Problemi nella bocca

Questo articolo è una panoramica generale di un ampio argomento, con link ad altre risorse per consentire ulteriori approfondimenti.

Le diagnosi differenziali per gli scenari clinici presentati sono tutt'altro che complete e potrebbero essere necessarie altre diagnosi, a seconda dei dettagli specifici della presentazione di un paziente. Tuttavia, dovrebbe essere utile come guida di riferimento rapido per la diagnosi delle condizioni osservate in cure primarie che comunemente causano problemi orali.

In caso di dubbio sulla natura di una patologia orale, chiedere ulteriori consigli a un dentista generico, medico orale, chirurgo orale o specialista ORL. Se si sospetta che i problemi orali possano essere correlati a una malattia sistemica, rivolgersi a un medico generico o alla specialità pertinente - ad esempio, immunologia.

'Il 'dolore' in bocca è solitamente dovuto a infiammazione della mucosa e/o formazione di ulcere. Ulcere della bocca sono estremamente comuni e hanno diverse cause.

Cause delle ulcere della bocca

Per maggiori dettagli, vedere il separato Ulcere Orali articolo.

• Idiopatico:
  

  • Ulcere aftose o stomatite aftosa ricorrente (molto comune).¹

• Infezioni sistemiche:
  

  • Infezioni virali - Coxsackievirus A, virus di Epstein-Barr, malattia mano-piede-bocca, virus dell'herpes simplex tipi 1 e 2, virus varicella-zoster e come complicazione di infezione da HIV.

  • Infezioni batteriche - tubercolosi, sifilide secondaria.

  • Infezioni fungine - candidosi.

• Cancro orale (la maggior parte sono carcinomi a cellule squamose):
  

  • Può presentarsi come un'ulcera persistente (vedi riquadro sopra).

• Condizioni autoimmuni:
  

  • Malattia di Behçet.

  • Malattia di Kawasaki.

  • Lupus eritematoso sistemico (LES).

• Lichen planus.

• Malattia lineare da IgA.

• Dermatite erpetiforme.

• Granulomatosi con poliangioite (GPA).

• Condizioni infiammatorie:
  

  • Sindrome di Stevens-Johnson.

  • morbo di Crohn.

  • Artrite reattiva.

• Farmaci:
  

  • Agenti chemioterapici.

  • Altri, inclusi farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), dactinomicina, sali d'oro, nicorandil.

• Condizioni ereditarie:
  

  • Epidermolisi bollosa.

• Condizioni varie:
  

  • Malattie ematologiche, in particolare vitamina B12, folati e carenze di ferro.

  • Malattia renale cronica.

  • Sindrome di Strachan.

  • Malattia di Sweet.²

Ulcere aftose

• Queste sono anche conosciute come afte, stomatite aftosa, stomatite aftosa ricorrente (SAR), ulcerazione orale ricorrente (UOR).

• Questa condizione tende a iniziare nell'infanzia o nell'adolescenza. Ci sono ulcere ricorrenti, piccole, rotonde o ovoidali con margini circoscritti, aloni eritematosi e fondi gialli o grigi.

• Colpiscono almeno il 20% della popolazione e il loro decorso naturale è di remissione eventuale. Sono spesso ricorrenti.¹

Malattia erpetica

Gengivostomatite
Infezione primaria da virus dell'herpes simplex il tipo 1 (HSV-1) tende a verificarsi nei bambini sotto i 5 anni. L'infezione avviene attraverso il contatto intimo (ad esempio, saliva) e la diffusione virale continua da 4 a 60 ore dopo l'inizio dei sintomi (il periodo di incubazione è di 3-7 giorni). Può essere asintomatico, ma i pazienti che si presentano tendono a farlo con gengivostomatite nei bambini e come faringotonsillite o una mononucleosi (mononucleosi) tipo di malattia negli adulti. Possono esserci sintomi prodromici tra cui febbre, nausea, malessere, mal di testa e irritabilità. I sintomi generalmente durano da una a due settimane. Questa condizione autolimitante può essere gestita adeguatamente in modo sintomatico con:

• Analgesici (ad esempio, paracetamolo).

• Buona assunzione di liquidi.

• Evitare cibi salati o acidi.

• Benzydamina topica, che può essere utile per il sollievo dal dolore.

• Collutorio alla clorexidina, che dovrebbe ridurre al minimo le infezioni secondarie.

• Preparazioni per la barriera labiale (ad esempio, Vaseline®) che possono essere utili.

Si dovrebbero adottare misure per ridurre al minimo la trasmissione:

• Evita di toccare le lesioni - se necessario, ad esempio dopo aver applicato una crema per le labbra, lavati le mani successivamente.

• Evita baci e sesso orale fino a quando le lesioni non sono guarite.

• Evita di condividere oggetti che entrano in contatto con le lesioni.

• Se i bambini stanno bene, non è necessario escluderli dalla scuola o dall'asilo.

Gli antivirali orali dovrebbero essere considerati per individui immunocompetenti con grave gengivostomatite. Sono indicati entro cinque giorni dall'inizio dell'episodio, mentre si stanno ancora formando nuove lesioni, o se i sintomi sistemici persistono.³

Il consiglio di uno specialista o un rinvio è appropriato per:

• Pazienti immunocompromessi.

• Pazienti in gravidanza.

• Se le ulcere non guariscono entro 14 giorni.

• Pazienti con episodi frequenti (ad esempio, più di sei episodi all'anno).

• Coloro con herpes simplex orale associato a eritema multiforme ricorrente.

L'ammissione dovrebbe essere considerata per:

• Pazienti a rischio di disidratazione dove c'è un rischio di disidratazione.

• Pazienti immunocompromessi con lesioni gravi.

• Pazienti con sospette complicazioni gravi come tracheobronchite, polmonite, esofagite, meningite o encefalite.³

Herpes labiale

Questa è la riattivazione dell'HSV-1 latente che è rimasto dormiente nel ganglio trigeminale. Le herpes labiali sono comuni e causano sintomi ricorrenti nel 20-40% dei giovani adulti che sono sieropositivi per HSV-1.

• Questa è di solito una condizione autolimitante (7-10 giorni) che può essere gestita sintomaticamente come con la gengivostomatite (sopra), con le stesse precauzioni necessarie per minimizzare il rischio di trasmissione.

• Il trattamento antivirale topico è ampiamente disponibile e può influenzare il decorso dell'episodio attuale se applicato nella fase prodromica, ma le preparazioni non curano il paziente né prevengono ulteriori episodi.⁴ L'uso profilattico è inefficace.

• Considera di cercare il consiglio di uno specialista, un rinvio o un ricovero utilizzando gli stessi criteri della gengivostomatite sopra menzionata.

Candidosi orale⁵

Questa è un'infezione fungina della mucosa orale, solitamente causata da Candida albicans, o talvolta da altri Candida spp. Fattori predisponenti a candidosi orale:

• Diabete; altri disturbi endocrini - ad esempio, ipotiroidismo, malattia di Addison.

• Anemia grave, malnutrizione, carenza di ferro, folato, o vitamina B12.

• Immunocompromissione o immunosoppressione.

• Scarsa igiene dentale, trauma locale, irritazione della mucosa, fumare.

• Farmaci - antibiotici ad ampio spettro e corticosteroidi inalatori/orali.

Sintomi

• Dolore - può rendere difficile mangiare e bere.

• Senso del gusto alterato - a volte.

• Può essere asintomatico.

Segni
Esistono diverse forme cliniche di candidosi orale.

Sindrome della bocca che brucia (BMS)⁶

Questa condizione idiopatica è caratterizzata da una sensazione di bruciore nella lingua o in altre parti della bocca in assenza di cause mediche o dentali.

• Escludere fattori locali e sistemici (come xerostomia, infezioni, allergie, protesi dentarie mal adattate, reazioni di ipersensibilità e carenze ormonali e vitaminiche) prima di diagnosticare la BMS.

• Secchezza e alterazione del gusto sono spesso presenti.

• I sintomi a volte si alleviano mangiando e bevendo (a differenza delle ulcere della bocca, che sono più dolorose durante il pasto).

• È più comune negli adulti anziani (oltre la mezza età).

• La causa è poco chiara - potrebbe essere una forma di neuropatia.

• Il trattamento e la gestione di questa condizione sono molto difficili.⁷ Sebbene non accompagnata da evidenti cambiamenti organici, la BMS può ridurre significativamente la qualità della vita di questi pazienti.

Lingua geografica (glossite migratoria benigna)

Questa è una condizione idiopatica comune che colpisce circa il 2-3% della popolazione generale⁸ :

• Si presenta con aree rosse simili a mappe (da cui il nome) di atrofia delle papille filiformi della lingua. Le aree e i modelli possono cambiare rapidamente (nell'arco di ore). La lingua è spesso fissurata.

• Le lesioni possono essere asintomatiche ma possono causare dolore.

• La causa è sconosciuta.

• C'è dibattito sul fatto che la lingua geografica possa essere una manifestazione orale della psoriasi.⁹

• La diagnosi si basa sull'aspetto. Non è necessario alcun trattamento.

Le cause del mal di bocca o delle ulcere orali da considerare nei bambini sono le seguenti.

• Malattie dentali.

• Malattia di Kawasaki dove il bambino ha febbre e irritabilità, in particolare se c'è un'eruzione cutanea, eritema/desquamazione delle estremità, congiuntivite o linfoadenopatia cervicale.

• Malattia mani-piedi-bocca è un'altra importante causa acuta di mal di bocca nei bambini.

• Gengivostomatite erpetica o candidosi orale - come descritto sopra sotto 'Cause delle ulcere della bocca'.

• Cancrum oris - questa è una condizione grave caratterizzata da una necrosi rapida, indolore ed estesa della cavità orale che può coinvolgere la guancia, il naso, il palato e le ossa.¹⁰ Si verifica quasi sempre nel contesto di una scarsa igiene orale e nei paesi a basso reddito. Può essere preceduto da salivazione eccessiva, alitosi, scolorimento grigio e formazione di ulcere gengivali.

NB: gonfiori persistenti nella bocca dovrebbero essere indirizzati per un parere di chirurgia orale per evitare di perdere tumori orali.

Gonfiori legati alle ghiandole salivari:

• Mucocele - un rigonfiamento della superficie interna della bocca o della superficie ventrale della lingua.¹¹ È dovuto all'ostruzione o alla rottura di un piccolo dotto della ghiandola salivare. Può avere un colore bluastro e traslucido. Quando si verifica sul pavimento della bocca è noto come ranula.

• Gonfiori della sottolinguale ghiandole salivari può essere percepito nel pavimento della bocca.

Altri gonfiori nella bocca possono essere dovuti a una vasta gamma di condizioni. L'elenco seguente descrive alcune delle cause più comuni:

• Non-patologico - denti non erotti, amulo pterigoideo, papille parotidee, papille linguali.

• Sviluppo - emangioma, linfangioma, tori mascellari e mandibolari (esostosi ossee), fibromatosi gengivale ereditaria, neurofibromatosi di Von Recklinghausen.

• Infiammatorio - ascesso, granulomatosi, sarcoidosi, granuloma piogenico, GPA.

• Traumatico - epulide, polipo fibro-epiteliale, granulomi da protesi.

• Cistico - cisti da eruzione, cisti di sviluppo, cisti infettive, ranula (mucocele delle ghiandole salivari minori).

• Fibro-osseo - displasia fibrosa, Malattia ossea di Paget.

• Ormonale - epulide gravidica, gengivite gravidica, pillola contraccettiva orale gengivite.

• Farmaci - fenitoina, calcitonina, bloccanti dei canali del calcio.

• Tumori - benigni e maligni.

• Ematologici - leucemia, linfoma.

• Varie - angioedema, amiloidosi.

Le lesioni rosse della mucosa orale sono solitamente di natura infiammatoria, ma possono anche essere maligne, specialmente l'eritroplasia. Di seguito sono elencate alcune cause importanti delle lesioni rosse della mucosa orale.

Cause comuni e importanti delle lesioni rosse nella bocca

Macchie rosse localizzate

• Candidosi.

• Lichen planus.

• Eritroplasia/eritroplachia:
  

  • Questa è una lesione pre-maligna o maligna della mucosa orale.

  • Anche se relativamente rara, questa è una diagnosi importante da non perdere. Tende a colpire i pazienti più anziani sopra i 60 anni di età. Il fumo è un fattore di rischio.

  • La lesione appare rossa e vellutata. Di solito colpisce la bocca, il ventre della lingua o il palato molle.

  • Se sospettato, fare riferimento alla chirurgia orale per una biopsia.¹² Queste lesioni hanno un alto potenziale di malignità.¹³

• Angiomi, porpora o teleangectasie.

• Ustioni e traumi locali.

• Sarcoma di Kaposi.

Arrossamento diffuso
Questo può essere causato anche da molti dei suddetti, ma considera anche:

• Policitemia.

• Atrofia mucosale o mucosite da irradiazione.

• Carenza di vitamina B12.

Cause comuni e importanti delle lesioni bianche nella bocca

• Leucoplachia - cheratosi di causa sconosciuta (sotto).

• Carcinoma orale.

Cause infettive

• Candidosi.

• Leucoplachia villosa (sotto).

• Cheratosi sifilitica.¹⁴

• Papillomavirus umano.

Condizioni mucocutanee

• Lichen planus.

• SLE.

• Condizioni ereditarie più rare come il nevo bianco spugnoso.

Leucoplachia

• Questo termine era precedentemente usato per descrivere tutte le lesioni bianche della mucosa orale, ma ora è attribuito a quei casi di causa sconosciuta o a quei casi considerati premaligni.¹⁵

• I tassi di trasformazione maligna della leucoplachia orale variano dallo 0,1 al 17,5%.¹⁵

• È necessaria una richiesta per la biopsia per escludere o diagnosticare una malignità. Tuttavia, la maggior parte delle lesioni bianche nella bocca sono cheratosi relativamente benigne causate da frizione dei denti, morsi delle guance o fumo di tabacco.

• Vari trattamenti sono stati utilizzati per cercare di favorire la risoluzione delle lesioni leucoplasiche e prevenire la trasformazione maligna, ma la loro efficacia non è dimostrata.¹⁶

• Questi trattamenti includono la terapia fotodinamica, la crioterapia e l'ablazione laser al diossido di carbonio.

Leucoplachia villosa¹⁷

• Questa è una lesione bianca, asintomatica, solitamente sul margine laterale della lingua.

• È associato al virus di Epstein-Barr e all'immunocompromissione.¹⁸

• Le lesioni variano nell'aspetto da lesioni lisce, piatte e piccole a lesioni irregolari 'pelose' o 'piumose' con pieghe o proiezioni prominenti, situate sui margini, sulle superfici dorsali o ventrali della lingua o sulla mucosa buccale.

• Le opzioni di trattamento includono la terapia antivirale sistemica - ad esempio, aciclovir 800 mg cinque volte al giorno, terapia topica con podofillina o acido retinoico, o crioterapia.

Per ulteriori dettagli su entrambe queste condizioni, vedere il separato Leucoplachia articolo.

Lichen planus orale¹⁹

Questa condizione infiammatoria si presenta comunemente nei pazienti anziani, con macchie bianche che colpiscono la mucosa della bocca o della lingua bilateralmente. Il coinvolgimento delle gengive con il lichen planus orale è noto come 'gengivite desquamativa'.

• Riferire per biopsia e follow-up per escludere o monitorare la presenza di malignità.

• C'è un rischio fino al 5% di trasformazione maligna, quindi è necessario un follow-up a lungo termine.²⁰

• Le lesioni erosive, atrofiche e ulcerative richiedono un trattamento a lungo termine a causa dell'infiammazione e del dolore intenso.

• Gli steroidi topici, gli immunosoppressori, l'aloe vera, l'acido ialuronico e gli antifungini si sono dimostrati benefici come trattamento per questa condizione. Essi migliorano la guarigione, migliorano i segni e i sintomi delle lesioni e quindi migliorano la qualità della vita dei pazienti. Il trattamento topico è raccomandato principalmente a causa dei minimi effetti collaterali.

• La remissione spontanea può verificarsi fino al 40%.²¹

Vedi il Lichen Planus articolo.

• Macchie blu/viola possono essere emangiomi (sbiancano con la pressione), sarcoma di Kaposi (non sbianca) o porpora/ecchimosi (non sbiancante, solitamente lesioni più piccole). Altre cause più rare includono la tossicità da metalli pesanti o la sindrome di Peutz-Jeghers.

• Lesioni marroni o nere può essere causato da macchie derivanti da otturazioni (il cosiddetto tatuaggio da amalgama) o da nei (lentiggini) ma potrebbe, raramente, essere dovuto a un melanoma, quindi si dovrebbe considerare l'invio per una biopsia.

• Se la lingua è peloso e marrone/nero e/o appare peloso (particolarmente nella sua parte posteriore), questo è probabilmente dovuto a una scarsa igiene orale. Può essere un problema nei pazienti edentuli, in quelli con una dieta morbida, in coloro che fumano, e in quelli che digiunano o sono malati o stanno usando antimicrobici o clorexidina a lungo termine. In casi estremi, questa condizione è definita lingua nera e villosa. La condizione viene trattata migliorando l'igiene orale, spazzolando la lingua o utilizzando un raschietto per la lingua, aumentando il consumo di frutta e fibre alimentari (l'ananas è utile) e l'uso di un collutorio al bicarbonato di sodio.

• Pigmentazione generalizzata della mucosa orale può essere una caratteristica normale nelle persone di razze con pelle scura. Alcuni farmaci (ad esempio, fenotiazine, zidovudina, minociclina) e il fumo possono raramente causarlo, così come Morbo di Addison o produzione ectopica di ormone adrenocorticotropo (ACTH) - ad esempio, da carcinoma del bronco.

Conosciuta anche come xerostomia, è caratterizzata da un bocca secca sensazione ± difficoltà nel parlare o deglutire, a causa di saliva densa o appiccicosa. Gli individui possono anche lamentarsi di alitosi. Una vasta gamma di condizioni può causare questo problema. Le cause relativamente comuni sono elencate di seguito:

• Cause psicogene, inclusa la BMS (vedi sotto 'Altre cause di bocca dolorante', sopra).

• Correlato all'età.

• Farmaci anticolinergici (in particolare antidepressivi triciclici).

• Vari altri farmaci, inclusi i diuretici.

• Sindrome di Sjögren.

• Radioterapia testa e collo.

• Qualsiasi causa di disfunzione delle ghiandole salivari (vedi il separato Disturbi delle Ghiandole Salivari ).

Il trattamento consiste in agenti idratanti per fornire umidità e comfort - solitamente gel o spray. Una buona cura dentale è importante perché la bocca secca predispone gli individui alla carie.

• Le cause comuni sono una scarsa igiene orale e gengivite/malattia parodontale.

• L'alitosi è comunemente causata anche da malattia da reflusso gastroesofageo e questo deve essere indagato e gestito in modo appropriato.²²

• Altre possibili cause sono malattie acute o occulte, tra cui infezione toracica, bronchiectasie, ascesso polmonare, appendicite, gastroenterite, diabete diabete mellito o fetore epatico da malattia del fegato.

• I trattamenti possibili, a seconda della causa, sono cessazione del fumo, migliore igiene orale, uso di collutori antisettici e controlli dentali regolari.²³

Vedi il Alitosi articolo per ulteriori informazioni.

Problemi dentali e parodontali sono meglio gestiti da un dentista generico. Tuttavia, l'attuale offerta di servizi odontoiatrici del NHS è sempre più discontinua, quindi tali problemi si presentano più frequentemente alle cure primarie mediche e ai reparti di emergenza.