Costipazione negli adulti

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Costipazione negli adulti

La stitichezza cronica è comune con una prevalenza riportata del 14% a livello mondiale, con una prevalenza significativamente più alta nelle donne e nelle persone di status socio-economico inferiore. I sintomi spesso fluttuano e i sintomi persistenti per 10-20 anni colpiscono solo il 3% degli adulti¹ . La stitichezza cronica si riferisce a pazienti che hanno avuto sintomi per più di sei mesi² .

La stitichezza negli adulti può influire sulla qualità della vita e può essere associata a emorroidi, ragadi anali e cause sottostanti gravi, come il cancro del colon-retto. La stitichezza può essere associata a una modesta riduzione della sopravvivenza¹ .

La stitichezza è un sintomo, non una diagnosi, e significa cose diverse per persone diverse. Chiedi sempre ai pazienti esattamente cosa intendono con il termine stitichezza. Esistono varie definizioni formali (e diverse) di stitichezza. È definita come una defecazione insoddisfacente a causa di feci infrequenti (<3 volte a settimana), passaggio difficile delle feci (con sforzo o disagio), o defecazione apparentemente incompleta. Le feci sono spesso secche e dure, e possono essere anormalmente grandi o anormalmente piccole.

I pazienti potrebbero intendere che:

• Le feci sono troppo dure.

• Non defecano abbastanza spesso per una 'pulizia interna'.

• La defecazione fa male.

• Hanno diarrea.

Negli anziani, considerare la stitichezza in qualsiasi paziente che si presenti con:

• Confusione o delirio, declino funzionale.

• Nausea o perdita di appetito.

• Diarrea da trabocco.

• Ritenzione urinaria.

Il caricamento fecale o l'impatto fecale dovrebbe essere sospettato quando c'è una storia di:

• Feci dure e grumose, che possono essere grandi e poco frequenti (ad esempio, evacuate ogni 7-10 giorni), o piccole e relativamente frequenti (ad esempio, evacuate ogni 2-3 giorni).

• Una necessità di utilizzare metodi manuali di estrazione fecale.

• Incontinenza fecale da trabocco, feci molli, pulizia eccessiva o biancheria intima regolarmente sporca.

Prendere un'anamnesi accurata aiuta a determinare la possibile causa. Considera sempre la possibilità di una causa sottostante seria. Chiedi in particolare se ci sono 'bandiere rosse' associate come perdita di peso o sanguinamento rettale.

Chiedi della frequenza, natura e consistenza delle feci; se c'è sangue o muco nelle/sulle feci; se c'è diarrea alternata a stitichezza; se c'è stato un recente cambiamento nelle abitudini intestinali.

Chiedi informazioni sui sintomi associati come febbre, vomito o perdita di appetito.

Chiedi se c'è una storia familiare di malattie infiammatorie intestinali o cancro intestinale.

Valuta eventuali fattori di rischio come:

• Fibra alimentare o liquidi insufficienti.

• Mancanza di esercizio fisico.

• Abitudini di evacuazione che potrebbero predisporre alla stitichezza - ad esempio, sentirsi affrettati o disturbati quando si cerca di defecare; trattenere o ignorare lo stimolo a defecare; accesso al bagno a casa o al lavoro, e livello di privacy.

• Ansia, depressione, compromissione cognitiva o un disturbo alimentare.

• Trattamento farmacologico o caratteristiche cliniche che potrebbero suggerire una causa organica sottostante di stitichezza secondaria.

Esegui sempre un esame approfondito dell'addome per escludere la tenerezza addominale, la distensione, le masse o un colon palpabile (che suggerisce feci trattenute).

Un esame rettale dovrebbe essere eseguito anche per escludere:

• Fissure anali, emorroidi, escrescenze cutanee, prolasso rettale, rettocele, eritema cutaneo o escoriazione (può essere un segno di perdita fecale).

• Tono dello sfintere anale a riposo; lesioni di massa rettale e feci trattenute (queste possono essere percepite anche con la palpazione esterna intorno all'ano). Una massa fecale può essere distinta da un tumore o una cisti, poiché una pressione decisa esercitata da un dito lascerà tipicamente un'impronta palpabile nelle feci dure.

• Disfunzione del pavimento pelvico (se appropriato) - mentre si chiede alla persona di 'spingere', potrebbe verificarsi una contrazione paradossale dello sfintere anale durante lo sforzo.

• Perdita di feci; dolore rettale o anale.

Cause della stitichezza

• La maggior parte dei casi di stitichezza non necessita di indagini, specialmente nei pazienti giovani e lievemente colpiti.

• Le indicazioni per l'indagine includono:
  

  • Età >40 anni.

  • Un recente cambiamento nelle abitudini intestinali.

  • Sintomi associati (perdita di peso, sanguinamento rettale, secrezione mucosa o tenesmo).

• Possibili indagini includono:
  

  • Esami del sangue: emocromo, U&E, Ca²⁺, TFTs.

  • Sigmoidoscopia e biopsia della mucosa anormale e normale.

  • Clisma opaco al bario se si sospetta una malignità colorettale.

  • Indagini speciali (ad esempio, studi di transito, fisiologia anorettale) che sono occasionalmente indicate.
    

• Tratta la causa.

• Mobilizzare il paziente.

• Aumentare l'assunzione di liquidi; aumentare l'assunzione di alimenti ricchi di fibre (inclusi frutta, verdura, grano intero e crusca).

• Considera i farmaci solo se le misure sopra indicate falliscono.

• Cerca di usare i farmaci solo per brevi periodi.

• Consiglia alla persona di ridurre gradualmente e interrompere i lassativi una volta che producono feci morbide e formate senza sforzo almeno tre volte alla settimana. Rivedere a intervalli regolari secondo il giudizio clinico.

Terapia farmacologica

Questo dovrebbe essere provato nell'ordine elencato nella tabella.

Le preparazioni di diversi gruppi possono essere combinate - ad esempio, un macrogol e picosolfato.

Prucalopride⁵

• Prucalopride è un agonista selettivo della serotonina 5HT₄agonista del recettore con proprietà procinetiche⁶ .

• Il prucalopride è raccomandato come opzione per il trattamento della stitichezza cronica solo nelle donne per le quali il trattamento con almeno due lassativi di classi diverse, alle dosi raccomandate più alte tollerate per almeno sei mesi, non ha fornito un sollievo adeguato, e si sta considerando un trattamento invasivo per la stitichezza.

• Se il trattamento con prucalopride non è efficace dopo quattro settimane, la donna dovrebbe essere riesaminata e il beneficio di continuare il trattamento dovrebbe essere riconsiderato.

• Il prucalopride dovrebbe essere prescritto solo da un clinico con esperienza nel trattamento della stitichezza cronica, che abbia attentamente esaminato i precedenti trattamenti lassativi della donna.

• La sindrome da defecazione ostruita (ODS) è caratterizzata da un impulso a defecare ma da un'abilità compromessa di espellere il bolo fecale.

• I sintomi includono tentativi infruttuosi di evacuazione fecale, sforzo eccessivo, dolore, sanguinamento dopo la defecazione e una sensazione di evacuazione fecale incompleta.

• Le donne, in particolare quelle multipare, hanno maggiori probabilità rispetto agli uomini di presentare sintomi di ODS.

• ODS è spesso associato a difetti strutturali nel retto, come il rettocele, il prolasso rettale interno e la discesa perineale.

• I trattamenti conservativi includono dieta, biofeedback, lassativi e rieducazione del pavimento pelvico.

• La chirurgia può essere considerata per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o se è presente un'anomalia strutturale. Le opzioni chirurgiche includono la prolassectomia transanale con stapler, la levatorplastica perineale (STAPL), la resezione rettale transanale con stapler (STARR) e la sacrocolporettopessia laparoscopica con mesh ventrale.

Per i pazienti che non rispondono alle misure conservative, si possono considerare altre opzioni.

Questi includono:

• Irrigazione transanale - l'acqua viene introdotta nel retto tramite un catetere con palloncino gonfiabile. È controllato da un'unità manuale e dispone di una pompa, cinghie per le gambe e una sacca per contenere l'acqua. È auto-somministrato dal paziente. Sono disponibili diversi sistemi (ad es., Peristeen®)⁸ .

• Stimolazione del nervo sacrale - una procedura minimamente invasiva in cui un elettrodo viene posizionato in un forame posteriore dell'osso sacro^{9 10} .

• L'operazione di Malone - è anche chiamata clistere colico anterogrado (ACE). Una piccola stomia è costruita dall'appendice. Attraverso l'appendicostomia viene inserito un catetere per somministrare un clistere nel cieco. Di solito vengono somministrati 1.000 mL ogni due giorni per svuotare l'intero colon-retto. Nei pazienti che non hanno più l'appendice, un 'neoappendice' può essere creato dall'ileo o da parte del cieco¹⁰ .

• Chirurgia - la colectomia con anastomosi ileorettale è riservata a un numero molto piccolo di pazienti che non rispondono a nessun'altra misura¹⁰ .