Mastite puerperale

Che cos'è la mastite?

Mastitis means inflammation of the breast, and may be non-infectious or infectious in origin.

Nelle donne che allattano, è essenzialmente causato da un ristagno di latte, quando il latte non viene rimosso efficacemente dal seno.

• Reported rates of puerperal (lactational) mastitis vary between 1 and 33%.

• L'incidenza è più alta nelle prime 25 settimane postpartum, diminuendo gradualmente dopo. Tuttavia, i casi possono verificarsi finché la donna sta allattando.

• La recidiva si verifica nel 6,8-8,8% delle donne.

• Tra il 3 e l'11% delle donne con mastite sviluppano un ascesso al seno.

La mastite puerperale può essere associata o meno a un'infezione.

• Non-infectious mastitis is due to an accumulation of milk causing an inflammatory response in the breast. Milk stasis may be due to nipple injuries, lactational difficulties, or skipped feeds. ¹

• Infectious mastitis occurs when accumulated milk allows bacteria to grow. The usual infecting organism is Staphylococcus aureus, although it may also be Staphylococcus albus and streptococci.² Meticillin-resistant S. aureus (MRSA) infection is increasing, and may be more common in women who have had a caesarean section.

• Si pensa anche che la mastite puerperale possa essere dovuta a uno squilibrio di batteri piuttosto che a un'infezione in sé.

La mastite infettiva può portare a un ascesso al seno, che si verifica quando si sviluppa una raccolta localizzata di pus.

Fattori di rischio³

• Problemi con l'attaccamento del neonato al seno durante l'allattamento, a causa di problemi di tecnica o anomalie anatomiche come il frenulo corto o il labbro leporino.

• Riduzione del numero di poppate o della durata delle poppate, che porta all'accumulo di latte. Questo può essere dovuto a:

  • Alimentazione parziale con biberon.

  • Cambiamenti nel regime (ad esempio quando il bambino inizia a dormire tutta la notte).

  • Svezzamento rapido.

  • Seni doloranti.

  • Seno preferito, che porta a stasi del latte nell'altro.

• Pressione sul seno - dovuta a indumenti stretti, cintura di sicurezza, dormire in posizione prona.

• Fessure, crepe e piaghe del capezzolo.

• Trauma al seno.

• Dotti del latte bloccati.

NB: le prove per i fattori di rischio tendono ad essere di bassa qualità di ricerca.

La mastite viene diagnosticata in base ai sintomi clinici e ai segni che indicano infiammazione - dolore al seno insieme a caratteristiche sistemiche.

Sintomi

• Questo di solito si manifesta ≥1 settimana dopo il parto, solitamente in un solo seno. L'area colpita è dolorosa, sensibile, rossa e calda.

• I sintomi sistemici includono febbre, brividi, dolori muscolari, letargia, depressione, nausea e mal di testa.

• Dovrebbe essere distinto dalla mastite congestizia (ingorgo mammario) che di solito si manifesta il secondo o terzo giorno di allattamento. In questo caso, il disturbo è rappresentato da seni gonfi e doloranti bilateralmente, senza febbre o eritema.

Segni

• L'esame del seno rivela edema unilaterale, eritema in un'area a forma di cuneo e sensibilità. L'area interessata appare dura e calda.

• Potrebbe esserci febbre.

• Non è possibile distinguere clinicamente tra mastite infettiva e non infettiva.

• Se si è sviluppato un ascesso al seno, ci sarà un nodulo fluttuante e doloroso, con eritema sovrastante.

• L'adenopatia ascellare può essere palpabile.

Diagnosis is usually clinical. Detection of pathogens in breast milk is not always possible, and the results of milk culture may not be a useful guide for therapy. The agents most frequently identified in milk culture are S. aureus and coagulase-negative Staphylococcus spp. However, these may be contaminants or skin flora. MRSA is increasing in incidence.⁵ Milk should be cultured if infection is severe or recurrent, or is not starting to resolve after two days of antibiotics, or if infection has been acquired in hospital or severe pain is described as deep/burning.⁶

Se si sospetta un ascesso, è necessaria una rapida consultazione. L'ecografia mostrerà se c'è una raccolta di pus e dovrebbe essere considerata anche quando l'infezione non si risolve dopo un ciclo di antibiotici.

Diagnosi differenziale includes inflammatory breast cancer which, although rare, tends to present with a hot, red, rapidly enlarging breast lump. If mastitis does not respond to antibiotics then this diagnosis should be considered. ⁷⁸

Gestione di primo livello

• Rassicurazione. La mastite è dolorosa, ma non dovrebbe interferire con la capacità di allattare al seno, né influire sull'aspetto a lungo termine del seno.

• Incoraggia la donna a continuare l'allattamento al seno. Spiega che farlo non causerà alcun danno al bambino. Se è troppo doloroso, considera di nutrire il bambino tramite l'estrazione del latte fino a quando i sintomi non migliorano.

• Migliorare la rimozione del latte. Questo può comportare:

  • Valutazione della tecnica di allattamento al seno da parte di una persona adeguatamente formata e qualificata, in grado di valutare il modello di alimentazione, il posizionamento, l'attacco, il comportamento di suzione e la pienezza del seno.

  • Estrazione manuale del latte per svuotare il seno dopo l'allattamento.

  • Auto-massaggio del seno prima dell'allattamento o dell'estrazione, o applicazione di calore tramite impacchi caldi, doccia o cuscinetti termici.

  • Aumentare la frequenza delle poppate.

  • Allattare prima dal lato colpito mentre i sintomi persistono in modo che questo seno venga svuotato più efficacemente.

• Analgesia. Paracetamolo o ibuprofene possono essere utilizzati per il dolore e l'infiammazione dove appropriato.

• Consiglia di non indossare un reggiseno stretto di notte.

• Ammettere se ci sono segni di sepsi.

Antibiotici

Le revisioni Cochrane non hanno trovato prove convincenti dell'efficacia degli antibiotici rispetto alle strategie di gestione di prima linea.⁹ Guidelines such as those by the World Health Organization (WHO) and the Academy of Breastfeeding Medicine suggest first-line measures for 24 hours before starting antibiotics unless the woman is acutely unwell or has an infected nipple injury.¹⁰

Gli antibiotici, di solito flucloxacillina o claritromicina, dovrebbero essere prescritti se non vi è miglioramento entro 24 ore dalla gestione conservativa.⁶ Treatment should be in accordance with local prescribing guidelines.

Gestione chirurgica

• La gestione chirurgica è indicata per gli ascessi al seno. L'incisione e il drenaggio dell'ascesso con la cavità lasciata aperta e riempita con garza è raccomandata se la pelle sovrastante è sottile o necrotica.

• Gli antibiotici parenterali devono essere somministrati contemporaneamente, con una copertura aggiuntiva per i batteri anaerobi. Il liquido dell'ascesso deve essere coltivato e i risultati utilizzati per determinare il trattamento antibiotico in corso.

• L'aspirazione con ago dell'ascesso, ripetuta a giorni alterni fino a quando il pus non si accumula più, è stata suggerita come alternativa al drenaggio aperto.

• In alcuni casi l'allattamento al seno potrebbe dover essere interrotto fino a quando l'ascesso non è trattato con successo, ma di solito può riprendere in seguito.

• Qualsiasi massa persistente richiederà ulteriori indagini per escludere cause sinistre.

Una revisione Cochrane ha trovato alcune evidenze che il massaggio dei punti di agopuntura è probabilmente migliore della cura di routine, i probiotici potrebbero essere migliori del placebo, e il massaggio al seno e il trattamento a impulsi a bassa frequenza potrebbero essere migliori della cura di routine per prevenire la mastite. Tuttavia, tutti gli studi erano inadeguati per fare raccomandazioni.

La cessazione dell'allattamento al seno è la complicazione più comune della mastite.⁶ This may lead to emotional distress in women who had planned to continue breastfeeding. It is very important to remember and advise that continuing to breastfeed is the most likely management to reduce symptoms of mastitis and is also safe for both mother and baby. It is also safe to continue breastfeeding when using any of the antibiotics mentioned above.¹²

Complicazioni gravi si verificano nei casi in cui il trattamento è ritardato, errato o inefficace. Queste includono ascesso al seno e sepsi.

Interrompere improvvisamente l'allattamento al seno in caso di mastite aumenta il rischio di sviluppare un ascesso. Altri fattori di rischio includono l'obesità e il fumo.