Radioterapia

Che cos'è la radioterapia?

La radioterapia è un componente chiave sia del trattamento radicale (curativo) che palliativo per il cancro. La radioterapia fa parte della gestione del 40% dei pazienti guariti dalla loro malattia. La maggior parte dei pazienti viene trattata utilizzando un fascio di raggi X ad alta energia consegnato a un'area precisa, utilizzando un acceleratore lineare. La radioterapia può essere somministrata sia come radioterapia esterna dall'esterno del corpo che dall'interno del corpo, come radioterapia interna. La radioterapia a fasci esterni (EBRT) è la forma più comune di radioterapia utilizzata.¹

La dose di radiazione è definita come l'irradiazione assorbita da ogni chilogrammo di tessuto espressa in Gray (Gy) - 1 Gy = 1 J/kg di tessuto. La dose è solitamente somministrata in un numero di frazioni giornaliere con la dose totale determinata dalla sensibilità del tumore e dalla tolleranza del tessuto normale.

Le cellule iniziano a riprendersi entro sei ore dall'esposizione alle radiazioni. Pertanto, se le frazioni sono troppo ravvicinate, i tessuti normali potrebbero subire una tossicità eccessiva; tuttavia, se sono troppo distanti, i danni subletali ai tessuti cancerosi potrebbero essere riparati.

Il trattamento è pianificato da un team multidisciplinare sulla base di una combinazione di risultati fisici, informazioni di imaging diagnostico, anatomia, patologia e storia naturale del tumore coinvolto.

L'efficacia della radioterapia nel trattamento delle cellule maligne varia ampiamente tra i diversi tipi di tumori. La radioterapia non dovrebbe essere somministrata durante alcun trimestre di gravidanza.²

Nel contesto curativo, la radioterapia radicale può essere offerta come unico trattamento. Può anche essere utilizzata insieme alla chirurgia, somministrata prima (neoadiuvante) o dopo la resezione (adiuvante).¹

• Quando utilizzata da sola nelle fasi iniziali di alcuni tumori, la radioterapia può essere curativa - ad esempio, malattia di Hodgkin, linfoma non-Hodgkin, carcinoma della laringe, della prostata o della cervice, e alcuni tumori del sistema nervoso centrale - ad esempio, medulloblastoma.

• Rispetto alla chirurgia, la radioterapia offre spesso un controllo del tumore migliorato o equivalente con minore morbilità. I trattamenti di radioterapia e chirurgia richiedono una valutazione individuale del paziente e una discussione delle condizioni e delle preferenze del paziente.

• Pazienti non idonei chirurgicamente per motivi medici - ad esempio, malattie cardiovascolari, respiratorie o altre malattie croniche.

• Tumori anatomicamente non resecabili.

• Vicinanza a strutture critiche - ad esempio, vasi sanguigni, sistema nervoso centrale, nervi periferici.

• Pre-operatorio - ad esempio, per ridurre il tumore, facilitando la successiva resezione chirurgica.

• Postoperatorio - ad esempio, per ridurre il rischio di recidiva tumorale locale o regionale.

• La radioterapia palliativa può spesso essere utilizzata per ridurre o eliminare il dolore da metastasi ossee, alleviare le metastasi cerebrali, la compressione del midollo spinale, i sintomi compressivi da metastasi viscerali (ad esempio, ostruzione delle vie aeree o gastrointestinale) e il sanguinamento incontrollato - ad esempio, emottisi o ematuria.¹

• I raggi X trasmettono energia attraverso onde chiamate fotoni, che vengono prodotti accelerando un flusso di elettroni e facendoli collidere con un bersaglio metallico. I fotoni ad alta energia producono elettroni secondari nei tessuti umani. Gli elettroni causano danni al DNA che, se non riparati, sono fatali durante la divisione cellulare.

• La EBRT viene somministrata utilizzando un acceleratore lineare. La EBRT di solito utilizza raggi X ad alta energia, che penetrano in profondità nei tessuti del corpo risparmiando relativamente la pelle. La EBRT può anche essere utilizzata per trattare i tumori della pelle.

• I fasci di protoni possono essere utilizzati anche per la EBRT; la dose aumenta fino a un picco e poi diminuisce bruscamente senza dose oltre il loro specifico raggio d'azione.

• La radioterapia esterna (EBRT) viene normalmente somministrata in più sessioni (chiamate frazioni). Questo sfrutta le differenze nella riparazione e ripopolazione tra le cellule tumorali e le cellule normali.

• Il trattamento a frazione singola è spesso utilizzato per la radioterapia palliativa. Basse dosi di radioterapia possono fornire un controllo del tumore per un breve periodo (mesi) con effetti collaterali minimi.

Pianificazione della radioterapia

• La maggior parte della radioterapia esterna (EBRT) viene pianificata utilizzando l'imaging TC per localizzare il tumore e fornire informazioni sulla forma del paziente e sulla densità dei tessuti. La correlazione con l'imaging diagnostico è essenziale.

• La migliore diagnostica per immagini per molti tumori è la risonanza magnetica (MRI). Per alcune sedi (ad esempio, il cervello), la fusione di immagini computerizzate viene utilizzata con la scansione TC di pianificazione per migliorare l'accuratezza della localizzazione del tumore.

• La tomografia a emissione di positroni-CT può aiutare nella pianificazione della radioterapia per i tumori polmonari e i linfomi.

• Le tecniche moderne possono allineare il trattamento più vicino al tumore (radioterapia conformazionale tridimensionale). Questo consente di risparmiare più tessuto sano e ridurre la tossicità.

Trattamenti e revisioni

• Ogni sessione di trattamento, o frazione, dura circa 10-20 minuti, incluso il tempo impiegato per assicurarsi che il paziente sia correttamente posizionato sul lettino di trattamento.

• I pazienti che ricevono frazioni multiple sono solitamente controllati almeno settimanalmente da un medico, per aiutare a gestire gli effetti collaterali legati al trattamento.

Terapia con radiazioni a fasci esterni

• Terapia radiante conformazionale tridimensionale: la TC o la risonanza magnetica vengono utilizzate per mirare i tumori riducendo al minimo l'esposizione alle radiazioni dei tessuti sani.

• Terapia radiante a quattro dimensioni: tracciamento o gating assistito da computer delle immagini TC di bersagli in movimento, per tumori suscettibili al movimento - ad esempio, polmone, fegato, pancreas o seno.

• Radiochirurgia stereotassica (ad esempio, gamma knife): più fasci di radiazioni convergono sul tumore, fornendo una dose elevata di radiazioni al tumore ma poco ai tessuti circostanti.

• Terapia radiante stereotassica corporea (ad esempio, CyberKnife®): radiazioni ad alta dose somministrate utilizzando una guida robotica.

Terapia radiante interna

• Impianto di brachiterapia temporaneo: una sorgente di radiazioni viene posizionata all'interno o vicino al bersaglio tumorale e successivamente rimossa.

• Impianto di brachiterapia permanente: una sorgente di radiazioni a basso dosaggio (cioè a lunga emivita) viene posizionata all'interno o vicino al bersaglio tumorale.

• Terapia radiante sistemica: i radioisotopi somministrati sistemicamente mirano alle cellule tumorali.

• I₁₃₁ can be taken orally to treat thyrotoxicosis and thyroid cancers.

Radioterapia a modulazione d'intensità (IMRT)¹

• L'IMRT può creare gradienti di dose ripidi, il che aumenta la protezione dei tessuti normali. L'IMRT utilizza più fasci con una dose non uniforme attraverso il campo.

• L'IMRT è particolarmente utile per i tumori della testa e del collo a causa dell'elevato numero di strutture di tessuto normale importanti situate in prossimità del tumore.

• Gli studi hanno rilevato una riduzione degli effetti collaterali - ad esempio, riduzione della secchezza delle fauci dopo il trattamento per i tumori dell'orofaringe e ridotta tossicità rettale nei pazienti trattati per il cancro alla prostata.

• Per il trattamento del cancro al seno, una migliore distribuzione delle dosi nei pazienti con seni più grandi riduce il rischio di dolore al seno e migliora l'estetica a lungo termine.

• Il risparmio del tessuto normale significa che si potrebbero utilizzare dosi più elevate e potenzialmente più efficaci senza il rischio di aumentare la tossicità.

• Nonostante il tessuto normale venga risparmiato da dosi più elevate, un volume maggiore di tessuto riceve una dose inferiore. Di conseguenza, è stato suggerito che l'IMRT possa aumentare il rischio di un secondo cancro.

• La fornitura di IMRT è variabile ma l'accesso sta aumentando rapidamente nel Regno Unito.

Radioterapia guidata da immagini (IGRT)¹

• L'IGRT utilizza l'imaging poco prima della somministrazione della radioterapia. Questo consente una correzione posizionale se necessario. L'IGRT utilizza l'imaging TC o l'impianto di semi radio-opachi, che consente di identificare il bersaglio utilizzando i raggi X del trattamento.

• IGRT consente un trattamento accurato del tumore e potenzialmente permette di utilizzare margini di sicurezza più piccoli per risparmiare il tessuto sano.

• La guida per immagini è essenziale per l'IMRT perché i gradienti di dose ripidi comportano il rischio che il bersaglio riceva una dose troppo bassa e che i tessuti normali ricevano una dose eccessiva. La maggior parte delle macchine che erogano l'IMRT dispone anche di capacità IGRT per consentire l'imaging e il trattamento in una singola sessione.

• I tumori polmonari si muovono con la respirazione. La TC a quattro dimensioni può essere utilizzata per ottenere una serie di scansioni TC in diverse fasi del ciclo respiratorio. Le informazioni possono consentire la somministrazione del trattamento in fasi specifiche del ciclo respiratorio.

• La fornitura di IGRT sta aumentando nel Regno Unito.

Radioterapia stereotassica (SRT)¹

• SRT comporta un trattamento molto preciso ed è stato utilizzato per trattare i tumori cerebrali per molti anni.

• Recentemente, la SRT è stata utilizzata per trattare piccole lesioni discrete in un numero limitato di frazioni a dosi più elevate.

• La radiochirurgia stereotassica si riferisce alla SRT somministrata in una sola sessione.

• La radioterapia ablativa stereotassica (SABR) consente l'irradiazione precisa delle lesioni extracraniche ed è sempre più utilizzata per siti come il polmone, la prostata, il fegato e il pancreas.³

• The CyberKnife®:
  

  • È un sistema robotico senza telaio costituito da un acceleratore lineare montato su un braccio robotico.

  • Può fornire il trattamento con grande precisione e utilizza la guida delle immagini in tempo reale per monitorare il tumore.

  • La maggior parte dei tumori richiede quindi l'impianto di marcatori metallici, il che può portare a complicazioni - ad esempio, pneumotorace nel trattamento dei tumori polmonari.

  • I software più recenti possono tracciare alcuni tumori periferici senza marcatori.

• I risultati clinici per SABR sono promettenti, soprattutto quando utilizzati per i tumori polmonari inoperabili.

• La delineazione accurata del tumore è essenziale. Le lesioni con margini poco chiari non sono adatte.

• SABR è particolarmente appropriato per lesioni più piccole. Le piccole lesioni metastatiche possono essere trattate con alte dosi di SABR, il che può ottenere un lungo intervallo libero da malattia.

• Attualmente, SRT e SABR sono principalmente disponibili solo presso centri oncologici specializzati nel Regno Unito.

Terapia con fasci di protoni¹

• La terapia con fasci di protoni utilizza protoni anziché fotoni per somministrare la dose di radiazioni. L'uso dei protoni consente di depositare la dose fino a, ma non oltre, una profondità specifica all'interno del tessuto.

• Rispetto ai fotoni, questo raggio limitato consente una migliore copertura del bersaglio, con dosi ridotte ai tessuti normali circostanti.

• Si prevede che ciò riduca i rischi di effetti tardivi, inclusi secondi tumori e rischio cardiovascolare, che sono particolarmente rilevanti quando si trattano bambini e giovani adulti.

• Le indicazioni attuali negli adulti includono tumori spinali e tumori alla base del cranio. Negli USA questo trattamento è ampiamente utilizzato per il cancro alla prostata.

• Sebbene i risultati della terapia con fasci di protoni possano essere eccellenti, attualmente non ci sono prove da studi randomizzati che i protoni migliorino i risultati rispetto ai fotoni quando somministrati alla stessa dose.

• Nel Regno Unito, i pazienti idonei alla terapia con fasci di protoni possono ora essere indirizzati all'estero nell'ambito del Programma Proton Overseas del NHS. Tuttavia, si spera che presto ci saranno due unità di terapia protonica nel Regno Unito per bambini e adulti con indicazioni specifiche.

Il rischio di morte causato direttamente da errori di radioterapia è stimato a due per milione di trattamenti nel Regno Unito. Controlli e procedure dettagliate sono in atto per garantire che il paziente giusto riceva il trattamento corretto.

La probabilità di certi effetti collaterali è in gran parte determinata dal programma di frazionamento della dose, dal sito trattato e da eventuali comorbidità preesistenti. A parte la fatica, la tossicità dipende dalla posizione anatomica dei campi di radioterapia. La tossicità può essere divisa in precoce e tardiva:

• Tossicità precoce: generalmente reversibile ma deve essere gestita adeguatamente per evitare interruzioni inutili nel trattamento. Inizia circa due settimane dopo l'inizio del trattamento, ma i sintomi tendono a raggiungere il picco da due a quattro settimane dopo il completamento del trattamento.

• Tossicità tardiva: si verifica almeno sei mesi dopo il trattamento e può manifestarsi dopo molti anni. Gli effetti tardivi sono spesso irreversibili.

I tessuti a rapida proliferazione - ad esempio, pelle, mucosa e midollo osseo - sono i più sensibili agli effetti tossici della radioterapia.

Gli avanzamenti più recenti in oncologia radioterapica hanno riguardato il miglioramento della conformazione del fascio di radiazioni alla forma del tumore per ridurre il volume di tessuto normale all'interno del fascio di radiazioni e la dose ai tessuti normali. I radioprotettori sono composti che proteggono dalle lesioni da radiazioni quando somministrati prima dell'esposizione alle radiazioni. I radioprotettori possono potenzialmente migliorare i risultati della radioterapia per il trattamento del cancro consentendo dosi più elevate di radiazioni e/o riducendo i danni ai tessuti normali. Esempi di radioprotettori includono amifostina, palifermina e superossido dismutasi.⁵

Complicazioni acute

• Gli effetti acuti sono definiti come quelli che si verificano durante il trattamento e entro 2-3 settimane dalla sua conclusione.

• Gli effetti acuti possono essere angoscianti ma tendono a risolversi.

• La stanchezza generale è l'effetto avverso acuto più comune:¹
  

  • La fatica si verifica in circa l'80% dei pazienti che ricevono radioterapia.

  • Tende a raggiungere il picco nella seconda settimana e migliora circa quattro settimane dopo il completamento del trattamento.

  • La stanchezza persiste in forma cronica in circa il 30% dei pazienti.

  • I pazienti dovrebbero rimanere il più attivi possibile e i programmi di esercizio fisico possono essere d'aiuto.

• Angoscia, ansia e depressione

  • Gli studi hanno dimostrato un aumento del disagio, dell'ansia e della depressione nei pazienti sottoposti a radioterapia.

  • Sebbene questi problemi tendano a diminuire una volta completata la radioterapia, un numero significativo di pazienti manifesta ancora effetti psicologici dopo il trattamento.

• Pelle:
  

  • Eritema, desquamazione secca e umida, abbronzatura della pelle (inizia nei follicoli piliferi), perdita di capelli e disfunzione delle ghiandole sudoripare/sebacee.

  • L'uso di radiografie ad alta energia ha notevolmente ridotto la gravità delle reazioni cutanee alla radioterapia.

  • Quando esiste la necessità di irradiare la pelle - ad esempio, coinvolgimento cutaneo da tumore o pelle come bersaglio per i carcinomi basocellulari - la tecnica viene modificata per produrre una reazione cutanea rapida.

  • Dove la pelle è denudata (desquamazione umida), deve essere mantenuta scrupolosamente pulita per evitare la superinfezione.

  • La pelle guarisce dai margini esterni verso l'interno in circa tre settimane.

  • La perdita di capelli si verifica nell'area di trattamento ma è solitamente temporanea, ricrescendo entro poche settimane dalla cessazione del trattamento.

  • Gli agenti chemioterapici possono aumentare la sensibilità della pelle.

  • Il gel di aloe vera topico è stato indicato come un utile agente profilattico per le ustioni cutanee in radioterapia, particolarmente a dosi elevate.^{6 7} However, some randomised trials have not demonstrated a significant effect.⁸

  • La crema acquosa può essere utilizzata per lenire i sintomi della desquamazione secca.⁸

• Gastrointestinal tract:
  

  • Perdita del gusto, disfunzione salivare, mucosite orale, diarrea, nausea e vomito. Dopo la radioterapia, il 50-80% dei pazienti può sperimentare nausea e vomito.⁹

  • La mucosite grave e dolorosa può essere complicata da una sovrainfezione da lieviti o batteri e si dovrebbe considerare l'uso di antimicrobici.

• Bone marrow:
  

  • I pazienti possono sviluppare citopenie.

  • Nell'irradiazione dell'intero corpo, la conta dei globuli bianchi diminuisce con la soppressione immunitaria.

  • Quando le reazioni del midollo osseo sono abbastanza gravi, potrebbe essere necessario ritardare i trattamenti ripetuti per consentire ai tessuti normali di ripararsi.

• Lungs:
  

  • L'irradiazione del polmone può causare polmonite con febbre, tosse, dispnea e infiltrati polmonari che possono richiedere steroidi.¹⁰

Complicazioni a lungo termine

Le complicazioni a lungo termine sono specifiche ai tessuti coinvolti e di solito si verificano se la tolleranza del tessuto normale viene superata. È necessaria una dosimetria e una pianificazione accurate per evitare ciò - ad esempio, >45 Gy al midollo spinale causano mielite e >20 Gy al rene possono causare insufficienza renale.

• Collo: dosi elevate possono portare a fibrosi e riduzione del movimento con una consistenza legnosa, specialmente dopo un intervento chirurgico.

• Muscoli della mascella: fibrosi che compromette la masticazione. Gli esercizi postoperatori della mascella possono ridurre questa complicazione.

• Sistema linfatico: linfedema, erisipela intermittente.

• Infertilità.

• Ferite: guarigione ritardata.

• Pelle:
  

  • Le teleangectasie possono verificarsi come una complicazione tardiva.

  • L'ulcerazione sopra l'osso con esposizione e possibile osteoradionecrosi è fortunatamente rara e richiede un approccio a lungo termine che può coinvolgere antibiotici, ossigenoterapia iperbarica e chirurgia.

• Salivary function:
  

  • La perdita del flusso salivare con xerostomia è una complicazione comune dopo l'irradiazione della testa/collo ed è particolarmente probabile se le parotidi sono state irradiate.

  • La pilocarpina può aiutare ad aumentare il flusso salivare. La saliva artificiale o il frequente sorseggiare acqua possono essere utili.

  • L'amifostina endovenosa somministrata durante il trattamento ha dimostrato di ridurre la gravità e la durata della xerostomia correlata alla radioterapia senza effetti sulla sopravvivenza.¹¹

  • È importante prestare molta attenzione all'igiene orale durante la radioterapia alla testa e al collo per ridurre il rischio di malattie orali.

  • I tessuti orali e gengivali possono subire atrofia e teleangectasie come complicazione tardiva.

• Central nervous system:
  

  • L'irradiazione del midollo spinale può causare mielite trasversa e il sintomo di Lhermitte (sensazione simile a una scossa elettrica negli arti superiori durante la flessione del collo).

  • La mielite trasversa completa con sindrome di Brown-Séquard è fortunatamente rara ed è una complicazione che dovrebbe essere attentamente evitata a tutti i costi.

• Aumento dei rischi di eventi cardiovascolari e ictus. Il rischio varia notevolmente in base alla dose e al sito del tumore.¹

• Endocrino: l'ipotiroidismo si verifica in quasi il 50% dei pazienti dopo la radioterapia per il cancro alla testa e al collo.¹

• Occhio: cataratta, sindrome dell'occhio secco, retinite.

• Orecchie: otite o perdita uditiva neurosensoriale.

Secondi tumori¹

• Il rischio di secondi tumori dopo la radioterapia aumenta nei decenni successivi al trattamento e dipende dal volume trattato e dalla dose.

• Il rischio è particolarmente rilevante per i pazienti più giovani con una buona prognosi. I pazienti con seminoma in stadio I hanno un tasso di recidiva del 4%, ma un rischio di secondo tumore in eccesso del 6% a 25 anni dopo la radioterapia. Pertanto, la radioterapia è ora raramente utilizzata per questi pazienti.

• Per il trattamento precoce del cancro al seno, i rischi sono inferiori. Questo lieve aumento di secondi tumori è insignificante nella maggior parte dei casi se confrontato con il rischio di recidiva e morte dalla lesione primaria.

• Uno studio di coorte nel Regno Unito su giovani pazienti che hanno ricevuto radioterapia sopradiaframmatica per il morbo di Hodgkin ha rilevato che il rischio di cancro al seno era simile a quello delle donne con mutazioni BRCA, in particolare per le donne trattate sotto i 20 anni di età.

• Uno studio di follow-up negli Stati Uniti su 650.000 pazienti oncologici ha rilevato che, complessivamente, una proporzione relativamente piccola di secondi tumori è correlata alla radioterapia negli adulti, suggerendo che la maggior parte dei secondi tumori è dovuta ad altri fattori.¹²