Enuresi notturna nei bambini

Che cos'è l'enuresi notturna?

L'enuresi notturna (pipì a letto) è definita dalle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) come la bagnatura involontaria durante il sonno - senza alcun suggerimento intrinseco di frequenza della pipì a letto o di fisiopatologia.¹ È considerato normale fino all'età di 5 anni ed è comune fino all'età di 10 anni.

I bambini con enuresi notturna possono avere una produzione eccessiva di urina notturna, un risveglio dal sonno scarso e/o una capacità vescicale ridotta. I bambini con enuresi notturna possono anche avere urgenza urinaria diurna, frequenza o incontinenza urinaria.

• Enuresi notturna primaria. Questo è il passaggio involontario ricorrente di urina durante il sonno da parte di un bambino di 5 anni o più, che non ha mai raggiunto una costante asciuttezza notturna. Questo può essere ulteriormente suddiviso in:

  • Enuresi notturna primaria senza sintomi diurni: bambini che hanno enuresi solo di notte.

  • Enuresi notturna primaria con sintomi diurni: coloro che presentano anche sintomi diurni, come urgenza, frequenza o incontinenza diurna.

• Enuresi notturna secondaria. Questo è il passaggio involontario di urina durante il sonno da parte di un bambino che è stato asciutto per almeno sei mesi.

L'enuresi primaria rappresenta più spesso un ritardo dello sviluppo che si risolve nel tempo. Nell'enuresi secondaria il paziente regredisce dopo un periodo di continenza, il che richiede l'esclusione di patologie sottostanti - ad esempio, un'infezione urinaria.

Sono comunemente coinvolti tre fattori eziologici:⁴

• Un disturbo dell'eccitazione del sonno. Il bambino non viene svegliato dalla sensazione di una vescica piena.

• Fattori della vescica. Potrebbe esserci una bassa capacità vescicale notturna e/o una vescica iperattiva. I riflessi di svuotamento non sono inibiti durante il sonno.

• Poliuria notturna. È stato riscontrato che i bambini colpiti hanno bassi livelli di vasopressina durante la notte e una produzione eccessiva di urina diluita durante la notte.

Costipazione potrebbe essere una condizione aggravante aggiuntiva.

La prevalenza è riportata come segue:⁵

• 5-10% dei bambini di 7 anni.

• 1-2% degli adolescenti (15 anni e oltre).

• 0,5-1,0% degli adulti.³

• Più comune nei ragazzi - rapporto di 2:1, anche se la differenza scompare dopo i 10 anni.

• 0,5-2% degli adulti.

Fattori di rischio^{2 3}

Ci sono diversi fattori che predispongono all'enuresi notturna persistente.

• Più probabile che persista se l'enuresi notturna è frequente.

• Associazione comune con incontinenza diurna, incontinenza fecale e stitichezza. Associazione con ritardo nel raggiungimento del controllo della vescica durante il giorno.

• Storia familiare. Forte associazione con la storia di enuresi nei genitori.

• Associato a apnea del sonno e sintomi ostruttivi delle vie aeree superiori (presenti nel 30% dei bambini con disturbi respiratori del sonno).

• Più comune nei bambini obesi (presente nel 30% dei bambini obesi).

• L'enuresi è da aspettarsi come manifestazione di ritardo dello sviluppo, in coloro con ritardo globale dello sviluppo, con o senza una sindrome associata come Sindrome di Down. Anche senza un ritardo dello sviluppo evidente, è più probabile che ci sia un' enuresi persistente nei bambini con ritardi nelle tappe dello sviluppo, parto prematuro o disturbi comportamentali come iperattività o deficit di attenzione e disturbi dello spettro autistico.

• Potrebbero esserci problemi neurologici come spina bifida o paralisi cerebrale. Coloro che hanno problemi fisici sono più propensi a soffrire di enuresi diurna o problemi con l'encopresi. I problemi fisici sono una causa rara di enuresi notturna per se.

• Le tensioni nella vita del bambino, come un ricovero in ospedale con separazione dalla madre, o il bullismo, sono più propense a causare enuresi secondaria. Più il bambino è grande, più è probabile che i problemi psicologici siano il risultato dell'enuresi e non la causa.

Identifica il tipo. Stabilire se è primario o secondario, cioè se il bambino è stato precedentemente asciutto di notte senza assistenza per sei mesi.

• Se primario, stabilire se ci sono sintomi diurni:

  • Frequenza anomala della minzione - o troppo frequente (più di sette volte al giorno) o infrequente (meno di quattro volte al giorno).

  • Urgenza.

  • Bagnarsi durante il giorno.

  • Difficoltà (sforzo) con flusso debole.

  • Dolore durante la minzione.

  • Se i sintomi si manifestano solo in alcune situazioni - ad esempio, evitare i bagni a scuola.

• Se secondario, chiedi informazioni su eventuali cause o fattori scatenanti medici, fisici o ambientali, sociali o emotivi per il cambiamento (ad es., lutto, bullismo, separazione dei genitori, ecc.).¹

Enuresi notturna primaria

Chiedi quanto segue:

• Quante volte a notte e quante notti a settimana?

• Sembrano esserci grandi quantità di urina nel letto?

• C'è un modello - a che ora si verifica l'enuresi notturna?

• Il bambino si sveglia dopo aver bagnato il letto?

• Qual è il modello di utilizzo del bagno durante il giorno?

• C'è anche stitichezza o sporcizia?

• C'è un'adeguata assunzione di liquidi durante il giorno?

• Il bambino ha facile accesso a un bagno di notte? (Considera l'illuminazione, le scale, la stanza condivisa, ecc.)

• Ci sono problemi di sviluppo, attenzione o difficoltà di apprendimento, o problemi comportamentali o emotivi?

• Qual è il motivo della consultazione? C'è una gita scolastica o un pigiama party, o è necessaria una gestione a lungo termine? Il bambino è turbato dall'enuresi notturna?

Considera di chiedere ai genitori di tenere un diario dei sintomi.

Inoltre, per i bambini con sintomi diurni:

• Stabilire un modello dei sintomi diurni. Considerare se sono situazionali (ad esempio, evitare di andare in bagno a scuola).

• Valutare la stitichezza cronica

• Valutare per infezione cronica/ricorrente infezione del tratto urinario (UTI).

Enuresi notturna secondaria

• Chiedi quando è iniziato/da quanto tempo sta succedendo e se è correlato a un cambiamento/problema/evento specifico.

• Stabilire il modello di enuresi notturna come sopra:
  

  • Quante volte a notte e quante notti a settimana?

  • Sembrano esserci grandi quantità di urina nel letto?

  • C'è un modello - a che ora si verifica l'enuresi notturna?

  • Il bambino si sveglia dopo aver bagnato il letto?

• Valutare la causa sottostante:

  • Costipazione.

  • Infezione del tratto urinario.

  • Diabete mellito.

  • Difficoltà comportamentali ed emotive.

  • Maltrattamento dei minori (soprattutto se l'enuresi notturna è segnalata come intenzionale o se il bambino viene punito per l'enuresi).⁶

• Stabilisci se il bambino considera questo un problema e quale pensa sia la causa.

• L'analisi delle urine non è raccomandata a meno che l'enuresi notturna non sia di origine recente, ci siano sintomi diurni o i sintomi siano indicativi di una possibile infezione o diabete mellito.¹

• Indagare (e trattare) i sintomi diurni prima di affrontare l'enuresi - ad esempio, sintomi che suggeriscono diabete, infezioni urinarie o stitichezza.

• Considera di chiedere ai genitori di tenere un diario dei modelli di enuresi notturna del bambino, dei sintomi diurni, del modello di utilizzo del bagno e dell'assunzione di liquidi.

La gestione di prima linea dei bambini con enuresi notturna primaria senza sintomi diurni viene generalmente effettuata nell'assistenza primaria: educazione, rassicurazione, consigli su semplici strategie comportamentali. Inoltre, l'assistenza primaria può fornire prescrizioni per la gestione a breve termine per pigiama party e viaggi.

Per questi bambini, potrebbe essere necessario il rinvio a cliniche per l'enuresi dove si sta considerando il trattamento con allarmi, o dove i trattamenti di prima linea non sono stati utili. Una volta escluse e trattate la stitichezza e le infezioni urinarie, i bambini con sintomi diurni persistenti o enuresi secondaria avranno bisogno di un rinvio a cure secondarie per ulteriori indagini.

Criteri di rinvio

Le indicazioni per un bambino da sottoporre a ulteriori valutazioni in cure secondarie includono:

• Bambini con enuresi notturna se presentano sintomi diurni gravi.

• Bambini con enuresi notturna secondaria persistente in cui la stitichezza e le infezioni urinarie sono state escluse o trattate.

• Storia di infezioni urinarie ricorrenti.

• Risultati anomali dell'ecografia renale (non indicata come indagine per l'enuresi notturna isolata).

• Problemi fisici o neurologici noti o sospetti.

• Condizioni comorbide (ad esempio, incontinenza fecale, diabete, e problemi di attenzione, apprendimento, comportamentali o emotivi), o problemi familiari.

• Coloro che non hanno risposto al trattamento nelle cure primarie dopo sei mesi.

Le linee guida per la gestione di seguito si riferiscono a bambini che hanno enuresi notturna primaria senza sintomi diurni e senza criteri per il rinvio.

Terapie conservative

• Spiegazione e rassicurazione. Spiegare che non è colpa del bambino, è una fase dello sviluppo per la maggior parte e fuori dal loro controllo conscio, e non ci dovrebbe essere alcuna punizione per l'enuresi notturna. Spiegare che la stragrande maggioranza alla fine diventa asciutta di notte, anche senza trattamento.

• Consiglia ai bambini di evitare bevande contenenti caffeina prima di andare a letto.

• Gestisci la stitichezza dove è presente.

• I bambini dovrebbero urinare ogni 2-3 ore durante il giorno e essere consigliati di evitare di trattenersi quando sentono il bisogno di urinare.

• Semplici terapie comportamentali:

  • Più bambini smettono di bagnare il letto quando vengono premiati, quando vengono svegliati durante la notte o entrambi.

  • Strategie potenzialmente inefficaci e persino dannose, come la restrizione dei liquidi e l'addestramento al controllo della ritenzione (incoraggiare il bambino a non urinare il più a lungo possibile per espandere la capacità della vescica), dovrebbero essere evitate.

  • Premiare i comportamenti concordati (ad esempio, bere adeguatamente, svuotare la vescica prima di dormire e partecipare alla gestione) può essere più efficace che premiare le notti asciutte, che sono al di fuori del controllo consapevole del bambino.

  • Sebbene le terapie comportamentali semplici siano migliori di nessun trattamento attivo, sono inferiori ai trattamenti confermati efficaci.⁷

Se il bambino ha meno di 5 anni, rassicurare i genitori che questo è normale e di solito si risolve nel tempo, senza trattamento. Alcune cose possono aiutare:

• Assicurarsi di un'adeguata ma non eccessiva assunzione di liquidi durante il giorno (1000-1400 ml al giorno per un bambino di 5 anni), una dieta sana ed evitare bevande a base di caffeina prima di andare a letto.

• Incoraggia il bambino a svuotare la vescica prima di andare a letto e assicurati che ci sia accesso al bagno durante la notte. Un vasino accanto al letto può essere utile.

• Se il bambino è stato asciutto durante il giorno per più di 6 mesi, si può provare un periodo di prova senza pannolini (sarà necessaria l'impermeabilizzazione del materasso). La prova deve durare almeno due notti, più a lungo se si ottiene una riduzione dell'umidità e le circostanze lo permettono.

• Se il bambino si sveglia di notte, incoraggiatelo a usare il bagno prima di tornare a dormire. Svegliare il bambino a intervalli regolari può avere un successo pratico a breve termine, ma non ci sono prove che promuova la continenza a lungo termine.

• Se ci sono alcune notti asciutte, si può provare un sistema di ricompensa positiva (premio per aver bevuto le giuste quantità durante il giorno, andare in bagno prima di dormire, aiutare a cambiare le lenzuola, ma senza togliere premi per le notti bagnate).

Bambini di età superiore ai 5 anni:

• Rassicura i bambini e i genitori che questo è comune e che la maggior parte si risolve nel tempo. Il trattamento potrebbe non essere necessario e un approccio di attesa e osservazione è un'opzione.

• Chiedi al bambino la sua opinione sul problema e se ritiene che necessiti di trattamento.

• Ancora, assicurati di assumere una quantità adeguata ma non eccessiva di liquidi durante il giorno:¹

  • Età 4-8 anni: 1000-1400 ml al giorno.

  • Età 9-13 anni: 1200-2100 ml al giorno (ragazze); 1400-2300 ml al giorno (ragazzi).

  • Età 14-18 anni: 1400-2500 ml al giorno (ragazze); 2100-3200 ml al giorno (ragazzi).

• Consiglia l'uso regolare del bagno durante il giorno e prima di andare a letto.

• Se il bambino si sveglia di notte, incoraggialo a usare il bagno prima di tornare a dormire.

Allenamento con allarme

L'addestramento con allarme è un trattamento di prima linea per l'enuresi notturna ed è la strategia a lungo termine più efficace.^{1 8}

Una revisione sistematica che confronta l'addestramento con allarme con la desmopressina (vedi sotto) ha rilevato che, nel complesso, l'addestramento con allarme era più efficace; diversi studi hanno riscontrato che non c'era differenza tra desmopressina e allarme per enuresi durante il trattamento per raggiungere la continenza, ma che la possibilità di ricaduta dopo l'interruzione del trattamento era maggiore con la desmopressina.⁹ Aggiungere l'addestramento con allarme alla farmacoterapia è anche una strategia di seconda linea efficace per i bambini con enuresi notturna resistente alla farmacoterapia.

Gli allarmi possono essere presi in prestito tramite un consulente locale per l'enuresi o una clinica, oppure acquistati dalla charity per l'intestino e la vescica dei bambini Education and Resources for Improving Childhood Continence (ERIC).¹⁰ Gli allarmi di solito non sono adatti per i bambini sotto i 7 anni. Valutare la risposta dopo quattro settimane; interrompere solo se non ci sono segni precoci di risposta. Continuare fino a quando non si sono raggiunte almeno 14 notti asciutte. Valutare e considerare un trattamento alternativo dopo tre mesi, a meno che non ci siano ancora miglioramenti.

Desmopressina¹¹

La desmopressina dovrebbe essere offerta come prima scelta ai bambini di età superiore ai 7 anni quando è necessario un controllo rapido (ad esempio, per un pigiama party o una gita scolastica) o quando un allarme è inappropriato. Altrimenti, dovrebbe essere utilizzata come seconda scelta dopo che è stato provato un allarme.¹ Può essere utilizzato nei bambini di età compresa tra 5 e 7 anni se il trattamento è necessario nelle stesse circostanze. Se utilizzato dopo una prova con l'allarme, la desmopressina può essere inizialmente utilizzata con l'allarme, a meno che l'allarme non sia più accettabile.

• La desmopressina deve essere somministrata per via orale o sublinguale per il trattamento dell'enuresi notturna nei bambini. Iniziare con Desmotabs® 200 microgrammi al momento di coricarsi (aumentando a 400 microgrammi se non vi è miglioramento dopo 1-2 settimane) o con DesmoMelt® sublinguale 120 microgrammi, aumentando a 240 microgrammi se non vi è miglioramento dopo 1-2 settimane).^{1 12}

• Si consiglia di limitare l'assunzione di liquidi a partire da un'ora prima di prendere la compressa, fino a otto ore dopo, solo a piccoli sorsi. (L'assunzione totale durante questo periodo dovrebbe essere al massimo equivalente a un bicchiere d'acqua normale.) Questo per ridurre il rischio di sovraccarico di liquidi e iponatriemia. Ulteriori misure per ridurre questo rischio includono evitare i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e non usare la desmopressina durante un episodio di diarrea e vomito.

• Valuta il successo dopo quattro settimane e continua per tre mesi se c'è qualche risposta.

• La desmopressina può essere somministrata 1-2 ore prima di coricarsi nei casi resistenti (stesse regole sulla restrizione dei liquidi).

• Se la desmopressina viene utilizzata a lungo termine, sospendere per una settimana ogni tre mesi per verificare se è stata raggiunta la secchezza.

Altri farmaci e combinazioni

Una revisione Cochrane del 2016 ha rilevato che i triciclici sono efficaci nel ridurre il numero di notti bagnate durante il trattamento, ma che l'effetto non si mantiene dopo la sospensione del trattamento, con la maggior parte dei bambini che ricadono, e che la terapia con allarme, in confronto, ha risultati migliori a breve e lungo termine.¹³ L'imipramina è approvata per l'uso nel trattamento dell'enuresi notturna nei bambini di età pari o superiore a 6 anni, ma è riservata ai casi resistenti, a causa del potenziale di effetti collaterali gravi e dei rischi associati. Uno studio del 2019 (N=196) ha riportato un'efficacia simile per desmopressina e imipramina nel trattamento dei casi gravi.¹⁴ Il 5% del gruppo trattato con imipramina ha manifestato effetti collaterali e nessuno del gruppo trattato con desmopressina ha avuto effetti collaterali.

Ci sono alcune evidenze che la desmopressina combinata con anticolinergici possa essere più efficace del trattamento con desmopressina da solo.¹⁵ Il trattamento combinato ha mostrato tassi di risposta significativamente più alti e tassi di recidiva più bassi rispetto alla monoterapia con desmopressina.

Terapie complementari e alternative¹⁶

Le terapie complementari e alternative possono essere utilizzate, ma le prove della loro efficacia sono limitate da studi di bassa qualità.

Le opzioni includono ipnosi, agopuntura, rimedi erboristici, psicoterapia e trattamento chiropratico.

• L'enuresi notturna può essere molto angosciante, specialmente per i bambini più grandi. Può portare a isolamento sociale, bullismo e bassa autostima. Mentre un approccio attendista è appropriato per i bambini più piccoli, i bambini più grandi necessitano di un approccio più attivo.

• I bambini potrebbero evitare eventi sociali o gite scolastiche

• Se l'enuresi persiste nell'età adulta, possono insorgere gravi problemi psicosociali che influenzano l'autostima, la carriera, la vita sociale e le relazioni personali. È spiacevole dormire con una persona che bagna il letto.

• I genitori hanno un lavoro extra e il costo aggiuntivo di bucato e pannolini a mutandina, insieme allo stress aggiuntivo di prendersi cura di un bambino con enuresi. Questo può avere un effetto negativo sulle finanze familiari. C'è il rischio che il bambino possa essere punito e soggetto a maltrattamenti.

La maggior parte dei bambini che non hanno un grave difetto neurologico o difficoltà di apprendimento severe può aspettarsi di raggiungere la continenza notturna prima o poi. L'enuresi primaria senza sintomi diurni si risolve in circa il 5-10% dei bambini ogni anno. Anche dopo aver raggiunto notti asciutte in modo affidabile, ci si può ancora aspettare l'occasionale 'incidente' e non è motivo di preoccupazione a meno che non ci sia una regressione apparente. Coloro che hanno una storia familiare di continenza notturna tardiva, quelli con disturbi comportamentali e quelli con ritardo dello sviluppo impiegheranno più tempo. I ragazzi tendono a impiegare più tempo delle ragazze, ma tutti i casi sono altamente variabili.

In 1% delle persone colpite, l'enuresi persisterà fino all'età adulta. Uno studio ha rilevato che i bambini con la forma più grave di enuresi notturna sono propensi a continuare ad avere il problema.¹⁷