Malattie legate al calore

Un aumento della temperatura corporea può causare malattie sintomatiche. La temperatura da sola non definisce il tipo di malattia legata al calore, ma lo fa in combinazione con i sintomi e i segni associati. Questo di solito si verifica a causa di condizioni di:

• Alta temperatura ambientale.

• Alta umidità relativa.

• Sforzo fisico.

Esiste uno spettro di malattie legate al calore che va dai crampi da calore, passando per l'esaurimento da calore, fino al colpo di calore.

Poiché le malattie legate al calore sono in gran parte evitabili, il punto di intervento più cruciale riguarda l'uso di strategie di prevenzione appropriate da parte degli individui suscettibili e dei loro assistenti. La conoscenza di una prevenzione efficace e del trattamento di primo soccorso, oltre alla consapevolezza dei potenziali effetti collaterali dei farmaci prescritti durante il caldo, è fondamentale per medici, farmacisti e altri professionisti sanitari.

Quanto è comune la malattia legata al calore? (Epidemiologia)

Incidenza

L'incidenza è relativamente bassa nel Regno Unito e causa circa 2.000 morti ogni anno, principalmente tra gli anziani. Tuttavia, si prevede che l'incidenza delle morti legate al calore aumenterà di circa il 257% entro il 2050. Questo aumento è stato in parte determinato dalla crescita demografica e dall'invecchiamento della popolazione previsti, oltre che dai cambiamenti climatici.¹

L'incidenza può aumentare quando usanze o credenze portano gruppi di persone a essere esposti al calore per lunghi periodi di tempo, come durante l'Hajj, il pellegrinaggio annuale musulmano in Arabia Saudita. Le malattie e la mortalità legate al calore aumentano significativamente durante le ondate di calore.²

La perdita di calore corporeo è controllata dai centri periferici nella pelle e negli organi e dal sistema nervoso centrale tramite l'ipotalamo, con una maggiore risposta di raffreddamento all'aumento della temperatura tramite i sensori centrali. Esiste un gradiente di temperatura tra il nucleo del corpo e la pelle, che favorisce la dissipazione del calore quando il nucleo è più caldo della superficie.

Quando la temperatura centrale aumenta durante l'esercizio fisico e la temperatura della pelle aumenta a sua volta a causa dell'ambiente o della produzione interna di calore, la dissipazione del calore è ridotta. Allo stesso modo, quando la produzione di calore metabolico del corpo è superiore al trasferimento di calore, la temperatura centrale aumenta e possono verificarsi malattie legate al calore.

Fattori di rischio³

• Ambientale - caldo e umido. Assenza di riparo/ombra, mancanza di accesso all'acqua.

• Età - neonati e anziani (particolarmente se costretti a letto/incapaci di prendersi cura di sé).

• Cognizione compromessa

• Fisico - obesità, disidratazione, non essere acclimatati al calore, sforzo insolito, abbigliamento inappropriato, privazione del sonno, scottature solari, disfunzione delle ghiandole sudoripare.

• Condizioni mediche - alcolismo, anoressia, malattie cardiache, fibrosi cistica, disidratazione, delirium tremens, condizioni dermatologiche con sudorazione ridotta, diabete insipido, epilessia, diabete mellito scarsamente controllato, malattie febbrili, gastroenterite, precedenti malattie legate al calore, ipokaliemia, malattia di Parkinson, lesioni spinali e tireotossicosi.

• Medicinali - anticolinergici, alfa-adrenergici, antistaminici, antidepressivi triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), diuretici, fenotiazine, neurolettici, beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio, aspirina, clopidogrel, lassativi e litio.

• Droghe illecite - cocaina, anfetamine, ecstasy, LSD, fenciclidina (PCP), alcol.

Gli effetti fisiologici dell'esposizione al calore possono essere direttamente correlati al calore (crampi da calore, esaurimento da calore e colpo di calore) o possono contribuire a un peggioramento delle malattie respiratorie e cardiovascolari, disturbi elettrolitici e problemi renali. Le malattie legate al calore si manifestano su un continuum che va dai sintomi lievi ai decessi.

Crampi da calore

• Temperatura corporea spesso elevata, solitamente <40°C.

• Sete intensa con crampi muscolari e tachicardia.

• Meccanismi di sudorazione e dissipazione del calore preservati.

• Vigilanza normale e funzioni superiori senza problemi neurologici.

Esaurimento da calore

I segni di malattie legate al calore in un individuo spesso iniziano con l'esaurimento da calore, che, se non trattato, potrebbe progredire in colpo di calore.

• La funzione del sistema nervoso centrale (SNC) è solitamente ampiamente preservata, ma coloro che sperimentano l'esaurimento da calore possono manifestare lieve confusione, irritabilità, ansia e scarsa coordinazione.

• La dissipazione del calore è ancora funzionante e la temperatura è solitamente <41°C.

• I pazienti possono manifestare nausea, oliguria, debolezza, mal di testa, sete, occasionalmente sincope, tachicardia sinusale e ipotensione ortostatica.

• Spesso si lamentano di avere caldo e appaiono arrossati e sudati.

Colpo di calore

• Questa è una combinazione di ipertermia (classicamente definita come una temperatura corporea centrale di almeno 40,6°C),⁴ spesso con perdita della capacità di dissipare il calore e compromissione del sistema nervoso centrale.

• Diviso in colpo di calore classico (dovuto a esposizione passiva a calore ambientale intenso) e colpo di calore da sforzo (dovuto a esercizio fisico intenso).

• La perdita della capacità di sudare è spesso un segno tardivo e inquietante.

• L'iperventilazione è quasi invariabile, con ipotensione e shock che si verificano comunemente.

• Se la condizione progredisce in una forma più grave (temperatura corporea >41,5°C) può causare danni diffusi, in particolare al cervello, fegato, reni e muscoli.

• Il centro termoregolatore può fallire, causando al paziente una sensazione di freddo con pelle secca e vasocostretta, portando a un circolo vizioso.

• Il colpo di calore comporta coagulopatie e citochine, e può portare a sindrome da risposta infiammatoria sistemica e disfunzione multiorgano.⁵

• La storia di esposizione a un ambiente avverso ± sforzo fisico di solito conferma la diagnosi, ma la sepsi e cause alternative di febbre (in particolare malaria se l'area rilevante/la storia di viaggio) dovrebbe essere considerata come causa o fattore scatenante.

• Nei pazienti che assumono fenotiazine o altri antipsicotici, considerare sindrome maligna da neurolettici. Coloro che assumono SSRI o altri farmaci serotoninergici potrebbero soffrire di sindrome serotoninergica.

• Se c'è una storia di recente anestetico inalatorio, considera iperpiressia maligna.

• La tossicità da droghe ricreative, in particolare coinvolgendo cocaina, anfetamine ed ecstasy, è una causa sempre più comune di ipertermia.

• Monitora la temperatura regolarmente, utilizzando un termometro rettale.

• U&E.

• Glucosio.

• Urate - può prevedere l'insufficienza renale acuta.

• LFTs.

• Creatina chinasi - può indicare rabdomiolisi.

• FBC.

• Profilo di coagulazione.

• Gas nel sangue arterioso.

• Analisi delle urine - può mostrare mioglobinuria.

• ECG.

• CXR - per verificare l'aspirazione/l'edema polmonare.

La Wilderness Medical Society ha sviluppato una serie di linee guida basate su evidenze per il riconoscimento, la prevenzione e il trattamento delle malattie legate al calore. Il principio di base è abbassare rapidamente la temperatura corporea a circa 39°C (per evitare un eccessivo raffreddamento e l'ipertermia di rimbalzo) rimane l'obiettivo principale.

I pazienti con colpo di calore dovrebbero essere portati in una struttura medica in grado di gestire cure critiche per pazienti con insufficienza multiorgano.

La gestione dovrebbe iniziare (come sempre) con la rianimazione ABC:

• ALa protezione delle vie aeree potrebbe essere necessaria, poiché il coma, le convulsioni e il vomito sono comuni. Intubare, ma evitare l'uso di suxametonio.

• VLa respirazione dovrebbe essere controllata e supportata, se necessario.

• CIl supporto circolatorio viene solitamente fornito con fluidi IV come NaCl al 0,9% o destrosio al 5%:
  

  • Evitare i liquidi contenenti K+.

  • Ridurre gradualmente la concentrazione di Na+ se ipernatriemico.

  • Se sono necessari inotropi, cerca di utilizzare quelli con meno attività alfa - ad esempio, dopamina.

• Raffreddamento rapido - puntando a <41°C il prima possibile. Temperatura obiettivo non inferiore a 39°C.
  

  • L'immersione in acqua fredda è il metodo superiore per abbassare rapidamente la temperatura corporea centrale al di sotto dei livelli critici normalmente riscontrati in coloro che soffrono di colpo di calore da sforzo.

  • Bagnare e ventilare la pelle può essere intrapreso per il colpo di calore classico.

  • Il raffreddamento evaporativo e convettivo può essere potenziato con l'aggiunta di impacchi di ghiaccio su tutto il corpo per promuovere il raffreddamento conduttivo.

  • Spogliare il paziente, spruzzare con acqua tiepida e utilizzare una ventilazione leggera (raffredda a ~0,3°C/minuto).

  • Applicare impacchi di ghiaccio sul collo, sulle ascelle e sull'inguine del paziente (raffredda a ~0,1°C/minuto).

  • Fluidi endovenosi freddi possono essere somministrati per il raffreddamento aggiuntivo.

  • Il lavaggio gastrico/rettale/peritoneale e il bypass cardiopolmonare raffreddato/emodialisi possono essere utilizzati anche in alcuni casi.

  • Gli antipiretici e il dantrolene dovrebbero essere evitati.

• Benzodiazepine e miorilassanti non depolarizzanti - dovrebbe essere usato per controllare i brividi e le convulsioni:
  

  • I neurolettici possono essere utilizzati per trattare i brividi eccessivi associati al raffreddamento.

• Cateterizzazione - dovrebbe essere considerato per monitorare la produzione di urina.

• Complicazioni - dovrebbero essere trattati man mano che si presentano - vedi sotto.

• ICU - considerare il trasferimento in terapia intensiva se il paziente non migliora nonostante il trattamento aggressivo o se presenta segni di insufficienza d'organo.

• Iperkaliemia.

• Ipocalcemia.

• Acidosi.

• Rabdomiolisi.

• Coagulazione intravascolare disseminata.

• Insufficienza epatica.

• Lesione renale acuta.

• Fibrillazione ventricolare (spesso fatale).

Con un rapido raffreddamento, un'adeguata reidratazione e una gestione attenta delle complicazioni, i tassi di sopravvivenza per il colpo di calore si avvicinano all'85-90% nella maggior parte dei centri moderni. Tuttavia, molti pazienti subiscono danni neurologici permanenti o muoiono nonostante questi sforzi.⁷

Indicatori prognostici sfavorevoli includono:

• Coagulopatia.

• Acidosi lattica (in assenza di sforzo fisico intenso).

• Temperatura corporea >42,2°C.

• Coma che dura >4 ore.

• Lesione renale acuta.

• Iperkaliemia.

• Livello di transaminasi molto alto.

• Periodo prolungato di ipertermia.

L'educazione del pubblico sui rischi del calore è estremamente importante. Gli effetti avversi possono spesso essere evitati:

• Con un'adeguata idratazione.

• Evitare di fare esercizio al caldo.

• Acclimatazione, ovvero il processo di esposizione ripetuta o crescente (ad esempio, per 1-2 settimane e con esercizio quotidiano al caldo) inizialmente di 30-60 minuti aumentando fino a circa 100 minuti alla volta. Durante l'acclimatazione il corpo diventa più efficiente nella produzione di lavoro così come nella dissipazione del calore attraverso vari meccanismi, inclusi una serie di cambiamenti nel tasso di sudorazione, volume e composizione.

• Il pre-raffreddamento, sia tramite immersione in acqua fredda e l'applicazione di indumenti refrigeranti, sia ingerendo bevande raffreddate, è diventato una strategia popolare per coloro che si esercitano in ambienti caldi. È stato dimostrato che è efficace per abbassare la temperatura corporea prima dell'esercizio, aumentare la capacità di accumulo del calore e migliorare le prestazioni fisiche al caldo.⁸