma and are often associated with other serious injuries. Younger adults who have a hip fracture after minimal trauma are more likely to have a severe co-morbidity and to have post-operative complications.³⁵

Fattori di rischio

• Età avanzata.

• Osteoporosi.

• Osteomalacia.

• Cadute, che possono essere secondari a una serie di fattori che sono spesso legati all'età, tra cui:

  • Instabilità.

  • Mancanza di forza del core.

  • Disturbo dell'andatura.

  • Compromissione sensoriale.

Sintomi della frattura dell'anca

• Il dolore è tipicamente nella parte esterna della coscia superiore o nell'inguine.

• Il dolore può irradiarsi al ginocchio (il dolore isolato al ginocchio può occasionalmente essere l'unico sintomo).

• Incapacità di sostenere il peso.

• Potrebbe non esserci una storia di infortuni, specialmente in un paziente anziano con confusione o demenza.

• Il dolore può essere particolarmente aggravato dalla flessione e rotazione della gamba.

• La gamba colpita può essere accorciata, abdotta e ruotata esternamente.

• Quando c'è una lesione da stress precedente o una patologia ossea (ad esempio, metastasi), potrebbe esserci una storia precedente di dolore all'inguine o alla coscia.

Diagnosi

• Radiografie pelviche anteroposteriori (AP) e dell'anca laterale: possono mostrare interruzione delle trabecole, delle cortecce inferiori o superiori e anomalia dei contorni pelvici.

• La linea di Shenton è una linea radiografica curva formata dalla parte superiore del forame otturatorio e dal lato interno del collo del femore. Viene utilizzata per determinare la relazione tra la testa del femore e l'acetabolo. Questa linea è interrotta in caso di fratture.

• Magnetic resonance imaging (MRI) should be performed if a hip fracture is suspected but hip X-rays of an adequate standard don't show a fracture. If MRI is not available within 24 hours or is contra-indicated (eg, due to a pacemaker) then computerised tomography (CT) should be considered. ¹

Valutazione¹³

Initial Investigations, before surgery, should include:

• General workup including FBC and cross match, renal function, glucose, ECG and, if indicated, CXR.

• Intravenous access with intravenous infusion if indicated.

• L'analgesia dovrebbe essere adeguata per il paziente e dovrebbe consentire i movimenti necessari per le indagini e per l'assistenza infermieristica e la riabilitazione.

• I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non sono raccomandati.

• Valutazione precoce per il deterioramento cognitivo e le comorbidità trattabili - ad esempio, anemia, deplezione di volume, squilibrio elettrolitico, stati confusionali acuti, diabete non controllato, insufficienza cardiaca non controllata, ischemia cardiaca, aritmia, infezione toracica.

• Surgery is the usual management - conservative management is sometimes considered for very frail patients who are not fit for surgery, but is associated with higher mortality at 30 days and 1 year.

Complicazioni¹³

Mortality following hip fractures is high. About 10% of people with a hip fracture die within one month and up to one third within 12 months. Only 40 - 60% get back to their baseline mobility and up to 60% of those who were previously independent will need long-term help with at least one activity of daily living. Complication rates are higher in elderly patients, those who have a cancer diagnosis, those who are functionally dependent and those who develop a post-operative complication. Most deaths are due to associated comorbidities:

• Infezione.

• Emorragia.

• Necrosi avascolare.

• Unione ritardata, malunione e non unione.

• Polmonite.

• Infarto miocardico.

• Ictus.

• Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.

• Ulcere da pressione.

About a quarter of patients with hip fracture are admitted from institutional care and about 10-20% of those admitted from home ultimately move to institutional care.¹

Fratture del femore

Le fratture del femore sono causate da un trauma ad alta energia, come un incidente stradale, a meno che non si tratti di una frattura patologica in un paziente con osteoporosi o malattia metastatica. Spesso sono associate a lesioni all'anca, al bacino, al ginocchio e ad altre parti del corpo.

• Le fratture femorali variano in grado e complessità, a seconda della forza coinvolta. Possono essere:

  • Trasversale (orizzontalmente attraverso l'asse).

  • Obliquo.

  • Spirale, a causa di una forza di torsione.

  • Comminuta (quando ci sono tre o più frammenti ossei risultanti).

  • Aperta o chiusa.

• Le fratture femorali del terzo distale sono denominate fratture sopracondilari e possono interessare l'articolazione del ginocchio. Sono trattate alla fine di questo articolo.

Diagnosi

• Dolore intenso, con una storia di lesioni a supporto.

• Coscia tesa, gonfia e dolorante.

• Incapacità di sostenere il peso.

• Deformità e accorciamento sul lato colpito.

Indagine

• Valutare le funzioni vitali e eventuali lesioni associate al torace, alla testa, all'addome o alla colonna vertebrale. Rianimare e trattare le lesioni potenzialmente letali secondo necessità.

• Fratture con stecca (stecca di Thomas o stecca di trazione equivalente).

• Radiografie del femore: viste AP e laterali dell'intero femore e del ginocchio e dell'anca ipsilaterali (è importante escludere una frattura del collo femorale coesistente).

• La TC può essere considerata nelle fratture del terzo medio, anche per escludere una frattura del collo femorale

Trattamento e gestione delle fratture femorali

Gestione iniziale

• Esami del sangue, inclusi il sangue per il cross-matching e la valutazione delle condizioni generali.

• Accesso endovenoso e sostituzione dei fluidi.

• Analgesia: analgesia endovenosa adeguata. Il blocco del nervo femorale è solitamente efficace.

• La sensazione periferica e i polsi devono essere monitorati attentamente.

Gestione ulteriore

• Patients are usually treated with open or closed reduction.

• Il chiodo endomidollare è il metodo di fissazione più comune. Questo comporta l'inserimento di un'asta nel midollo osseo femorale, attraversando il sito della frattura, con chiodi endomidollari avvitati all'osso a entrambe le estremità.

• La chirurgia di solito non viene ripetuta nei casi di unione ritardata, ma è normalmente necessaria nei casi di non unione. Di solito comporta la fissazione interna o esterna e l'innesto osseo (prelevato dalla cresta iliaca).

• EXOGEN is a low-intensity pulsed ultrasound system licensed for healing non-union fractures (for which it is recommended by NICE). It is claimed to promote bone healing by stimulating the removal of old bone, increasing the production of new bone and increasing the rate at which the fibrous matrix at the fracture site is mineralised.⁶

• L'immobilizzazione precoce e il trattamento riducono il rischio di complicazioni. Il NICE raccomanda una valutazione fisioterapica e, a meno che non sia controindicata dal punto di vista medico o chirurgico, la mobilizzazione il giorno dopo l'intervento. Ai pazienti dovrebbe essere offerta la mobilizzazione almeno una volta al giorno e una revisione fisioterapica regolare.

• La maggior parte delle fratture del femore impiega 4-6 mesi per guarire completamente. Le fratture esposte e le fratture complesse comminute possono richiedere più tempo.

• Nei pazienti con comorbidità multiple e una frattura non scomposta, un gesso lungo per la gamba è un'alternativa meno invasiva per la gestione.

Complicazioni

Complicazioni precoci

• Danno neurovascolare da estremità ossee affilate.

• Le fratture femorali chiuse possono comportare una grande perdita di sangue prima di diventare evidenti con il gonfiore della coscia.

• Sindrome compartimentale acuta.

• Le fratture esposte hanno un alto rischio di complicazioni infettive.

• Problems with union: 5-10% of femoral shaft fractures do not heal as expected: delayed union is the term used for when there is no radiological evidence of healing within three months of fracture. Non-union is the term used for when nine months have elapsed since the original fracture, with no visible signs of healing in the preceding three months.⁷

Complicazioni successive

• Embolia grassa.

• Trombosi venosa profonda.

• Embolia polmonare.

• Infezione.

• Accorciamento, angolazione, disallineamento.

• Unione ritardata e non unione.

• Irritazione da hardware.

Fratture sopracondiloidee

• Le fratture del terzo distale del femore si verificano solitamente a seguito di un trauma diretto.

• They are often comminuted and often intra-articular with associated damage to the knee joint. See also the separate Fratture e Lussazioni del Ginocchio articolo.

• Il frammento distale del femore tende a essere tirato indietro e l'arteria poplitea può essere danneggiata.

• Inizialmente, il trattamento è lo stesso delle fratture del femore, ma un blocco del nervo femorale non è altrettanto efficace e quindi è necessaria un'analgesia aggiuntiva.

• Trattamento per fratture non scomposte: spesso conservativo con trazione scheletrica con il ginocchio in flessione di 30°.

• Le fratture intra-articolari scomposte richiedono una fissazione interna.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.