Cos'è l'endometrite postpartum?

L'endometrite si riferisce a un'infezione o infiammazione dell'endometrio, la mucosa interna dell'utero.¹ It can be divided into pregnancy-related (obstetric) or non-obstetric. Pathologically, it can be described as acute and chronic:

• L'endometrite acuta è caratterizzata dalla presenza di più di cinque neutrofili in un campo a 400 ingrandimenti nelle ghiandole endometriali.

• Endometrite cronica è caratterizzata dalla presenza di più di una cellula plasma, (e linfociti) in un campo a potenza 120 nello stroma endometriale.

It is assumed that infection, usually having travelled from the lower genital tract, attacks the endometrium. Spread occurs from there to the tubes and ovaries, causing salpingo-oophoritis. It is debatable whether non-obstetric endometritis is a discrete condition or part of a spectrum which may also involve malattia infiammatoria pelvica (PID).

The rest of this article refers only to postpartum (obstetric) endometritis. .

• L'endometrite postpartum si verifica nel 1-3% dei parti vaginali e fino al 27% dei cesarei.²

• È da 5 a 20 volte più comune dopo un cesareo.³ There is evidence that prophylactic antibiotics reduce the risk of endometritis by 60-70%. Vaginal cleansing with povidone-iodine also reduces risk.⁴

• L'Indagine Confidenziale sulle Morte Materne nel Regno Unito 2021 ha mostrato che ci sono state 13 morti per sepsi genitale e delle vie urinarie, su 78 decessi legati alla gravidanza nel periodo 2017-2019. Ciò corrisponde a un tasso di 0,6 decessi ogni 100.000 gravidanze.⁵

• A livello globale, le infezioni batteriche durante il travaglio e il puerperio rappresentano circa un decimo dei decessi materni, la maggior parte dei quali si verificano nei paesi a basso reddito.⁶

Di solito sono coinvolti 2-3 organismi; alcuni si trovano nella flora vaginale normale. Spesso si tratta di un'infezione mista aerobica e anaerobica. Raramente si ottiene una conferma microbiologica della causa, poiché sarebbe necessario un campione endometriale non contaminato o una cultura del sangue positiva. Gli organismi causali includono:

• Gram-positive cocci - Staphylococcus spp., Group A and B Streptococcus spp.

• Gram-negative - Escherichia coli, Klebsiella spp., Chlamydia trachomatis, Proteus spp., Enterobacter spp., Gardnerella vaginalis, Neisseria spp.

• Anaerobes - Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.

• Others - Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., tuberculosis.

Fattori di rischio^{6 7}

• Il taglio cesareo è il più grande fattore di rischio.^{1 3} This is further increased if the woman is HIV-positive.⁸

• Rottura prolungata delle membrane.

• Grave nel liquido in liquor (but no evidence that antibiotics given for meconium reduce the risk of endometritis).^{9 10}

• Lavoro prolungato con molteplici esami.

• Rimozione manuale della placenta.¹¹

• Prodotti di concepimento trattenuti.

• Età della madre ai limiti dell'intervallo riproduttivo.

• Stato socio-economico basso - ad esempio, consegna a domicilio in un ambiente con scarse condizioni igieniche.¹²

• Anemia materna.

• Obesità.

• Diabete o tolleranza al glucosio alterata.

• Intervento chirurgico prolungato.

• Monitoraggio fetale interno.¹³

• Pre-existing infection: history of pelvic infection, presence of vaginosi batterica or Group B streptococcal infection.

Sintomi

Il numero e la gravità dei sintomi possono variare notevolmente da paziente a paziente, ma di solito includono:

• Febbre.

• Dolore addominale.

• Lochia maleodorante.

• Sanguinamento vaginale anomalo - emorragia postpartum.

• Perdite vaginali anomale.

• Dispareunia.

• Disuria.

• .

Segni

• Raised temperature.

• Dolore e sensibilità uterina, che può irradiarsi agli annessi.

• Tachicardia.

• Devono essere eseguite delle colture del sangue.

• Il FBC può mostrare un aumento del conteggio dei globuli bianchi.

• Controlla l'urina a metà flusso.

• Tamponi vaginali superiori, inclusi tamponi per gonorrea/chlamidia.

• La biopsia endometriale è diagnostica, anche se raramente appropriata.

L'ecografia non è utile in questa situazione.¹⁵

Gli antibiotici sono sempre indicati per l'endometrite. La scelta dell'antibiotico dovrebbe essere guidata dal tipo e dalla probabile origine dell'infezione, nonché dalle linee guida locali di prescrizione. Le revisioni Cochrane e le raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) supportano una combinazione di clindamicina e gentamicina come trattamento antibiotico di prima linea ottimale.^{2 6} Treatment in a hospital environment is usually required. Abdominal pain, fever (>38°C) and tachycardia (>90 bpm) are indications for admission for intravenous antibiotics.⁷ Options for community treatment of early endometritis in systemically well women have been suggested but there are no current guidelines.¹⁶

Se si sospetta una sepsi in ambito comunitario, è indicato un invio urgente in ospedale quando sono presenti segni e sintomi di 'bandiera rossa':

• Se la donna sembra essere in grave stato di salute, trasportarla con un'ambulanza di emergenza:⁷

  • Febbre >38°C.

  • Tachicardia sostenuta (oltre 90 bpm).

  • 20 respiri al minuto - un sintomo grave).

  • Dolore addominale o toracico.

  • Diarrhoea and/or vomiting.

  • Dolore e sensibilità all'angolo uterino o renale.

  • La donna è generalmente malata o sembra eccessivamente ansiosa/agitata.

• Antibiotici endovenosi (IV) se ci sono segni di sepsi grave. Se lo stato generale è meno compromesso, il trattamento orale può essere sufficiente. La maggior parte delle donne è meglio gestita in un ambiente ospedaliero.

• La linea guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) per la sepsi dopo la gravidanza raccomanda piperacillina/tazobactam endovenosa o un carbapenem più clindamicina per la sepsi grave.⁷ Other options for less severe infections include co-amoxiclav, metronidazole and gentamicin. However, it stresses guidelines based on local resistance should be followed.

• Appendicite.

• PID.

• Pyelonephritis.

• Infezione del tratto urinario.

• Other postpartum causes of fever (eg, mastite, polmonite, infezione della cicatrice di episiotomia o cesareo).

• Tromboflebite pelvica.

• Sepsi - Lo shock tossico da streptococco di gruppo A è una possibilità potenzialmente fatale.¹⁷

• Peritonite.

• Ascesso pelvico.

• Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis.¹⁸

• Infezione della ferita.

• ematoma pelvico.

• Tromboflebite settica pelvica/embolia polmonare settica.

La stragrande maggioranza dei casi di endometrite dopo il parto trattati correttamente con antibiotici migliorano entro 48-72 ore. Se ciò non accade, la paziente dovrebbe essere rivalutata.

Le evidenze suggeriscono che tutte le donne sottoposte a parto cesareo elettivo o d'emergenza dovrebbero ricevere antibiotici profilattici prima dell'incisione cutanea per prevenire l'endometrite postpartum. Le donne che si sottopongono a un cesareo dovrebbero anche effettuare una pulizia vaginale con povidone-iodio immediatamente prima dell'intervento.

Gli antibiotici intrapartum sono indicati in presenza di colonizzazione da Streptococcus di gruppo B (sebbene ciò sia principalmente per la protezione del neonato).

Le evidenze disponibili non supportano misure come:

• Antibiotici profilattici per i parti vaginali, anche in presenza di lacerazioni vaginali, episiotomia, liquido amniotico con meconio o rimozione manuale della placenta.

• Pulizia vaginale di routine con clorexidina durante il parto vaginale.