Reazioni trasfusionali

Che cos'è una trasfusione di sangue?

La trasfusione di sangue può salvare vite e offre grandi benefici clinici a molti pazienti, ma non è priva di rischi:¹

• Complicazioni immunologiche.

• Errori ed episodi di 'sangue sbagliato' - il rapporto Serious Hazards of Transfusion (SHOT) per il Regno Unito ha documentato un'incidenza di errori di 2.623 su poco più di 2 milioni di componenti trasfusi nel 2020.²

• Infections (bacterial, viral, possibly prion).

• Immunomodulazione.

• Contenzioso.

Growing awareness of avoidable risk, and improved reporting systems, have led to a culture of better safety procedures as well as steps to minimise the use of transfusion. The reporting rate of transfusion errors is improving although un-reporting of some serious adverse reactions still occasionally occurs.²

Dovrebbero essere utilizzati approcci alternativi alla gestione del paziente per ridurre o eliminare la necessità di trasfusioni ogni volta che è possibile.³

Le complicazioni precoci della trasfusione sono rare, verificandosi in meno di 1 su 1.000 trasfusioni; tuttavia, tendono ad essere più gravi.

Reazione trasfusionale emolitica acuta

• Le emazie trasfuse incompatibili reagiscono con gli anticorpi anti-A o anti-B del paziente o con altri alloanticorpi (ad esempio, anti-rhesus (Rh) D, RhE, Rhc e Kell) contro gli antigeni delle emazie. Il complemento può essere attivato e può portare a coagulazione intravascolare disseminata (CID).

• L'infusione di sangue incompatibile ABO quasi sempre deriva da errori nell'etichettatura dei tubi campione/moduli di richiesta o da controlli inadeguati al momento della trasfusione. Quando i globuli rossi vengono somministrati per errore, c'è circa un rischio su 3 di incompatibilità ABO e una mortalità del 10% con la reazione più grave osservata in un individuo di gruppo O che riceve globuli rossi di gruppo A.

• Le reazioni emolitiche da anticorpi eritrocitari non-ABO tendono ad essere meno gravi, ma gli antigeni Kidd e Duffy attivano anche il complemento e possono causare emolisi intravascolare grave.

Shock infettivo

• La contaminazione batterica di un componente del sangue è una causa rara ma grave e talvolta fatale di reazioni trasfusionali.

• Insorgenza acuta di ipertensione o ipotensione, brividi e collasso seguono rapidamente la trasfusione.

• Nessun caso nel Regno Unito di contaminazione batterica dei prodotti sanguigni è stato confermato da SHOT nel 2020.²

• Le piastrine sono più inclini ad essere associate a contaminazione batterica rispetto ai globuli rossi, poiché vengono conservate a una temperatura più elevata.

Lesione polmonare acuta correlata alla trasfusione (TRALI)⁵

• TRALI è una forma di distress respiratorio acuto dovuto al plasma del donatore contenente anticorpi contro i leucociti del paziente.

• La trasfusione è seguita entro sei ore dalla trasfusione dallo sviluppo di una tosse secca prominente, difficoltà respiratoria, ipossia e espettorato schiumoso. Possono essere presenti febbre e brividi.

• La radiografia del torace mostra noduli perihilari multipli con infiltrazione dei campi polmonari inferiori.

Sovraccarico di fluidi

• Sovraccarico di fluidi si verifica quando viene trasfusa una quantità eccessiva di liquido o troppo rapidamente, portando a edema polmonare e insufficienza respiratoria acuta.

• I pazienti a rischio particolare sono quelli con anemia cronica che sono normovolemici o ipervolemici e quelli con sintomi di insufficienza cardiaca prima della trasfusione.

• Questi pazienti dovrebbero ricevere globuli rossi concentrati piuttosto che sangue intero tramite trasfusione lenta, con diuretici se necessario.

Reazioni febbrili non emolitiche alla trasfusione di piastrine e globuli rossi

• Fevers (>1°C above baseline) and rigors may develop during red cell or platelet transfusion due to patient antibodies to transfused white cells.

• Questo tipo di reazione colpisce l'1-2% dei pazienti.

• Le donne multipare e quelle che hanno ricevuto più trasfusioni precedenti sono maggiormente a rischio. Le reazioni sono spiacevoli ma non pericolose per la vita. Di solito i sintomi si sviluppano verso la fine di una trasfusione o nelle due ore successive. La maggior parte delle reazioni febbrili può essere gestita rallentando o interrompendo la trasfusione e somministrando paracetamolo.

Reazione allergica grave o anafilassi

• Allergic reactions occur when patients have antibodies that react with proteins in transfused blood components.

• Anafilassi si verifica quando un individuo è stato precedentemente sensibilizzato a un allergene presente nel sangue e, al momento della riesposizione, rilascia anticorpi immunoglobulina E (IgE) o IgG. I pazienti con anafilassi diventano acutamente dispnoici a causa del broncospasmo e dell'edema laringeo e possono lamentare dolore toracico, dolore addominale e nausea.

• Individuals with severe IgA deficiency may develop antibody to IgA and, with repeated transfusion, are at high risk of allergic reaction.

• Urticaria and itching are common within minutes of starting a transfusion.

• I sintomi sono solitamente controllati rallentando la trasfusione e somministrando un antistaminico, e la trasfusione può essere continuata se non ci sono progressi dopo 30 minuti.

• Pre-treatment with chlorphenamine should be given when a patient has experienced repeated allergic reactions to transfusion.

I sintomi o i segni possono manifestarsi dopo solo 5-10 ml di trasfusione di sangue incompatibile, quindi i pazienti devono essere osservati attentamente all'inizio di ogni unità di sangue trasfusa.

Sintomi

• Sensazione di apprensione o di 'qualcosa che non va'.

• Arrossamento.

• Brividi.

• Dolore nel sito di venipuntura.

• Mialgia.

• Nausea.

• Pain in the abdomen, flank or chest.

• Respiro corto.

Segni

• Febbre (aumento di 1,5°C o più) e brividi.

• Ipotensione o ipertensione.

• Tachicardia.

• Distress respiratorio.

• Fuoriuscita da ferite o siti di puntura.

• Haemoglobinaemia.

• Emoglobinuria.

Il trattamento iniziale delle reazioni trasfusionali acute (ATR) dovrebbe essere guidato dai sintomi e dai segni. Il trattamento delle reazioni gravi non dovrebbe essere ritardato fino a quando i risultati delle indagini non sono disponibili. In tutte le reazioni trasfusionali moderate e gravi, dovrebbero essere eseguite indagini standard, inclusi emocromo completo, test di funzionalità renale ed epatica e valutazione delle urine per l'emoglobina.

Se i sintomi febbrili di moderata gravità persistono, le unità implicate devono essere restituite al laboratorio per ulteriori indagini, il servizio di sangue contattato immediatamente in modo che i componenti associati alla donazione implicata possano essere ritirati e il paziente campionato per ripetere la compatibilità e la coltura.

I pazienti che hanno avuto reazioni allergiche moderate o gravi dovrebbero misurare i livelli di IgA. I livelli bassi riscontrati durante lo screening, in assenza di ipogammaglobulinemia generalizzata, dovrebbero essere confermati con un metodo più sensibile e gli anticorpi IgA dovrebbero essere controllati. I pazienti con carenza di IgA diagnosticata dopo un ATR dovrebbero essere discussi con un allergologo o un immunologo per quanto riguarda la gestione futura.

In assenza di refrattarietà alla trasfusione di piastrine o granulociti, o di trombocitopenia o leucopenia acuta post-trasfusionale, l'indagine del paziente con ATR per anticorpi specifici per leucociti, piastrine o neutrofili non è indicata.

• Quando si sospetta una reazione trasfusionale acuta grave, interrompere la trasfusione, rimuovere il sangue del donatore e restituirlo alla banca del sangue con notifica dell'evento.

• Per rilevare una reazione emolitica, inviare sangue post-trasfusione (per emocromo completo e coagulazione, ripetere il tipo e il crossmatch, lo screening degli anticorpi e il test diretto degli anticorpi) e un campione di urina (per il rilevamento dell'emoglobinuria urinaria) dal ricevente della trasfusione.

• Quando si sospetta una reazione anafilattica, consultare un medico. Le indagini usuali richiedono campioni di sangue coagulato e includono i livelli di Ig sieriche, le indagini sugli anticorpi HLA e la triptasi delle cellule mastocitarie.

• Quando si sospetta una contaminazione batterica, inviare colture di sangue dal paziente e dai residui della sacca.

• Se il paziente è dispnoico, ottenere i gas nel sangue, la radiografia del torace (CXR) e la lettura della pressione venosa centrale (CVP). Dove si sospetta TRALI, inviare indagini sugli anticorpi anti-leucociti.

Tutti i pazienti dovrebbero essere trasfusi in aree cliniche dove possono essere osservati direttamente e dove il personale è addestrato nella somministrazione dei componenti del sangue e nella gestione dei pazienti trasfusi, incluso il trattamento d'emergenza dell'anafilassi. Ai pazienti dovrebbe essere chiesto di segnalare i sintomi che si sviluppano entro 24 ore dal completamento della trasfusione.

Se un paziente sottoposto a trasfusione per emorragia sviluppa ipotensione, è necessaria una valutazione attenta del rischio clinico. Se l'ipotensione è causata dall'emorragia, la continuazione della trasfusione può essere salvavita. Tuttavia, se il componente ematico è considerato la causa più probabile dell'ipotensione, la trasfusione deve essere interrotta o sostituita con un componente alternativo e devono essere avviate una gestione e un'indagine appropriate.

Sebbene febbre o brividi non siano rari in risposta a una trasfusione e possano rappresentare una reazione febbrile non emolitica, possono anche essere il primo segno di una reazione avversa grave.

Emolisi ritardata delle cellule rosse trasfuse

• In coloro che sono stati precedentemente immunizzati contro un antigene dei globuli rossi durante la gravidanza o tramite trasfusione, il livello di anticorpi contro l'antigene del gruppo sanguigno può essere così basso da risultare non rilevabile nel campione pre-trasfusionale.

• Tuttavia, dopo la trasfusione di globuli rossi che portano quell'antigene, una rapida risposta immunitaria secondaria aumenta drasticamente il livello di anticorpi, portando alla rapida distruzione delle cellule trasfuse.

• 5-10 giorni dopo la trasfusione, i pazienti presentano febbre, calo di Hb (o un aumento inaspettatamente scarso di Hb), ittero e emoglobinuria.

• Sarà presente anche un aumento della bilirubina e un DAT positivo.

Sviluppo di anticorpi contro i globuli rossi nel plasma del paziente (alloimmunizzazione)

• La trasfusione di globuli rossi di un fenotipo diverso da quello del paziente causerà alloimmunizzazione - ad esempio, lo sviluppo di anti-RhD in pazienti RhD-negativi che hanno ricevuto cellule RhD-positive.

• Questo è pericoloso se il paziente riceve successivamente una trasfusione di globuli rossi e può causare la malattia emolitica del neonato (HDN).

Sviluppo di anticorpi che reagiscono con antigeni di globuli bianchi o piastrine

• La trasfusione di globuli rossi di un fenotipo diverso da quello del paziente può anche causare lo sviluppo di anticorpi leucocitari e/o piastrinici. Questo può causare reazioni trasfusionali febbrili non emolitiche in futuro.

• L'uso di globuli rossi e piastrine privi di leucociti riduce il rischio.

Porpora post-trasfusionale

• Questa è una complicazione rara ma grave causata da alloanticorpi specifici per le piastrine, più spesso osservata nelle riceventi di trasfusioni di sesso femminile.

• Di solito si verifica 5-9 giorni dopo la trasfusione.

• Si sviluppa un'emorragia associata a un conteggio piastrinico molto basso.

• La Ig IV ad alto dosaggio è il trattamento attuale di scelta.

Malattia del trapianto contro l'ospite (GvHD)

• GvHD è una rara complicazione della trasfusione, causata dai linfociti T.

• I pazienti immunodeficienti, in particolare i riceventi di midollo osseo allogenico e i feti che ricevono trasfusioni intrauterine, sono a maggior rischio.

• La GvHD associata alla trasfusione è quasi sempre fatale (tasso di mortalità 75-90%) e non esiste un trattamento efficace.

• La GvHD acuta inizia tra il giorno 4 e il giorno 30 dopo la trasfusione, con febbre alta ed eruzione cutanea eritematosa diffusa che progredisce verso l'eritrodermia, diarrea e funzionalità epatica anormale. I pazienti peggiorano con insufficienza del midollo osseo e la morte avviene a causa di un'infezione travolgente.

La GvHD associata alla trasfusione è prevenibile con l'irradiazione dei prodotti ematici cellulari. I pazienti che richiedono sangue irradiato includono:

• Riceventi di trapianto di midollo osseo e cellule staminali allogeniche (per almeno sei mesi e alcuni centri raccomandano indefinitamente).

• Pazienti che in passato hanno ricevuto un trattamento con analoghi delle purine.

• Pazienti con malattia di Hodgkin.

• Pazienti con deficit congenito dell'immunità cellulare.

Dovrebbero ricevere un opuscolo informativo e una tessera che li informi della loro necessità di sangue irradiato e devono informare qualsiasi personale clinico che li tratterà in futuro.

Sovraccarico di ferro

• Ogni unità di sangue contiene 250 mg di ferro e coloro che ricevono globuli rossi per un lungo periodo possono sviluppare un accumulo di ferro nei tessuti cardiaci e epatici.

• La terapia chelante (con desferroxamina) viene utilizzata per ridurre al minimo l'accumulo di ferro in coloro che sono maggiormente a rischio.

Infezione

• The risk of HIV, hepatitis B or hepatitis C from transfusion is now extremely small. 1 case of transfusion-transmitted hepatitis B occurred in 2020.² Non ci sono stati casi di epatite C o HIV trasmessi tramite trasfusione confermati. Prima dei test efficaci e dello screening dei donatori di sangue e dei prodotti, un numero significativo di persone era infetto e questo dovrebbe renderci cauti.
  

• Infezioni non endemiche locali come il virus della leucemia a cellule T umane di tipo 1 (HTLV-1) e di tipo 2 (HTLV-2), il virus del Nilo occidentale, la malaria e Trypanosoma cruzi (causando la malattia di Chagas) può essere trasmesso tramite trasfusione, ma le procedure di selezione dei donatori hanno limitato il rischio.

• Nel Regno Unito, la variante della malattia di Creutzfeldt-Jakob (vCJD) ha suscitato grande preoccupazione poiché l'infezione era trasmissibile tramite trasfusione di sangue. Per ridurre il rischio, il plasma veniva importato da paesi con un'incidenza più bassa di vCJD. Nel 2019 si è ritenuto che il rischio fosse molto più basso di quanto inizialmente pensato, e l'obbligo di importare plasma è stato ritirato. È stato raccomandato che altre misure come la deplezione dei leucociti continuassero.⁸

Immunomodulazione⁹

Sono state sollevate preoccupazioni sul fatto che i tassi di recidiva del tumore e i tassi di infezione postoperatoria aumentino dopo la trasfusione di globuli rossi allogenici, concentrati piastrinici o unità di plasma nei pazienti oncologici. Ci sono crescenti evidenze cliniche che ciò possa effettivamente portare a esiti clinici negativi influenzando la difesa immunitaria dei pazienti, stimolando la crescita del tumore, l'ancoraggio e la disseminazione. Non c'è dubbio che i pazienti gravemente malati con conte ematiche pericolosamente basse o emorragie abbiano bisogno di trasfusioni. Tuttavia, fino a quando gli studi clinici non forniranno ulteriori prove, l'uso routinario della trasfusione nei pazienti oncologici gravemente malati dovrebbe essere considerato su base individuale, e i rischi e i benefici valutati come per qualsiasi altro trattamento.

• Tutte le reazioni trasfusionali sospette devono essere segnalate immediatamente al reparto trasfusionale dell'ospedale locale nel caso in cui le sacche di sangue siano state accidentalmente scambiate e un altro paziente sia a rischio immediato.

• Le reazioni trasfusionali devono essere registrate in modo evidente nelle note cliniche del paziente.

• Tutte le reazioni trasfusionali devono essere esaminate dal comitato trasfusionale dell'ospedale.

• La legge del Regno Unito e dell'Europa richiede che le reazioni avverse associate ai derivati del plasma autorizzati o ai prodotti sanguigni siano segnalate centralmente. Attualmente ciò avviene tramite un sistema online, Reazioni ed Eventi Avversi Gravi del Sangue (SABRE), collegato a SHOT, che è il sistema di segnalazione confidenziale e volontario del Regno Unito per eventi gravi successivi alla trasfusione di componenti del sangue e trasfusione autologa. L'organismo produce rapporti annuali che evidenziano problemi sistemici e formulano raccomandazioni per migliorare la sicurezza dei pazienti.¹⁰

Riduzione degli errori di trasfusione

• Introduzione di protocolli di trasfusione ospedaliera robusti.

• Formazione per tutto il personale coinvolto nella somministrazione di sangue/prelievo di campioni per il cross-matching, inclusi personale temporaneo e di agenzia.

• Una comprensione della medicina trasfusionale dovrebbe essere un componente fondamentale del curriculum per tutti i medici in formazione.

• Tecnologia dell'informazione migliorata - utilizzo di un codice a barre unico sul braccialetto del paziente/campione di sangue e sangue preparato.

• Nomina di specialisti in trasfusioni - i ruoli includono lo sviluppo e la valutazione di protocolli e linee guida per le trasfusioni; facilitazione degli audit e miglioramento dei sistemi di ordinazione e somministrazione del sangue; educazione del personale e dei pazienti sui benefici e rischi della trasfusione di sangue, e talvolta coinvolgimento diretto nei test vicino al paziente e nelle tecniche di recupero cellulare.

Riduzione delle trasfusioni non necessarie

• Transfusion risks related to the use of allogenic blood can be eliminated by the use of autologous blood (where patients collect and store their own blood for use in planned surgery). This is not risk-free however.

• Allo stesso modo, la 'donazione diretta' (da parte di familiari o amici) è sconsigliata poiché non vi è alcuna evidenza che sia più sicura e vi sono maggiori incidenze di complicazioni come la GvHD associata alla trasfusione in individui correlati.

• Garantire che i prodotti sanguigni siano utilizzati solo quando si ritiene che il paziente abbia maggiori probabilità di trarre beneficio piuttosto che essere danneggiato da una trasfusione.

• Basare le decisioni di prescrizione sulle migliori linee guida cliniche disponibili, modificate in base alle circostanze individuali. Registrare sempre l'indicazione per la somministrazione di sangue nelle note del paziente.

• La necessità di trasfusioni può essere ridotta stimolando la produzione di globuli rossi con eritropoietina, riducendo il sanguinamento chirurgico con farmaci come l'aprotinina o tecniche chirurgiche come la chirurgia ipotensiva, l'uso di pistole a fibrina e sigillanti, concedendo più tempo in sala operatoria per ottenere un'emostasi sicura e talvolta riutilizzando il sangue perso del paziente (recupero cellulare).

• Modificare le procedure come controllare e correggere l'anemia prima di un intervento chirurgico programmato, interrompere gli anticoagulanti e i farmaci antipiastrinici prima dell'intervento, minimizzare la quantità di sangue prelevata per i campioni di laboratorio e utilizzare un protocollo semplice per guidare quando controllare l'Hb e quando trasfondere i globuli rossi.

• Accettare una concentrazione di Hb più bassa come innesco per la trasfusione. In passato, un innesco di 10 g/dL era lo standard, ma le evidenze suggeriscono che nei pazienti critici (che sono stabili emodinamicamente e non sanguinano attivamente) mirare a mantenere la concentrazione di Hb tra 7-9 g/dL era almeno equivalente, se non migliore, rispetto a mirare a 10-12 g/dL. Le uniche eccezioni si ritiene siano negli anziani e in coloro con malattie cardiache, dove un obiettivo più sicuro è oltre 9 g/dL.

• Accettare trasfusioni più piccole per portare la concentrazione di Hb appena sopra il livello di soglia.