Mastite puerperale

Che cos'è la mastite?

La mastite significa infiammazione del seno e può avere un'origine non infettiva o infettiva.

Nelle donne che allattano, è essenzialmente causato da un ristagno di latte, quando il latte non viene rimosso efficacemente dal seno.

• I tassi riportati di mastite puerperale (lattazionale) variano tra l'1 e il 33%.

• L'incidenza è più alta nelle prime 25 settimane postpartum, diminuendo gradualmente dopo. Tuttavia, i casi possono verificarsi finché la donna sta allattando.

• La recidiva si verifica nel 6,8-8,8% delle donne.

• Tra il 3 e l'11% delle donne con mastite sviluppano un ascesso al seno.

La mastite puerperale può essere associata o meno a un'infezione.

• La mastite non infettiva è dovuta a un accumulo di latte che provoca una risposta infiammatoria nel seno. La stasi del latte può essere causata da lesioni ai capezzoli, difficoltà di allattamento o poppate saltate. ¹

• La mastite infettiva si verifica quando il latte accumulato consente ai batteri di crescere. L'organismo infettante usuale è Staphylococcus aureus, anche se potrebbe essere Staphylococcus albus e streptococchi.² Meticillina-resistente S. aureus L'infezione da MRSA è in aumento e potrebbe essere più comune nelle donne che hanno subito un taglio cesareo.

• Si pensa anche che la mastite puerperale possa essere dovuta a uno squilibrio di batteri piuttosto che a un'infezione in sé.

La mastite infettiva può portare a un ascesso al seno, che si verifica quando si sviluppa una raccolta localizzata di pus.

Fattori di rischio³

• Problemi con l'attaccamento del neonato al seno durante l'allattamento, a causa di problemi di tecnica o anomalie anatomiche come il frenulo corto o il labbro leporino.

• Riduzione del numero di poppate o della durata delle poppate, che porta all'accumulo di latte. Questo può essere dovuto a:

  • Alimentazione parziale con biberon.

  • Cambiamenti nel regime (ad esempio quando il bambino inizia a dormire tutta la notte).

  • Svezzamento rapido.

  • Seni doloranti.

  • Seno preferito, che porta a stasi del latte nell'altro.

• Pressione sul seno - dovuta a indumenti stretti, cintura di sicurezza, dormire in posizione prona.

• Fessure, crepe e piaghe del capezzolo.

• Trauma al seno.

• Dotti del latte bloccati.

NB: le prove per i fattori di rischio tendono ad essere di bassa qualità di ricerca.

La mastite viene diagnosticata in base ai sintomi clinici e ai segni che indicano infiammazione - dolore al seno insieme a caratteristiche sistemiche.

Sintomi

• Questo di solito si manifesta ≥1 settimana dopo il parto, solitamente in un solo seno. L'area colpita è dolorosa, sensibile, rossa e calda.

• I sintomi sistemici includono febbre, brividi, dolori muscolari, letargia, depressione, nausea e mal di testa.

• Dovrebbe essere distinto dalla mastite congestizia (ingorgo mammario) che di solito si manifesta il secondo o terzo giorno di allattamento. In questo caso, il disturbo è rappresentato da seni gonfi e doloranti bilateralmente, senza febbre o eritema.

Segni

• L'esame del seno rivela edema unilaterale, eritema in un'area a forma di cuneo e sensibilità. L'area interessata appare dura e calda.

• Potrebbe esserci febbre.

• Non è possibile distinguere clinicamente tra mastite infettiva e non infettiva.

• Se si è sviluppato un ascesso al seno, ci sarà un nodulo fluttuante e doloroso, con eritema sovrastante.

• L'adenopatia ascellare può essere palpabile.

La diagnosi è solitamente clinica. La rilevazione di patogeni nel latte materno non è sempre possibile e i risultati della coltura del latte potrebbero non essere una guida utile per la terapia. Gli agenti più frequentemente identificati nella coltura del latte sono S. aureus e Staphylococcus spp. Tuttavia, questi possono essere contaminanti o flora cutanea. L'incidenza di MRSA è in aumento.⁵ Il latte dovrebbe essere coltivato se l'infezione è grave o ricorrente, o se non inizia a risolversi dopo due giorni di antibiotici, o se l'infezione è stata acquisita in ospedale o se il dolore grave è descritto come profondo/bruciante.⁶

Se si sospetta un ascesso, è necessaria una rapida consultazione. L'ecografia mostrerà se c'è una raccolta di pus e dovrebbe essere considerata anche quando l'infezione non si risolve dopo un ciclo di antibiotici.

Diagnosi differenziale include il carcinoma mammario infiammatorio che, sebbene raro, tende a presentarsi con un nodulo al seno caldo, rosso e in rapida crescita. Se la mastite non risponde agli antibiotici, allora si dovrebbe considerare questa diagnosi. ⁷⁸

Gestione di primo livello

• Rassicurazione. La mastite è dolorosa, ma non dovrebbe interferire con la capacità di allattare al seno, né influire sull'aspetto a lungo termine del seno.

• Incoraggia la donna a continuare l'allattamento al seno. Spiega che farlo non causerà alcun danno al bambino. Se è troppo doloroso, considera di nutrire il bambino tramite l'estrazione del latte fino a quando i sintomi non migliorano.

• Migliorare la rimozione del latte. Questo può comportare:

  • Valutazione della tecnica di allattamento al seno da parte di una persona adeguatamente formata e qualificata, in grado di valutare il modello di alimentazione, il posizionamento, l'attacco, il comportamento di suzione e la pienezza del seno.

  • Estrazione manuale del latte per svuotare il seno dopo l'allattamento.

  • Auto-massaggio del seno prima dell'allattamento o dell'estrazione, o applicazione di calore tramite impacchi caldi, doccia o cuscinetti termici.

  • Aumentare la frequenza delle poppate.

  • Allattare prima dal lato colpito mentre i sintomi persistono in modo che questo seno venga svuotato più efficacemente.

• Analgesia. Paracetamolo o ibuprofene possono essere utilizzati per il dolore e l'infiammazione dove appropriato.

• Consiglia di non indossare un reggiseno stretto di notte.

• Ammettere se ci sono segni di sepsi.

Antibiotici

Le revisioni Cochrane non hanno trovato prove convincenti dell'efficacia degli antibiotici rispetto alle strategie di gestione di prima linea.⁹ Le linee guida, come quelle dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dell'Academy of Breastfeeding Medicine, suggeriscono misure di prima linea per 24 ore prima di iniziare gli antibiotici, a meno che la donna non sia gravemente malata o abbia una lesione al capezzolo infetta.¹⁰

Gli antibiotici, di solito flucloxacillina o claritromicina, dovrebbero essere prescritti se non vi è miglioramento entro 24 ore dalla gestione conservativa.⁶ Il trattamento dovrebbe essere conforme alle linee guida locali sulla prescrizione.

Gestione chirurgica

• La gestione chirurgica è indicata per gli ascessi al seno. L'incisione e il drenaggio dell'ascesso con la cavità lasciata aperta e riempita con garza è raccomandata se la pelle sovrastante è sottile o necrotica.

• Gli antibiotici parenterali devono essere somministrati contemporaneamente, con una copertura aggiuntiva per i batteri anaerobi. Il liquido dell'ascesso deve essere coltivato e i risultati utilizzati per determinare il trattamento antibiotico in corso.

• L'aspirazione con ago dell'ascesso, ripetuta a giorni alterni fino a quando il pus non si accumula più, è stata suggerita come alternativa al drenaggio aperto.

• In alcuni casi l'allattamento al seno potrebbe dover essere interrotto fino a quando l'ascesso non è trattato con successo, ma di solito può riprendere in seguito.

• Qualsiasi massa persistente richiederà ulteriori indagini per escludere cause sinistre.

Una revisione Cochrane ha trovato alcune evidenze che il massaggio dei punti di agopuntura è probabilmente migliore della cura di routine, i probiotici potrebbero essere migliori del placebo, e il massaggio al seno e il trattamento a impulsi a bassa frequenza potrebbero essere migliori della cura di routine per prevenire la mastite. Tuttavia, tutti gli studi erano inadeguati per fare raccomandazioni.

La cessazione dell'allattamento al seno è la complicazione più comune della mastite.⁶ Questo può portare a disagio emotivo nelle donne che avevano pianificato di continuare l'allattamento al seno. È molto importante ricordare e consigliare che continuare ad allattare è la gestione più probabile per ridurre i sintomi della mastite ed è anche sicuro sia per la madre che per il bambino. È anche sicuro continuare ad allattare quando si utilizzano uno qualsiasi degli antibiotici menzionati sopra.¹²

Complicazioni gravi si verificano nei casi in cui il trattamento è ritardato, errato o inefficace. Queste includono ascesso al seno e sepsi.

Interrompere improvvisamente l'allattamento al seno in caso di mastite aumenta il rischio di sviluppare un ascesso. Altri fattori di rischio includono l'obesità e il fumo.