Ulcere alle gambe

Vedi anche il separato Ulcere Venose alle Gambe articolo.

Che cos'è un'ulcera alla gamba?

Un'ulcera della gamba è definita come la perdita di pelle sotto il ginocchio sulla gamba o sul piede, che impiega più di due settimane a guarire.¹

L'eziologia delle ulcere alle gambe può essere venosa, arteriosa, neuropatica, da pressione, o una combinazione di più fattori. È molto importante determinare l'eziologia delle ulcere poiché ciò ha implicazioni cruciali per la gestione. Tuttavia, non è raro avere un'ulcera venosa in presenza di insufficienza arteriosa e questo complica le cose.

La prevalenza nel Regno Unito dell'ulcerazione venosa cronica è stimata tra lo 0,15% e lo 0,3%. La prevalenza aumenta con l'età e con l'obesità.²

Non c'è differenza di prevalenza tra le classi socio-economiche ma, nelle persone delle classi sociali più basse, ci vuole più tempo per guarire. Circa l'80% è gestito interamente nella comunità.³

Il miglioramento dell'aspettativa di vita probabilmente aumenterà la prevalenza delle ulcere alle gambe nella popolazione. Anche ai livelli attuali, il trattamento delle ulcere alle gambe rappresenta un importante onere economico.⁴

Fattori di rischio

Le caratteristiche nella storia passata possono indicare l'origine.

Rischi per le ulcere venose⁵

• Vene varicose.

• Precedente trombosi venosa profonda nella gamba colpita.

• Flebite nella gamba colpita.

• Frattura, trauma o intervento chirurgico precedente.

• Storia familiare di malattia venosa.

• Sintomi dell'insufficienza venosa: dolore alle gambe, gambe pesanti, dolori, prurito, gonfiore, lesioni cutanee, pigmentazione ed eczema.

Rischi per le ulcere arteriose⁶

• Malattia coronarica.

• Storia di ictus o attacco ischemico transitorio.

• Diabete mellito.

• Malattia arteriosa periferica inclusa claudicatio intermittente.

• Obesità e immobilità.

Il tipo di ulcera può essere evidente dalla sua posizione e dalle caratteristiche associate.

Ulcera venosa

Questo è solitamente intorno alla circonferenza della parte inferiore della gamba, approssimativamente da metà polpaccio fino a poco sotto i malleoli. Spesso c'è edema periferico.

Sono più grandi ma meno profondi rispetto ad altre ulcere. Le ulcere da stasi hanno una base umida e granulante e un bordo irregolare. Questa base trasuda sangue venoso quando viene manipolata. Possono esserci vene varicose ed eczema varicoso.

Potrebbero esserci segni di dermatite da stasi intorno all'ulcera. L'iperpigmentazione è dovuta alla deposizione di emosiderina o pigmenti di ferro nella pelle. La lipodermatosclerosi è una dermatite seguita da indurimento e fibrosi dermica.

Potrebbe esserci atrophie blanche (placche lisce, bianco avorio, punteggiate da teleangectasie e circondate da iperpigmentazione).

I pazienti spesso lamentano un dolore lieve che si allevia con l'elevazione. L'edema della gamba inferiore è comune.

Ulcere arteriose

Questi sono spesso più distali e sul dorso del piede o delle dita.

Inizialmente hanno bordi irregolari, ma questi possono diventare più definiti. La base dell'ulcera contiene tessuto granulare grigiastro. La manipolazione, come il debridement di queste ulcere, produce poco o nessun sangue.

Il dolore notturno è tipico. È peggiore quando si è supini e si allevia lasciando penzolare le gambe fuori dal letto.

Ci sono spesso caratteristiche di ischemia cronica, come la mancanza di peli, la pelle pallida, l'assenza di polsi, la distrofia delle unghie e l'atrofia dei muscoli del polpaccio.

Ulcere neuropatiche⁷

Hanno un aspetto scavato con un seno profondo. Questi si trovano spesso sotto i calli o sopra i punti di pressione come l'aspetto plantare della prima o quinta articolazione metatarsofalangea.

Sono spesso circondati da tessuto infiammatorio cronico. La sondatura o il debridement possono portare a un sanguinamento rapido. Di solito sono indolori e l'area circostante mostrerà una sensazione ridotta o assente.

Ulcere da pressione¹

Le ulcere da pressione sono causate dalla pressione non alleviata su prominenze ossee, come il malleolo o il tallone. La compressione prolungata dei tessuti, insieme a frizione e taglio, provoca ischemia locale dei tessuti, necrosi e formazione di ulcere.

Ulteriore esame

Valuta l'area ulcerata:

• La misurazione seriale (lunghezza e larghezza) è un indicatore del successo della guarigione.

• Il tracciamento dei margini e la fotografia possono essere utili.

• Nota il sito dell'ulcera.

• Valuta il bordo dell'ulcera (superficiale, incavato, arrotolato).

• Valuta la base dell'ulcera (granulante, necrotica, in fase di sloughing) e la sua posizione.

• Nota la condizione della pelle circostante, l'odore e i segni di infezione.

Oltre a ispezionare l'ulcera o le ulcere:

• Controllare i polsi periferici.

• Controlla la sensibilità.

• Con il paziente in posizione eretta, ispezionare per vene varicose. Notare qualsiasi edema periferico ed eczema varicoso.

• Si dovrebbe eseguire l'esame del polso e registrare la pressione sanguigna e l'indice di massa corporea.

Le possibilità di ulcere arteriose, venose e neuropatiche sono già state menzionate.

• Artrite reumatoide può produrre un'ulcera vasculitica. È tipicamente profonda, ben delimitata e incavata sul dorso del piede o del polpaccio. Possono anche avere malattie venose a causa della scarsa mobilità, neuropatia e possibilmente una guarigione compromessa a causa dell'uso di steroidi.

• Vasculite sistemica spesso causa ulcere alle gambe multiple che sono necrotiche e profonde. Di solito c'è una distribuzione atipica con lesioni vasculitiche altrove, come infarti del letto ungueale ed emorragie a scheggia. Le malattie associate includono lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, poliarterite nodosa, o granulomatosi con poliangioite.

• Ulcera diabetica si trova tipicamente sul piede sopra una prominenza ossea. Componenti neuropatici, arteriosi e venosi possono tutti contribuire.

• L'ulcera ipertensiva, dovuta all'occlusione arteriolare, è dolorosa con margini necrotici e si trova solitamente sul lato laterale della gamba inferiore.

• Un'ulcera maligna può essere un carcinoma basocellulare, carcinoma a cellule squamose, melanoma maligno della pelle, o Malattia di Bowen. Sono rari ma devono essere considerati se l'ulcerazione non risponde al trattamento. Malattie metaboliche ed ematologiche possono anche causare ulcere.

• Controllare l'urina per il glucosio a meno che il paziente non sia noto per avere il diabete.

• In coloro con diabete noto, controllare i registri per la cura del diabete e il livello di controllo.

• Se vi è alcun sospetto di infezione attiva, eseguire tamponi; tuttavia, i tamponi di routine non sono raccomandati. L'infezione attiva dovrebbe essere sospettata se c'è:
  

  • Aumento del dolore.

  • Ulcera in espansione.

  • Cellulite.

  • Febbre.

• Effettua esami del sangue per emocromo completo (FBC), velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES), U&E, creatinina, autoanticorpi e emoglobinopatia.

• Il patch test utilizzando la serie per ulcere alle gambe dovrebbe essere considerato per i pazienti con ulcere alle gambe che hanno eczema o dermatite.

• Dopo aver controllato la pressione sanguigna brachiale nel modo consueto, controllare la pressione sanguigna con un bracciale intorno al polpaccio. Probabilmente sarà necessario un bracciale più grande. Misurare entrambi i lati. Questo consente di calcolare l'indice di pressione caviglia-braccio (ABPI) ed è una valutazione più sensibile della malattia arteriosa rispetto alla semplice palpazione dei polsi periferici. Anche se si pensa che l'ulcera sia venosa, è importante farlo prima di applicare bende compressive. Il Doppler portatile offre una valutazione dell'ABPI molto più sensibile rispetto all'auscultazione.

• La venografia fornisce poche informazioni funzionali ed è stata sostituita dall'imaging duplex, che è indicato per i pazienti con vene varicose ricorrenti o complicate, incompetenza della piccola safena o sospetta malattia venosa profonda.⁷ Questa tecnica può fornire una buona valutazione funzionale e può essere utilizzata per tracciare le anomalie della circolazione venosa dall'ulcera al sito di incompetenza nei vasi prossimali.⁹ L'incompetenza venosa superficiale è quasi universale ed è la causa predominante dell'ipertensione venosa in circa la metà degli arti con ulcere venose, in particolare nei pazienti più giovani con buona mobilità. La funzione venosa nei pazienti con malattia mista profonda e superficiale dovrebbe essere indagata mediante misurazioni della pressione venosa ambulatoriale.³ Questo comporta la cannulazione di una vena del piede e l'uso di laccio emostatico per occludere le vene superficiali incompetenti al fine di selezionare quei pazienti che possono beneficiare di un intervento chirurgico venoso superficiale.

• La venografia a risonanza magnetica è stata utilizzata per produrre immagini tridimensionali che possono contribuire notevolmente alla gestione delle varicosità ricorrenti.¹⁰

• L'angiografia può essere utile per valutare la vitalità del tessuto se si considera la chirurgia plastica o la rivascolarizzazione. Anche l'arteriografia a risonanza magnetica può essere utile.⁷

• La tomografia computerizzata può avere un ruolo sia nelle malattie arteriose che venose.⁷

• L'ecografia intravascolare può essere utilizzata per determinare il volume della placca all'interno della parete di un'arteria e/o il grado di stenosi. Può anche discriminare tra componenti normali e malati.⁷

Interpretazione dell'ABPI^{1 11}

• Un ABPI di 1 è normale. Le bende a compressione graduata possono essere applicate se il valore è 0,8 o superiore.

• Un ABPI tra 0,5 e 0,8 suggerisce una malattia arteriosa e richiede un rinvio a una clinica vascolare per ulteriori valutazioni. Le bende compressive sono da evitare, ma una compressione ridotta può essere utilizzata sotto stretta supervisione se l'ulcera è clinicamente di origine venosa. I progressi clinici dovrebbero essere controllati quotidianamente inizialmente e la compressione modificata di conseguenza.

• Un ABPI inferiore a 0,5 suggerisce ulcere arteriose e il trattamento compressivo è controindicato. Si dovrebbe effettuare un rinvio a una clinica vascolare per ulteriori valutazioni e possibile rivascolarizzazione.

• Un ABPI superiore a 1,3 può suggerire la presenza di calcificazione arteriosa, come in alcune persone con diabete, artrite reumatoide, vasculite sistemica, malattia aterosclerotica e insufficienza renale cronica avanzata. Per valori superiori a 1,5, è probabile che i vasi siano incomprimibili.

• La malattia microvascolare associata all'artrite reumatoide e alla vasculite sistemica non può essere valutata tramite ABPI. In caso di dubbio, tali pazienti dovrebbero essere indirizzati a una valutazione specialistica.

La maggior parte delle ulcere venose può essere gestita nell'assistenza primaria, ma è importante sapere chi dovrebbe essere indirizzato a una clinica vascolare o ad un'altra clinica.

• Incertezza diagnostica (a una clinica per ulcere alle gambe, una clinica per la vitalità dei tessuti, o a uno specialista vascolare a seconda del giudizio clinico e della disponibilità) o a dermatologia.

• L'ulcera si sta deteriorando rapidamente o ha una localizzazione e/o un aspetto atipico: fare riferimento alla dermatologia per una possibile biopsia cutanea.

• Indice di pressione caviglia-braccio (ABPI) inferiore a 0.8: riferire a una clinica vascolare specialistica per ulteriori valutazioni (se ABPI inferiore a 0.5, riferire urgentemente).

• Considera anche di indirizzare le persone con un ABPI superiore a 1,3 poiché potrebbero essere necessarie ulteriori valutazioni per determinare la loro idoneità alla terapia compressiva.

• Malignità: fare riferimento alla dermatologia utilizzando il percorso di riferimento per sospetto cancro (per un appuntamento entro 2 settimane).

• Diabete mellito: rivolgersi alla clinica per ulcere diabetiche.

• Artrite reumatoide o vasculite sistemica: rivolgersi alla reumatologia.

• Scarsa mobilità della caviglia, ridotta funzionalità articolare o una storia di cadute.

• Sospetta stenosi della vena iliaca (potrebbe essere necessaria un'indagine tramite venografia TC e ecografia intravenosa).

• Se si utilizza la terapia compressiva, organizzare un rinvio a uno specialista se:

  • C'è una complicazione legata all'ulcera o al trattamento, ad esempio, sospetta dermatite da contatto, osteomielite, sepsi, fascite necrotizzante o dolore incontrollato.

  • Ritardo o mancata guarigione dell'ulcera venosa dopo 2 settimane di terapia compressiva (consultare uno specialista vascolare o un dermatologo a seconda del giudizio clinico).

• Se l'ulcera è ricorrente.

Cosa includere in una lettera di referenza

Oltre alla consueta storia della durata, dei trattamenti provati e della storia medica e sociale passata, è importante fornire una descrizione accurata dell'ulcera, come segue:

• L'aspetto del margine dell'ulcera - ad esempio, superficiale, in epitelizzazione, incavato.

• La base dell'ulcera - ad esempio, granulante, necrotica.

• Il sito - mediale, laterale, anteriore, posteriore o una combinazione.

• Una fotografia.

Questo dipende dalla causa, ma una buona alimentazione, l'attenzione all'igiene e la cessazione del fumo sono benefici. UrgoStart è una gamma di medicazioni che può migliorare la guarigione delle ulcere del piede diabetico e aumentare la velocità di guarigione delle ulcere venose delle gambe.

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda UrgoStart come opzione per trattare le ulcere del piede diabetico e le ulcere venose delle gambe, ma non ci sono prove sufficienti per supportare l'adozione routinaria di UrgoStart per le ulcere non venose delle gambe.¹²

Ulcere arteriose

Questi di solito richiedono un rinvio per la valutazione e la cura. Si tratta davvero della gestione della malattia arteriosa periferica. Vedi il separato Malattia Arteriosa Periferica articolo.

Una revisione Cochrane ha trovato prove insufficienti per determinare se la scelta dell'agente topico o della medicazione influisca sulla guarigione delle ulcere arteriose alle gambe.¹³

Ulcere neuropatiche

Le ulcere possono verificarsi a causa di anomalie nell'apporto nervoso all'area. Il termine 'ulcera neurotrofica' è occasionalmente presente nella letteratura, indicando che a volte c'è anche una componente vascolare.

La causa della neuropatia deve essere ricercata. Di solito è il diabete e un buon controllo è importante. Potrebbe non essere ancora stato diagnosticato. Se possibile, la causa della neuropatia dovrebbe essere trattata, ma una causa reversibile sarà eccezionale.

Il paziente deve essere informato sull'origine dell'ulcera. Il dolore ha una funzione. Ci avverte quando qualcosa non va e di solito ci impedisce di insistere. Con una sensibilità compromessa, i piedi dovrebbero essere controllati ogni sera. È importante prestare attenzione a calze e scarpe.

Le persone possono camminare con oggetti nelle scarpe perché non li sentono. Controllare la temperatura dell'acqua del bagno con il gomito prima di entrare. Non andare in giro a piedi nudi. Se l'apporto di sangue è buono e si evitano insulti ricorrenti, le ulcere dovrebbero guarire bene.

Dove esiste un componente vascolare, la gestione attuale è orientata verso la rivascolarizzazione.¹⁴

Ulcere venose

Vedi il Ulcere Venose alle Gambe articolo.

Ulcere miste arteriose e venose

Questi dovrebbero essere gestiti in una clinica specializzata; a volte beneficiano di una combinazione di bendaggi compressivi e procedure di rivascolarizzazione.¹⁵

Ulcere alle gambe infette

C'erano prove molto limitate sulla scelta degli antibiotici negli adulti con un'ulcera alla gamba infetta. NICE raccomanda:¹⁶

• Prima scelta: flucloxacillina. Gli antibiotici alternativi di prima scelta negli adulti con allergia alla penicillina o per i quali la flucloxacillina non è adatta sono doxiciclina, claritromicina o eritromicina (in gravidanza).

• Gli antibiotici orali di seconda scelta, se gli antibiotici orali di prima scelta non sono efficaci (guidati dai risultati microbiologici quando disponibili), sono gli antibiotici a spettro più ampio co-amoxiclav o co-trimoxazolo. Le cefalosporine non sono un'opzione appropriata come antibiotico orale di seconda scelta perché non forniscono una copertura adeguata per gli anaerobi.

• Gli antibiotici orali dovrebbero essere somministrati come prima scelta, se possibile. Gli antibiotici per via endovenosa possono essere necessari se il paziente è gravemente malato o incapace di assumere antibiotici orali.

• Infezione: infezione della ferita, cellulite, osteomielite, sepsi.

• Dolore cronico.

• Immobilità.

• Scarsa qualità della vita con disagio psicologico e limitazione delle attività quotidiane abituali.

La prognosi varierà in base alla natura dell'ulcera, a eventuali complicazioni, al benessere generale e alle comorbidità del paziente.

Gli indicatori prognostici sfavorevoli includono una maggiore durata dell'ulcera, una dimensione maggiore dell'ulcera, una scarsa aderenza ai consigli e al trattamento, e un gruppo socioeconomico più basso.

L'Istituto Nazionale per l'Eccellenza nella Salute e nella Cura