Fratture femorali

Che cos'è una frattura femorale?

Le fratture del femore sono comuni. Possono interessare il collo, il corpo o il femore distale (sovracondilare). Le fratture femorali includono:

• Fratture del collo del femore - molto più comuni negli anziani.

• Fratture del femore e fratture sopracondilari - solitamente causate da traumi violenti e che si verificano più spesso negli adolescenti e nei giovani adulti.

• Femoral stress fractures - partial-thickness fractures, most commonly affecting the femoral neck. They are chronic overuse injuries and tend to be seen in those who take part in physical activity. They may progress to full fractures. They are covered more fully in the separate Fratture da Stress articolo.

Una frattura dell'anca significa una frattura del femore prossimale (prossimale a 5 cm sotto il piccolo trocantere). Le fratture dell'anca sono la ragione più comune per il ricovero in un reparto di traumatologia ortopedica¹ .

Le fratture dell'anca causano una morbilità significativa e sono associate a un aumento della mortalità. Le donne subiscono l'80% delle fratture dell'anca e l'età media delle persone che subiscono una frattura dell'anca è di 80 anni² . A second fracture of the contralateral hip carries even higher complications. Most second hip fractures occur within 48 months of the first³ .

Fratture intracapsulari
Coinvolgere il collo femorale tra il margine della testa femorale e l'inserzione della capsula dell'articolazione dell'anca.

• Circa la metà di tutte le fratture dell'anca sono intracapsulari.

• Le fratture intracapsulari possono interrompere l'afflusso di sangue alla testa del femore, portando a necrosi avascolare.

Fratture trocanteriche extracapsulari
Distale all'inserzione della capsula, coinvolgendo o tra i trocanteri.

• Includono fratture intertrocanteriche o pertrocanteriche e fratture oblique inverse e fratture da avulsione trocanterica isolate.

• Le fratture da avulsione trocanterica isolate possono derivare da una forza violenta improvvisa che avulsa l'inserzione del gluteo medio dal grande trocantere, o dell'ileopsoas dal piccolo trocantere.

Fratture sottotrocanteriche extracapsulari
Fratture al di sotto, ma non più di 5 cm al di sotto, del piccolo trocantere, cioè che coinvolgono il tratto prossimale del femore, a livello o appena distale ai trocanteri.

• Le fratture dell'anca possono seguire traumi relativamente minori (ad esempio, una caduta o un colpo diretto al lato dell'anca) negli anziani, in coloro che hanno l'osteoporosi e in quelli con malattia metastatica..

• Nei pazienti più giovani, le fratture dell'anca sono solitamente causate da traumi ad alta energia e sono spesso associate ad altre lesioni gravi⁴ .

Fattori di rischio

• Aumento dell'età.

• Osteoporosi.

• Osteomalacia.

• Cadute, che possono essere secondari a una serie di fattori che sono spesso legati all'età, tra cui:

  • Instabilità.

  • Mancanza di forza del core.

  • Disturbo dell'andatura.

  • Compromissione sensoriale.

• Il dolore è tipicamente nella parte esterna della coscia superiore o nell'inguine.

• Il dolore può irradiarsi al ginocchio (il dolore isolato al ginocchio può occasionalmente essere l'unico sintomo).

• Incapacità di sostenere il peso.

• Potrebbe non esserci una storia di infortuni, specialmente in un paziente anziano con confusione o demenza.

• Il dolore può essere particolarmente aggravato dalla flessione e rotazione della gamba.

• La gamba colpita può essere accorciata, abdotta e ruotata esternamente.

• Quando c'è una lesione da stress precedente o una patologia ossea (ad esempio, metastasi), potrebbe esserci una storia precedente di dolore all'inguine o alla coscia.

• Radiografie pelviche anteroposteriori (AP) e dell'anca laterale: possono mostrare interruzione delle trabecole, delle cortecce inferiori o superiori e anomalia dei contorni pelvici.

• La linea di Shenton è una linea radiografica curva formata dalla parte superiore del forame otturatorio e dal lato interno del collo del femore. Viene utilizzata per determinare la relazione tra la testa del femore e l'acetabolo. Questa linea è interrotta in caso di fratture.

• La risonanza magnetica (MRI) dovrebbe essere eseguita se si sospetta una frattura dell'anca ma le radiografie AP del bacino e laterali dell'anca non mostrano una frattura. Se la risonanza magnetica non è disponibile entro 24 ore o è controindicata (ad esempio, a causa di un pacemaker), dovrebbe essere richiesta una tomografia computerizzata (CT)¹ .

• Le fratture del collo del femore intracapsulari sono classificate secondo varie classificazioni, tra cui la classificazione di Garden⁵ :
  

  • Garden I: trabecole angolate, cortice inferiore intatto. Nessuno spostamento significativo.

  • Garden II: trabecole in linea ma è visibile una linea di frattura dalla corticale superiore a quella inferiore. Nessuno spostamento significativo.

  • Garden III: evidente linea di frattura completa con lieve spostamento e/o rotazione della testa del femore.

  • Garden IV: spostamento grossolano, spesso completo, della testa del femore.

Le indagini iniziali dovrebbero includere:

• Valutazione generale che include emocromo completo e cross match, funzionalità renale, glucosio, ECG e, se indicato, RX torace, accesso endovenoso con infusione endovenosa se indicato.

• L'analgesia dovrebbe essere adeguata per il paziente e dovrebbe consentire i movimenti necessari per le indagini e per l'assistenza infermieristica e la riabilitazione.

• I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non sono raccomandati.

• Valutazione precoce per il deterioramento cognitivo e le comorbidità trattabili - ad esempio, anemia, deplezione di volume, squilibrio elettrolitico, stati confusionali acuti, diabete non controllato, insufficienza cardiaca non controllata, ischemia cardiaca, aritmia, infezione toracica.

Fratture intracapsulari

• La chirurgia dovrebbe essere eseguita entro un giorno dal ricovero.

• Le fratture non scomposte necessitano di fissazione interna con viti (l'artroplastica è considerata per quei pazienti meno in forma).

• Le fratture intracapsulari scomposte dovrebbero essere trattate con la sostituzione della testa del femore tramite artroplastica, se la persona è idonea per la procedura: la fissazione interna è associata a un minore trauma operatorio iniziale ma comporta un rischio aumentato di re-intervento sull'anca⁶ .

• L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda¹ :
  

  • Artroplastica di sostituzione (protesi totale d'anca o emiartroplastica) per frattura intracapsulare dell'anca dislocata.

  • Sostituzione totale dell'anca piuttosto che emiartroplastica per frattura intracapsulare dislocata se in grado di camminare autonomamente all'aperto con non più di un bastone, non cognitivamente compromesso e idoneo dal punto di vista medico per l'anestesia e la procedura.

  • Per le artroplastiche dovrebbe essere utilizzato un design comprovato dello stelo femorale piuttosto che gli steli Austin Moore o Thompson e gli impianti cementati.

  • Gli impianti extramidollari come una vite scorrevole per anca dovrebbero essere utilizzati in preferenza a un chiodo intramidollare nei pazienti con fratture trocanteriche sopra e includendo il piccolo trocantere.

  • Un chiodo endomidollare dovrebbe essere utilizzato per trattare i pazienti con una frattura sottotrocanterica.

Fratture extracapsulari

• Le fratture extracapsulari dell'anca vengono trattate chirurgicamente a meno che non ci siano controindicazioni mediche.

• Di solito vengono trattate con fissazione interna utilizzando chiodi endomidollari, ma può essere utilizzata l'artroplastica dell'anca (la fissazione interna può fallire, specialmente per le fratture instabili)⁷ .

• Non ci sono differenze significative nei risultati tra la gestione conservativa e quella operativa per le fratture extracapsulari, ma il trattamento operativo è associato a una riduzione della durata del ricovero ospedaliero e a un miglioramento della riabilitazione⁸ .

• Sia la fissazione interna intramidollare che quella extramidollare sono state raccomandate per il trattamento delle fratture femorali sottotrocanteriche. Ci sono alcune evidenze che il tempo operatorio e il fallimento della fissazione siano ridotti con l'uso di impianti intramidollari⁹ .

• NICE raccomanda impianti extramidollari come una vite scorrevole per anca in preferenza a un chiodo intramidollare nei pazienti con fratture trocanteriche sopra e includendo il piccolo trocantere.

La mortalità a seguito di fratture dell'anca è elevata. Circa il 10% delle persone con una frattura dell'anca muore entro un mese e circa un terzo entro 12 mesi. I tassi di complicazione sono più alti nei pazienti anziani. La maggior parte dei decessi è dovuta a comorbidità associate.

• Infezione.

• Emorragia.

• Necrosi avascolare.

• Unione ritardata, malunione e non unione.

• Polmonite.

• Infarto miocardico.

• Ictus.

• Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.

• Ulcere da pressione.

Le fratture del femore sono causate da un trauma ad alta energia, come un incidente stradale, a meno che non si tratti di una frattura patologica in un paziente con osteoporosi o malattia metastatica. Spesso sono associate a lesioni all'anca, al bacino, al ginocchio e ad altre parti del corpo.

• Le fratture femorali variano in grado e complessità, a seconda della forza coinvolta. Possono essere:

  • Trasversale (orizzontalmente attraverso l'asse).

  • Obliquo.

  • Spirale, a causa di una forza di torsione.

  • Comminuta (quando ci sono tre o più frammenti ossei risultanti).

  • Aperta o chiusa.

• Le fratture femorali del terzo distale sono denominate fratture sopracondilari e possono interessare l'articolazione del ginocchio. Sono trattate alla fine di questo articolo.

Diagnosi

• Dolore intenso, con una storia di lesioni a supporto.

• Coscia tesa, gonfia e dolorante.

• Incapacità di sostenere il peso.

• Deformità e accorciamento sul lato colpito.

Indagine

• Valutare le funzioni vitali e eventuali lesioni associate al torace, alla testa, all'addome o alla colonna vertebrale. Rianimare e trattare le lesioni potenzialmente letali secondo necessità.

• Fratture con stecca (stecca di Thomas o stecca di trazione equivalente).

• Radiografie del femore: viste AP e laterali dell'intero femore e del ginocchio e dell'anca ipsilaterali (è importante escludere una frattura del collo femorale coesistente).

• La TC può essere considerata nelle fratture del terzo medio, anche per escludere una frattura del collo femorale

Gestione iniziale

• Esami del sangue, inclusi il sangue per il cross-matching e la valutazione delle condizioni generali.

• Accesso endovenoso e sostituzione dei fluidi.

• Analgesia: analgesia endovenosa adeguata. Il blocco del nervo femorale è solitamente efficace.

• La sensazione periferica e i polsi devono essere monitorati attentamente.

Gestione ulteriore

• I pazienti sono solitamente trattati con riduzione aperta o chiusa. L'arto viene immobilizzato con un gesso o una stecca e possibilmente anche con fissaggi interni o esterni. I raggi X vengono utilizzati per verificare l'allineamento dell'osso e valutare i progressi verso la guarigione¹⁰ .

• Il chiodo endomidollare è il metodo di fissazione più comune. Questo comporta l'inserimento di un'asta nel midollo osseo femorale, attraversando il sito della frattura, con chiodi endomidollari avvitati all'osso a entrambe le estremità.

• La chirurgia di solito non viene ripetuta nei casi di unione ritardata, ma è normalmente necessaria nei casi di non unione. Di solito comporta la fissazione interna o esterna e l'innesto osseo (prelevato dalla cresta iliaca).

• EXOGEN è un sistema a ultrasuoni pulsati a bassa intensità autorizzato per la guarigione delle fratture non consolidate (per le quali è raccomandato dal NICE). Si afferma che promuova la guarigione ossea stimolando la rimozione del vecchio osso, aumentando la produzione di nuovo osso e aumentando la velocità con cui la matrice fibrosa nel sito della frattura viene mineralizzata^{11 12} .

• L'immobilizzazione precoce e il trattamento riducono il rischio di complicazioni. Il NICE raccomanda una valutazione fisioterapica e, a meno che non sia controindicata dal punto di vista medico o chirurgico, la mobilizzazione il giorno dopo l'intervento. Ai pazienti dovrebbe essere offerta la mobilizzazione almeno una volta al giorno e una revisione fisioterapica regolare.

• La maggior parte delle fratture del femore impiega 4-6 mesi per guarire completamente. Le fratture esposte e le fratture complesse comminute possono richiedere più tempo.

• Nei pazienti con comorbidità multiple e una frattura non scomposta, un gesso lungo per la gamba è un'alternativa meno invasiva per la gestione.

Complicazioni precoci

• Danno neurovascolare da estremità ossee affilate.

• Le fratture femorali chiuse possono comportare una grande perdita di sangue prima di diventare evidenti con il gonfiore della coscia.

• Sindrome compartimentale acuta.

• Le fratture esposte hanno un alto rischio di complicazioni infettive.

• Problemi con l'unione: il 5-10% delle fratture del femore non guarisce come previsto: unione ritardata è il termine usato quando non vi è alcuna evidenza radiologica di guarigione entro tre mesi dalla frattura. Non-unione è il termine usato quando sono trascorsi nove mesi dalla frattura originale, senza segni visibili di guarigione nei tre mesi precedenti¹² .

Complicazioni successive

• Embolia grassa.

• Trombosi venosa profonda.

• Embolia polmonare.

• Infezione.

• Accorciamento, angolazione, disallineamento.

• Unione ritardata e non unione.

• Irritazione da hardware.

Circa un quarto dei pazienti con frattura dell'anca viene ricoverato da strutture istituzionali e circa il 10-20% di quelli ricoverati da casa alla fine si trasferisce in strutture istituzionali¹ .

• Le fratture del terzo distale del femore si verificano solitamente a seguito di un trauma diretto.

• They are often comminuted and often intra-articular with associated damage to the knee joint. See also the separate Fratture e Lussazioni del Ginocchio articolo.

• Il frammento distale del femore tende a essere tirato indietro e l'arteria poplitea può essere danneggiata.

• Inizialmente, il trattamento è lo stesso delle fratture del femore, ma un blocco del nervo femorale non è altrettanto efficace e quindi è necessaria un'analgesia aggiuntiva.

• Trattamento per fratture non scomposte: spesso conservativo con trazione scheletrica con il ginocchio in flessione di 30°.

• Le fratture intra-articolari scomposte richiedono una fissazione interna.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.