Questo articolo è una panoramica generale di un ampio argomento, con link ad altre risorse per consentire ulteriori approfondimenti.

Le diagnosi differenziali per gli scenari clinici presentati sono tutt'altro che complete e potrebbero essere necessarie altre diagnosi, a seconda dei dettagli specifici della presentazione di un paziente. Tuttavia, dovrebbe essere utile come guida di riferimento rapido per la diagnosi delle condizioni osservate in cure primarie che comunemente causano problemi orali.

In caso di dubbio sulla natura di una patologia orale, chiedere ulteriori consigli a un dentista generico, medico orale, chirurgo orale o specialista ORL. Se si sospetta che i problemi orali possano essere correlati a una malattia sistemica, rivolgersi a un medico generico o alla specialità pertinente - ad esempio, immunologia.

'Soreness' in the mouth is usually due to mucosal inflammation and/or ulcer formation. Ulcere della bocca are extremely common and have a number of causes.

Cause delle ulcere della bocca

For more detail see the separate Ulcere Orali articolo.

• Idiopathic:
  

  • Ulcere aftose o stomatite aftosa ricorrente (molto comune).¹

• Systemic infections:
  

  • Viral infections - Coxsackievirus A, Epstein-Barr virus, malattia mano-piede-bocca, virus dell'herpes simplex tipi 1 e 2, varicella-zoster virus and as a complication of infezione da HIV.

  • Bacterial infections - tubercolosi, sifilide secondaria.

  • Fungal infections - candidosi.

• Cancro orale (most are squamous cell carcinomas):
  

  • Può presentarsi come un'ulcera persistente (vedi riquadro sopra).

• Autoimmune conditions:
  

  • Malattia di Behçet.

  • Malattia di Kawasaki.

  • Lupus eritematoso sistemico (LES).

• Lichen planus.

• Malattia lineare da IgA.

• Dermatite erpetiforme.

• Granulomatosi con poliangioite (GPA).

• Inflammatory conditions:
  

  • Sindrome di Stevens-Johnson.

  • morbo di Crohn.

  • Artrite reattiva.

• Farmaci:
  

  • Agenti chemioterapici.

  • Altri, inclusi farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), dactinomicina, sali d'oro, nicorandil.

• Inherited conditions:
  

  • Epidermolisi bollosa.

• Miscellaneous conditions:
  

  • Haematological disease, notably vitamina B12, folato e carenze di ferro.

  • Malattia renale cronica.

  • Sindrome di Strachan.

  • Malattia di Sweet.²

Ulcere aftose

• Queste sono anche conosciute come afte, stomatite aftosa, stomatite aftosa ricorrente (SAR), ulcerazione orale ricorrente (UOR).

• Questa condizione tende a iniziare nell'infanzia o nell'adolescenza. Ci sono ulcere ricorrenti, piccole, rotonde o ovoidali con margini circoscritti, aloni eritematosi e fondi gialli o grigi.

• Colpiscono almeno il 20% della popolazione e il loro decorso naturale è di remissione eventuale. Sono spesso ricorrenti.¹

Malattia erpetica

Gengivostomatite
Primary infection of virus dell'herpes simplex type 1 (HSV-1) tends to occur in children under 5 years old. Infection occurs through intimate contact (eg, saliva) and viral shedding goes on from 4-60 hours following onset of symptoms (incubation period is 3-7 days). It may well be asymptomatic but patients who do present tend to do so with gingivostomatitis in children and as pharyngotonsillitis or a mononucleosis (mononucleosi) tipo di malattia negli adulti. Possono esserci sintomi prodromici tra cui febbre, nausea, malessere, mal di testa e irritabilità. I sintomi generalmente durano da una a due settimane. Questa condizione autolimitante può essere gestita adeguatamente in modo sintomatico con:

• Analgesici (ad esempio, paracetamolo).

• Buona assunzione di liquidi.

• Evitare cibi salati o acidi.

• Benzydamina topica, che può essere utile per il sollievo dal dolore.

• Collutorio alla clorexidina, che dovrebbe ridurre al minimo le infezioni secondarie.

• Preparazioni per la barriera labiale (ad esempio, Vaseline®) che possono essere utili.

Si dovrebbero adottare misure per ridurre al minimo la trasmissione:

• Evita di toccare le lesioni - se necessario, ad esempio dopo aver applicato una crema per le labbra, lavati le mani successivamente.

• Evita baci e sesso orale fino a quando le lesioni non sono guarite.

• Evita di condividere oggetti che entrano in contatto con le lesioni.

• Se i bambini stanno bene, non è necessario escluderli dalla scuola o dall'asilo.

Gli antivirali orali dovrebbero essere considerati per individui immunocompetenti con grave gengivostomatite. Sono indicati entro cinque giorni dall'inizio dell'episodio, mentre si stanno ancora formando nuove lesioni, o se i sintomi sistemici persistono.³

Il consiglio di uno specialista o un rinvio è appropriato per:

• Pazienti immunocompromessi.

• Pazienti in gravidanza.

• Se le ulcere non guariscono entro 14 giorni.

• Pazienti con episodi frequenti (ad esempio, più di sei episodi all'anno).

• Coloro con herpes simplex orale associato a eritema multiforme ricorrente.

L'ammissione dovrebbe essere considerata per:

• Pazienti a rischio di disidratazione dove c'è un rischio di disidratazione.

• Pazienti immunocompromessi con lesioni gravi.

• Pazienti con sospette complicazioni gravi come tracheobronchite, polmonite, esofagite, meningite o encefalite.³

Herpes labiale

Questa è la riattivazione dell'HSV-1 latente che è rimasto dormiente nel ganglio trigeminale. Le herpes labiali sono comuni e causano sintomi ricorrenti nel 20-40% dei giovani adulti che sono sieropositivi per HSV-1.

• Questa è di solito una condizione autolimitante (7-10 giorni) che può essere gestita sintomaticamente come con la gengivostomatite (sopra), con le stesse precauzioni necessarie per minimizzare il rischio di trasmissione.

• Il trattamento antivirale topico è ampiamente disponibile e può influenzare il decorso dell'episodio attuale se applicato nella fase prodromica, ma le preparazioni non curano il paziente né prevengono ulteriori episodi.⁴ Prophylactic use is ineffective.

• Considera di cercare il consiglio di uno specialista, un rinvio o un ricovero utilizzando gli stessi criteri della gengivostomatite sopra menzionata.

Candidosi orale⁵

This is a fungal infection of the oral mucosa, usually caused by Candida albicans, or sometimes by other Candida spp. Factors predisposing to candidosi orale:

• Diabete; other endocrine disorders - eg, ipotiroidismo, malattia di Addison.

• Severe anaemia, malnutrizione, carenza di ferro, folato, or vitamina B12.

• Immunocompromissione orimmunosuppression.

• Scarsa dental hygiene, local trauma, mucosal irritation, fumare.

• Farmaci - antibiotici ad ampio spettro e corticosteroidi inalatori/orali.

Sintomi

• Dolore - può rendere difficile mangiare e bere.

• Senso del gusto alterato - a volte.

• Può essere asintomatico.

Segni
Esistono diverse forme cliniche di candidosi orale.

Sindrome della bocca che brucia (BMS)⁶

Questa condizione idiopatica è caratterizzata da una sensazione di bruciore nella lingua o in altre parti della bocca in assenza di cause mediche o dentali.

• Escludere fattori locali e sistemici (come xerostomia, infezioni, allergie, protesi dentarie mal adattate, reazioni di ipersensibilità e carenze ormonali e vitaminiche) prima di diagnosticare la BMS.

• Secchezza e alterazione del gusto sono spesso presenti.

• I sintomi a volte si alleviano mangiando e bevendo (a differenza delle ulcere della bocca, che sono più dolorose durante il pasto).

• È più comune negli adulti anziani (oltre la mezza età).

• La causa è poco chiara - potrebbe essere una forma di neuropatia.

• Il trattamento e la gestione di questa condizione sono molto difficili.⁷ Although not accompanied by evident organic changes, BMS can significantly reduce the quality of life for these patients.

Lingua geografica (glossite migratoria benigna)

Questa è una condizione idiopatica comune che colpisce circa il 2-3% della popolazione generale⁸ :

• Si presenta con aree rosse simili a mappe (da cui il nome) di atrofia delle papille filiformi della lingua. Le aree e i modelli possono cambiare rapidamente (nell'arco di ore). La lingua è spesso fissurata.

• Le lesioni possono essere asintomatiche ma possono causare dolore.

• La causa è sconosciuta.

• C'è dibattito sul fatto che la lingua geografica possa essere una manifestazione orale della psoriasi.⁹

• La diagnosi si basa sull'aspetto. Non è necessario alcun trattamento.

Le cause del mal di bocca o delle ulcere orali da considerare nei bambini sono le seguenti.

• Malattie dentali.

• Malattia di Kawasaki where the child has fever and irritability, particularly if there is a rash, erythema/desquamation of the extremities, conjunctivitis or cervical lymphadenopathy.

• Malattia mani-piedi-bocca is another important acute cause of sore mouth in children.

• Herpetic gingivostomatitis or candidosi orale - as described under 'Causes of mouth ulcers', above.

• Cancrum oris - this is a serious condition characterised by a rapid, painless and extensive necrosis of the oral cavity that can involve the cheek, nose, palate and bones.¹⁰ It almost always occurs in the context of poor oral hygiene and in lower-income countries. It may be preceded by excessive salivation, malodour from the mouth, grey discolouration and gingival ulcer formation.

NB: gonfiori persistenti nella bocca dovrebbero essere indirizzati per un parere di chirurgia orale per evitare di perdere oral cancers.

Gonfiori legati alle ghiandole salivari:

• Mucocele - un rigonfiamento della superficie interna della bocca o della superficie ventrale della lingua.¹¹ It is due to obstruction or rupture of a small salivary gland duct. It may have a bluish, translucent colour. When it occurs on the floor of the mouth it is known as a ranula.

• Gonfiori della sottolinguale salivary glands may be felt in the floor of the mouth.

Altri gonfiori nella bocca possono essere dovuti a una vasta gamma di condizioni. L'elenco seguente descrive alcune delle cause più comuni:

• Non-patologico - denti non erotti, amulo pterigoideo, papille parotidee, papille linguali.

• Developmental - haemangioma, lymphangioma, maxillary and mandibular tori (bony exostoses), hereditary gingival fibromatosis, neurofibromatosi di Von Recklinghausen.

• Inflammatory - abscess, granulomatosis, sarcoidosi, granuloma piogenico, GPA.

• Traumatico - epulide, polipo fibro-epiteliale, granulomi da protesi.

• Cistico - cisti da eruzione, cisti di sviluppo, cisti infettive, ranula (mucocele delle ghiandole salivari minori).

• Fibro-osseous - fibrous dysplasia, Malattia ossea di Paget.

• Hormonal - pregnancy epulis, pregnancy gingivitis, pillola contraccettiva orale gingivitis.

• Drugs - fenitoina, calcitonin, bloccanti dei canali del calcio.

• Tumori - benigni e maligni.

• Haematological - leucemia, linfoma.

• Miscellaneous - angioedema, amiloidosi.

Le lesioni rosse della mucosa orale sono solitamente di natura infiammatoria, ma possono anche essere maligne, specialmente l'eritroplasia. Di seguito sono elencate alcune cause importanti delle lesioni rosse della mucosa orale.

Cause comuni e importanti delle lesioni rosse nella bocca

Macchie rosse localizzate

• Candidosi.

• Lichen planus.

• Erythroplasia/erythroplakia:
  

  • Questa è una lesione pre-maligna o maligna della mucosa orale.

  • Anche se relativamente rara, questa è una diagnosi importante da non perdere. Tende a colpire i pazienti più anziani sopra i 60 anni di età. Il fumo è un fattore di rischio.

  • La lesione appare rossa e vellutata. Di solito colpisce la bocca, il ventre della lingua o il palato molle.

  • Se sospettato, fare riferimento alla chirurgia orale per una biopsia.¹² These lesions have a high potential for malignancy.¹³

• Angiomi, porpora o teleangectasie.

• Ustioni e traumi locali.

• Sarcoma di Kaposi.

Arrossamento diffuso
Questo può essere causato anche da molti dei suddetti, ma considera anche:

• Policitemia.

• Atrofia mucosale o mucosite da irradiazione.

• Carenza di vitamina B12.

Cause comuni e importanti delle lesioni bianche nella bocca

• Leucoplachia - keratosis of unknown cause (below).

• Carcinoma orale.

Cause infettive

• Candidosi.

• Leucoplachia villosa (sotto).

• Cheratosi sifilitica.¹⁴

• Papillomavirus umano.

Condizioni mucocutanee

• Lichen planus.

• SLE.

• Condizioni ereditarie più rare come il nevo bianco spugnoso.

Leucoplachia

• Questo termine era precedentemente usato per descrivere tutte le lesioni bianche della mucosa orale, ma ora è attribuito a quei casi di causa sconosciuta o a quei casi considerati premaligni.¹⁵

• I tassi di trasformazione maligna della leucoplachia orale variano dallo 0,1 al 17,5%.¹⁵

• È necessaria una richiesta per la biopsia per escludere o diagnosticare una malignità. Tuttavia, la maggior parte delle lesioni bianche nella bocca sono cheratosi relativamente benigne causate da frizione dei denti, morsi delle guance o fumo di tabacco.

• Vari trattamenti sono stati utilizzati per cercare di favorire la risoluzione delle lesioni leucoplasiche e prevenire la trasformazione maligna, ma la loro efficacia non è dimostrata.¹⁶

• Questi trattamenti includono la terapia fotodinamica, la crioterapia e l'ablazione laser al diossido di carbonio.

Leucoplachia villosa¹⁷

• Questa è una lesione bianca, asintomatica, solitamente sul margine laterale della lingua.

• È associato al virus di Epstein-Barr e all'immunocompromissione.¹⁸

• Le lesioni variano nell'aspetto da lesioni lisce, piatte e piccole a lesioni irregolari 'pelose' o 'piumose' con pieghe o proiezioni prominenti, situate sui margini, sulle superfici dorsali o ventrali della lingua o sulla mucosa buccale.

• Le opzioni di trattamento includono la terapia antivirale sistemica - ad esempio, aciclovir 800 mg cinque volte al giorno, terapia topica con podofillina o acido retinoico, o crioterapia.

For more details on both of these conditions see the separate Leucoplachia articolo.

Lichen planus orale¹⁹

Questa condizione infiammatoria si presenta comunemente nei pazienti anziani, con macchie bianche che colpiscono la mucosa della bocca o della lingua bilateralmente. Il coinvolgimento delle gengive con il lichen planus orale è noto come 'gengivite desquamativa'.

• Riferire per biopsia e follow-up per escludere o monitorare la presenza di malignità.

• C'è un rischio fino al 5% di trasformazione maligna, quindi è necessario un follow-up a lungo termine.²⁰

• Le lesioni erosive, atrofiche e ulcerative richiedono un trattamento a lungo termine a causa dell'infiammazione e del dolore intenso.

• Gli steroidi topici, gli immunosoppressori, l'aloe vera, l'acido ialuronico e gli antifungini si sono dimostrati benefici come trattamento per questa condizione. Essi migliorano la guarigione, migliorano i segni e i sintomi delle lesioni e quindi migliorano la qualità della vita dei pazienti. Il trattamento topico è raccomandato principalmente a causa dei minimi effetti collaterali.

• La remissione spontanea può verificarsi fino al 40%.²¹

See the separate Lichen Planus articolo.

• Macchie blu/viola may be haemangiomas (will blanch with pressure), Kaposi's sarcoma (will not blanch) or purpura/ecchymoses (non-blanching, usually smaller lesions). Other rarer causes include heavy-metal toxicity or Peutz-Jeghers syndrome.

• Lesioni marroni o nere may be caused by staining from fillings (so-called amalgam tattoo) or naevi (freckles) but could, rarely, be due to a melanoma, quindi si dovrebbe considerare l'invio per una biopsia.

• If the tongue is peloso e marrone/nero e/o appare peloso (particularly on its posterior portion), this is likely to be due to poor oral hygiene. It can be a problem in edentulous patients, those with a soft diet, those who smoke, and those who are fasting or ill or are using antimicrobials or chlorhexidine long-term. At its extreme this condition is termed lingua nera e villosa. La condizione viene trattata migliorando l'igiene orale, spazzolando la lingua o utilizzando un raschietto per la lingua, aumentando il consumo di frutta e fibre alimentari (l'ananas è utile) e l'uso di un collutorio al bicarbonato di sodio.

• Pigmentazione generalizzata della mucosa orale can be a normal feature in people of dark-skinned races. Certain medications (eg, phenothiazines, zidovudine, minocycline) and smoking can rarely cause it, as can Morbo di Addison or ectopic production of adrenocorticotrophic hormone (ACTH) - eg, by carcinoma del bronco.

Also known as xerostomia, this is characterised by a bocca secca sensation ± difficulty in speaking or swallowing, due to thick or sticky saliva. Individuals may also complain of alitosi. Una vasta gamma di condizioni può causare questo problema. Le cause relativamente comuni sono elencate di seguito:

• Cause psicogene, inclusa la BMS (vedi sotto 'Altre cause di bocca dolorante', sopra).

• Correlata all'età.

• Farmaci anticolinergici (in particolare antidepressivi triciclici).

• Vari altri farmaci, inclusi i diuretici.

• Sindrome di Sjögren.

• Radioterapia testa e collo.

• Any cause of salivary gland dysfunction (see the separate Disturbi delle Ghiandole Salivari article).

Il trattamento consiste in agenti idratanti per fornire umidità e comfort - solitamente gel o spray. Una buona cura dentale è importante perché la bocca secca predispone gli individui alla carie.

• Le cause comuni sono una scarsa igiene orale e gengivite/malattia parodontale.

• Halitosis is also commonly caused by malattia da reflusso gastroesofageo and this needs to be investigated and managed appropriately.²²

• Other possible causes are acute or occult illness, including infezione toracica, bronchiectasie, ascesso polmonare, appendicite, gastroenterite, undiagnosed diabete mellito o fetore epatico da malattia del fegato.

• I trattamenti possibili, a seconda della causa, sono la cessazione del fumo, migliore igiene orale, uso di collutori antisettici e controlli dentali regolari.²³

See the separate Alitosi article for further information.

Problemi dentali e parodontali are best dealt with by a dental general practitioner. However, current NHS dentistry provision is increasingly patchy, so such problems are presenting to medical primary care and emergency departments more frequently.