Cancro faringeo

See also the separate Tumori della Testa e del Collo articolo.

Il cancro della faringe è meno comune rispetto ad altri tumori della testa e del collo. Si verifica in tre sedi:

• L'orofaringe, che include tumori della base della lingua, della tonsilla e della parte inferiore del palato molle.¹

• La ipofaringe, che include tumori dell'area postcricoidea, del seno piriforme e della parete faringea posteriore.¹

• Il rinofaringe, che si trova dietro la cavità nasale e sopra il palato molle.

I tumori dell'orofaringe e dell'ipofaringe sono, come il cancro orale e il cancro della laringe, di solito carcinomi a cellule squamose (SCC) che originano nelle cellule epiteliali che rivestono la gola.²

Cancer of the nasopharynx has a different aetiology and natural history (and is therefore discussed separately at the end of this article).³

Epidemiologia

• Il cancro faringeo è relativamente raro in Inghilterra e Galles, ma più comune tra coloro che hanno un background sud-asiatico. Tra gli immigrati dal subcontinente indiano, il rischio di morte per cancro della faringe è cinque volte superiore a quello dei nativi britannici.

• Il cancro orofaringeo è raro e colpisce tipicamente persone di età compresa tra i 40 e i 70 anni.⁴

• C'è un'incidenza crescente di SCC correlato al papillomavirus umano (HPV), mentre l'incidenza di SCC dell'orofaringe correlato al tabacco è in diminuzione.⁵

• Il carcinoma rinofaringeo è endemico in Asia ed è eziologicamente associato al virus di Epstein-Barr (EBV).⁶

I sintomi del cancro della faringe differiscono a seconda del tipo:

• Orofaringe: i sintomi comuni sono mal di gola persistente, un nodulo in bocca o in gola, dolore all'orecchio.

• Ipofaringe: problemi di deglutizione e dolore all'orecchio sono sintomi comuni e la raucedine non è rara.

• Nasofaringe: più probabile che causi un nodulo nel collo, ma può anche causare ostruzione nasale, sordità e secrezione retronasale.

Altri sintomi includono sanguinamento che causa emottisi, alitosi, trisma (suggerisce il coinvolgimento dei muscoli pterigoidei) e perdita di peso.

See the separate articles on Problemi nella Bocca, Ulcere Orali e Disturbi delle Ghiandole Salivari.

È importante eseguire un esame completo della testa e del collo (ispezione e palpazione) inclusa la bocca. Una massa nel collo o una lesione nella bocca combinata con dolore regionale potrebbe suggerire un processo maligno o premaligno.⁷

• Qualsiasi macchia rossa o bianca inspiegabile - in particolare se queste sono dolorose, gonfie o sanguinano facilmente - dovrebbe essere considerata sospetta fino a prova contraria.

• Una massa potrebbe essere visibile.

• Palpare per i nodi. Le metastasi linfonodali si verificano generalmente nella catena giugulare superiore, sebbene possano 'saltare' a livelli inferiori e diffondersi. Le metastasi bilaterali sono più comuni con lesioni alla base della lingua e al palato molle, specialmente con lesioni sulla linea mediana.

• Le LFT possono sollevare sospetti di metastasi addominali (in tal caso, è giustificata una TAC dell'addome).

• La radiografia del torace (CXR) identificherà le metastasi polmonari. Una radiografia del torace urgente è inoltre giustificata in individui che presentano un cambiamento inspiegabile nella qualità della voce (rauca, roca o debole) per più di tre settimane, in particolare nei fumatori e nei forti bevitori.

• La biopsia è l'unico modo per stabilire la diagnosi. Un'aspirazione con ago sottile (FNA) o una biopsia possono essere un'alternativa per una massa al collo; le lesioni più difficili da raggiungere possono richiedere un'endoscopia.

• Imaging (CT and MRI) studies should focus on identifying spread: invasion through the pharyngeal constrictors, bony involvement of the pterygoid plates or mandible, invasion of the parapharyngeal space or carotid artery, involvement of the prevertebral fascia and extension into the larynx.

Per le segnalazioni urgenti di sospetto cancro, l'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda:⁸

• Considerare un rinvio per sospetto percorso oncologico (per un appuntamento entro due settimane) per il cancro orale in persone con uno dei seguenti:

  • Ulcera inspiegabile nella cavità orale che dura più di tre settimane; oppure

  • Un nodulo persistente e inspiegabile nel collo.

Il 90% di tutti i tumori orofaringei sono SCC.³⁹ Other oropharyngeal tumours include adenocarcinomas, lymphomas, sarcomas and melanomas. Pre-cancerous lesions of the oropharynx include leukoplakia, erythroplakia and mixed erythroleukoplakia.⁴

Stadiazione¹

Il sistema di stadiazione 'tumore, nodi, metastasi' (TNM) è utilizzato per la stadiazione dei tumori della testa e del collo. T è l'estensione del tumore primario; N è il coinvolgimento dei linfonodi regionali; M è la presenza di metastasi. La profondità di infiltrazione è predittiva della prognosi.

T - Tumore primario

Orofaringe:

• TX - il tumore primario non può essere valutato.

• T0 - nessuna evidenza di tumore primario.

• Tis - cancro pre-invasivo (carcinoma in situ).

• T1 - tumore di 2 cm o meno nella dimensione maggiore.

• T2 - tumore più grande di 2 cm ma non più grande di 4 cm.

• T3 - tumore più grande di 4 cm.

• T4a - laringe, muscolo profondo/estrinseco della lingua, pterigoideo mediale, palato duro, mandibola.

• T4b - muscolo pterigoideo laterale, lamine pterigoidee, rinofaringe laterale, base del cranio, arteria carotide.

Ipofaringe:

• TX - il tumore primario non può essere valutato.

• T0 - nessuna evidenza di tumore primario.

• Tis - cancro pre-invasivo (carcinoma in situ).

• T1 - tumore di 2 cm o meno nella sua dimensione maggiore e limitato a un solo sottosito.

• T2 - tumore più grande di 2 cm ma non più grande di 4 cm o che coinvolge più di un sottosito.

• T3 - tumore più grande di 4 cm o con fissazione dell'emilaringe.

• T4a - cartilagine tiroidea/cricoidea, osso ioide, ghiandola tiroidea, esofago, tessuto molle del compartimento centrale.

• T4b - fascia prevertebrale, arteria carotide, strutture mediastiniche.

The N and M staging definitions are the same for all areas of the upper aerodigestive tract (UAT) and are outlined in the separate Tumori della Testa e del Collo articolo.

Gestione¹

Cancro orofaringeo
Le neoplasie orofaringee possono essere trattate con la chirurgia (utilizzando approcci aperti o minimamente invasivi per la resezione e la ricostruzione del tumore), la radioterapia, la chemioterapia o una combinazione di questi metodi.

La resezione chirurgica può includere la dissezione del collo per rimuovere i linfonodi. Quando la malignità è considerata non resecabile, si possono utilizzare chemioterapia e radioterapia palliative.¹⁰

Una revisione Cochrane ha trovato deboli evidenze che la dissezione elettiva del collo di nodi del collo clinicamente negativi al momento della rimozione del tumore primario risulti in una riduzione della recidiva locoregionale. Non c'erano prove sufficienti per concludere che la dissezione elettiva del collo aumenti la sopravvivenza globale o la sopravvivenza libera da malattia rispetto alla dissezione terapeutica del collo. Non c'erano prove che la dissezione radicale del collo aumenti la sopravvivenza globale rispetto alla chirurgia di dissezione conservativa del collo.¹¹

• Patients with oropharyngeal cancer may be treated by:
  

  • Resezione primaria con ricostruzione e dissezione selettiva del collo inclusi i livelli dei linfonodi del collo II-IV (o II-V se è interessata la base della lingua); oppure

  • Radioterapia a fasci esterni per includere il tumore primario e i livelli dei linfonodi del collo II-IV (o livelli II-V se è interessata la base della lingua). La radioterapia a frazionamento alterato è associata a un miglioramento della sopravvivenza globale e del controllo locoregionale nei pazienti con tumori della cavità orale e orofaringei.¹²

  • Chirurgia laser transorale al diossido di carbonio:¹⁰

    • È un approccio endoscopico minimamente invasivo per il trattamento dei tumori nell'orofaringe.

    • Di solito viene eseguito in anestesia generale, con i tumori visualizzati utilizzando un divaricatore orale modificato e/o un endoscopio.

    • Utilizza il raggio laser per asportare completamente il tumore, insieme a un margine adeguato di tessuto circostante. I tumori di grandi dimensioni vengono rimossi in due o più pezzi.

    • Può essere considerato, NICE raccomanda, per il trattamento primario del tumore orofaringeo.

• La chemioterapia, oltre alla radioterapia e alla chirurgia, è associata a un miglioramento della sopravvivenza globale nei pazienti con tumori della cavità orale e orofaringei.¹³
  
  (See articolo separato sui tumori della testa e del collo for explanation of node levels)

• I pazienti con piccoli tumori accessibili possono essere trattati con una combinazione di radioterapia a fasci esterni e brachiterapia.

• Prophylactic treatment of the same side of the neck is required for patients with tumours clearly confined to one side of the oropharynx but bilateral treatment of the neck is recommended when the tumour is encroaching on the base of the tongue or soft palate.

• La radioterapia postoperatoria dovrebbe essere considerata per i pazienti con un alto rischio di recidiva.

• La chemioterapia con cisplatino concomitante alla radioterapia postoperatoria dovrebbe essere considerata, specialmente nei pazienti con diffusione extracapsulare e/o margini chirurgici positivi.

• Patients with advanced oropharyngeal cancer may be treated by an organ preservation approach:
  

  • Radioterapia con chemioterapia concomitante a base di cisplatino.

  • Il tumore primario e i livelli dei linfonodi del collo II-IV devono essere trattati bilateralmente.

  • Nei pazienti non idonei dal punto di vista medico alla chemioterapia, si dovrebbe considerare la somministrazione concomitante di cetuximab con la radioterapia.

  • Patients with lymph node involvement should be treated with chemoradiotherapy followed by:
    

    • Malattia nodale N1: dissezione del collo dove c'è evidenza clinica di malattia residua dopo il completamento della terapia.

    • Malattia nodale N2 e N3: dissezione del collo pianificata.

  • Nei pazienti con un piccolo tumore primario, la malattia nodale localmente avanzata può essere asportata prima del trattamento con chemioradioterapia.

Cancro ipofaringeo
I pazienti con carcinoma ipofaringeo in fase iniziale possono essere trattati con:

• Radioterapia medica a fasci esterni con chemioterapia concomitante a base di cisplatino e irradiazione profilattica dei linfonodi del collo (livelli II-IV bilateralmente).

• La resezione chirurgica, che è anche un'opzione standard di gestione, sia combinata o meno con la radioterapia postoperatoria.¹⁴Chirurgia conservativa e dissezione selettiva bilaterale del collo (livelli II-IV).

• Radioterapia per pazienti non idonei alla chemioradioterapia concomitante o alla chirurgia.

• Radioterapia postoperatoria - considerare per i pazienti con caratteristiche cliniche e patologiche che indicano un alto rischio di recidiva.

• Somministrazione concomitante di cisplatino con radioterapia postoperatoria - da considerare, soprattutto nei pazienti con diffusione extracapsulare e/o margini chirurgici positivi.

Cancro ipofaringeo localmente avanzato:

• Patients with resectable locally advanced hypopharyngeal cancer may be treated either by:
  

  • Surgical resection:
    

    • Postoperative radiotherapy should be considered for patients with clinical and pathological features that indicate a high risk of recurrence.

    • La chemioterapia con cisplatino in concomitanza con la radioterapia postoperatoria dovrebbe essere considerata per i pazienti con diffusione extracapsulare e/o margini chirurgici positivi.

  • Un approccio di preservazione degli organi, con radioterapia a fasci esterni e trattamento concomitante con cisplatino.

  • Trattamento con radioterapia a fasci esterni in concomitanza con chemioterapia a base di cisplatino per pazienti con malattia non resecabile. Per i pazienti non idonei alla chemioterapia, si dovrebbe considerare cetuximab con radioterapia.

  • Cisplatino neoadiuvante o 5-fluorouracile (5-FU) seguiti da sola radioterapia radicale possono essere utilizzati nei pazienti che hanno una risposta completa alla chemioterapia.

Coinvolgimento dei linfonodi:

• I pazienti con malattia clinicamente N0 dovrebbero sottoporsi a trattamento profilattico del collo, sia mediante dissezione selettiva del collo che radioterapia, includendo i livelli nodali bilaterali II-VI.

• I pazienti con malattia del collo clinicamente positiva ai linfonodi dovrebbero essere trattati con dissezione radicale modificata del collo (i livelli nodali del collo II-IV dovrebbero essere inclusi) con chemioterapia e/o radioterapia postoperatoria quando indicato.

• Nei pazienti con un piccolo tumore primario, la malattia nodale localmente avanzata può essere asportata prima di trattare il tumore primario e il collo con radioterapia, con o senza chemioterapia.

Complicazioni

• Surgical resection or contracture after radiotherapy of the soft palate may result in velopharyngeal insufficiency (VPI). This causes nasal regurgitation of liquids and solids and hypernasal speech.

• Surgical augmentation of the soft palate can be performed or a palatal obturation may be used:
  

  • Con l'aumento chirurgico del palato, l'equilibrio tra la riduzione del VPI e il causare apnea ostruttiva del sonno è difficile.

  • Un otturatore palatale richiede pulizia e non è permanente, ma i pazienti possono rimuoverlo durante il sonno. Per i pazienti a cui è stata asportata la base della lingua, un otturatore palatale diretto inferiormente aiuta a ottenere il contatto alla base della lingua necessario per la proiezione del cibo posteriormente durante le fasi orale e faringea della deglutizione.

• Altre complicazioni possono includere:

  • Linguaggio ipernasale.

  • Disfagia.¹⁵

  • Versamento dell'orecchio medio (da cicatrizzazione della tuba di Eustachio o perdita di funzione dei muscoli tensore e/o elevatore del palato).

• Vi è un'alta incidenza di ipotiroidismo nei pazienti che hanno ricevuto radioterapia a fasci esterni all'intera ghiandola tiroidea o alla ghiandola pituitaria.⁴

Prognosi

I tassi di sopravvivenza a cinque anni per il cancro orofaringeo dipendono dallo stadio del cancro, ma complessivamente i tassi di sopravvivenza a cinque anni sono appena sopra il 40%.⁹

Recidiva¹⁶

• Il rischio di recidiva dipende fortemente dal sito e dallo stadio della malattia originale.

• Circa il 25% delle recidive sono asintomatiche e pertanto questi pazienti dovrebbero beneficiare di un attento follow-up oncologico nei primi tre anni con un uso liberale di imaging ± esplorazione endoscopica in anestesia.

• Il 60% dei pazienti ha una recidiva entro due anni e l'80% entro tre anni.

Mortalità

• Le prospettive per questi pazienti sono migliorate negli ultimi decenni.

• La sopravvivenza dipende fortemente dallo stadio della malattia al momento della presentazione, ma il tasso di sopravvivenza complessivo a cinque anni è di circa il 55% e del 41% a 10 anni.³

• Considerando tutte le diverse forme di tumori orolaringei insieme, il tasso di sopravvivenza a due anni è dell'89,7% per lo stadio I e del 48,6% per lo stadio IV.

Il cancro rinofaringeo si verifica più spesso all'interno del recesso laterale rinofaringeo. Il cancro rinofaringeo può essere ben differenziato, moderatamente differenziato o indifferenziato. La forma indifferenziata è la più comune ed è quella più fortemente associata all'infezione da EBV.

I neoplasmi maligni sinonasali sono tumori rari che costituiscono circa il 3% dei tumori nel tratto respiratorio superiore. Solo una frazione di questi si sviluppa nella cavità nasale.

Epidemiologia

• Il carcinoma rinofaringeo è una neoplasia prevalente nel sud-est asiatico (inclusi Cina, Hong Kong, Singapore, Malesia e Taiwan) e anche in Alaska, Groenlandia e Tunisia.

• Il carcinoma rinofaringeo è relativamente raro nei paesi occidentali.

• Sebbene riportata in tutte le fasce d'età, l'incidenza massima sembra verificarsi nelle persone di età compresa tra 30-40 anni e 50-60 anni.

• Il carcinoma rinofaringeo è più comune nei maschi, con un rapporto maschio:femmina di 3:1.

Fattori di rischio¹⁷

A differenza di altri carcinomi a cellule squamose della testa e del collo, il cancro rinofaringeo non sembra essere collegato all'uso eccessivo di tabacco o all'assunzione moderata di alcol. I fattori ritenuti predisponenti al carcinoma rinofaringeo includono:

• Ascendenza cinese (o asiatica).

• Esposizione a EBV.

• Consumo eccessivo di alcol.

Presentazione

• Il carcinoma nasofaringeo spesso si presenta in uno stadio avanzato della malattia.

• I sintomi iniziali aspecifici possono includere ostruzione nasale, espettorato o secrezione nasale con tracce di sangue, acufene, mal di gola, mal di testa, sensazione di pienezza auricolare e perdita uditiva conduttiva unilaterale da otite media sierosa o otite media acuta ricorrente.

• Nella malattia avanzata, il tumore può invadere il cranio e diffondersi intracranicamente.

• Il coinvolgimento dei nervi cranici (solitamente II-VI o IX-XII), inclusi diplopia e intorpidimento del viso, suggerisce un'invasione del seno cavernoso.

• Il cancro rinofaringeo si diffonde facilmente ai linfonodi del collo e oltre la metà dei pazienti si presenta con una massa ingrossata nel collo o viene trovata con metastasi cervicali al momento della diagnosi. I linfonodi ingrossati sono spesso indolori, bilaterali e posteriori.

• Le metastasi a distanza si verificano più frequentemente rispetto ad altri tumori della testa e del collo e sono presenti nel 5-10% dei pazienti alla presentazione iniziale. I siti più frequenti per le metastasi sono ossa, polmoni e fegato.

Indagini¹⁷

• Diagnosis is made by biopsy of the nasopharyngeal mass. FNA of a neck mass may be useful for the detection of an occult nasopharyngeal primary tumour. Workup includes:
  

  • Attento esame visivo (con specchio o endoscopio), valutazione dei linfonodi del collo, valutazione della funzione dei nervi cranici e dell'udito.

  • Radiografie del cranio (soprattutto viste della base del cranio) per valutare i forami neurali. CXR. Emocromo completo, test della funzione renale ed elettroliti.

  • Completa la TAC o la risonanza magnetica con viste che delineano l'estensione superiore e inferiore della lesione.

• Nel paziente che presenta solo adenopatia cervicale, il riscontro di materiale genomico EBV nel tessuto dopo l'amplificazione del DNA con la reazione a catena della polimerasi (PCR) fornisce una forte evidenza di un tumore primario nasofaringeo.

• Qualsiasi suggerimento clinico o di laboratorio di metastasi a distanza può indurre a un'ulteriore valutazione di altri siti. Una valutazione e una terapia accurata dell'igiene dentale e orale sono particolarmente importanti prima dell'inizio del trattamento con radiazioni. La risonanza magnetica è spesso più utile delle scansioni TC nel rilevare anomalie e nel definirne l'estensione.

• Tomografia a emissione di positroni (PET) utilizzando il radioisotopo fluorodeossiglucosio (¹⁸ F) (FDG-PET) has been shown to be more sensitive and specific than CT scan in assessing for distant metastasis to lungs, liver and bones. PET scans may also be useful in planning treatment for patients with suspected recurrence.

Stadiazione¹⁸

Il sistema di stadiazione 'tumore, nodi, metastasi' (TNM) è utilizzato per la stadiazione dei tumori della testa e del collo. T è l'estensione del tumore primario; N è il coinvolgimento dei linfonodi regionali; M è la presenza di metastasi. La profondità di infiltrazione è predittiva della prognosi. Con l'aumentare della profondità di invasione del tumore primario, il rischio di metastasi nodali aumenta e la sopravvivenza diminuisce.

T - Tumore primario

• TX - il tumore primario non può essere valutato.

• T0 - nessuna evidenza di tumore primario.

• Tis - carcinoma in situ.

• T1 - tumore confinato al rinofaringe.

• T2 - tumour extends to the soft tissues of the oropharynx and/or the nasal fossa:
  

  • T2a - senza estensione parafaringea.

  • T2b - con estensione parafaringea.

• T3 - il tumore invade le strutture ossee e/o i seni paranasali.

• T4 - tumour with intracranial extension and/or involvement of nervi cranici, fossa infratemporale, ipofaringe, orbita o spazio masticatorio.

N - linfonodi regionali

• NX - i linfonodi regionali non possono essere valutati.

• N0 - nessuna metastasi ai linfonodi regionali.

• N1 - metastasi unilaterale nei linfonodi, 6 cm o meno nella dimensione massima, sopra la fossa sopraclavicolare.

• N2 - metastasi bilaterale nei linfonodi, 6 cm o meno nella dimensione massima, sopra la fossa sopraclavicolare.

• N3 - metastasis in lymph node(s):
  

  • N3a - maggiore di 6 cm di dimensione.

  • N3b - estensione alla fossa sopraclavicolare.

Metastasi a distanza

• MX - metastasi a distanza non valutabile.

• M0 - nessuna metastasi a distanza.

• M1 - metastasi a distanza.

Fase

• Stadio I - T1, N0, M0.

• Stage IIA - T2a, N0, M0.

• Stage IIB - T1/T2a, N1, M0; T2b, N0/N1, M0.

• Stage III - T1/T2a/T2b, N2, M0; T3, N0/N1/N2, M0.

• Stage IVA - T4, N0/N1/N2, M0.

• Stadio IVB - qualsiasi T, N3, M0.

• Stadio IVC - qualsiasi T, qualsiasi N, M1.

Gestione

• La radioterapia a fasci esterni è il principale metodo di terapia per il carcinoma nasofaringeo non trattato in precedenza.

• La chemioterapia come complemento alla radioterapia ha dimostrato di portare a un piccolo ma significativo miglioramento della sopravvivenza per i pazienti con carcinoma nasofaringeo localmente avanzato rispetto alla sola radioterapia.¹⁹ Chemotherapy can be delivered before (neoadjuvant), during (concurrent), or following (adjuvant) radiation therapy. Active chemotherapeutic agents include cisplatin, 5-FU, doxorubicin, epirubicin, bleomycin, mitoxantrone, methotrexate, and vinca alkaloids.

• La nasofaringectomia di salvataggio e la dissezione del collo possono essere indicate nei pazienti con carcinoma rinofaringeo che persiste o recidiva dopo un precedente trattamento con radioterapia con o senza chemioterapia.

• La nasofaringectomia di salvataggio è talvolta utilizzata per il trattamento della malattia recidivante.

• Per i pazienti con metastasi a distanza, non esiste un trattamento curativo e le cure palliative sono orientate al sollievo dal dolore, al controllo dei sintomi e al prolungamento della vita. La radioterapia può essere molto efficace nel controllare il dolore causato da metastasi ossee.

• Il monitoraggio dei pazienti dovrebbe includere un esame approfondito della testa e del collo per qualsiasi rischio di recidiva, la sorveglianza della funzione tiroidea e della funzione ipofisaria, il controllo regolare dell'igiene dentale e orale, esercizi mandibolari per evitare il trisma, la valutazione della funzione dei nervi cranici e la valutazione dei disturbi sistemici per identificare metastasi a distanza.

Prognosi

• A differenza di altri carcinomi della testa e del collo, alcuni carcinomi nasofaringei hanno un decorso lungo e prolungato e alcuni pazienti possono vivere per molti anni.

• Negli ultimi decenni, il tasso di sopravvivenza complessiva a cinque anni è migliorato dal 60% all'80%. Tuttavia, il 20-30% dei pazienti alla fine progredisce con metastasi a distanza e/o recidiva loco-regionale.¹⁸