Vaccinazioni per viaggi

Le tendenze di viaggio globali hanno comportato un enorme aumento nel numero di persone che viaggiano all'estero e verso paesi sempre più remoti. Oltre 900 milioni di persone viaggiano all'estero ogni anno. Per molti di questi viaggiatori, ciò comporterà l'esposizione a agenti patogeni di malattie che normalmente non incontrano e sarà consigliabile un programma di immunizzazione specifico per proteggerli da malattie contro le quali non sono stati vaccinati di routine nel Regno Unito.

Le vaccinazioni per i viaggi sono una parte essenziale della pianificazione delle vacanze e dei viaggi. Questo non dovrebbe essere lasciato all'ultimo minuto, poiché non tutti i vaccini sono immediatamente efficaci, non tutti i vaccini possono essere somministrati contemporaneamente e alcune vaccinazioni richiedono un ciclo di due o più iniezioni a intervalli specifici prima di raggiungere i livelli di immunità ottimali. È anche importante verificare che il calendario vaccinale del Regno Unito sia aggiornato.

Healthcare professionals should work within their areas of competence.¹ If a patient asks their NHS GP about travel vaccinations with which the GP is not familiar, and which are not available on the NHS, the only action should be to direct them to a private travel clinic. Those professionals who do give advice on foreign travel need a working knowledge of the diseases concerned and an understanding of how they are acquired and how they may be best avoided.

Dove trovare consigli aggiornati

The risks, recommendations and requirements regarding travel vaccinations change over time, both because of fluctuations in local conditions such as prevalence of insect vectors and local outbreaks of unusual disease and also because of changes in global disease patterns, new vaccine developments and emerging evidence. For this reason it is important to supplement knowledge with access to an up-to-date travel website and with reference to sites such as the National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC) or the UK green book.²³

Vaccinazioni obbligatorie

Ci sono pochissimi requisiti di immunizzazione obbligatori per i viaggiatori, anche se occasionalmente alcuni paesi impongono restrizioni a causa di focolai di malattie.

• La vaccinazione contro la febbre gialla è richiesta in diversi paesi in cui la febbre gialla è endemica o dove sono presenti vettori di zanzare e primati con il potenziale di fungere da serbatoio per una nuova epidemia.

• Pilgrims undertaking Hajj and Umrah must have the meningococcal ACWY vaccine in order to obtain their visa for entry into Saudi Arabia. The vaccine must have been given no less than ten days prior to entry into the country and no more than five years ago for the conjugate vaccine. The polysaccharide vaccine must have been given in the last three years, but is not currently available in the UK.⁴

Pianificazione delle immunizzazioni³

Un programma di immunizzazione specifico per il viaggio pianificato di un viaggiatore è essenziale. Questo deve tenere conto di:

• Scopo del viaggio: ad esempio, vacanza, sport, lavoro di soccorso in caso di calamità, assistenza umanitaria, ricerca, spedizione/avventura. Questo influisce sull'esposizione al rischio, con i lavoratori umanitari e di soccorso particolarmente esposti a condizioni locali difficili.

• Durata del soggiorno.

• Itinerario di viaggio: luogo, natura del viaggio, grado di contatto con la popolazione locale e/o animali, remoteness/fuori dai sentieri battuti, comportamento atteso in termini di assunzione di rischi.

• Precedenti immunizzazioni e infezioni, reazioni avverse precedenti.

• Contra-indications to specific vaccines or vaccine types (including the possibility of pregnancy in women of reproductive age).

• The patient's co-morbidities, if any, and any medication that they take, including whether they are immunosuppressed and therefore live vaccines are contraindicated.

• Diseases prevalent in the areas of travel and vaccinations available.

• natura, diffusione e posizione tipica dei vettori di malattie. .

• Altre opzioni preventive, inclusa la profilassi contro la malaria.

Dopo aver verificato quali vaccinazioni sono necessarie, viene elaborato un programma che comprende:

• È necessario un mix di vaccini vivi, attenuati e toxoidi.

• Tempistiche consigliate per i cicli di vaccinazione. Alcuni immunizzanti prevedono un ciclo di iniezioni a intervalli specifici e può richiedere fino a sei mesi per completare il ciclo. Alcuni immunizzanti non possono essere somministrati insieme.

Live vaccines may be given either at the same time as one another (and other vaccinations) or with at least four weeks removed from them. This is because there is evidence that, in the period after live vaccination, there is an attenuation of response to other vaccinations, so the concern is regarding vaccine effectiveness rather than danger.³

Other important precautions

La vaccinazione costituisce solo una parte della riduzione del rischio di malattie acquisite durante i viaggi. La protezione offerta dalla vaccinazione non è del 100%. La possibilità di contrarre una malattia, una volta immunizzati, dovrebbe essere vista come significativamente ridotta ma non eliminata. L'immunità e la protezione dipendono da altri fattori, tra cui le risposte individuali e l'esposizione al carico patogeno. Ci sono anche molte malattie tropicali per le quali non è stata sviluppata una vaccinazione sicura ed efficace.

It is therefore essential that patients are advised on the importance of other protective measures. Equipping patients with appropriate and focused knowledge is an essential part of travel advice. See the separate Consigliare i pazienti che viaggiano verso località remote article, which also offers suggestions as to medication which patients might take with them on a 'just in case' basis.

Anche i pazienti devono essere chiaramente informati su:

• Le limitazioni della protezione offerta dalla vaccinazione.

• The risk and prevention of diseases for which vaccination is not available, including malaria, Zika virus, Ebola virus and HIV. This includes advice on avoiding exposure to insect vectors, on safe sexual practices, on the avoidance of tattoos or exposure to commercial barbers for shaving if needles/razors do not appear to be single use, and on good food hygiene.

• La necessità urgente di consultare un medico in situazioni particolari anche se vaccinati - ad esempio, possibile esposizione alla rabbia tramite morso di un cane.

Infine, è importante verificare che le immunizzazioni più 'regolari', come difterite, tetano e pertosse acellulare (DTaP), siano aggiornate. I professionisti sanitari di assistenza primaria dovrebbero considerare avvisi in ambulatorio e sul sito web che ricordino ai viaggiatori la necessità di pianificare con diversi mesi di anticipo per i viaggi a lunga distanza e in zone esotiche, al fine di consentire una pianificazione ottimale.

Casi speciali

Operatori umanitari

All travelling involves some risk but some travellers are particularly in harm's way. Aid workers and those going into disaster zones are particularly vulnerable to travel-acquired disease. This is because they face close contact with stressed and possibly sick local populations and may themselves be living in difficult or dangerous environments, with breakdown of local systems (such as sanitation) and reduced or absent access to safe water supplies. Such patients should be fully briefed by their aid organisation, if they are travelling with one. Some volunteers are not and it is essential to offer them full and realistic advice on disease prevention. One additional vaccine which might be considered in these groups is varicella for non-immune adults likely to be working with displaced families.

Other more unusual vaccinations which might be recommended in special cases include smallpox e vai alla pagina. The former would only be required if bioterrorism is suspected and, if this were the case, advice would be issued. The latter might be advised in those travelling to help with livestock in areas where the disease is present.³ Anthrax is more common in countries without widespread veterinary or human public health programmes - mainly less-developed countries.

Viaggiatori verso località remote

The separate Consigliare i pazienti che viaggiano verso località remote article covers the kind of advice that needs to be offered to these travellers. They are often by nature a group who will accept higher risk but it is still essential to offer advice on minimising this risk.³

Viaggiatori che visitano la famiglia

Questi pazienti costituiscono un gruppo speciale in quanto potrebbero tornare in un paese in cui sono nati o cresciuti e dove i membri della famiglia che stanno visitando hanno un certo grado di immunità alle malattie locali. Ciò è particolarmente vero per i pazienti che visitano zone malariche, che potrebbero presumere che, poiché nessuno della loro famiglia residente in zone malariche ha avuto la malaria recentemente, il rischio sia basso.

Such patients may not even attend the surgery before travel and often don't accept that they may need immunisations or malaria prophylaxis in order to visit what they regard as their homeland. Good website advice and posters in the waiting room are an important part of reminding patients that as UK residents any natural immunity they once possessed is long ago lost.

Bambini

I principi della vaccinazione durante i viaggi nei bambini sono gli stessi degli adulti: la vaccinazione dovrebbe essere somministrata dove i benefici superano i rischi. Quando il viaggio è verso località insolite, remote e difficili, i genitori o tutori dovrebbero essere attentamente informati sul rapporto rischi/benefici per i bambini molto piccoli che intraprendono tali viaggi, in particolare per i bambini troppo piccoli per essere completamente immunizzati.

Molti, se non la maggior parte, dei vaccini per i viaggi sono disponibili in preparazioni pediatriche e le controindicazioni sono generalmente le stesse degli adulti. Ricorda anche che la maggior parte dei bambini sarà solo parzialmente vaccinata secondo il programma di immunizzazione di routine del Regno Unito. Se i rischi di malattie specifiche sembrano aumentati a causa del viaggio, potrebbe essere sensato anticipare le vaccinazioni pianificate.

Children are vulnerable to malaria and should be protected if travelling to malarial zones. Some antimalarials are contra-indicated in children, particularly tetracyclines; also, some come only in tablet form which may mean grinding tablets for very young children. Compliance can be difficult to achieve, as the taste can be extremely unpleasant and if children vomit after taking it, it can be very difficult for parents to know what to do next. See the separate Profilassi della malaria articolo.

Viaggiatori anziani

Le indicazioni sulla vaccinazione per i viaggiatori anziani seguono gli stessi principi di quelle per chiunque altro. La presenza di condizioni di salute croniche può influenzare la fattibilità di viaggi esotici e influisce anche sulla vulnerabilità del paziente alle infezioni. Valutare se i pazienti assumono farmaci che potrebbero influenzare la loro immunità e quindi la loro idoneità ai vaccini vivi. La funzione renale compromessa è significativa per la profilassi della malaria.

È disponibile l'intera gamma di immunizzazioni per i viaggiatori più anziani, anche se si applicano le consuete controindicazioni per i vaccini vivi. La vaccinazione contro l'herpes zoster e quella pneumococcica dovrebbero essere considerate, se non sono già state somministrate.

Le donne in gravidanza

Viaggiare in gravidanza comporta un leggero aumento del rischio di alcune condizioni gravi, tra cui la malattia tromboembolica. Viaggiare in tarda gravidanza solleva la preoccupazione ovvia che il parto prematuro possa avvenire in un luogo non previsto, e il viaggio in gravidanza precoce è aggravato dal rischio di aborto spontaneo. Non c'è motivo di supporre che i rischi di parto prematuro o aborto siano aumentati dal solo viaggio.

Tuttavia, se la gravidanza sembra senza complicazioni mediche e la compagnia aerea è disposta a far volare la paziente (la maggior parte delle compagnie aeree limita, scoraggia o addirittura vieta i voli oltre le 28 settimane di gravidanza), allora non c'è motivo per cui le donne in gravidanza non possano viaggiare in sicurezza.

Le donne in gravidanza sono comunque consigliate, se possibile, a scegliere destinazioni di vacanza per le quali non è richiesta alcuna vaccinazione. Idealmente, non si dovrebbero somministrare vaccini durante la gravidanza, anche se si ritiene che i vaccini inattivati siano sicuri.

• Non esistono prove di rischi per il feto da virus inattivati o tossine o toxoidi batterici e il consiglio generale è che i benefici della vaccinazione con questi vaccini superano i rischi quando il rischio di esposizione alla malattia è significativo.

• There is a concern that live and attenuated bacterial and viral vaccines could directly harm the fetus through in utero infection. This is a theoretical concern and no cases have ever been reported; inadvertent administration of a live vaccine during pregnancy is not an indication for an otherwise unwanted abortion. Live vaccines include BCG, measles, mumps and rubella (MMR - all three components), varicella, yellow fever, rotavirus and oral polio and typhoid vaccines. These should also not be given in the first six months of life to infants born to pregnancy women who were on immunosuppressive biological therapy during pregnancy.

The guidance around travel vaccines in pregnancy is summarised in Chapter 6 of The Green Book:³⁵

Pregnant women are advised against travelling to malarial regions: some antimalarials are not recommended in pregnancy and if pregnant women do develop malaria they are at increased risk of serious disease with complications.⁶

If a pregnant woman has no alternative but to visit a malarial region, the following principles of prophylaxis should be considered:⁶

• Chloroquine is safe in all trimesters.

• Mefloquine can be used in all trimesters for travellers to high-risk areas, otherwise caution is advised in the first trimester.

• Doxycycline is generally avoided in pregnancy, but if all other options are unsuitable and the course will be completed before 15 weeks gestation, it can be considered.

• Atovaquone plus proguanil is usually avoided in pregnancy (due to a lack of data rather than due to evidence of harm) but can be used if no other options are appropriate. Women using this medication who are pregnant or trying to conceive should take 5 mg folic acid daily.

Zika virus is a flaviviral infection transmitted by the bite of the Aedes mosquito. There is currently no vaccine or treatment. Since 2007 it has caused several outbreaks in the Pacific, and a 2015 outbreak in South America has led the WHO to declare a Public Health Emergency of International Concern. The condition resembles dengue fever and is usually mild or asymptomatic; however, it appears to carry a significant risk of birth defects when contracted in pregnancy. The WHO has issued temporary recommendations that pregnant women postpone non-essential travel to areas where there is active transmission. Public Health England's health protection website offers current guidance on which countries have current active Zika virus transmission.⁷ Vedi il separato Virus Zika articolo.

Hajj e Umrah

Every year millions of Muslims travel to Mecca to perform Al Hajj. This is the largest annual pilgrimage in the world and it is obligatory for all Muslims to perform Hajj at least once in their lifetime if they can afford to do so. Hajj occurs from the 10th to 15th day of the 12th month in the Islamic calendar. This calendar is eleven days shorter than the Gregorian calendar, so Hajj moves through the year. The exact dates cannot be determined in advance as they are based on the visibility of the hilal (waxing crescent moon following a new moon) and are based on sightings in Saudi Arabia.

Umrah è un pellegrinaggio alla Mecca, che può essere effettuato in qualsiasi momento dell'anno. Non è obbligatorio, ma è consigliato a tutti i musulmani, almeno una volta nella vita.

The Saudi Arabian Ministry of Health publishes health advice on its website for travellers to the Kingdom of Saudi Arabia (KSA) for the purposes of Hajj and Umrah.⁸

Meningococcal ACWY vaccine is mandatory for all travellers entering KSA for Hajj. Seasonal influenza vaccine is recommended. Even if UK travellers are making the journey in the UK summer they will encounter others from areas in the world where influenza is currently prevalent. Pneumococcal vaccine is recommended in at-risk groups, including the over-65s and those with chronic heart or lung conditions, although these groups are in fact currently advised by KSA not to make the journey. Other requirements such as yellow fever vaccination and polio vaccination are placed on travellers coming from certain countries, of which the UK is not one.

Prevenzione della malaria

The separate Profilassi della malaria article discusses prophylaxis against malaria. People who live permanently in malarial zones have partial protection but they lose this swiftly when they move away. Many patients make the assumption that when travelling back to their country of origin no prophylaxis is needed. Their understanding needs to be checked at the time of travel immunisation planning.

Malattie per le quali non è ancora disponibile un vaccino

Ci sono molte malattie tropicali per le quali non è ancora disponibile una vaccinazione. Queste includono:

• Insect (arthropod)-borne viruses such as Zika, which are becoming increasingly common, with outbreaks in Southern Europe as well as more obviously 'tropical' destinations such as Southeast Asia.

• Febbri emorragiche virali rare ma devastanti come il virus Ebola e il virus Marburg, entrambe trasmesse dai ratti ma altamente contagiose in termini di trasmissione da persona a persona.

• Infezioni trasmesse da organismi acquatici come la schistosomiasi e i trematodi.

• Malattie parassitarie come leishmaniasi, onchocercosi, tripanosomiasi e malattia idatidea.

• Non esiste ancora un vaccino contro l'HIV.

• La maggior parte di queste condizioni può essere evitata dai viaggiatori adottando precauzioni ragionevoli riguardo a:

  • Igiene.

  • Cibo e bevande.

  • Nuotare in acque note per essere infestate da organismi parassiti.

  • Esposizione agli insetti pungenti.

  • Incontri sessuali non protetti.

Pagamento

Il NHS di solito non copre i viaggiatori per la maggior parte delle vaccinazioni relative ai viaggi esotici, anche se tifoide e epatite A sono eccezioni. Di solito è richiesto il pagamento per altre vaccinazioni da viaggio e per i cicli di compresse antimalariche. I costi possono aumentare, soprattutto quando sono necessarie diverse vaccinazioni e farmaci antimalarici; tuttavia, i pazienti devono essere incoraggiati a considerare questo come una parte essenziale del costo della vacanza e non come un extra opzionale.

Yellow fever vaccination can only be offered by licensed centres where staff have undergone the appropriate training.⁹

Vaccinazioni obbligatorie

There are a few countries and situations for which there are compulsory vaccinations such as meningococcal ACWY vaccination for Hajj and yellow fever vaccination for some African countries. Some countries require yellow fever vaccination only when travelling from a country where yellow fever is present but others require it for all travellers. Vaccine certification is only generally required by countries who have a population of Aedes aegypti mosquitoes, to avoid spread of yellow fever from the traveller into the local mosquito population.

Molti paesi che ospitano la febbre gialla hanno compiuto sforzi significativi per eradicare la malattia attraverso una vaccinazione diffusa. La febbre gialla non può circolare nella popolazione di insetti nelle aree in cui la popolazione umana è immune, poiché, come la malaria, non può completare tutto il suo ciclo riproduttivo nel mosquito.

Ulteriori letture

There are many excellent websites offering detailed advice for travellers by country and region. They also offer sensible clear advice on risk avoidance. ²¹⁰¹¹

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.