Contraccezione postpartum

Contraccezione postpartum e fertilità

Secondo le linee guida della Faculty of Sexual and Reproductive Health (FSRH), i metodi contraccettivi e i consigli su quando iniziarli dovrebbero essere discussi durante il periodo prenatale e immediatamente dopo il parto. Ulteriori discussioni e la fornitura di contraccezione sono parte integrante del controllo postnatale dal medico di base a sei settimane. C'è una grande variazione nel ritorno alla fertilità e all'attività sessuale dopo il parto, ma il primo momento noto di ovulazione è 27 giorni dopo il parto. Pertanto, non è necessaria alcuna contraccezione fino a 21 giorni dopo il parto, che è comunque prima del controllo a sei settimane. Consigliare a tutte le donne che potrebbero diventare fertili prima del ritorno delle mestruazioni e non dovrebbero ritardare l'uso della contraccezione se non desiderano rimanere incinte di nuovo.

Il puerperio e l'allattamento richiedono particolari attenzioni nella scelta sicura della contraccezione - c'è un rischio aumentato di malattia tromboembolica venosa nelle poche settimane successive al parto. Nel periodo post-partum, le esigenze contraccettive di una donna possono essere cambiate e possono avvenire discussioni riguardo al 'distanziamento' delle future gravidanze o alla prevenzione di ulteriori gravidanze quando una famiglia è considerata completa (la sterilizzazione può essere richiesta come metodo 'finale', ma dovrebbero essere considerate alternative). Un intervallo intergravidico inferiore a 12 mesi tra il parto e il concepimento successivo è associato a un rischio aumentato di parto prematuro, basso peso alla nascita e neonati piccoli per età gestazionale.¹

Per consentire a una donna di fare una scelta informata sul suo futuro metodo contraccettivo, discutere:

• Credenze, atteggiamenti e preferenze personali. Stabilire se ci sono considerazioni culturali.

• Esigenze contraccettive. Chiedi se ha ripreso l'attività sessuale. Chiedi se ci sono nuovi problemi sessuali o se persistono quelli esistenti. Discuti quale grado di efficacia è necessario: se desidera avere un altro figlio presto o se considera che il suo periodo fertile sia terminato.

• Se l'ovulazione può essere ripresa in base a quando è stato partorito il bambino, al metodo di alimentazione e alla ricorrenza delle mestruazioni. Questo può influenzare il regime iniziale del contraccettivo scelto e anche se sono necessarie misure contraccettive aggiuntive inizialmente.

• Metodi di alimentazione - fino al 2016 la contraccezione ormonale combinata era controindicata durante l'allattamento. Ulteriori ricerche hanno mostrato poche evidenze di effetti avversi su madre o bambino, quindi l'allattamento tra sei settimane e sei mesi postpartum è ora una categoria 2 nei criteri di idoneità medica del Regno Unito (UKMEC) - cioè i benefici generalmente superano i rischi.² Una donna potrebbe voler considerare il metodo dell'amenorrea da lattazione (LAM), ma è importante determinare il modello di allattamento al seno (frequenza, durata delle poppate, allattamento a richiesta) per stabilire se questa sia un'opzione.

• Fattori sociali come il ritorno al lavoro a tempo pieno possono influenzare il metodo di alimentazione e la frequenza dell'allattamento al seno e, quindi, la scelta contraccettiva.

• Problemi medici presenti o passati, come ipertensione, storia personale o familiare di tromboembolismo venoso (TEV), emicrania focale o malattia trofoblastica precedente, che possono influenzare le scelte. Determinare se ci sono controindicazioni a un particolare contraccettivo. I Criteri di Idoneità Medica del Regno Unito (UKMEC) possono essere consultati per consigli su condizioni specifiche in cui è necessaria cautela.²

Il LAM

Questo è un metodo per evitare la gravidanza, basato sull'infertilità naturale postpartum associata all'allattamento al seno completo: l'allattamento al seno riduce il rilascio di gonadotropine, che sopprimono l'ovulazione ma, man mano che l'allattamento diminuisce, l'ovulazione ritorna. È efficace per oltre il 98% nel prevenire la gravidanza se una donna è:

• Meno di sei mesi dopo il parto.

• Amenorroica (nessun sanguinamento vaginale dopo i primi 56 giorni postpartum).

• Allattamento al seno completo durante il giorno (almeno ogni quattro ore) e la notte (almeno ogni sei ore).

Il rischio di gravidanza aumenta se:

• L'allattamento al seno diminuisce, in particolare quando si interrompono le poppate notturne, o con l'introduzione di latte artificiale o cibi solidi e quando si utilizza il tiralatte invece di allattare direttamente.

• Le mestruazioni riprendono.

• La donna è a più di sei mesi dal parto.

POPs

I criteri di idoneità attuali nel Regno Unito consentono l'uso della pillola contraccettiva solo progestinica nel periodo postpartum, sia nelle donne che allattano al seno che in quelle che non allattano.²

Regime iniziale per il POP³

• Inizia fino al giorno 21 dopo il parto senza la necessità di contraccezione aggiuntiva.

• Se iniziato dopo il giorno 21, è necessaria una contraccezione aggiuntiva per due giorni e bisogna escludere la gravidanza.

• Se i cicli mestruali regolari sono tornati, inizia il POP fino al giorno 5 del ciclo incluso, senza la necessità di metodi di barriera aggiuntivi.

Impianti

I criteri di idoneità attuali nel Regno Unito consentono l'uso dell'impianto contraccettivo nel periodo postpartum, sia nelle donne che allattano al seno che in quelle che non allattano.

L'impianto di etonogestrel (Nexplanon®) è attualmente l'unico disponibile nel Regno Unito.

Regime di inizio⁴

• Inizia da 21 giorni dopo la consegna.

• Se oltre il giorno 21, sono necessari metodi contraccettivi di barriera aggiuntivi per sette giorni, a meno che non siano soddisfatti i criteri per il metodo dell'amenorrea lattazionale.

Iniettabili a base di solo progestinico

Questi sono autorizzati per l'uso solo dopo sei settimane dal parto. Tuttavia, le linee guida e i criteri di idoneità del Regno Unito affermano che i benefici possono superare i rischi di un uso anticipato, e possono essere iniziati immediatamente dopo il parto.²

• Se iniziato entro il giorno 21 postpartum, non sono necessarie precauzioni aggiuntive.

• Se iniziato dopo il giorno 21, sono necessari metodi contraccettivi di barriera aggiuntivi per 7 giorni, a meno che non siano soddisfatti i criteri per il metodo dell'amenorrea lattazionale.

Contraccettivi ormonali combinati (CHC)

Questi includono la pillola combinata, il cerotto e l'anello vaginale. Per le donne che allattano al seno:

• Le preoccupazioni precedenti sugli effetti ormonali sulla qualità e quantità del latte, il passaggio degli ormoni al neonato e gli effetti avversi sulla crescita del neonato se i COC vengono utilizzati nelle donne che allattano prima dei 6 mesi postpartum non sono state dimostrate. Questo ha portato al cambiamento dei Criteri di Idoneità Medica del Regno Unito (UKMEC) nel 2016 e alcuni metodi CHC sono ora autorizzati a partire da 21 giorni postpartum.²

• Gli studi non hanno mostrato un effetto negativo sulla crescita o sullo sviluppo infantile.⁵

• Il CHC può ora essere utilizzato dopo sei settimane dal parto nelle donne che allattano al seno completamente o quasi completamente.

Per le donne che non allattano al seno:

• La gravidanza è uno stato trombofilico; circa due settimane dopo il parto, questi cambiamenti si sono invertiti nella maggior parte delle donne.

• Il COC può essere iniziato a partire da 21 giorni dopo il parto, assumendo che non esistano altri fattori di rischio per la TEV.⁶

• Se iniziato dopo 21 giorni, sono necessari metodi contraccettivi di barriera aggiuntivi per sette giorni (a meno che non si inizi entro i primi cinque giorni di un ciclo mestruale una volta che i cicli sono tornati, o dove sono soddisfatti i criteri per il metodo dell'amenorrea lattazionale).

DIU e SIU al rilascio di levonorgestrel

• Questi non hanno effetto sulla produzione di latte materno.

• C'è un rischio di espulsione di 1 su 20.⁷

• Insegna alla donna a sentire i fili dopo ogni ciclo.

• La revisione di routine a 3-6 settimane non è più essenziale. La FSRH suggerisce di porre maggiore enfasi sull'assicurarsi che le donne sappiano come sentire i loro fili e quando tornare per una revisione - ad esempio, se non riescono a sentire i fili o hanno altre preoccupazioni.⁷

Tempistica dell'inserimento:

• Le linee guida FSRH suggeriscono che sia il DIU che il SIU possono essere inseriti a partire da quattro settimane dopo il parto.⁷ Tuttavia, la licenza del prodotto Mirena® IUS specifica l'inserimento a partire da sei settimane dopo il parto, ma è ragionevole inserirlo a partire da quattro settimane seguendo le linee guida FSRH.

• Il rischio di perforazione è aumentato nelle donne che allattano e può essere aumentato per i posizionamenti post-partum.⁷

• I vantaggi dell'inserimento immediato includono un'elevata motivazione, la certezza che la donna non sia incinta e la comodità; tuttavia, questo è bilanciato da un aumento del rischio di perforazione rispetto all'inserimento a intervalli dopo il periodo postpartum immediato. I tassi di espulsione cumulativi a un anno in uno studio erano del 12,3%.

Metodi di barriera

• Questi includono preservativi, diaframmi e cappucci cervicali.

• L'uso del diaframma e del cappuccio dovrebbe essere ritardato fino al completamento dell'involuzione uterina, sei settimane dopo il parto.⁸

• Controllare sempre la taglia dopo il parto, poiché potrebbe essere cambiata rispetto allo stato pre-gravidanza. Qualsiasi variazione di peso di 3 kg o più dovrebbe indurre a una revisione della vestibilità. I diaframmi e i cappucci devono essere adattati da un professionista qualificato e sostituiti annualmente - aneddoticamente sta diventando sempre più difficile trovare un professionista adeguatamente formato, poiché l'uso del diaframma diminuisce e i professionisti qualificati vanno in pensione.

• I preservativi e gli spermicidi possono essere utilizzati in sicurezza dalle donne che allattano.

Metodi di consapevolezza della fertilità

• Questi metodi dovrebbero essere usati con cautela, anche dopo che le mestruazioni sono riprese, a causa del possibile ritardo nel ritorno a cicli mestruali regolari e ovulatori.

• Solo le donne che sono già familiari con il metodo dovrebbero praticarlo dopo quattro settimane dal parto e prima del ritorno del ciclo mestruale. Non è raccomandato per le donne che allattano al seno.⁹ Le donne che intendono utilizzare il metodo della consapevolezza della fertilità dovrebbero essere informate del tasso di fallimento annuale del 24% con l'uso tipico e ricevere un'alternativa.

Sterilizzazione

• Le linee guida della FSRH affermano che il rimpianto è maggiore quando la sterilizzazione viene eseguita al momento del taglio cesareo, rispetto a una sterilizzazione a intervallo. Elencano una serie di fattori associati al rimpianto e consigliano di considerarli durante la consulenza per la sterilizzazione. Tra questi vi sono l'età inferiore ai 30 anni al momento della procedura, non essere in una relazione e avere due o meno figli.¹⁰

• La sterilizzazione femminile può tuttavia essere eseguita al momento del taglio cesareo, a condizione che ci sia stata un'adeguata consulenza e consenso prenatale.

• La sterilizzazione maschile e altri metodi efficaci, ma reversibili, (come la IUCD o IUS, gli impianti e le iniezioni depot) dovrebbero essere considerati.

Contraccezione d'emergenza

• La contraccezione d'emergenza non è necessaria prima del giorno 21 dopo il parto.

• La contraccezione d'emergenza a base di solo progestinico può essere utilizzata anche durante l'allattamento.

• L'IUCD può essere inserito per questa indicazione, dopo quattro settimane dal parto.

Indipendentemente dalla scelta contraccettiva effettuata:

• Dovrebbero essere fornite informazioni scritte sulle scelte contraccettive. È stato dimostrato che questo aumenta la capacità di una donna di prendere una decisione informata sul controllo delle nascite dopo il parto.¹¹

• Fornire consigli dettagliati su cosa fare se qualcosa va storto, preferibilmente con informazioni scritte da portare via - ad esempio, consigli su pillole dimenticate, consigli su espulsione di IUCD. Inviare tali consigli tramite messaggio di testo significa che la donna ha accesso continuo ad essi (piuttosto che una versione cartacea che potrebbe essere persa) e consente a coloro la cui prima lingua non è l'inglese di utilizzare mezzi elettronici per tradurli.

• È necessario fissare un appuntamento di follow-up.