Avvelenamento da piombo

Che cos'è l'avvelenamento da piombo?

Gli effetti biologici del piombo dipendono dal livello e dalla durata dell'esposizione. Il piombo inibisce 3 enzimi della biosintesi dell'eme (δ amino levulinico acido deidratasi (ALAD), coproporfirina ossidasi e ferrochelatasi). Questo influenza la formazione degli eritrociti compromettendo la sintesi dell'eme e deprime anche il livello sierico di eritropoietina. L'esposizione al piombo influisce anche sul metabolismo del calcio.¹

L'avvelenamento da piombo può causare tossicità del sistema nervoso e disfunzione tubulare renale, portando a nefrosi interstiziale irreversibile con progressivo deterioramento renale e ipertensione. Il piombo deprime anche la sintesi dell'emoglobina e accorcia la durata di vita degli eritrociti, causando un'anemia microcitica ipocromica. Uno studio ha mostrato un volume ippocampale alterato e metaboliti cerebrali nei lavoratori esposti professionalmente al piombo.²

Un altro ha mostrato un aumento significativo nella frequenza delle aberrazioni cromosomiche nei lavoratori esposti al piombo rispetto ai controlli.³ Anche la produzione di steroidi è compromessa.

L'avvelenamento acuto da piombo è principalmente legato all'inalazione occupazionale e all'ingestione di corpi estranei. L'avvelenamento cronico da piombo può essere sia ambientale che occupazionale.

Incidenza dell'avvelenamento da piombo

L'avvelenamento da piombo è molto meno comune di quanto non fosse in passato grazie al minore utilizzo nella benzina, nelle vernici o nei cosmetici e al miglioramento generale delle abitazioni. L'effetto di livelli elevati di piombo a lungo termine sui bambini è particolarmente preoccupante e può portare a una riduzione del QI e a comportamenti dirompenti.

Livelli di piombo nel sangue inferiori a 5 µg per dL sono associati a compromissioni nello sviluppo neurocognitivo e comportamentale che sono irreversibili.⁴

I bambini più piccoli sono particolarmente a rischio a causa dell'ingestione di materiali estranei, dell'aumento dell'assorbimento gastrointestinale (GI) e perché i loro sistemi nervosi sono ancora in fase di sviluppo.⁵

Negli adulti, l'avvelenamento da piombo è principalmente legato all'occupazione. Le occupazioni principalmente coinvolte sono l'industria della fusione, raffinazione, lega e colata (19,1%), l'industria delle batterie al piombo (18,2%) e l'industria del rottame (7,4%).⁶

Fattori di rischio per l'avvelenamento da piombo

• Le occupazioni che comportano il contatto con prodotti contenenti piombo includono scudi per radiazioni, munizioni, alcune attrezzature chirurgiche, sviluppo di pellicole per radiografie dentali prima delle radiografie digitali, monitor fetali, impianti idraulici, circuiti stampati, motori a reazione e smalti ceramici. Il rischio di tossicità aumenta con l'aumentare dell'esposizione.⁷

• Bambini che masticano oggetti dipinti con vernice al piombo o ingeriscono pesi da pesca, proiettili o terreno contaminato.

• L'ingestione deliberata (pica) è occasionalmente osservata negli adulti come parte di una condizione psichiatrica.⁸

• Uso di vari tonici importati, medicinali alternativi e cosmetici contenenti piombo.⁹

• Carenza di ferro associata - aumenta l'assorbimento di piombo dal tratto gastrointestinale.

• Case più vecchie (vernice o tubature a base di piombo).

• Uso di rimedi popolari contenenti piombo.¹⁰

• Età - rispetto a un adulto, un bambino può assorbire il doppio del piombo dal tratto gastrointestinale. I bambini di età inferiore ai 5 anni sono a maggior rischio di avvelenamento da piombo.⁴

Sintomi di avvelenamento acuto da piombo

La gravità dei sintomi dell'avvelenamento da piombo spesso correla con i livelli nel sangue, e a livelli elevati si possono osservare i seguenti sintomi:

• Dolore addominale - da moderato a severo, solitamente diffuso ma può essere colico.

• Vomito.

• Encefalopatia - più comune nei bambini, caratterizzata da convulsioni, mania, delirio e coma, morte.

• Ittero (a causa dell'epatite).

• Lethargia (a causa di anemia emolitica).

• Diarrea nera.

Sintomi di avvelenamento cronico da piombo

• Lieve dolore addominale.

• Costipazione.

• Perdita di peso.

• Aggressività.

• Comportamento antisociale.

• Mal di testa.

• Perdita dell'udito.

• Subfertilità.

• Piede cadente - dovuto a neuropatia periferica motoria.

• Caduta del polso - questo è un segno tardivo.

• Sindrome del tunnel carpale.

• Gotta.

• Disfunzione autonomica.¹²

Segni di avvelenamento da piombo

Non ci sono segni patognomonici di avvelenamento da piombo, ma si possono osservare i seguenti:

• Una decolorazione blu dei margini gengivali.

• Anemia lieve.

• Anomalie comportamentali (più marcate nei bambini) - irritabilità, irrequietezza, insonnia.

• Disfunzione cognitiva.

• Compromissione della coordinazione motoria fine o lieve compromissione visuo-spaziale.

• Neuropatia motoria distale cronica con riflessi diminuiti e debolezza dei muscoli estensori negli adulti.

Questo dipende dalla presentazione. La diagnosi di avvelenamento da piombo può essere difficile nel Regno Unito, dove l'avvelenamento da piombo è relativamente raro, ma la condizione dovrebbe essere considerata nei pazienti che presentano dolore addominale diffuso.

Altre condizioni che potrebbero dover essere considerate includono:

• Stati confusionali acuti.

• Perdita di memoria acuta.

• Epilessia.

• Encefalopatie.

• Sindromi del lobo frontale.

• Depressione.

• Disturbo da deficit di attenzione e iperattività.

• Disabilità generale dell'apprendimento (include disturbo dell'apprendimento, ritardo dello sviluppo, disturbo del linguaggio).

• Autismo o disturbo pervasivo dello sviluppo.

• Avvelenamento da solventi organici.

• Altri avvelenamenti da metalli pesanti.

• Mononeuropatia radiale e altre neuropatie periferiche.

• Neuropatia diabetica.

• Anemie, acute e croniche.

• Costipazione.

• Sindrome di Guillain-Barré.

Esami di laboratorio

• Livelli di piombo nel sangue intero:

  • <10 μg/dL - normale negli adulti, nessun limite inferiore nei bambini.

  • >45 μg/dL - Sintomi gastrointestinali negli adulti e nei bambini.

  • >70 μg/dL - alto rischio di sintomi acuti del SNC.

  • >100 μg/dL - può essere pericoloso per la vita.

• È stato considerato per molti anni che livelli di 10 μg/dL hanno il potenziale di influenzare lo sviluppo fisico e mentale nei bambini. Gli studi suggeriscono che livelli anche inferiori a questo possono essere pericolosi.¹⁶

• Tuttavia, c'è una notevole confusione sull'interpretazione dell'adozione del Valore di Riferimento del CDC degli USA per un livello di piombo nel sangue nei bambini di età compresa tra 1 e 5 anni di 5 μg/dL. Il CDC non equipara il suo Valore di Riferimento all'avvelenamento da piombo. Il Valore di Riferimento è inteso per aiutare a 'identificare le popolazioni infantili ad alto rischio e le aree geografiche che necessitano maggiormente di prevenzione primaria' affinché si possano prendere misure per evitare ulteriori esposizioni al piombo. Il livello al quale è raccomandato l'intervento medico rimane maggiore o uguale a 45 μg/dL.¹⁷

• FBC - si può osservare la punteggiatura basofila degli eritrociti e possono essere presenti caratteristiche di un'anemia microcitica ipocromica come un basso MCV. Possono essere visibili sideroblasti.

• Esami della funzione renale per rilevare complicazioni renali e livelli di acido urico per rilevare la gotta possono anche essere consigliabili.

• I test di conduzione nervosa dovrebbero essere considerati se si sospetta una neuropatia.

• I test psicometrici dovrebbero essere considerati se clinicamente indicati.

Imaging radiologico¹⁸

• La radiografia semplice può mostrare linee trasversali nelle ossa tubulari. Queste sono in realtà aree di crescita ossea arrestata e possono persistere a lungo dopo la fine dell'esposizione. Non sono visibili nella fase iniziale dell'esposizione.

• Le radiografie addominali semplici possono mostrare macchie radio-opache in casi di sospetta ingestione di corpi estranei di piombo (ad esempio, pica nei bambini).

• La fluorescenza a raggi X funziona rilevando emissioni specifiche dai tessuti quando vengono bombardati con raggi X. È un metodo sensibile per rilevare bassi livelli di piombo nel corpo¹⁹ .

• La TC o la risonanza magnetica del cervello possono essere utili nei pazienti con sintomi che suggeriscono un'encefalopatia.

Avvelenamento acuto, specialmente con encefalopatia, richiede un trattamento immediato in ospedale. La terapia chelante è raccomandata se il livello di piombo nel sangue è di 45 μg/dL o superiore. Per livelli di piombo nel sangue tra 20 e 45 μg/dL, il trattamento è indicato se il bambino è sintomatico.

I bambini asintomatici con livelli di piombo nel sangue inferiori a 20 μg/dL richiedono un follow-up neuroevolutivo a lungo termine ed è necessario un supporto psicologico. In tutti i casi, è essenziale la rimozione immediata della fonte di esposizione al piombo²¹ .

• Nel caso di ingestione di un corpo estraneo (ad esempio, un bambino che ha ingoiato un piombino da pesca troppo grande per uscire dallo stomaco), la saggezza comune suggerisce di attendere circa tre giorni per vedere se l'oggetto passerà. Tuttavia, nei bambini l'assorbimento di piombo attraverso l'intestino è considerevolmente maggiore rispetto agli adulti, e livelli tossici possono essere raggiunti molto rapidamente. Se la rimozione gastroscopica o colonscopica è possibile, dovrebbe essere eseguita prima piuttosto che dopo²² .

• Un grave avvelenamento da piombo (livelli >60 μg/dL) dovuto a ingestione acuta può richiedere²³ :

  • Mantenimento delle vie aeree.

  • Gestione del coma e delle convulsioni.

  • Flebo endovenosa (IV) di soluzione fisiologica.

  • Catetere orogastrico o nasogastrico e irrigazione.

• Chela chelanti parenterali come l'edetato di calcio disodico somministrato per via intramuscolare (IM) o IV. C'è una tendenza crescente a somministrarlo tramite flebo IV lenta. La parola 'chelante' deriva dal greco per artiglio e i chelanti funzionano formando un legame chimico stretto con i metalli pesanti, permettendo loro di essere escreti. Le opinioni variano su quando la terapia chelante dovrebbe essere utilizzata, ma è spesso impiegata a livelli di 45-60 μg/dL.

• Per l'avvelenamento da piombo lieve (<45 μg/dL) può essere sufficiente individuare la fonte dell'esposizione, rimuovere il paziente da essa e monitorare lo stato clinico.

• La terapia di chelazione orale è un'opzione talvolta utilizzata per avvelenamenti da lievi a moderati.

• L'acido dimercaptosuccinico (DMSA, o succimero) è un agente orale alternativo. Ci sono alcune evidenze che possa influenzare il tasso di crescita nei bambini.

• D-penicillamina è occasionalmente utilizzata, ma è un farmaco non autorizzato con effetti avversi come la soppressione della conta dei globuli bianchi e delle piastrine.

• La terapia chelante dovrebbe essere interrotta gradualmente per evitare che il metallo fuoriesca dalle ossa e causi un aumento di rimbalzo nei livelli ematici.

• L'avvelenamento da piombo, con o senza encefalopatia, può colpire tutti i sistemi del corpo.

• Possono verificarsi danni epatici, renali e neurologici.

• La terapia chelante stessa può causare problemi e i pazienti trattati possono sviluppare ipertensione, aumento della pressione intracranica e danno renale acuto dal composto di piombo chelato²⁰ .

• Si stima che l'esposizione al piombo sia responsabile di 143.000 decessi all'anno, con il maggior carico nelle regioni in via di sviluppo.

• I casi di encefalopatia acuta da piombo nei bambini si verificano ancora e possono causare gravi danni neurologici, disturbi convulsivi, ridotta funzionalità scolastica e difficoltà di apprendimento.

• È ormai riconosciuto che, a causa dei suoi effetti cumulativi, non esiste un livello di esposizione al piombo considerato sicuro.

• Gli adulti tendono a cavarsela meglio, ma gli effetti a lungo termine possono includere neuropatie motorie distali, disturbi depressivi, comportamenti aggressivi, difetti nella prestazione sessuale e problemi di fertilità.

• Le evidenze suggeriscono che l'esposizione al piombo durante l'infanzia possa aumentare il rischio di malattie neurodegenerative nell'età adulta, in particolare la demenza²⁵ .

• La rimozione della vernice al piombo e la sostituzione delle vecchie tubature in piombo hanno contribuito notevolmente a ridurre il problema dell'avvelenamento da piombo, in particolare nei bambini. L'obiettivo è stato ridurre i livelli di piombo nei bambini a meno di 10 μg/dL.

• È ormai ben stabilito che la neurotossicità può svilupparsi al di sotto del livello di 10 μg/dL e l'Alleanza Globale per Eliminare le Vernici al Piombo è stata formata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità e da altri enti per minimizzare questo rischio.

• Se appropriato, la famiglia o i colleghi del paziente dovrebbero essere sottoposti a screening.

• Il Regolamento sul Controllo del Piombo sul Lavoro (CLAW), 2002, richiede a tutti i datori di lavoro di minimizzare l'esposizione dei loro dipendenti al piombo e di adottare misure per ridurre tale esposizione (ad esempio, incoraggiando l'igiene personale, il monitoraggio regolare, la sospensione dei dipendenti con livelli di piombo nel sangue elevati, la formazione e l'istruzione).¹⁴

• La riduzione globale nell'uso di benzina contenente piombo ha portato a una significativa riduzione dell'esposizione. Tuttavia, continuano a emergere nuove fonti, tra cui lo smaltimento improprio di apparecchiature elettroniche e giocattoli per bambini contaminati con piombo.²⁷

• Educare i pazienti a essere cauti nell'uso dei rimedi popolari è, tuttavia, ancora un problema.¹³

• È necessario fare ulteriori lavori per ridurre l'esposizione professionale, in particolare nei settori della demolizione e della pulizia dei serbatoi.²⁸

• In Uruguay, è stata avviata una vasta gamma di misure, tra cui la riduzione dell'esposizione industriale e non industriale (ad esempio, industrie metallurgiche, lavorazione di batterie al piombo-acido, fabbriche di fili e tubi di piombo, fonderie di metalli, riciclatori di metalli, benzina con piombo, tubature dell'acqua in piombo nelle vecchie case e rifiuti solidi di rottami e fonderie).²⁹