Esame del polso

È molto facile trascurare l'arte dell'esame clinico quando la nuova tecnologia può essere così facilmente impiegata per fare diagnosi. L'esame cardiovascolare sistematico può fornire una diagnosi rapidamente senza bisogno di test invasivi o costosi. Un tale esame di routine può rivelare una diagnosi inaspettata e tempestiva.

Storicamente, ci si aspettava che i medici facessero molte diagnosi esaminando solo il polso radiale. Ancora oggi, un esame approfondito del polso può fornire molte informazioni e aiutare a formulare una diagnosi accurata.

È importante sviluppare una routine affidabile per esaminare il polso e affinare e migliorare la tecnica durante tutta la carriera.

Storia

Come per tutti gli esami clinici, ci sono aspetti della storia che sono particolarmente rilevanti per le anomalie del polso. Ci sono molti sintomi che possono essere pertinenti; tuttavia, alcuni esempi includono:

• Sintomi cardiovascolari tra cui:

  • Dolore toracico (a riposo o sotto sforzo).

  • Palpitazioni.

  • Svenimento.

  • Claudicazione.

  • Stanchezza o letargia.

  • Affanno durante lo sforzo.

• Età (influisce sulla probabilità di aterosclerosi).

• Storia medica passata (in particolare di malattie della tiroide, cardiovascolari e cerebrovascolari).

• Stile di vita e occupazione (gli atleti in forma e allenati hanno frequenze cardiache molto basse).

• Farmaci (molti farmaci possono influenzare il polso, inclusi i beta-bloccanti e digossina).

Ispezione generale

Osserva il paziente mentre raccogli l'anamnesi. Cerca:

• Apprensione o ansia.

• Affanno.

• Cianosi.

• Pallore o anemia.

• Caratteristiche di malattie specifiche, in particolare quelle associate a malattie cardiovascolari:

  • Malattia della tiroide.

  • Sindromi riconoscibili.

• Pulsazioni nel collo:

  • Le pulsazioni arteriose e venose (polso venoso giugulare) possono essere visibili nel collo.

• Movimento della testa:

  • Il segno di de Musset (la testa si muove a ritmo con il battito cardiaco - osservato raramente in caso di rigurgito aortico grave).

• Prendi la mano del paziente e valuta:

  • Calore (febbre, tireotossicosi).

  • Sudorazione.

  • Tremore.

  • Unghie:

    • Potrebbe esserci cianosi periferica.

    • Ippocratismo digitale (può indicare altre malattie, anche se il clubbing può essere congenito e benigno).¹

    • Emorragie a scheggia (endocardite infettiva).²

    • Koilonychia (potrebbe indicare una carenza di ferro).

    • Il segno di Quincke è la pulsazione del letto capillare ungueale (con l'ampia pressione del polso della rigurgitazione aortica).

I polsi arteriosi possono essere esaminati in vari punti del corpo. L'esame sistematico normalmente comporta la palpazione, a turno, dei polsi radiale, brachiale, carotideo, femorale e di altri polsi distali.

• La palpazione dell'aorta addominale farebbe anche parte di questo esame sistematico (per identificare, ad esempio, aneurismi dell'aorta addominale).

• Altri siti possono essere esaminati per i polsi, in circostanze speciali - ad esempio, l'arteria temporale (per la sensibilità nell'arterite temporale) e l'arteria ulnare (se il radiale non può essere percepito o prima dell'accesso arterioso al sito radiale).

Quale polso dovrebbe essere esaminato?

Questo dipenderà dalle circostanze e se ci sono motivi clinici specifici per esaminare un particolare polso o per esaminare sistematicamente tutti i polsi arteriosi.

• Negli esami clinici è importante che lo studente segua le istruzioni e colga gli indizi dalle domande poste dall'esaminatore e dal tipo di esame (distinguere, ad esempio, tra una richiesta di esaminare un polso e condurre un esame cardiovascolare). Tale tecnica di esame può essere praticata secondo i requisiti del particolare esame per garantire il successo.

• Clinicamente è tradizionale esaminare prima il polso radiale. Tuttavia, è molto utile seguire questa pratica con l'esame delle arterie brachiali e carotidi più grandi per percepire la natura della parete e in particolare il carattere del polso.

• Ci sono, naturalmente, ragioni specifiche per esaminare tutti i polsi in diversi siti come parte di un esame cardiovascolare completo e sistematico. Come sempre, nella pratica clinica ci sarà una certa selettività per risparmiare tempo nella consultazione.

Esame sistematico dei polsi

Valutazione del polso

I polsi sono percepiti nei vari siti (posizionati come nella tabella sopra). In generale:

• Palpare la parete dell'arteria con le punte dell'indice e del medio. Le punte sono molto sensibili. Alcuni raccomandano di evitare la palpazione con il pollice (interpretando erroneamente il proprio polso radiale che pulsa nel pollice dell'esaminatore). Tuttavia, altri sostengono che la sensibilità cinestetica sia migliore nel pollice per rilevare il carattere del polso (soprattutto nell'arteria carotide e nell'arteria brachiale).

• Non premere troppo forte per paura di cancellare il polso.

• Stabilisci se la parete sembra morbida e flessibile o dura e sclerotica.

• Identifica le qualità o le caratteristiche del polso chiedendo:

  • Qual è la frequenza cardiaca?

  • Qual è la ritmo del polso?

  • Qual è la carattere del polso?

Qual è la frequenza del polso?

• Un ritmo cardiaco normale dopo un periodo di riposo è compreso tra 60 e 80 battiti al minuto (bpm). È più veloce nei bambini. Tuttavia, se la tachicardia è definita come un ritmo cardiaco superiore a 100 bpm e bradicardia è inferiore a 60 bpm, quindi tra 60 e 100 bpm deve essere considerato normale.

• Un polso irregolare o un polso lento dovrebbe essere misurato per un periodo di tempo più lungo. Come guida, è sconsigliabile misurare una frequenza regolare per meno di 20 secondi (30 secondi sono preferibili) e un polso irregolare non dovrebbe essere misurato per meno di 30 secondi, preferibilmente un minuto intero.

• La bradicardia può essere fisiologica in un atleta allenato, anche se l'allenamento risale a molti anni fa.

• La tachicardia parossistica può durare da pochi minuti a diverse ore. Potrebbe essere troppo transitoria per consentire una registrazione ECG durante un attacco, quindi è disponibile solo l'esame clinico.

• Parossistica o, più raramente, flutter atriale o, più raramente, il flutter atriale, produce una frequenza ventricolare che dipende dal tempo refrattario del nodo A-V.

• Tachicardia da rientro come Sindrome di Wolff-Parkinson-White può produrre una frequenza molto veloce nell'ordine di 200 bpm.

• Come regola generale, tachicardia sopraventricolare (SVT) produce una frequenza superiore a 160 bpm e tachicardia ventricolare (TV) sotto i 160 bpm.

• Anche nei giovani, frequenze molto elevate di 200 bpm o più possono precipitare l'insufficienza cardiaca.

Cos'è la variabilità della frequenza cardiaca (HRV)?³

Questo viene misurato di routine nel monitoraggio fetale come indicatore di salute o sofferenza fetale, ma potrebbe avere utilità per la popolazione più ampia. L'HRV è controllato dal sistema nervoso simpatico (SNS) e dal sistema nervoso parasimpatico (PNS). L'SNS prepara il corpo alle sfide aumentando la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. Il PNS supporta il recupero e il rilassamento del corpo dopo aver affrontato queste sfide, quindi il valore dell'HRV riflette l'equilibrio tra i due.

Un sistema nervoso autonomo ben funzionante avrà un'alta HRV, (mostrando una buona adattabilità), mentre una bassa HRV può indicare un funzionamento anomalo e insufficiente del SNA. Pertanto, misurare l'HRV fornisce una riflessione indiretta della capacità del SNA di adattarsi alle sfide che possono influenzare lo stato di salute di un individuo. Diversi studi hanno suggerito che l'HRV è associata allo stress, alle malattie cardiovascolari e all'infiammazione.⁴⁵ Molti fattori come età, sesso, forma fisica, fumo, stress o farmaci possono anche influenzare l'HRV.³

Qual è il ritmo del polso?

• L'aritmia sinusale si verifica quando c'è una variazione del ritmo con la respirazione. Accelera un po' durante l'inspirazione e rallenta un po' durante l'espirazione. Questo può essere piuttosto evidente nei bambini e negli adolescenti, ma è raro oltre i 30 anni. Può persistere un po' più a lungo nelle persone fisicamente in forma.

• Pulsus paradoxus:⁶

  • Il polso rallenta durante l'inspirazione nel pulsus paradoxus e può verificarsi con versamento pericardico, pericardite costrittiva e pneumotorace grave, in particolare pneumotorace iperteso, asma grave e grave malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO).⁷

  • In circostanze normali, la pressione arteriosa sistolica spesso diminuisce leggermente, di meno di 10 mm Hg durante l'inspirazione; tuttavia, nel caso del polso paradosso, diminuisce di più.⁸ Questa caduta può essere utilizzata per valutare la gravità del tamponamento cardiaco.

• L'irregolarità è più difficile da discernere se il ritmo è veloce.

• Nota se è regolarmente irregolare o irregolarmente irregolare:

  • Il blocco cardiaco variabile o l'eccitazione ventricolare prematura causeranno entrambi un battito extra o uno mancato. La contrazione ventricolare prematura può causare un battito mancato perché il ventricolo non ha avuto il tempo di riempirsi adeguatamente e quindi il volume di eiezione è basso. Il battito successivo a un battito mancato, sia a causa di un'eccitazione prematura che di un fallimento del ventricolo a battere, può essere piuttosto più forte degli altri, poiché il ventricolo si è riempito di più durante la diastole più lunga. Questa irregolarità seguirà un modello regolare.

  • Un'irregolarità molto più casuale molto più è una caratteristica della FA. Se la frequenza è elevata nella FA, può essere difficile notare se l'irregolarità è casuale o anche se c'è irregolarità. Può essere utile misurare la frequenza sia all'apice cardiaco che al polso e nella FA c'è solitamente un deficit al polso radiale. Questo viene solitamente fatto con due persone che cronometrano simultaneamente, ma può essere fatto da soli, non cronometrando ma semplicemente notando se le frequenze differiscono. La frequenza nella FA e nel più raro flutter atriale dipende dal grado di blocco A-V, ma può essere molto elevata.

  • È stato suggerito che un modo per distinguere tra le cause dell'irregolarità sia far esercitare il paziente per aumentare la frequenza del polso. Nell'eccitazione ventricolare prematura si ridurrà o scomparirà. Nella fibrillazione atriale aumenterà l'irregolarità o almeno non la ridurrà.

  • I clinici normalmente utilizzano l'ECG per un mezzo di distinzione più affidabile.

Qual è il carattere del polso?

Infine, nota il carattere del polso. Questo include una valutazione del volume del polso (il movimento trasmesso al dito dal polso) e ciò che è stato descritto come la 'forma dell'onda del polso'. Il carattere del polso deve essere interpretato alla luce della frequenza del polso.

• La gittata cardiaca è il prodotto del volume di eiezione e della frequenza cardiaca. Pertanto, un polso lento può essere associato a un alto volume di eiezione e, poiché c'è un lungo intervallo tra ogni eiezione, la pressione del polso (la differenza tra pressione sistolica e diastolica) sarà elevata.

• In caso di shock, il polso sarà rapido ma debole. Questo potrebbe essere dovuto a ipovolemia o cardiogenico. Nell'insufficienza cardiaca congestizia, una delle prime caratteristiche è la tachicardia.

• Una circolazione iperdinamica si verifica in caso di emozione, calore, esercizio fisico, ansia, gravidanza, febbre, anemia e tireotossicosi. La frequenza del polso è aumentata ma il polso è pieno e pulsante. La gittata cardiaca è alta e la resistenza periferica è bassa.

• La malattia della valvola aortica influenzerà la natura dell'onda del polso (pertanto l'esame dovrebbe includere auscultazione cardiaca):

  • In stenosi aortica, l'onda è lenta a salire e il modello della pressione arteriosa è piuttosto piatto - il lento aumento del polso.

  • In rigurgito aortico, il volume sistolico è elevato perché una quantità significativa di sangue ritorna nel ventricolo e deve essere pompata di nuovo. Inoltre, la valvola incompetente farà cadere notevolmente la pressione arteriosa in diastole. Pertanto, un polso forte e dinamico collassa per dare una pressione del polso molto ampia. Questo è chiamato polso collassante o a martello d'acqua.⁹ Il colpo d'ariete è un pezzo di ingegneria vittoriana che si vede raramente al giorno d'oggi. Il collasso della pressione del polso può essere percepito con un effetto ancora maggiore se la mano del paziente viene sollevata sopra la testa in modo che l'arteria radiale sia palpata a un livello piuttosto sopra il cuore. Una grave insufficienza aortica, classica dell'aortite sifilitica, può causare un movimento brusco della testa ad ogni battito (segno di de Musset).¹⁰

  • Nella stenosi aortica lieve con reflusso, il polso rilevato può avere due picchi oltre ad essere a lenta ascensione. Questo è il cosiddetto polso bisferiens.¹¹

Gli studi hanno correlato i marcatori di rigidità arteriosa (ad esempio, velocità dell'onda di polso e pressione del polso) con il rischio di sviluppo di eventi cardiovascolari fatali e non fatali.^{12 13}

Questo esame sistematico del polso fornirà una grande quantità di informazioni. L'esame sistematico del polso rimane una parte essenziale della pratica clinica.

L'esame del resto del sistema cardiovascolare dovrebbe fornire un'idea molto chiara della diagnosi o almeno mettere l'esaminatore in una posizione per fare una richiesta razionale di ulteriori indagini. Vedi anche il separato Storia e esame cardiovascolare articolo.