Cheratosi attinica

Sinonimi: cheratosi solare

Cos'è la cheratosi attinica?

Il termine cheratosi attinica (AK) fu coniato nel 1958 e significa letteralmente crescita ispessita e squamosa (cheratosi) causata dalla luce solare (attinica). La condizione è anche nota come cheratosi solare.

Le cheratosi attiniche sono lesioni della pelle indotte dalla luce ultravioletta (UV), che sono di gran lunga le lesioni con potenziale maligno più comuni che si sviluppano sulla pelle. In alcuni casi, progrediscono in forme invasive carcinoma a cellule squamose (SCC).

La cheratosi attinica si osserva più comunemente nelle persone con pelle chiara nelle aree di esposizione prolungata al sole causata dai raggi UV - ad esempio, l'uso di lettini abbronzanti. Sebbene la condizione sia molto simile alla malattia di Bowen o carcinoma in situ, la maggior parte delle lesioni fare affidamento progredire verso la malignità. Tuttavia, il riconoscimento e un trattamento semplice aiutano a prevenire la progressione.

La condizione è causata da danni al DNA indotti dai raggi UV all'interno della pelle.

• Le cellule all'interno delle cheratosi attiniche mostrano mutazioni genetiche caratteristiche indotte dai raggi UV.

• I papillomavirus umani (HPV) sono stati implicati come co-carcinogeni nella patogenesi.²

• Istologicamente, le cheratosi attiniche condividono caratteristiche con il carcinoma a cellule squamose. La cheratosi attinica è una lesione epidermica caratterizzata da:
  

  • Collezioni di cheratinociti atipici e pleomorfi nello strato basale che possono estendersi agli strati granulari superiori e corneificati.

  • L'epidermide presenta un'architettura anomala, con acantosi, paracheratosi e diskeratosi. È presente atipia cellulare con cheratinociti di dimensioni e forme variabili.

  • Presenza di figure mitotiche.

  • Limitato solo all'interno dell'epidermide.

• Le cheratosi attiniche (AK) possono risolversi spontaneamente, rimanere stabili o progredire nella malattia di Bowen (carcinoma in situ) o nel carcinoma a cellule squamose (SCC). Si distinguono più per il grado di alterazione cellulare e l'estensione delle lesioni piuttosto che per le differenze nelle caratteristiche delle singole cellule.

• La cheratosi attinica è considerata da alcuni la prima manifestazione del carcinoma a cellule squamose (SCC).²

• La cheratosi attinica si verifica più frequentemente in individui con pelle chiara, capelli biondi e occhi azzurri in base alla quantità cumulativa di esposizione ai raggi UV.

• La frequenza aumenta in base a diversi fattori di rischio:
  

  • L'età aumenta, poiché la dose di UV è cumulativa.

  • Prossimità all'equatore, poiché ciò influisce sulla dose di UV e sull'esposizione cumulativa.

  • Stile di vita e tempo trascorso all'aperto. Uno stile di vita all'aperto, sia per lavoro che per svago e sport, aumenterà il rischio.

  • Quanto è chiara la pelle dell'individuo. La pelle viene classificata dal tipo I al VI secondo la sensibilità alla luce solare, come evidenziato dalla tendenza a scottarsi o abbronzarsi. Queste lesioni sono quasi esclusivamente limitate ai tipi di pelle chiara I e II.

  • I pazienti immunosoppressi dopo un trapianto d'organo hanno un rischio notevolmente aumentato di sviluppare cheratosi attiniche e di trasformazione maligna delle cheratosi attiniche. Questo vale anche per le persone che hanno subito chemioterapia per malattie maligne e per quelle con infezione da HIV.

  • Le sedie a sdraio e la radiazione UV terapeutica aumentano anche il rischio. La luce solare artificiale può causare lesioni in luoghi insoliti

• Le cheratosi attiniche sono più comuni negli uomini che nelle donne. Probabilmente ciò è dovuto al fatto che, tradizionalmente, gli uomini tendono a trascorrere più tempo all'aperto, sia per lavoro che per attività ricreative.

• È raro sotto i 45 anni nel Regno Unito, poi la prevalenza aumenta con l'età.³ Tuttavia, in Australia, per le persone di età compresa tra 30 e 39 anni, la percentuale è del 22% per gli uomini e dell'8% per le donne.⁴

• Nel complesso, il tasso in Australia è il più alto, con una prevalenza riportata di circa il 40-60% negli individui bianchi sopra i 40 anni.¹

• Nel Regno Unito, la prevalenza è stata riportata intorno al 19-24% della popolazione over 60 anni.⁵

• Anche quando una cheratosi attinica non progredisce, è un segno di danno solare e le persone con cheratosi attinica hanno un rischio maggiore di sviluppare tumori della pelle in generale.⁵

• Lesioni (escrescenze cutanee) si verificano nelle persone con pelle chiara, in parti del corpo esposte a esposizioni prolungate al sole, come l'area della testa (viso, orecchie, cuoio capelluto), avambracci e dorso delle mani. Altre zone frequentemente esposte al sole includono la schiena, il petto e le gambe.
  

  Cheratosi attiniche sulla fronte

  

  © Futuro FamDoc (lavoro proprio), via Wikimedia Commons

• Potrebbero esserci altre caratteristiche dei danni solari, come telangiectasie, elastosi e lentiggini pigmentate.

• La prima lesione è solitamente una singola placca sul viso; tuttavia, con il tempo e un'ulteriore esposizione alla luce solare intensa, tendono a progredire sul naso, sulla fronte e sulle guance.

• Le cheratosi attiniche iniziano come piccole chiazze ruvide e squamose che si percepiscono più facilmente che si vedono (come sfregare la carta vetrata). Nel corso di diversi anni, le lesioni si ingrandiscono, diventando spesso rosse e squamose. Da piccole lesioni di 3-10 mm possono ingrandirsi, anche se di solito non superano 1 cm ciascuna.^{2 3}

• Le persone affette da cheratosi attinica possono sviluppare molteplici lesioni in un'area esposta al sole. Le lesioni si sovrappongono e producono cheratosi attinica confluenti su un'area relativamente grande. L'area circostante alle cheratosi attiniche è a rischio di cambiamenti; viene chiamata 'campo' e può essere trattata insieme alle singole lesioni.

• Le variazioni su questo tema includono AK pigmentato di colore marrone, aree simili al lichen planus e ipercheratosi accentuata (ad esempio, la proiezione simile a un corno nota come corno cutaneo).

• Si infiammano e diventano più eritematosi quando l'immunità è soppressa. Questo può essere legato a una malattia sistemica o al suo trattamento (come la chemioterapia per una neoplasia), ma può anche essere il risultato di un'eccessiva esposizione ai raggi UV.

• Col tempo, e soprattutto con un'esposizione continua alla luce solare intensa, esiste il rischio di trasformazione maligna. In un individuo con una media di 7,7 cheratosi attiniche, il rischio che una di esse diventi maligna entro 10 anni è circa del 10%.⁵ Questo è più probabile in quelli che sono eritematosi, elevati e induriti. Potrebbe essere necessario rimuovere lo strato di cheratina per vederlo.

Per ulteriori immagini delle cheratosi attiniche, consultare i siti web della Primary Care Dermatology Society (PCDS) e DermNet NZ.^{3 6}

La diagnosi di cheratosi attinica è di solito clinica, preferibilmente con l'aiuto di un dermatoscopio. La microscopia laser confocale e la tomografia a coerenza ottica possono anche aiutare nella diagnosi. La biopsia cutanea viene utilizzata quando sono presenti caratteristiche ad alto rischio di trasformazione maligna.

La classificazione clinica delle lesioni individuali è la seguente:

• Grado 1: leggermente palpabile (meglio percepito che visto).

• Grado 2: moderatamente spesso (facilmente percepibile e visibile).

• Grado 3: molto spesso, ipercheratotico e/o evidente.

• Potrebbero esserci anche danni sul campo: grandi aree di multiple cheratosi attiniche su uno sfondo di eritema e danni solari.

• Carcinoma a cellule basali (BCC) e carcinomi a cellule squamose (SCC) (queste sono lesioni nodulari indurite che riflettono una crescita più rapida e tendono a essere erose o ulcerate sulla superficie).

• Verruche seborroiche (produce croste grasse e marroni con confini nettamente delimitati e una base non eritematosa. Possono verificarsi in aree non esposte al sole).

• Malattia di Bowen (tende a essere una grande placca con un contorno netto).

• Melanoma amelanotico.

• Lupus eritematoso discoide (mostra pigmentazione anomala, follicoli dilatati e atrofia).

Molti casi possono essere gestiti nelle cure primarie da un medico di famiglia con interesse speciale (GPwSI).

Rivolgersi tramite il percorso di sospetto cancro di due settimane se ci sono caratteristiche sospette di SCC:

• Crescita recente/dolore/infiammmazione.

• Una lesione nodulare.

• Sanguinamento/ulcerazione.

• Lesioni sulle labbra.

Riferire non urgentemente per quanto segue:

• Incertezza diagnostica.

• Persone con danni attinici più diffusi/gravi.

• Persone immunosoppresse, in particolare dopo il trapianto.

• Patienti molto giovani con AK (considerare xeroderma pigmentosum).

Generale

Le persone con cheratosi attinica dovrebbero essere consigliate:

• Per limitare l'esposizione al sole e utilizzare protezioni solari per proteggere la tua pelle.

• Informazioni sull'uso di emollienti quando necessario per sollievo sintomatico. Gli emollienti usati regolarmente possono anche aiutare a distinguere le aree trattate di pelle secca dall'AK.

• Per segnalare cambiamenti nelle lesioni esistenti o lo sviluppo di nuove. Spiegare che c'è un'alta probabilità di sviluppare altre zone di cheratosi attinica.

• Che le cheratosi attiniche sono un indicatore di cancro della pelle e che bisogna essere vigili e segnalare eventuali cambiamenti della pelle.

• Che i trattamenti topici causano infiammazione, che è il loro modo di funzionare, e che ci si dovrebbe aspettare che la pelle appaia peggio prima di migliorare. Le foto sono utili.

Effettua un esame completo della pelle per verificare la presenza di altre lesioni cutanee sospette.

Opzioni di trattamento⁴

Ci sono diverse opzioni disponibili per trattare l'AKS. La scelta dipende dalla gravità clinica, dalla sede, dal numero di lesioni, dalla presenza o assenza di danno del campo e dalla dimensione dell'area di pelle interessata.

Le opzioni di trattamento topico per la cheratosi attinica includono:

• Crema a base di 5-fluorouracil (5-FU): utilizzata per lesioni singole o piccole aree di danno del campo.

• 5-FU 0,5% e acido salicilico 10%: usato una volta al giorno per 6-12 settimane. Utilizzato per lesioni ipercheratosiche moderatamente spesse. Le lesioni molto spesse richiederanno una terapia ablativa.

• Gel di diclofenac al 3% in ialuronato di sodio: usato due volte al giorno per 12 settimane. Utilizzato per aree sottili o zone più grandi di danno del campo.

• Crema di imiquimod al 5%: per lesioni multiple e piccole aree di danno del campo.

• Crema di imiquimod al 3,75%: usata per multiple lesioni e aree più grandi di danno del campo.

Le opzioni di trattamento ablativo includono:

• Cryoterapia. Utilizzata per lesioni singole o multiple distinte, ma non per danni su vasta area.

• terapia fotodinamica (PDT). Utilizzata per lesioni individuali; si è dimostrata più efficace della crioterapia e con un miglior risultato estetico.

• Curettage o chirurgia escissoria. Utilizzata per lesioni ipercheratosiche discrete.

La complicazione più importante è la progressione verso cambiamento maligno se non trattato.

Molti cheratosi attiniche individuali regrediscono spontaneamente, tuttavia c'è un alto rischio di recidiva o di sviluppo di nuove lesioni.⁹

La progressione verso il carcinoma a cellule squamose avviene lentamente. Sebbene sia noto come lesione precancerosa, la probabilità che una lesione si trasformi in carcinoma a cellule squamose non è nota; tuttavia, le evidenze suggeriscono che questa varia dallo 0,025% al 16% all'anno.⁴ Quando si verifica una progressione verso la malignità, di solito non si tratta di un cancro aggressivo e le metastasi a distanza sono rare.

È importante educare i pazienti sul fatto che le cheratosi attiniche possono essere ridotte o ritardate con l'uso di creme solari, ma soprattutto riducendo l'esposizione al sole:

• I pazienti dovrebbero limitare l'esposizione al sole, sia ricreativa che lavorativa.

• È particolarmente importante evitare il sole nelle zone tropicali.

• È meglio cercare l'ombra, soprattutto quando il sole è alto tra le 11 e le 15.

• Per i pazienti impossibilitati a evitare l'esposizione al sole, applicare una crema solare (fattore di protezione solare (SPF) di 30 o superiore) e indossare abbigliamento protettivo quotidianamente (ad esempio, cappelli, maniche lunghe).

• Le teste calve sono un luogo comune per l'AK e dovrebbero essere protette con un cappello.

Le cheratosi attiniche (AK) sono un marcatore biologico di danno solare e quindi i pazienti con AK sono a un rischio maggiore di cancro della pelle rispetto a quelli senza AK. I pazienti con AK devono anche essere istruiti sull'automonitoraggio e sulla necessità di consultare un medico se rilevano nuove lesioni o cambiamenti nelle vecchie lesioni sulla loro pelle.