Contraccettivi iniettabili a base di solo progestinico

Il Dipartimento della Salute promuove l'uso di contraccettivi a lunga durata d'azione e reversibili come metodo di controllo riproduttivo, ma il loro utilizzo dopo la contraccezione d'emergenza non è più un obiettivo del Quality and Outcomes Framework (QOF).¹

Che cos'è un contraccettivo iniettabile a base di solo progestinico?

Un contraccettivo iniettabile a base di solo progestinico (POIC) è un contraccettivo a lunga durata d'azione e reversibile. Un progesterone sintetico, o progestinico, viene rilasciato lentamente nella circolazione sistemica a seguito di un'iniezione intramuscolare (IM) o sottocutanea (SC).

Attualmente ci sono tre forme di iniezione depot disponibili sul mercato del Regno Unito:

• Depo-Provera® è una sospensione acquosa di acetato di medrossiprogesterone depot (DMPA) 150 mg in 1 ml formulata per iniezione IM profonda.² This is most commonly used.

• Sayana Press® è DMPA 104 mg in 0,65 ml formulato per iniezione SC, autorizzato per la prima volta nel Regno Unito nel 2011.³ It is bio-equivalent to Depo-Provera®. It may be preferable to Depo-Provera® in women on anticoagulants or with a bleeding disorder. In women who are very obese it may be preferable if there are concerns about being able to administer an IM injection effectively. Self-administration has been studied and found to be feasible and acceptable and it was licensed for this in 2015.⁴

• Noristerat® è enantato di noretisterone (oenanthate) 200 mg in 1 ml in un liquido oleoso.⁵ This is only licensed for short-term use - eg, for women whose partners have undergone vasectomy, until the vasectomy is effective, and after rubella immunisation.

• Il suo principale meccanismo d'azione è sopprimere l'ovulazione.

• Rende inoltre l'endometrio inadatto all'impianto se si verifica la fecondazione.

• Aumenta anche la viscosità del muco cervicale, rendendo il muco meno facilmente penetrabile dagli spermatozoi.

Secondo NHS Digital, il 7% delle donne di età compresa tra 16 e 49 anni che accedono ai servizi contraccettivi tramite il NHS ha utilizzato l'iniezione come metodo contraccettivo in Inghilterra.⁶ The recorded percentage is less than half of that recorded in the previous five years.

Attualmente le opzioni contraccettive reversibili per i maschi sono limitate, ma sono in fase di studio nuovi approcci ormonali e non ormonali.⁷

A condizione che le donne tornino ogni 12 settimane (8 settimane per Noristerat®) per la loro iniezione, il tasso di fallimento negli studi è molto basso - circa 2 su 1.000 donne all'anno.

However, data from the USA suggest the real-life failure rate is about 6 per 100 women per year; it is more effective than contraccezione orale, although it is not as effective as the dispositivi intrauterini oppure impianto contraccettivo.^{8 9}

Neither obesity nor the use of liver enzyme-inducing medication affects the failure rate of DMPA. The efficacy of Noristerat® is lowered by enzyme-inducing drugs. Broad-spectrum antibiotics do not affect the efficacy of either injectable. Acetato di ulipristal (UPA) has the potential to reduce the effectiveness of progestogen-only injectables so additional precautions are advised for 14 days after taking UPA.⁹

NB: emicrania (con o senza aura), diabete, obesità e allattamento al seno NON sono controindicazioni all'uso di DMPA:¹⁰

• Il DMPA è adatto a coloro che desiderano una forma di contraccezione affidabile ma reversibile che non richiede vigilanza quotidiana come i contraccettivi orali, o azione al momento del rapporto sessuale, come i contraccettivi di barriera. Dovrebbe essere utilizzato negli adolescenti (di età compresa tra 12 e 18 anni) solo dopo che altri metodi sono stati considerati inadeguati o inaccettabili.⁹

• È un'alternativa utile per le donne che necessitano di una forma affidabile di contraccezione ma che hanno controindicazioni alla terapia estrogenica nella pillola contraccettiva combinata (COC). Può risultare più attraente per le donne rispetto all'impianto contraccettivo o ai dispositivi intrauterini, poiché non è necessario alcun intervento per rimuoverlo. I contraccettivi reversibili a lunga durata d'azione (LARC) sono raccomandati dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) per i loro bassi tassi di fallimento e la migliore efficacia in termini di costi rispetto ai metodi a breve durata d'azione (ad esempio, pillola COC, metodi di barriera).¹⁰

• Noristerat® è solo per uso a breve termine (massimo due iniezioni), come menzionato sopra.

• Il DMPA non aumenta il rischio di carcinoma ovarico o endometriale e può offrire una certa protezione

• Le iniezioni contraccettive offrono protezione contro la gravidanza ectopica e le cisti ovariche funzionali, perché l'ovulazione è inibita.

• NICE raccomanda il DMPA come opzione di gestione per il sanguinamento mestruale abbondante.¹¹ It also improves symptoms of dysmenorrhoea and endometriosis.¹²

• Nessuna iniezione di progestinico a lunga durata d'azione influisce sulla pressione sanguigna.

• Prove limitate suggeriscono che la gravità del dolore delle crisi falcemiche potrebbe essere minore nelle donne che assumono DMPA.¹³ It is a safe option although there is a lack of evidence regarding the risks of venous thrombosis in women with sickle cell disease.

• Nelle donne con epilessia, la frequenza delle crisi può essere ridotta durante l'uso di DMPA.

• L'acne vulgaris, la depressione e il mal di testa non sono associati all'iniezione.

Vedi i singoli monografi dei farmaci e i Criteri di Idoneità Medica del Regno Unito (UKMEC) per l'elenco completo.^{2 3 5 14}

• Cancro al seno attuale (negli ultimi cinque anni).

• Neoplasia trofoblastica gestazionale con livello anomalo di gonadotropina corionica umana (hCG).

• Attuale grave compromissione della funzione epatica o storia di adenoma epatico o ittero colestatico indotto da steroidi.

• Storia di malattia arteriosa grave o fattori di rischio molto elevati - il rischio di trombosi e malattia arteriosa potrebbe essere aumentato.

• Porfiria acuta, anche se non vi è alcuna storia di malattia attiva.

• Gravidanza - questa deve essere esclusa prima dell'iniezione (una storia di mestruazioni normali recenti è adeguata).

• Noristerat® non deve essere utilizzato durante l'allattamento al seno di neonati con ittero grave o persistente.

• Sanguinamento vaginale inspiegabile.

Contraceptive injections are non sono appropriate for those who may wish a return to fertility in the near future:⁹

• Il ritardo medio per il concepimento è stato riportato come 5,5 mesi più la durata stimata dell'effetto dell'ultima iniezione di Depo-Provera®. Questo è confrontato con 3 mesi per i contraccettivi orali e 4,5 mesi dopo l'interruzione del dispositivo contraccettivo intrauterino (IUCD).¹⁰

• A lungo termine, non c'è differenza nel fallimento del concepimento.

Progestogen-only contraception, whether in the form of pillole solo progestiniche (POPs), depot injections or impianti a rilascio lento, ha un profilo di sicurezza estremamente buono.¹⁰

Sanguinamento irregolare

I modelli di sanguinamento alterati sono comuni nelle donne che usano DMPA:⁹

• La probabilità di amenorrea aumenta con la durata dell'uso: il 41% e il 47% delle donne sono amenorroiche a 1 anno rispettivamente per le dosi di 100 mg e 150 mg. Si riscontrano anche spotting e sanguinamenti abbondanti. Un consulto prima della somministrazione è probabile che migliori la tolleranza a questo.

• Se si verifica un sanguinamento irregolare, in particolare se nuovo, considerare lo screening per le IST per la clamidia ed esaminare la cervice della donna.

• if irregular bleeding persists for more than 3 months, consider whether further investigations are necessary. See the separate Sanguinamento Intermestruale con Contraccezione Ormonale Combinata articolo.

• Se il sanguinamento è un problema, la pillola COC (se non controindicata) o l'acido mefenamico possono essere offerti per tre mesi.¹⁵

Densità minerale ossea (BMD)

Ci sono prove contrastanti che il DMPA causi una riduzione della BMD:⁹

• Qualsiasi perdita è piccola e viene recuperata non appena le iniezioni vengono interrotte.¹⁰

• Il significato clinico delle variazioni nella densità minerale ossea (BMD) non è chiaro e una revisione Cochrane ha concluso che non ci sono prove sufficienti per determinare se vi sia un aumento del rischio di fratture.¹⁶

• A UK-based study reported that although users of DMPA did experience more fractures than non-users, they had a higher fracture rate prima to starting DMPA use and the rate did not increase after starting DMPA.¹⁷ The fractures were most frequently non-axial and miscellaneous (facial, skull, finger, toe and multiple trauma) rather than hip, pelvis or spine. The authors suggest that this may be due to clinicians tending to recommend DMPA to women who may be more likely to experience trauma.¹⁸

• L'Agenzia regolatoria per i medicinali e i prodotti sanitari (MHRA) consiglia che le donne di età inferiore ai 18 anni possano utilizzare il DMPA come prima scelta, solo dopo aver considerato l'idoneità di altri metodi e che per tutte le donne, il profilo beneficio:rischio dovrebbe essere rivalutato ogni 2 anni se desiderano continuare a usarlo.¹⁹

• Women with significant risk factors for osteoporosis (family history, smoking, corticosteroids, excessive alcohol, anoressia nervosa, celiachia) dovrebbe considerare altri metodi contraccettivi.

• Per le donne sopra i 40 anni, i vantaggi dell'uso di DMPA generalmente superano gli svantaggi.

• Non c'è differenza nella perdita di BMD tra le due forme di DMPA.²⁰

Malattie cardiovascolari (CVD)

Sono stati dimostrati cambiamenti sfavorevoli nei livelli di colesterolo sierico (in particolare il colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL)), ma sembrano tornare ai valori di base entro 24 mesi di uso continuato di DMPA.²¹ An increased risk of myocardial infarction or stroke has not been shown.⁹

Nelle attuali raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dei criteri di idoneità medica del Regno Unito, DMPA e noretisterone sono categoria '3' per le donne con fattori di rischio multipli per malattie cardiovascolari arteriose, tromboembolismo venoso (TEV) attuale, cardiopatia ischemica o storia di ictus.¹⁴ This means that the risks of using POICs usually outweigh the benefits.

Cancro al seno

Potrebbe esserci una debole associazione tra il cancro al seno e il DMPA, ma gli studi sono piccoli e soggetti a bias e confondimento. Questo potrebbe essere dovuto alla selezione dei pazienti, poiché i fattori di rischio per il cancro al seno sono una controindicazione ai metodi contraccettivi contenenti estrogeni. Se c'è un aumento del rischio, scompare dopo cinque anni dall'interruzione del DMPA.⁹

Cancro cervicale

Esiste una debole associazione tra il cancro cervicale e l'uso di DMPA per più di 5 anni, che scompare dopo l'interruzione. Non è noto se ciò sia causale o dovuto a fattori di confondimento come il fumo e il mancato uso di preservativi.⁹

Aumento di peso

Un aumento di peso fino a 3 kg in un anno può verificarsi. Le donne più giovani sotto i 18 anni che hanno già un BMI ≥30 kg/m² and those women who put on more than 5% of their initial weight in the first 6 months, would appear to be at greatest risk of ongoing weight gain.²³

Acquisizione dell'HIV

Una meta-analisi dei dati sull'uso di DMPA e l'acquisizione dell'HIV suggerisce un rischio moderatamente aumentato.²⁴ However, other studies have not found this association. The WHO and the Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) advise that women at high risk of HIV who are using DMPA should be advised of the unclear nature of the evidence, and they stress the need for women at risk of HIV to use condoms.

Malformazione congenita

Le linee guida NICE affermano che le donne dovrebbero essere informate che non ci sono prove di danni alla gravidanza o al feto.¹⁰ The Summary of Product Characteristics (SPC) is more cautious.² Pregnancy whilst using DMPA is rare.

Consulenza pre-iniezione¹⁰

• Prendi sempre una storia medica completa - familiare, mestruale, contraccettiva e sessuale.

• Fornire sempre una consulenza completa sull'azione prolungata dell'iniezione, il ritorno ritardato alla piena fertilità e i possibili effetti collaterali (ad esempio, irregolarità mestruali, perdita di densità minerale ossea, ecc.) supportata da un opuscolo informativo per il paziente. Una volta somministrata l'iniezione, chiaramente non può essere rimossa e i suoi effetti dureranno per 3 mesi.

• La promozione del sesso sicuro e la valutazione del rischio di IST dovrebbero far parte della consultazione. Lo screening per le IST dovrebbe essere consigliato se appropriato.

Via di iniezione

• Depo-Provera® viene somministrato tramite iniezione intramuscolare profonda nei muscoli glutei (preferito, specialmente se obesi), nei muscoli deltoidi o nella parte laterale della coscia.

• Sayana Press® viene somministrato tramite iniezione SC nella parte anteriore della coscia o nell'addome.

• Le donne possono essere istruite su come autogestire Sayana Press®.

• Noristerat® viene somministrato estremamente lentamente e sempre in profondità nei muscoli glutei. Si consiglia un massimo di 2 iniezioni.

Tempistica del DMPA⁹¹⁰

• Le iniezioni devono essere iniziate entro il giorno 5 del ciclo mestruale.

• Può essere iniziato dopo il giorno 5, ma il medico deve essere ragionevolmente certo che la donna non sia incinta. I contraccettivi di barriera dovrebbero quindi essere utilizzati per i successivi 7 giorni e potrebbe essere necessario un test di gravidanza ≥3 settimane dopo l'ultimo episodio di rapporto sessuale non protetto.

• Può essere somministrato in qualsiasi momento entro 4 settimane dal parto se la paziente non sta allattando. Se la paziente sta allattando, FSRH consiglia di ritardarlo idealmente fino al giorno 21 dopo il parto, anche se questo è al di fuori della licenza del prodotto che consiglia di aspettare 6 settimane.

• Dopo un aborto nel primo o secondo trimestre, può essere somministrato immediatamente. Se ritardato, sono necessarie precauzioni aggiuntive per 7 giorni.

• Gli SPC di IM DMPA (Depo-Provera®) e SC DMPA (Sayana Press®) consigliano intervalli di dosaggio rispettivamente di 12 e 13 settimane, ma l'SPC per Sayana Press® consiglia inoltre che può essere somministrato con 1 settimana di ritardo.

• Il FSRH raccomanda un intervallo di dosaggio di 13 settimane sia per DMPA IM che SC, sebbene ciò sia al di fuori dei termini della licenza del prodotto per DMPA IM.

• Da notare che l'OMS consiglia che il DMPA possa essere somministrato fino a 16 settimane dopo l'ultima iniezione senza ridurne l'efficacia.