Vaccinazioni per viaggi

Le tendenze di viaggio globali hanno comportato un enorme aumento nel numero di persone che viaggiano all'estero e verso paesi sempre più remoti. Oltre 900 milioni di persone viaggiano all'estero ogni anno. Per molti di questi viaggiatori, ciò comporterà l'esposizione a agenti patogeni di malattie che normalmente non incontrano e sarà consigliabile un programma di immunizzazione specifico per proteggerli da malattie contro le quali non sono stati vaccinati di routine nel Regno Unito.

Le vaccinazioni per i viaggi sono una parte essenziale della pianificazione delle vacanze e dei viaggi. Questo non dovrebbe essere lasciato all'ultimo minuto, poiché non tutti i vaccini sono immediatamente efficaci, non tutti i vaccini possono essere somministrati contemporaneamente e alcune vaccinazioni richiedono un ciclo di due o più iniezioni a intervalli specifici prima di raggiungere i livelli di immunità ottimali. È anche importante verificare che il calendario vaccinale del Regno Unito sia aggiornato.

La vaccinazione per i viaggi coinvolge professionisti sanitari del Regno Unito che consigliano sulle malattie di cui potrebbero non avere esperienza personale o professionale. Tuttavia, richiede una conoscenza pratica delle malattie coinvolte e una comprensione di come vengono contratte e di come possano essere evitate al meglio.

Dove trovare consigli aggiornati

The risks, recommendations and requirements regarding travel vaccinations change over time, both because of fluctuations in local conditions such as prevalence of insect vectors and local outbreaks of unusual disease and also because of changes in global disease patterns, new vaccine developments and emerging evidence. For this reason it is important to supplement knowledge with access to an up-to-date travel website and with reference to sites such as the National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC) and the World Health Organization (WHO) ^{1 2} .

Il Pagina di consigli di viaggio per paese offers country specific information on risks and vaccination requirements.

Ci sono pochissimi requisiti di immunizzazione obbligatori per i viaggiatori, anche se occasionalmente alcuni paesi impongono restrizioni a causa di focolai di malattie.

• La vaccinazione contro la febbre gialla è richiesta in diversi paesi in cui la febbre gialla è endemica o dove sono presenti vettori di zanzare e primati con il potenziale di fungere da serbatoio per una nuova epidemia.

• I pellegrini che intraprendono il Hajj e l'Umrah devono aver ricevuto il vaccino contro il meningococco ACWY per ottenere il visto di ingresso in Arabia Saudita. Il vaccino deve essere stato somministrato non più di tre anni e almeno dieci giorni prima dell'ingresso nel paese.

Un programma di immunizzazione specifico per il viaggio pianificato di un viaggiatore è essenziale. Questo deve tenere conto di:

• Scopo del viaggio: ad esempio, vacanza, sport, lavoro di soccorso in caso di calamità, assistenza umanitaria, ricerca, spedizione/avventura. Questo influisce sull'esposizione al rischio, con i lavoratori umanitari e di soccorso particolarmente esposti a condizioni locali difficili.

• Durata del soggiorno.

• Itinerario di viaggio: luogo, natura del viaggio, grado di contatto con la popolazione locale e/o animali, remoteness/fuori dai sentieri battuti, comportamento atteso in termini di assunzione di rischi.

• Precedenti immunizzazioni e infezioni, reazioni avverse precedenti.

• Controindicazioni a vaccini specifici o tipi di vaccino (inclusa la possibilità di gravidanza nelle donne in età fertile).

• Malattie prevalenti nelle zone di viaggio e vaccinazioni disponibili.

• natura, diffusione e posizione tipica dei vettori di malattie. .

• Altre opzioni preventive, inclusa la profilassi contro la malaria.

Dopo aver verificato quali vaccinazioni sono necessarie, viene elaborato un programma che comprende:

• È necessario un mix di vaccini vivi, attenuati e toxoidi.

• Tempistiche consigliate per i cicli di vaccinazione. Alcuni immunizzanti prevedono un ciclo di iniezioni a intervalli specifici e può richiedere fino a sei mesi per completare il ciclo. Alcuni immunizzanti non possono essere somministrati insieme.

I vaccini vivi possono essere somministrati contemporaneamente tra loro (e con altre vaccinazioni) o con almeno quattro settimane di distanza. Questo perché ci sono evidenze che, nel periodo dopo il vaccino vivo contro il morbillo, si verifica un'attenuazione della risposta ad altre vaccinazioni, quindi la preoccupazione riguarda l'efficacia del vaccino piuttosto che il pericolo³ .

La tabella sottostante elenca le vaccinazioni per i viaggi disponibili nel Regno Unito. Il Green Book, Immunizzazione contro le malattie infettive, è ora disponibile online e fornisce i dettagli aggiornati su tutti i vaccini disponibili nel Regno Unito, come devono essere somministrati e come possono essere ottenuti³ . There are multiple travel websites available for professionals, which offer precise advice, by location and timing, on local disease prevalence and on advisable advice and protection.

La vaccinazione costituisce solo una parte della riduzione del rischio di malattie acquisite durante i viaggi. La protezione offerta dalla vaccinazione non è del 100%. La possibilità di contrarre una malattia, una volta immunizzati, dovrebbe essere vista come significativamente ridotta ma non eliminata. L'immunità e la protezione dipendono da altri fattori, tra cui le risposte individuali e l'esposizione al carico patogeno. Ci sono anche molte malattie tropicali per le quali non è stata sviluppata una vaccinazione sicura ed efficace.

It is therefore essential that patients are advised on the importance of other protective measures. Equipping patients with appropriate and focused knowledge is an essential part of travel advice. See the separate Consigli ai pazienti che viaggiano in località remote article, which also offers suggestions as to medication which patients might take with them on a 'just in case' basis.

Anche i pazienti devono essere chiaramente informati su:

• Le limitazioni della protezione offerta dalla vaccinazione.

• Il rischio e la prevenzione delle malattie per le quali non esiste un vaccino, tra cui malaria, febbre dengue, virus Zika, virus Ebola e HIV. Ciò include consigli su come evitare l'esposizione ai vettori di insetti, pratiche sessuali sicure e una buona igiene alimentare.

• La necessità urgente di consultare un medico in situazioni particolari anche se vaccinati - ad esempio, possibile esposizione alla rabbia tramite morso di un cane.

Infine, è importante verificare che le immunizzazioni più 'regolari', come difterite, tetano e pertosse acellulare (DTaP), siano aggiornate. I professionisti sanitari di assistenza primaria dovrebbero considerare avvisi in ambulatorio e sul sito web che ricordino ai viaggiatori la necessità di pianificare con diversi mesi di anticipo per i viaggi a lunga distanza e in zone esotiche, al fine di consentire una pianificazione ottimale.

Operatori umanitari

All travelling involves some risk but some travellers are particularly in harm's way. Aid workers and those going into disaster zones are particularly vulnerable to travel-acquired disease. This is because they face close contact with stressed and possibly sick local populations and may themselves be living in difficult or dangerous environments, with breakdown of local systems (such as sanitation) and reduced or absent access to safe water supplies. Such patients should be fully briefed by their aid organisation, if they are travelling with one. Some volunteers are not and it is essential to offer them full and realistic advice on disease prevention. One additional vaccine which might be considered in these groups is varicella for non-immune adults likely to be working with displaced families.

Other more unusual vaccinations which might be recommended in special cases include smallpox e vai alla pagina. Il primo sarebbe necessario solo se si sospetta un bioterrorismo e, in tal caso, verrebbero forniti consigli. Il secondo potrebbe essere consigliato a chi viaggia per aiutare con il bestiame nelle zone in cui la malattia è presente³ . Anthrax is more common in countries without widespread veterinary or human public health programmes - mainly less-developed countries.

Viaggiatori verso località remote

The separate Consigli ai pazienti che viaggiano in località remote article covers the kind of advice that needs to be offered to these travellers. They are often by nature a group who will accept higher risk but it is still essential to offer advice on minimising this risk³ .

Viaggiatori che visitano la famiglia

Questi pazienti costituiscono un gruppo speciale in quanto potrebbero tornare in un paese in cui sono nati o cresciuti e dove i membri della famiglia che stanno visitando hanno un certo grado di immunità alle malattie locali. Ciò è particolarmente vero per i pazienti che visitano zone malariche, che potrebbero presumere che, poiché nessuno della loro famiglia residente in zone malariche ha avuto la malaria recentemente, il rischio sia basso.

Questi pazienti potrebbero non presentarsi nemmeno prima del viaggio e spesso rifiutano di accettare che potrebbero aver bisogno di immunizzazioni per visitare quella che considerano la loro terra natale. Buoni consigli sul sito web e poster nella sala d'attesa sono una parte importante nel ricordare ai pazienti che, come residenti nel Regno Unito, qualsiasi immunità naturale posseduta una volta è ormai perduta da tempo.

Bambini

I principi della vaccinazione durante i viaggi nei bambini sono gli stessi degli adulti: la vaccinazione dovrebbe essere somministrata dove i benefici superano i rischi. Quando il viaggio è verso località insolite, remote e difficili, i genitori o tutori dovrebbero essere attentamente informati sul rapporto rischi/benefici per i bambini molto piccoli che intraprendono tali viaggi, in particolare per i bambini troppo piccoli per essere completamente immunizzati.

Molti, se non la maggior parte, dei vaccini per i viaggi sono disponibili in preparazioni pediatriche e le controindicazioni sono generalmente le stesse degli adulti. Ricorda anche che la maggior parte dei bambini sarà solo parzialmente vaccinata secondo il programma di immunizzazione di routine del Regno Unito. Se i rischi di malattie specifiche sembrano aumentati a causa del viaggio, potrebbe essere sensato anticipare le vaccinazioni pianificate.

Children are vulnerable to malaria and should be protected if travelling to malarial zones. Some antimalarials are contra-indicated in children, particularly tetracyclines; also, some come only in tablet form which may mean grinding tablets for very young children. Compliance can be difficult to achieve, as the taste can be extremely unpleasant and if children vomit after taking it, it can be very difficult for parents to know what to do next. See the separate Profilassi della Malaria article.

Viaggiatori anziani

Le indicazioni sulla vaccinazione per i viaggiatori anziani seguono gli stessi principi di quelle per chiunque altro. La presenza di condizioni di salute croniche può influenzare la fattibilità di viaggi esotici e influisce anche sulla vulnerabilità del paziente alle infezioni. Valutare se i pazienti assumono farmaci che potrebbero influenzare la loro immunità e quindi la loro idoneità ai vaccini vivi. La funzione renale compromessa è significativa per la profilassi della malaria.

È disponibile l'intera gamma di immunizzazioni per i viaggiatori più anziani, anche se si applicano le consuete controindicazioni per i vaccini vivi. La vaccinazione contro l'herpes zoster e quella pneumococcica dovrebbero essere considerate, se non sono già state somministrate.

Le donne in gravidanza

Viaggiare in gravidanza comporta un leggero aumento del rischio di alcune condizioni gravi, tra cui la malattia tromboembolica. Viaggiare in tarda gravidanza solleva la preoccupazione ovvia che il parto prematuro possa avvenire in un luogo non previsto, e il viaggio in gravidanza precoce è aggravato dal rischio di aborto spontaneo. Non c'è motivo di supporre che i rischi di parto prematuro o aborto siano aumentati dal solo viaggio.

Tuttavia, se la gravidanza sembra senza complicazioni mediche e la compagnia aerea è disposta a far volare la paziente (la maggior parte delle compagnie aeree limita, scoraggia o addirittura vieta i voli oltre le 28 settimane di gravidanza), allora non c'è motivo per cui le donne in gravidanza non possano viaggiare in sicurezza.

Le donne in gravidanza sono comunque consigliate, se possibile, a scegliere destinazioni di vacanza per le quali non è richiesta alcuna vaccinazione. Idealmente, non si dovrebbero somministrare vaccini durante la gravidanza, anche se si ritiene che i vaccini inattivati siano sicuri.

• Non esistono prove di rischi per il feto da virus inattivati o tossine o toxoidi batterici e il consiglio generale è che i benefici della vaccinazione con questi vaccini superano i rischi quando il rischio di esposizione alla malattia è significativo.

• C'è preoccupazione che i vaccini vivi e attenuati a base di batteri e virus possano danneggiare direttamente il feto attraverso un'infezione intrauterina. I vaccini vivi includono BCG, morbillo, parotite e rosolia (MMR - tutti e tre i componenti), varicella, febbre gialla, rotavirus e vaccini orali contro poliovirus e tifo.

Le indicazioni sui vaccini per i viaggi in gravidanza sono riassunte nel Capitolo 6 del Green Book³ :

Si consiglia alle donne in gravidanza di evitare di viaggiare in regioni malariche: alcuni antimalarici non sono raccomandati durante la gravidanza e se le donne in gravidanza sviluppano la malaria, sono a maggior rischio di malattia grave con complicazioni⁴ .

If a pregnant woman has no alternative but to visit a malarial region they must evitare doxycycline or tetracyclines (either as prevention or treatment), as these are absolutely contra-indicated. They must also avoid mefloquine in the first trimester. There are limited data on the use of malarone but the data that exist suggest that it is safe in pregnancy. It is, therefore, recommended if the risk of malaria is significant and there is no effective alternative. There is some evidence for malarone as a safe treatment for severe malaria in pregnancy^{5 6} .

Zika virus is a flaviviral infection transmitted by the bite of the Aedes mosquito. There is currently no vaccine or treatment. Since 2007 it has caused several outbreaks in the Pacific, and a 2015 outbreak in South America has led the WHO to declare a Public Health Emergency of International Concern. The condition resembles dengue fever and is usually mild or asymptomatic; however, it appears to carry a significant risk of birth defects when contracted in pregnancy. The WHO has issued temporary recommendations that pregnant women postpone non-essential travel to areas where there is active transmission. Public Health England's health protection website offers current guidance on which countries have current active Zika virus transmission - a band of countries in South America and Asia broadly lying between the Tropics⁷ . See the separate Virus Zika article.

Hajj e Umrah

Ogni anno milioni di musulmani viaggiano a La Mecca per compiere l'Adhā. Questa è la più grande pellegrinaggio annuale al mondo ed è obbligatorio per tutti i musulmani di compiere l'Adhā almeno una volta nella vita, se possono permetterselo. L'Adhā si svolge dal 10° al 15° giorno del dodicesimo mese del calendario islamico. Questo calendario è di undici giorni più breve di quello gregoriano, quindi l'Adhā si sposta nel corso dell'anno. Nel 2017 le date dell'Adhā sono dalla fine di agosto all'inizio di settembre, anche se le date esatte non possono essere determinate in anticipo poiché si basano sulla visibilità del hilal (luna crescente a partire dalla nuova luna) e si basano sulle osservazioni in Arabia Saudita.

Umrah è un pellegrinaggio alla Mecca, che può essere effettuato in qualsiasi momento dell'anno. Non è obbligatorio, ma è consigliato a tutti i musulmani, almeno una volta nella vita.

Il Ministero della Salute dell'Arabia Saudita pubblica consigli sanitari sul suo sito web per i viaggiatori diretti nel Regno dell'Arabia Saudita (KSA) per scopi di Hajj e Umrah⁸ .

Il vaccino antimeningococcico ACWY è obbligatorio per tutti i viaggiatori in ingresso in Arabia Saudita per l'Hajj. Il vaccino antinfluenzale stagionale è consigliato. Anche se i viaggiatori britannici effettuano il viaggio durante l'estate nel Regno Unito, incontreranno altri provenienti da aree del mondo dove l'influenza è attualmente diffusa. Il vaccino pneumococcico è raccomandato nei gruppi a rischio, tra cui gli over 65 e coloro con condizioni croniche cardiache o polmonari, anche se attualmente l'Arabia Saudita consiglia di non intraprendere il viaggio a questi gruppi. Altre requisiti, come la vaccinazione contro la febbre gialla e la poliomielite, sono richiesti ai viaggiatori provenienti da determinati paesi, tra cui il Regno Unito non rientra. Attualmente, l'Arabia Saudita consiglia di non viaggiare a pazienti sopra i 65 anni o sotto i 12, a donne in gravidanza e a persone con malattie croniche, maligne o immunodeficienze.

Prevenzione della malaria

The separate Profilassi della Malaria article discusses prophylaxis against malaria. People who live permanently in malarial zones have partial protection but they lose this swiftly when they move away. Many patients make the assumption that when travelling back to their country of origin no prophylaxis is needed. Their understanding needs to be checked at the time of travel immunisation planning.

Malattie per le quali non è ancora disponibile un vaccino

Ci sono molte malattie tropicali per le quali non è ancora disponibile una vaccinazione. Queste includono:

• Virus trasmessi da insetti (aracnidi) come dengue, Zika e chikungunya, che stanno diventando sempre più comuni, con focolai nel Sud Europa e in destinazioni più chiaramente 'tropicali' come il Sud-est asiatico.

• Febbri emorragiche virali rare ma devastanti come il virus Ebola e il virus Marburg, entrambe trasmesse dai ratti ma altamente contagiose in termini di trasmissione da persona a persona.

• Infezioni trasmesse da organismi acquatici come la schistosomiasi e i trematodi.

• Malattie parassitarie come leishmaniasi, onchocercosi, tripanosomiasi e malattia idatidea.

• Non esiste ancora un vaccino contro l'HIV.

• La maggior parte di queste condizioni può essere evitata dai viaggiatori adottando precauzioni ragionevoli riguardo a:
  

  • Igiene.

  • Cibo e bevande.

  • Nuotare in acque note per essere infestate da organismi parassiti.

  • Esposizione agli insetti pungenti.

  • Incontri sessuali non protetti.

Pagamento

Il NHS di solito non copre i viaggiatori per la maggior parte delle vaccinazioni relative ai viaggi esotici, anche se tifoide e epatite A sono eccezioni. Di solito è richiesto il pagamento per altre vaccinazioni da viaggio e per i cicli di compresse antimalariche. I costi possono aumentare, soprattutto quando sono necessarie diverse vaccinazioni e farmaci antimalarici; tuttavia, i pazienti devono essere incoraggiati a considerare questo come una parte essenziale del costo della vacanza e non come un extra opzionale.

La vaccinazione contro la febbre gialla può essere effettuata solo presso centri autorizzati dove il personale ha ricevuto la formazione adeguata⁹ .

Vaccinazioni obbligatorie

There are a few countries and situations for which there are compulsory vaccinations such as meningococcal ACWY vaccination for Hajj and yellow fever vaccination for some African countries. Some countries require yellow fever vaccination only when travelling from a country where yellow fever is present but others require it for all travellers. Vaccine certification is only generally required by countries who have a population of Aedes aegypti mosquitoes, to avoid spread of yellow fever from the traveller into the local mosquito population.

Molti paesi che ospitano la febbre gialla hanno compiuto sforzi significativi per eradicare la malattia attraverso una vaccinazione diffusa. La febbre gialla non può circolare nella popolazione di insetti nelle aree in cui la popolazione umana è immune, poiché, come la malaria, non può completare tutto il suo ciclo riproduttivo nel mosquito.

Ulteriori letture

There are many excellent websites offering detailed advice for travellers by country and region. They also offer sensible clear advice on risk avoidance ^{1 10 11}.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.