Farmaci antifungini

Farmaci antifungini disponibili¹

• Antifungini triazolici: fluconazolo, itraconazolo, posaconazolo, voriconazolo.

• Antimicotici imidazolici: clotrimazolo, econazolo, miconazolo, ketoconazolo e tioconazolo.

• Antimicotici polienici: amfotericina, nistatina.

• Antifungini echinocandine: anidulafungina, caspofungina e micafungina.

• Altri antifungini: questi includono flucitosina, griseofulvina, terbinafina e amorolfina.

NB: le compresse di griseofulvina sono ancora disponibili ma sono state in gran parte sostituite da altri agenti antifungini. Tuttavia, è ancora il farmaco di scelta nelle infezioni da trichophyton nei bambini.

I farmaci antifungini possono essere utilizzati topicamente o sistemicamente. La maggior parte delle infezioni fungine localizzate viene trattata con preparazioni topiche, ma il trattamento sistemico può essere necessario per le malattie del cuoio capelluto, le infezioni diffuse, la diffusione sistemica, le infezioni intrattabili e gli individui immunocompromessi.

Come usare i farmaci antifungini

Vulvovaginite da candida²

See the separate article on Candidosi Vaginale e Vulvare.

• Il fluconazolo orale in dose singola è il trattamento di prima linea.

• Gli imidazoli topici (ad esempio, crema al clotrimazolo 1%) possono essere un utile complemento al fluconazolo orale se ci sono sintomi vulvari.

• I farmaci imidazolici intravaginali (clotrimazolo, econazolo, fenticonazolo e miconazolo) possono essere utilizzati se il fluconazolo è controindicato o non tollerato.

• I farmaci imidazolici (clotrimazolo, econazolo, fenticonazolo e miconazolo) sono efficaci nel trattamento della candidosi vulvovaginale.Il trattamento orale con fluconazolo o itraconazolo è anche efficace.

• Il trattamento antifungino orale dovrebbe essere evitato durante la gravidanza; in questa situazione è preferibile il clotrimazolo intravaginale.

• In caso di candidosi vulvovaginale ricorrente, può essere utilizzato un regime di induzione e mantenimento: tre dosi di fluconazolo orale da 150 mg assunte ogni tre giorni, e poi una dose di fluconazolo orale assunta ogni settimana per un massimo di sei mesi.

• Per la vulvovaginite candidosica grave, il trattamento deve essere ripetuto a 72 ore; cioè fluconazolo 150 mg per via orale il giorno 1 e il giorno 4, oppure clotrimazolo 500 mg ovuli il giorno 1 e il giorno 4.

Nei soggetti immunocompromessi, si consigliano antifungini orali per sette giorni o preparazioni intravaginali per 6-14 giorni.

Candidosi orale³

See the separate article on Candidosi.

• La terapia di prima linea è il trattamento topico con gel di miconazolo.

• La sospensione di nistatina è un trattamento di seconda linea.

• Per candidosi estesa o grave, prescrivere fluconazolo orale 50 mg al giorno per 14 giorni.

• Nei soggetti con HIV e candidosi orale, prescrivere fluconazolo orale 200 mg il primo giorno, e fluconazolo orale 100-200 mg al giorno per 14 giorni.

• I bambini dovrebbero ricevere solo un trattamento anticandidale topico. Offrire il gel orale di miconazolo come prima scelta (uso off-label nei bambini di età inferiore ai 4 mesi). Offrire la sospensione di nistatina (uso off-label nei neonati) se il gel orale di miconazolo non è adatto.

Infezioni delle unghie⁴

See the separate article on Infezioni fungine delle unghie.

• Per infezioni lievi, utilizzare lo smalto per unghie all'amorolfina come prima scelta. Usare per sei mesi per le unghie delle mani e 9-12 mesi per le unghie dei piedi.

• La terbinafina orale è il trattamento orale di prima linea. Trattare per un periodo compreso tra sei settimane e tre mesi per le unghie delle mani e tra tre e sei mesi per le unghie dei piedi.

• La terbinafina orale può causare danni epatici indotti da farmaci e richiede il monitoraggio dei test di funzionalità epatica durante la terapia. Tuttavia, questo rischio è relativamente piccolo - con una probabilità stimata di sviluppare livelli elevati di aminotransferasi sierica che richiedono l'interruzione del trattamento dello 0,44% per trattamenti superiori a otto settimane, e danni epatici clinicamente evidenti da terbinafina che si verificano raramente (tra 1 su 50.000 e 1 su 120.000 prescrizioni).⁵

• Oral itraconazole is an alternative. (Terbinafine is most effective against dermatophyte nail infections. It has fungistatic activity against Candida albicans. Itraconazole is highly active against Candida spp. but much less so against dermatophytes.) Prescribe itraconazole as pulsed therapy, 200 mg twice a day for a week, repeating the course after 21 days. Two pulses should be used for fingernails, and three for toenails.

• Il griseofulvina può essere considerato se sia la terbinafina che l'itraconazolo sono controindicati.

Infezioni della pelle⁶

See the separate articles on Candidosi, Tinea Capitis, Pityriasis Versicolor e Dermatofitosi (Infezioni da Tinea).

• Gli antifungini topici dovrebbero essere prescritti nella maggior parte dei casi. La terbinafina e gli imidazoli (clotrimazolo, econazolo e miconazolo) sono tutti efficaci.

• Il trattamento sistemico è indicato solo in caso di infezione cutanea grave ed estesa, o se c'è un'infezione sistemica associata (ad esempio, in persone immunocompromesse), o in rari casi di persone non responsive al trattamento topico.

• Il trattamento orale è raccomandato come prima linea per la tinea capitis.⁷ This would be griseofulvin or terbinafine (off-label.) Microbiological sampling should be performed prior to starting treatment, to guide antifungal choice later. A topical shampoo can be used alongside oral antifungals, for the first two to four weeks of oral treatment, to reduce the risk of transmission to others. Imidazole creams for one week are another option. If the diagnosis is certain and there is appropriate expertise and experience available, treatment can be initiated in primary care; otherwise, specialist advice should be sought.

Fungal ear infections

See the separate article on Fungal Ear Infection (Otomycosis).

Infezioni fungine dell'occhio

La maggior parte dei funghi che causano infezioni orbitali sono organismi aerobici ubiquitari che sono commensali normali delle vie respiratorie, del tratto gastrointestinale e del tratto genitale femminile, oltre ad essere talvolta presenti sulla congiuntiva normale.

Le infezioni fungine agli occhi sono rare nei paesi occidentali; sono più frequentemente osservate nelle regioni tropicali e subtropicali.

Le infezioni fungine dell'occhio possono causare cellulite orbitale, dacriocistite, congiuntivite, cheratite ed endoftalmite.⁸ Thus, they can work at a superficial level or penetrate deeply into the eye.⁹

Il trattamento con farmaci antifungini è avviato e monitorato da un team specialistico di oftalmologia. Campioni come raschiati corneali saranno stati ottenuti prima dell'inizio della terapia. Qualsiasi trattamento con steroidi deve essere interrotto. Le preparazioni antifungine per l'occhio non sono generalmente disponibili e devono essere preparate specificamente sotto la direzione di uno specialista per ciascun paziente.¹

Infezioni fungine sistemiche

See also the separate articles on Aspergillosi, Candidosi, Criptococcosi, Infezioni Fungine Polmonari e Micosi Sistemiche.

È necessario un trattamento specialistico nella maggior parte delle forme di infezioni fungine sistemiche o disseminate.

Pazienti immunocompromessi¹

I pazienti immunocompromessi sono a maggior rischio di infezioni fungine e potrebbero aver bisogno di farmaci antifungini profilattici. La gestione è una sfida, un campo specialistico, e le linee guida differiscono.¹⁰

Oral triazole antifungals are the drugs of choice for prophylaxis. Fluconazole is more reliably absorbed than itraconazole but is not effective against Aspergillus spp. Therefore, itraconazole is preferred in patients at risk of invasive aspergillosis. (Voriconazole is the treatment of choice for established aspergillosis.)

Il posaconazolo può essere utilizzato per la profilassi nei pazienti che stanno subendo un trapianto di cellule staminali ematopoietiche o ricevendo chemioterapia per leucemia mieloide acuta e sindrome mielodisplastica, particolarmente se l'incidenza delle malattie invasive da muffe è elevata.¹¹ Micafungin can be used when fluconazole, itraconazole or posaconazole cannot be used.

L'amfotericina per infusione endovenosa o il caspofungin sono utilizzati per il trattamento empirico delle infezioni fungine gravi. Il caspofungin non è efficace contro le infezioni fungine del sistema nervoso centrale.

Precauzioni e controindicazioni¹

NB: molti preparati di nistatina sono ora ritirati. Questo include crema vaginale, ovuli, pastiglie e Tri-Adcortyl Otic®.

Effetti avversi¹

Molti farmaci antifungini hanno effetti avversi simili. Possono tutti causare disturbi gastrointestinali, eruzioni cutanee, mal di testa, ecc. Inoltre:

• L'amfotericina può causare dolore muscolare e articolare, ipokaliemia/ipomagnesemia, perdita dell'udito, diplopia, convulsioni o neuropatia periferica.

• Fluconazole may cause LFT abnormalities, and rash - necrolisi epidermica tossica e Sindrome di Stevens-Johnson have been reported.

• Griseofulvin may aggravate or precipitate lupus eritematoso sistemico (LES).

• La flucitosina può causare aplasia midollare.

• L'applicazione di imidazoli topici può essere dolorosa in alcuni casi in cui c'è un'infiammazione particolarmente grave.

• La terbinafina è associata alla perdita del gusto.