Esame del polso

È molto facile trascurare l'arte dell'esame clinico quando la nuova tecnologia può essere così facilmente impiegata per fare diagnosi. L'esame cardiovascolare sistematico può fornire una diagnosi rapidamente senza bisogno di test invasivi o costosi. Un tale esame di routine può rivelare una diagnosi inaspettata e tempestiva.

Storicamente, ci si aspettava che i medici facessero molte diagnosi esaminando solo il polso radiale. Ancora oggi, un esame approfondito del polso può fornire molte informazioni e aiutare a formulare una diagnosi accurata.

È importante sviluppare una routine affidabile per esaminare il polso e affinare e migliorare la tecnica durante tutta la carriera.

Storia

Come per tutti gli esami clinici, ci sono aspetti della storia che sono particolarmente rilevanti per le anomalie del polso. Ci sono molti sintomi che possono essere pertinenti; tuttavia, alcuni esempi includono:

• Sintomi cardiovascolari tra cui:

  • Dolore toracico (at rest or on exertion).

  • Palpitazioni.

  • Svenimento.

  • Claudicazione.

  • Stanchezza o letargia.

  • Affanno durante lo sforzo.

• Età (influisce sulla probabilità di aterosclerosi).

• Storia medica passata (in particolare di malattie della tiroide, cardiovascolari e cerebrovascolari).

• Stile di vita e occupazione (gli atleti in forma e allenati hanno frequenze cardiache molto basse).

• Medication (many drugs can affect the pulse, including beta-blockers and digossina).

Esame

Ispezione generale

Osserva il paziente mentre raccogli l'anamnesi. Cerca:

• Apprensione o ansia.

• Affanno.

• Cianosi.

• Pallore o anemia.

• Caratteristiche di malattie specifiche, in particolare quelle associate a malattie cardiovascolari:

  • Malattia della tiroide.

  • Sindromi riconoscibili.

• Pulsazioni nel collo:

  • Le pulsazioni arteriose e venose (polso venoso giugulare) possono essere visibili nel collo.

• Movimento della testa:

  • Il segno di de Musset (la testa si muove a ritmo con il battito cardiaco - osservato raramente in caso di rigurgito aortico grave).

• Prendi la mano del paziente e valuta:

  • Calore (febbre, tireotossicosi).

  • Sudorazione.

  • Tremore.

  • Unghie:

    • Potrebbe esserci cianosi periferica.

    • Ippocratismo digitale (may indicate other disease, although clubbing can be congenital and benign).¹

    • Emorragie a scheggia (endocardite infettiva).²

    • Koilonychia (potrebbe indicare una carenza di ferro).

    • Il segno di Quincke è la pulsazione del letto capillare ungueale (con l'ampia pressione del polso della rigurgitazione aortica).

Esaminare il polso

Arterial pulses can be examined at various sites around the body. Systematic examination normally involves palpating in turn radial, brachial, carotid, femoral and other distal pulses.

• Palpation of the abdominal aorta would also form part of this systematic examination (to identify abdominal aortic aneurysms for example).

• Altri siti possono essere esaminati per i polsi, in circostanze speciali - ad esempio, l'arteria temporale (per la sensibilità nell'arterite temporale) e l'arteria ulnare (se il radiale non può essere percepito o prima dell'accesso arterioso al sito radiale).

Quale polso dovrebbe essere esaminato?

Questo dipenderà dalle circostanze e se ci sono motivi clinici specifici per esaminare un particolare polso o per esaminare sistematicamente tutti i polsi arteriosi.

• Negli esami clinici è importante che lo studente segua le istruzioni e colga gli indizi dalle domande poste dall'esaminatore e dal tipo di esame (distinguere, ad esempio, tra una richiesta di esaminare un polso e condurre un esame cardiovascolare). Tale tecnica di esame può essere praticata secondo i requisiti del particolare esame per garantire il successo.

• Clinicamente è tradizionale esaminare prima il polso radiale. Tuttavia, è molto utile seguire questa pratica con l'esame delle arterie brachiali e carotidi più grandi per percepire la natura della parete e in particolare il carattere del polso.

• Ci sono, naturalmente, ragioni specifiche per esaminare tutti i polsi in diversi siti come parte di un esame cardiovascolare completo e sistematico. Come sempre, nella pratica clinica ci sarà una certa selettività per risparmiare tempo nella consultazione.

Esame sistematico dei polsi

Valutazione del polso

I polsi sono percepiti nei vari siti (posizionati come nella tabella sopra). In generale:

• Palpare la parete dell'arteria con le punte dell'indice e del medio. Le punte sono molto sensibili. Alcuni raccomandano di evitare la palpazione con il pollice (interpretando erroneamente il proprio polso radiale che pulsa nel pollice dell'esaminatore). Tuttavia, altri sostengono che la sensibilità cinestetica sia migliore nel pollice per rilevare il carattere del polso (soprattutto nell'arteria carotide e nell'arteria brachiale).

• Non premere troppo forte per paura di cancellare il polso.

• Stabilisci se la parete sembra morbida e flessibile o dura e sclerotica.

• Identifica le qualità o le caratteristiche del polso chiedendo:

  • What is the frequenza cardiaca?

  • What is the ritmo del polso?

  • What is the carattere del polso?

Qual è la frequenza del polso?

• A normal pulse rate after a period of rest is between 60 and 80 beats per minute (bpm). It is faster in children. However, if tachycardia is defined as a pulse rate in excess of 100 bpm and bradicardia is less than 60 bpm then between 60 and 100 bpm must be seen as normal.

• Un polso irregolare o un polso lento dovrebbe essere misurato per un periodo di tempo più lungo. Come guida, è sconsigliabile misurare una frequenza regolare per meno di 20 secondi (30 secondi sono preferibili) e un polso irregolare non dovrebbe essere misurato per meno di 30 secondi, preferibilmente un minuto intero.

• La bradicardia può essere fisiologica in un atleta allenato, anche se l'allenamento risale a molti anni fa.

• La tachicardia parossistica può durare da pochi minuti a diverse ore. Potrebbe essere troppo transitoria per consentire una registrazione ECG durante un attacco, quindi è disponibile solo l'esame clinico.

• Parossistico o, più raramente, flutter atriale or, more rarely, atrial flutter, produces a ventricular rate that is dependent upon the refractory time of the A-V node.

• Re-entry tachycardia such as Sindrome di Wolff-Parkinson-White can produce a very fast rate in the region of 200 bpm.

• As a general rule, tachicardia sopraventricolare (SVT) produces a rate above 160 bpm and tachicardia ventricolare (TV) below 160 bpm.

• Anche nei giovani, frequenze molto elevate di 200 bpm o più possono precipitare l'insufficienza cardiaca.

Cos'è la variabilità della frequenza cardiaca (HRV)?³

This is routinely measured in fetal monitoring as a marker of fetal health or distress, but there may be utility for the wider population. HRV is controlled by the sympathetic nervous system (SNS) and the parasympathetic nervous system (PNS). The SNS prepares the body for challenges by increasing the heart rate and blood pressure. The PNS supports the body’s recovery and relaxation after coping with those challenges, so the HRV value reflects the balance between the two.

Un sistema nervoso autonomo ben funzionante avrà un'alta HRV, (mostrando una buona adattabilità), mentre una bassa HRV può indicare un funzionamento anomalo e insufficiente del SNA. Pertanto, misurare l'HRV fornisce una riflessione indiretta della capacità del SNA di adattarsi alle sfide che possono influenzare lo stato di salute di un individuo. Diversi studi hanno suggerito che l'HRV è associata allo stress, alle malattie cardiovascolari e all'infiammazione.⁴⁵ Many factors such as age, sex, fitness, smoking, stress, or medication can also affect HRV.³

Qual è il ritmo del polso?

• L'aritmia sinusale si verifica quando c'è una variazione del ritmo con la respirazione. Accelera un po' durante l'inspirazione e rallenta un po' durante l'espirazione. Questo può essere piuttosto evidente nei bambini e negli adolescenti, ma è raro oltre i 30 anni. Può persistere un po' più a lungo nelle persone fisicamente in forma.

• Pulsus paradoxus:⁶

  • Il polso rallenta durante l'inspirazione nel pulsus paradoxus e può verificarsi con versamento pericardico, pericardite costrittiva e pneumotorace grave, in particolare pneumotorace iperteso, asma grave e grave malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO).⁷

  • In circostanze normali, la pressione arteriosa sistolica spesso diminuisce leggermente, di meno di 10 mm Hg durante l'inspirazione; tuttavia, nel caso del polso paradosso, diminuisce di più.⁸ This fall can be used to assess the severity of cardiac tamponade.

• L'irregolarità è più difficile da discernere se il ritmo è veloce.

• Nota se è regolarmente irregolare o irregolarmente irregolare:

  • Variable heart block or premature ventricular excitation will cause either un battito extra o uno mancato. La contrazione ventricolare prematura può causare un battito mancato perché il ventricolo non ha avuto il tempo di riempirsi adeguatamente e quindi il volume di eiezione è basso. Il battito successivo a un battito mancato, sia a causa di un'eccitazione prematura che di un fallimento del ventricolo a battere, può essere piuttosto più forte degli altri, poiché il ventricolo si è riempito di più durante la diastole più lunga. Questa irregolarità seguirà un modello regolare.

  • A much more casuale molto più is a feature of AF. If the rate is fast in AF, it may be difficult to note if the irregularity is random or even if there is irregularity at all. It may be helpful to measure the rate at both the cardiac apex and the wrist and in AF there is usually a deficit at the radial pulse. This is usually done with two people timing simultaneously but it can be done alone, not timing but merely noting if the rates differ. The rate in AF and the rarer atrial flutter depends upon the degree of A-V block but it can be very fast.

  • È stato suggerito che un modo per distinguere tra le cause dell'irregolarità sia far esercitare il paziente per aumentare la frequenza del polso. Nell'eccitazione ventricolare prematura si ridurrà o scomparirà. Nella fibrillazione atriale aumenterà l'irregolarità o almeno non la ridurrà.

  • I clinici normalmente utilizzano l'ECG per un mezzo di distinzione più affidabile.

Qual è il carattere del polso?

Infine, nota il carattere del polso. Questo include una valutazione del volume del polso (il movimento trasmesso al dito dal polso) e ciò che è stato descritto come la 'forma dell'onda del polso'. Il carattere del polso deve essere interpretato alla luce della frequenza del polso.

• La gittata cardiaca è il prodotto del volume di eiezione e della frequenza cardiaca. Pertanto, un polso lento può essere associato a un alto volume di eiezione e, poiché c'è un lungo intervallo tra ogni eiezione, la pressione del polso (la differenza tra pressione sistolica e diastolica) sarà elevata.

• In caso di shock, il polso sarà rapido ma debole. Questo potrebbe essere dovuto a ipovolemia o cardiogenico. Nell'insufficienza cardiaca congestizia, una delle prime caratteristiche è la tachicardia.

• A hyperdynamic circulation occurs in emotion, heat, exercise, anxiety, pregnancy, fever, anaemia and thyrotoxicosis. The pulse rate is raised but il polso è pieno e pulsante. La gittata cardiaca è alta e la resistenza periferica è bassa.

• Disease of the aortic valve will affect the nature of the pulse wave (therefore examination should include auscultazione cardiaca):

  • In stenosi aortica, the wave is slow to rise and the pattern of the arterial pressure is rather flat - il lento aumento del polso.

  • In rigurgito aortico, il volume sistolico è elevato perché una quantità significativa di sangue ritorna nel ventricolo e deve essere pompata di nuovo. Inoltre, la valvola incompetente farà cadere notevolmente la pressione arteriosa in diastole. Pertanto, un polso forte e dinamico collassa per dare una pressione del polso molto ampia. Questo è chiamato polso collassante o a martello d'acqua.⁹ The water hammer is a piece of Victorian engineering that is rarely seen these days. The collapse of the pulse pressure can be felt with even greater effect if the patient's hand is raised over his or her head so that the radial artery is palpated at a level rather above the heart. Severe aortic regurgitation, classical of syphilitic aortitis, can cause the head to jerk with each pulse (de Musset's sign).¹⁰

  • Nella stenosi aortica lieve con reflusso, il polso rilevato può avere due picchi oltre ad essere a lenta ascensione. Questo è il cosiddetto polso bisferiens.¹¹

Gli studi hanno correlato i marcatori di rigidità arteriosa (ad esempio, velocità dell'onda di polso e pressione del polso) con il rischio di sviluppo di eventi cardiovascolari fatali e non fatali.^{12 13}

Il passo successivo

Questo esame sistematico del polso fornirà una grande quantità di informazioni. L'esame sistematico del polso rimane una parte essenziale della pratica clinica.

Examination of the rest of the cardiovascular system should give a very clear idea of the diagnosis or at least put the examiner in a position to make a rational request for further investigations. See also the separate Storia e esame cardiovascolare articolo.