Leptospirosi

Che cos'è la leptospirosi?

La leptospirosi è una zoonosi, un'infezione trasmessa agli esseri umani dagli animali. È un'infezione di distribuzione mondiale causata da spirochete del genere Leptospira, che infettano molte specie di animali sia selvatici che domestici. Negli esseri umani, l'infezione proviene più comunemente dai ratti.

• Le leptospire sono organismi naturalmente acquatici e si trovano in acqua dolce, suolo umido, vegetazione e fango. Le inondazioni possono diffondere l'organismo perché, quando l'acqua satura il suolo, le leptospire passano direttamente nelle acque superficiali.

• La principale fonte di infezione umana è il ratto, ma altre fonti includono cani, bovini, maiali e altri animali selvatici.

• Gli animali infetti portano i batteri nei loro reni, spesso senza ammalarsi. Possono espellere leptospire nelle loro urine per un certo periodo. Gli spirocheti vengono eliminati con l'urina e possono sopravvivere nell'ambiente per diversi mesi in condizioni umide e calde.

• La malattia si acquisisce attraverso il contatto con acqua o suolo contaminati, o attraverso il contatto con urina o tessuti di animali infetti.

• Le leptospire entrano nel flusso sanguigno attraverso la pelle abrasa, le membrane mucose o la congiuntiva da acqua o suolo contaminati.

• È stata documentata anche la trasmissione attraverso l'acqua.

• L'infezione si manifesta in due sindromi: anitterica (che è autolimitante e può presentarsi come una malattia simil-influenzale) e leptospirosi itterica (una condizione potenzialmente grave nota anche come malattia di Weil).

• Sembra che una risposta immunitaria eccessiva possa causare la forma più grave della malattia piuttosto che l'infezione stessa, in particolare la produzione incontrollata di citochine.³⁴

• La leptospirosi è rara nel Regno Unito. Nel 2017 sono stati segnalati 92 casi nel Regno Unito.²

• È più comune in altre aree del mondo. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) riferisce che colpisce da 0,1 a 1 persona su 100.000 che vivono in climi temperati ogni anno, aumentando a 10 o più su 100.000 persone che vivono in climi tropicali. Se c'è un'epidemia, l'incidenza può salire a 100 o più su 100.000 persone. Questo potrebbe non riflettere le cifre reali poiché la malattia è sotto-riferita per una serie di motivi, tra cui la difficoltà diagnostica (è simile ad altre malattie endemiche) e la mancanza di strutture diagnostiche nelle aree colpite.

• Si dice che sia l'infezione zoonotica più comune al mondo.⁵

Fattori di rischio⁶⁷

Certe occupazioni e attività ricreative espongono gli individui tramite contatto diretto o indiretto con gli animali.

• Il rischio professionale derivante dal contatto diretto con gli animali include agricoltori, veterinari, lavoratori dei macelli, operatori del controllo dei roditori, macellai e altre occupazioni con animali.

• Il rischio professionale da contatto indiretto con animali include lavoratori delle fognature, minatori, personale militare, lavoratori di allevamenti ittici, addetti alla pulizia di fosse settiche, idraulici, lavoratori edili/demolizioni/ristrutturazioni e coloro che lavorano con il soccorso in caso di alluvioni. Gli agricoltori nelle aree tropicali con elevate precipitazioni sono particolarmente a rischio, così come i lavoratori delle risaie.

• Le attività ricreative che possono comportare rischi da contatto indiretto includono nuoto in acque libere, canottaggio, kayak/canoa, vela, windsurf, speleologia, pesca in acque dolci e immersioni.

L'infezione può non causare sintomi, provocare una lieve malattia simile all'influenza, o una malattia più grave con ittero e danno renale acuto (malattia di Weil). La maggior parte delle infezioni negli esseri umani risulta in una malattia lieve o è asintomatica.³ Il periodo di incubazione è solitamente di 7-12 giorni ma può variare da 3 a 30 giorni. L'insorgenza è di solito improvvisa.

Caratteristiche cliniche:

• L'infezione da leptospira spesso ha manifestazioni cliniche minime o assenti.

• Dei casi in cui si sviluppa la febbre, fino al 90% si presenta come malattie febbrili indifferenziate.⁹

• Molte infezioni sono lievi con febbre, mal di testa, mialgia, anoressia, nausea e vomito, tosse secca e letargia. I pazienti colpiti potrebbero non cercare assistenza medica.

• Il mal di testa può essere intenso e può esserci dolore dietro gli occhi e fotofobia.

• Spesso c'è infiammazione congiuntivale. Possono esserci anche emorragie sottocongiuntivali e sclera itterica.

• Il dolore muscolare e la sensibilità coinvolgono più spesso i polpacci e la parte bassa della schiena.

• I sintomi gastrointestinali possono includere nausea, vomito, diarrea e dolore addominale. La cistifellea e/o il pancreas possono essere coinvolti.

• Il sindrome anitterico più lieve può ripresentarsi diversi giorni dopo, in una fase immunitaria durante la quale può verificarsi meningite asettica.

• Circa il 10% degli infetti sviluppa ittero (con necrosi epatocellulare) e presenta una forma grave e rapidamente progressiva della malattia con insufficienza epatica e danno renale acuto.³ In questa forma grave, nota come malattia di Weil, si verifica spesso un'insufficienza multiorgano. Possono essere coinvolti il fegato, il cuore, il cervello e i polmoni.

• Porpora, petecchie, epistassi, lieve emottisi e altri segni di sanguinamento sono comuni.

• L'ittero appare durante i giorni 5-9 della malattia ed è più intenso 4-5 giorni dopo, continuando per circa un mese.

• I polmoni sono coinvolti in circa il 70% dei casi di leptospirosi.¹⁰ I sintomi polmonari variano dalla tosse, dispnea ed emottisi alla sindrome da distress respiratorio dell'adulto e all'emorragia polmonare massiva.

• La disfunzione renale (nefropatia leptospirale) è comune, a volte con lesioni renali acute potenzialmente letali con segni di uremia e disturbi della coscienza.

La diagnosi di leptospirosi richiede un alto grado di sospetto clinico perché le numerose manifestazioni della malattia possono imitare altre infezioni tropicali o altre malattie febbrili aspecifiche, così come malattie non infettive - ad esempio, vasculite dei piccoli vasi, lupus eritematoso sistemico o neoplasie.

Considera sempre la leptospirosi in chiunque presenti sintomi simil-influenzali e sia stato in contatto con urina di ratto tramite acqua infetta, o che sia in contatto con bovini o prodotti derivati dai bovini.

Le possibili diagnosi alternative da considerare includeranno:

• Epatite virale.

• Meningite.

• Influenza.

• Malaria.

• Febbre tifoide.

• Febbre gialla.

• Febbre ricorrente.

• Tifo da zecche.

• Dengue.

• Malattia del legionario.

• Sindrome da shock tossico.

La diagnosi iniziale della leptospirosi si basa su caratteristiche cliniche, anche se spesso viene diagnosticata erroneamente.

L'isolamento dell'organismo mediante coltura di campioni clinici (sangue, liquido cerebrospinale, urina) è difficile. I campioni devono essere prelevati durante i primi 7-10 giorni della malattia poiché successivamente gli organismi sono presenti nel sangue solo in modo intermittente.

È necessario un mezzo di coltura specifico. La crescita iniziale può essere lenta e può richiedere fino a tre mesi per ottenere un risultato positivo della coltura. La maggior parte dei casi di leptospirosi viene diagnosticata tramite test sierologici per anticorpi specifici.

Gli anticorpi sono presenti a partire da circa 10 giorni dall'inizio della malattia. Tuttavia, questo non è ideale poiché in alcune parti del mondo dove la leptospirosi è più comune potrebbe non esserci la possibilità di effettuare questo tipo di test, e inoltre una grande percentuale di queste popolazioni potrebbe risultare positiva agli anticorpi.

Recentemente, i test di reazione a catena della polimerasi (PCR) in tempo reale si sono rivelati più utili. Questi possono confermare la diagnosi nella fase iniziale della malattia, prima che i titoli anticorpali siano a livelli rilevabili, identificando il DNA leptospirale.

Altre indagini potrebbero rivelare:

• ESR elevata.

• FBC: trombocitopenia, leucocitosi e anemia.

• LFT: aumento della bilirubina sierica, fosfatasi alcalina (ALP) e transaminasi.

• Tempo di protrombina prolungato (i tempi di coagulazione possono essere elevati nei pazienti con disfunzione epatica e/o coagulazione intravascolare disseminata).

• Funzione renale e cambiamenti elettrolitici in caso di lesione renale acuta, a partire dall'aumento della creatinina. I livelli di amilasi sierica sono elevati nella lesione renale acuta e possono anche riflettere un coinvolgimento pancreatico.

• Aumento della creatina chinasi (coinvolgimento muscolare, rabdomiolisi).

• MSU di solito mostra sedimento e proteinuria. Potrebbe esserci ematuria microscopica.

• CXR: può essere normale o mostrare ombreggiature irregolari in caso di emorragia alveolare.

• Puntura lombare: potrebbe esserci un aumento della pressione del liquido cerebrospinale e una predominanza di linfociti e polimorfi

La maggior parte dei casi di leptospirosi sono lievi e si risolvono spontaneamente senza trattamento e spesso senza essere identificati.

Trattamento antibiotico¹¹

Il trattamento antibiotico è ampiamente utilizzato, ma una revisione Cochrane ha trovato prove insufficienti per raccomandare a favore o contro l'uso di antibiotici per la leptospirosi. L'uso di antibiotici per la leptospirosi può ridurre la durata della malattia clinica da due a quattro giorni, anche se questo risultato non è stato statisticamente significativo.

La scelta di penicillina, doxiciclina o cefalosporina non sembrava influire sulla mortalità o sulla durata della febbre. Si è quindi concluso che il beneficio della terapia antibiotica nel trattamento della leptospirosi rimane poco chiaro, in particolare per le forme gravi della malattia.¹² Gli antibiotici quindi potrebbero non essere utilizzati per casi lievi in persone a basso rischio.

• La prima scelta di antibiotico negli adulti che non sono in condizioni critiche è solitamente la doxiciclina orale o l'azitromicina, da iniziare entro 48 ore dall'insorgenza della malattia.

• L'amoxicillina e l'ampicillina orali sono anche efficaci nelle infezioni da lievi a moderate. L'amoxicillina e l'azitromicina possono essere utilizzate nei bambini e nelle donne in gravidanza.

• La penicillina G per via endovenosa è il farmaco di scelta per i pazienti gravemente malati che richiedono il ricovero ospedaliero. Le cefalosporine di terza generazione (ad esempio, cefotaxime, ceftriaxone) sono anche ampiamente utilizzate per il trattamento antibiotico endovenoso nei pazienti con leptospirosi grave.

• Iniziare gli antibiotici può portare a un reazione di Jarisch-Herxheimer che può verificarsi fino al 9% dei trattati.¹³¹⁴

Altri trattamenti

• Cura di supporto e trattamento dell'ipotensione, emorragia, danno renale acuto e insufficienza epatica.

• Il trattamento di terapia intensiva è solitamente necessario per coloro che hanno la forma grave della malattia.

• L'uso di steroidi nei pazienti con leptospirosi non è stato ben stabilito. Tuttavia, alcuni rapporti hanno mostrato effetti benefici dei glucocorticoidi nella leptospirosi grave con danno renale acuto ed emorragia polmonare, ma l'uso è controverso.

• La vitamina K viene somministrata per l'ipoprotrombinemia.

• La ventilazione meccanica potrebbe essere necessaria in caso di coinvolgimento polmonare.

• L'immunità alla leptospirosi è incompleta, quindi si consiglia ai pazienti di adottare cambiamenti nello stile di vita per evitare una nuova esposizione, se possibile.

Questi possono includere:

• Lesione renale acuta. Questa è una delle complicazioni più comuni della leptospirosi grave.

• Trombocitopenia.

• Insufficienza epatica. La disfunzione epatica nella maggior parte dei pazienti, tuttavia, è lieve e reversibile.

• Coagulazione intravascolare disseminata.

• Emorragia gastrointestinale.

• Emorragia polmonare. Un tipo particolarmente grave di coinvolgimento polmonare (sindrome emorragica polmonare grave) è una delle principali cause di morte nei pazienti con la malattia di Weil nei paesi in via di sviluppo.

• Rabdomiolisi.

• Problemi agli occhi - ad esempio, cronici o ricorrenti uveite, iridociclite, corioretinite.

• Sindrome da distress respiratorio dell'adulto.

• Ipotensione. Il collasso vascolare può svilupparsi improvvisamente e può essere fatale in assenza di cure di supporto aggressive.

• Accidente cerebrovascolare, emorragia subaracnoidea, arterite cerebrale.

• Malattia di Kawasaki.

• Eritema nodoso.

• Miocardite.

• Pericardite

• Arterite coronarica e aortite.

• L'insufficienza cardiaca congestizia è rara, ma i cambiamenti non specifici dell'ECG sono comuni.

• Aborto spontaneo nelle donne in gravidanza.

La stragrande maggioranza delle infezioni da leptospira sono autolimitanti. Tuttavia, la malattia di Weil ha un tasso di mortalità fino al 22% nei paesi in via di sviluppo e circa il 5% nel Regno Unito.⁷ Le cause importanti di morte includono lesioni renali acute, insufficienza cardiopolmonare ed emorragia diffusa. Ogni anno, da una a tre persone in Inghilterra e Galles muoiono di leptospirosi.¹

• La leptospirosi è solitamente autolimitante. La maggior parte dei casi guarisce completamente entro due-sei settimane, ma alcuni possono richiedere fino a tre mesi.

• Le disfunzioni epatiche e renali sono solitamente reversibili, con risoluzione in un periodo di 1-2 mesi.

• La morte è spesso causata da emorragia gastrointestinale e polmonare, insufficienza renale acuta e sindrome da distress respiratorio dell'adulto.

• I fattori associati a una prognosi sfavorevole includono alterazione dello stato mentale, oliguria, danno renale acuto, coinvolgimento respiratorio, ipotensione e aritmia.

• La sindrome da emorragia polmonare grave dovuta a emorragia alveolare estesa ha un tasso di mortalità superiore al 50%.

• L'infezione nelle donne in gravidanza può essere grave, portando a una morbilità e mortalità fetale e materna severa.¹⁵

• La mortalità aumenta con l'età.

• Dopo l'infezione, si sviluppa l'immunità contro il ceppo infettante, ma ciò potrebbe non proteggere completamente dall'infezione con ceppi non correlati.

• Le misure di sanità pubblica per prevenire e ridurre la leptospirosi includono l'identificazione delle fonti d'acqua contaminate, il controllo dei roditori, il divieto di nuotare in acque dove il rischio di infezione è elevato e la sensibilizzazione al rischio per coloro che sono coinvolti in attività ricreative acquatiche. Ridurre le popolazioni di roditori riduce il rischio - ad esempio, eliminando i rifiuti e impedendo l'accesso dei roditori agli edifici.

• Non esiste un vaccino umano disponibile efficace contro la leptospirosi.

• Per le persone che potrebbero essere ad alto rischio per brevi periodi (ad esempio, rischio professionale, attività sportive acquatiche ad alto rischio in aree endemiche conosciute o vivere o lavorare in aree dopo disastri naturali), l'assunzione di doxiciclina (200 mg settimanali) potrebbe essere efficace.

• Immunizzazione degli animali con Leptospira vaccini: è disponibile un vaccino per animali, e immunizzare e trattare gli animali infetti è utile.

• Il rischio di infezione può essere notevolmente ridotto evitando di nuotare o immergersi in acque che potrebbero essere contaminate da urina animale.

• Se c'è contatto con acque dolci superficiali (ad esempio, canali, stagni o fiumi) o con ratti, consigliare alla persona di:
  

  • Se nuoti, riduci al minimo l'ingestione di acqua.

  • Coprire tagli, graffi o piaghe con un cerotto impermeabile e pulire accuratamente eventuali tagli o abrasioni causati durante l'attività acquatica.

  • Indossa abbigliamento protettivo adeguato, guanti o calzature protettive.

  • Lavati o fai una doccia subito dopo gli sport acquatici.

  • Evita l'esercitazione di ribaltamento o il rotolamento in acque stagnanti o a lento movimento.

  • Indossa guanti spessi quando maneggi i ratti.

  • Lavati le mani dopo qualsiasi contatto con acqua naturale o dopo aver maneggiato un animale, e di nuovo prima di mangiare.